Ablauf

Aller Anfang ist schwer! Burman experimentierte 1931 arthroskopisch an Kadaverellenbogengelenken und kam letztlich zu dem Schluss, dass das Gelenk einer arthroskopischen Untersuchung unzugänglich sei [5].

Zwar konnte diese Aussage im Laufe der Zeit revidiert werden, dennoch waren die Anfänge der Ellenbogenarthroskopie vergleichsweise schwierig: Die aufwendige Lagerung, das eingeschränkte Verständnis von Anatomie und Pathologien sowie das technische Equipment machten die minimal-invasive Begutachtung des Ellenbogens zu einer diffizilen Operation. Durch die Erweiterung des Indikationsspektrums der Ellenbogenarthroskopie in den letzten Jahren favorisieren die Autoren die Seitenlagerung gegenüber der noch immer verbreiteten Bauchlagerung. Der Eingriff kann in Regionalanästhesie durchgeführt werden und die Atemwege sind zugänglicher als in Bauchlagerung. Ein Wechsel auf ein ggf. notwendiges offenes Verfahren kann problemlos erfolgen. Lediglich der Lagerungsaufwand ist zeitintensiv. Im Hinblick auf die Historie ist damit aber ein optimaler Kompromiss mit der Anästhesie entstanden.

Ein standardisiertes Vorgehen beginnt also bereits mit der Lagerung des Patienten (Abb. 1). Neben dem Lagerungsstandard empfiehlt es sich immer wiederkehrende OP-Handgriffe zu verinnerlichen, damit sich ein routiniertes OP-Vorgehen entwickeln kann [7]. Dazu zählt auch die Markierung knöcherner tastbarer Landmarken und die Anlage der Arthroskopieportale (ASK) (Abb. 2 a – c) vor Hautschnitt.

Die einzelnen OP-Schritte sollten anschließend ebenfalls standardisiert erfolgen: Mit Injektion von 20 ml NaCl über den Softspot vergrößert sich nach Erweiterung des intraartikulären Volumens der Abstand zu den nervalen Strukturen, allen voran des N. radialis ventral, sodass iatrogene Nervenverletzungen besser vermieden werden können. Über ein anterolaterales Portal wird anschließend eine inflow-Kanüle eingeführt, welche nach Anschluss der Spülflüssigkeit einen kontinuierlichen intraartikulären Druck mit optimaler Sicht gewährleistet. Über das hohe posterolaterale ASK-Portal wird mit der Kamera in den dorsalen Gelenkbereich eingegangen. Für das Arbeitsinstrumentarium wird ein transtrizipitales Portal angelegt, mit Hilfe dessen Kamera und Instrumente mit dem hohen posterolateralen Portal, je nach Pathologie und therapeutischem Vorgehen, gewechselt werden können.

Nach Begutachtung der Olekranonspitze, der Fossa olecrani sowie des ulnaren Rezessus erfolgt das Schwenken der Kamera in Richtung Radiuskopf und die Anlage des Soft-Spot-Portals. Hier kann bei Bedarf eine Resektion der häufig hypertrophierten Plica dorsoradialis (bzw. postero-lateralis) sowie eine Beurteilung der Knorpelverhältnisse zwischen Radiuskopf und Capitulum erfolgen. Außerdem erlaubt das Softspotportal eine Stabilitätsprüfung des Ellenbogens [1,2,3].

Beim Wechsel in den anterioren Gelenkabschnitt wird über die inflow-Kanüle ein Wechselstab eingebracht, der bis nach ulnar vorgeschoben wird, um so die Anlage des anteromedialen Portals zu erleichtern. Wahlweise kann der Austrittspunkt im Bereich der ulnaren Kapsel auch mit der Kamera aufgesucht werden. Während der Trokar Kontakt zur Kapsel behält, wird die Kamera entfernt und der Wechselstab eingeführt. Mit Hilfe diesem als Inside-Out-Technik beschriebenem Shuttlemanöver kann das Risiko einer iatrogenen Nervenverletzungen ulnar minimiert werden (vergleiche Abb. 3 a – b). Anschließend wird nach Anlage des anteromedialen Zugangs zuerst der Wechselstab, dann der Trokar trans­artikulär geschoben, um das Instrumentarium ins Gelenk einzuführen. Die Kamerasicht ist standardmäßig zuerst von anterolateral. Zur vollständigen Adressierung aller Pathologien ventral kann auch ein Kamerawechsel auf das anteromediale Portal, ebenfalls in Inside-Out-Technik, erfolgen.

Indikationen

2012 erfolgte durch die Arbeitsgruppe um Yeoh [16] eine „evidence-based“ Einteilung der Operationsindikationen für die Ellenbogenarthroskopie. Eine Empfehlung zur Ellenbogenarthroskopie mit sicherem Vorgehen könne lediglich zur Synovektomie bei rheumatoider Arthritis und im Rahmen einer Tenoto­mie des M. extensor carpi radialis brevis (ECRB) bei lateraler Epicondylitis empfohlen werden. 

Die Pathologien, die in diesem systematischen Review mit „geringer Arthro­skopieempfehlung“ betitelt wurden (Arthrolyse, Radiuskopfresektion etc.), werden heute in den meisten Fällen als „state of the art“ arthroskopisch therapiert! Knorpelschäden bei Arthrose oder aber auch umschriebene chondrale Defekte im Rahmen einer osteochondralen Läsion sind gängige Indikationen zur Durchführung einer minimal-invasiven Versorgung.

Vor allem die Entfernung freier Gelenkkörper ist eine Domäne der arthro­­­­sko­pischen Behandlung (Abb. 4). Auch Ellenbogensteifen lassen sich je nach Schweregrad erfolgsversprechend ar­thro­s­kopisch therapieren [9,14] (Abb. 5).

In der eigenen Praxis hat sich die Arthro­skopie zur Behandlung des therapierefraktären lateralen Ellenbogenschmerz bzw. „Tennisellenbogen“ etabliert [8]. Vorteile sind die Begutachtung aller Gelenkabschnitte und die hohe Patientenzufriedenheit [13]. Eine Limitation des arthroskopischen Vorgehens können vollständige Ablösungen der gemein­samen Extensorensehne vom Epicondylus sein. Mehr und mehr können auch einfachere Frakturen wie zum Beispiel Radiuskopffrakturen (Typ Mason II) inklusive möglicher Begleitverletzungen oder auch nicht-dislozierte Coronoidfrakturen arthroskopisch stabilisiert werden (Abb. 6).

Kontraindikationen

Klare Kontraindikationen ergeben sich vor allem bei offenen Wunden und oberflächlichen Infektionen. Keine Kontraindikation an sich aber dennoch einer sorgfältigen Risiko-Nutzen-Abwägung sollte der Eingriff nach erfolgter Verlagerung des N. ulnaris unterliegen, um aufgrund der veränderten Anatomie eine iatrogene Nervenschäden zu vermeiden [12]. Gerade nach erfolgter ventraler Transposition sollte bei Entscheid zur Arthroskopie unbedingt die kurzstreckige offene Darstellung des Nervus ulnaris in Betracht gezogen werden. 

Vorteile und Grenzen

Die Vorteile der minimal-invasiven Technik liegen auf der Hand. Die Genesungszeit gegenüber einem offenen Vorgehen ist meist verkürzt, die funktionelle Beübungsmöglichkeit postoperativ beschleunigt, was insbesondere im Spitzensport notwendig ist [4, 10]. Weniger Schmerz aufgrund geringerer Zugangsmorbidität durch eine arthroskopische Technik und effektiveres postoperatives Schmerzmanagement erhöhen die Möglichkeit ambulanter Operationen [15].

Bei dislozierten Frakturen oder auch relevanten Seitenbandrupturen bedarf es nach Meinung der Autoren nach wie vor einem offenen Vorgehen, um anatomisch korrekte Verhältnisse schaffen zu können. Hier kann die Ellenbogenarthro­skopie ggf. unterstützend eingesetzt werden, um beispielsweise intra­artikuläre Pathologien wie freie Gelenkkörper etc. zu adressieren [6,11].

Fazit

Die Indikationen der Ellenbogenarthroskopie konnten mit verbessertem und weiter entwickeltem Instrumentarium stetig erweitert werden. Zur Senkung der intra- und postoperativen Komplikationen sind Kenntnisse der topographischen Beziehungen und originären Anatomie des Ellenbogens Voraussetzung. Außerdem sollte ein standar­disiertes OP-Vorgehen beginnend bei der Lagerung und Portalanlage Beachtung finden.

Aufgrund der relativ flachen Lernkurve der Ellenbogenarthroskopie ist eine Durchführung durch erfahrene Operateure und in spezialisierten Zentren empfehlenswert.

Literatur

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[3] Arrigoni P, Cucchi D, D’Ambrosi R, Menon A, Aliprandi A, Randelli P. Arthroscopic R-LCL plication for symptomatic minor instability of the lateral elbow (SMILE). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017 Jul;25(7):2264-2270. doi: 10.1007/s00167-017-4531-9. Epub 2017 Mar 23.

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[12] Sahajpal DT, Blonna D, O’Driscoll SW. Anteromedial elbow arthroscopy portals in patients with prior ulnar nerve transposition or subluxation. Arthroscopy. 2010 Aug;26(8):1045-52. doi: 10.1016/j.arthro.2009.12.029.Epub 2010 Jun 16.

[13] Schmidt T, Stangl R. Indikationen, Komplikationen und Ergebnisse der Ellenbogenarthroskopie. Obere Extremität 2013 ∙ 8:220–225
DOI 10.1007/s11678-013-0231-3

[14] Singh H, Nam KY, Moon YL. Arthroscopic management of stiff elbow. 2011 Jun 14;34(6):167. doi: 10.3928/01477447-20110427-16.PMID: 21667902

[15] White CHR, Ravi V, Watson J, Badhrinarayanan S, Phadnis J. A Systematic Review of Arthroscopic Versus Open Debridement of the ArthriticElbow. 2021 Feb;37(2):747-758.e1. doi: 10.1016/j.arthro.2020.09.005. Epub 2020 Sep 17.PMID: 32949630

[16] Yeoh KM, King, GJW, Faber KJ, Glazebrook MA, Athwal GS. Evidence-based indications for elbow arthroscopy. 2012 Feb;28(2):272-82.doi: 10.1016/j.arthro.2011.10.007.

Abbildungen: Mit freundlicher Genehmigung © orthio Praxisklinik Karlsruhe, alle Rechte vorbehalten

Hüftkopfnekrosen zählen zu den Wohlstandskrankheiten

Obwohl die genauen Ursachen heute noch nicht eindeutig bekannt sind, gelten Rauchen, erhöhte Blutfette, Alkoholmissbrauch oder ein schlecht eingestellter Diabetes Mellitus als
Risikofaktoren, weshalb die Hüftkopfnekrose zu den typischen Zivilisationskrankheiten zählt. Aber auch HIV-Erkrankung, medikamentöse Therapie mit Kortison, Schwangerschaft oder Chemotherapien können zu solch einem Absterben des Hüftkopfes führen [1–4]. Typischerweise sind Männer zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr betroffen, wobei oftmals die Erkrankung an beiden Hüftgelenken auftritt [5,6,1]. Insgesamt liegt die Inzidenz in Deutschland zwischen 5.000 und 7.000 pro Jahr [7].

Frühzeitige Diagnose ist wichtig

Durch die verminderte Durchblutung kommt es zu einem Untergang von Knochengewebe, das der Belastung in der Folge nicht mehr standhalten kann und zu einem Einbrechen der Knochenanteile in diesem Bereich innerhalb von zwei bis drei Jahren führt. Die typischen Symptome sind plötzlich auftretende, oftmals nächtliche Schmerzen im Bereich der Leiste sowie eine schmerzhafte Einschränkung der Beweglichkeit – vor allem der Innenrotation. In der Röntgenuntersuchung des Beckens können Nekrosezonen erst ab dem Stadium II sichtbar sein, sodass bei unauffälligem Röntgen und über sechs Wochen anhaltenden Schmerzen ein MRT (derzeit Goldstandard der Diagnostik) des Beckens angefertigt werden sollte, um auch die Gegenseite beurteilen zu können [8]. Die Stadieneinteilung erfolgt derzeit am besten durch die ARCO-Klassifikation (siehe Tabelle) [9], die zusätzlich entsprechend der Größe mit den Zusatzbezeichnungen A bis C ergänzt wird (<15 % des Hüftkopfes (A), 15–30 % des Hüftkopfes (B), > 30 % der Hüftkopfes (C)). Kann eine subchondrale Fraktur nicht sicher ausgeschlossen werden, wird ergänzend eine CT-Diagnostik des Hüftgelenkes empfohlen [8].

Derzeit wird eine operative, gelenkerhaltende Operation angestrebt

In der Behandlung stehen – je nach Krankheitsstadium – verschiedene Therapieoptionen zur Verfügung, wobei entsprechend aktueller Studien- und Datenlage die Operation einer konservativen Therapie überlegen ist. So zeigten gleich mehrere Studien bei bis zu 80 % ein Versagen der konservativen Therapie [7,10]. Allerdings kann in sehr frühen Stadien das durchblutungsförderndes Medikament Iloprost oder das aus der Osteoporosetherapie bekannte Bisphosphonat Alendronat eingesetzt werden, wobei für beide keine Zulassung für diese Art der Behandlung besteht [11,12]. Ergänzend sollte eine Teilbelastung an Unterarmgehstützen für mindestens sechs Wochen durchgeführt werden. Aufgrund der hohen Versagensrate wird von den Fachgesellschaften aktuell jedoch eine operative Therapie empfohlen [7]. So kann bis einschließlich Stadium IIIB ein gelenkerhaltender Eingriff durchgeführt werden. Mögliche Verfahren, wie die Verwendung eines vaskularisierten Fibulatransplantates oder eine Osteotomie im Bereich des Schenkelhalses, stellen anspruchsvolle und invasive Methoden dar, die aufgrund ihrer Invasivität und Komorbidität nur in Einzelfällen zur Anwendung kommen sollten [13,14].

Eine minimalinvasive Methode stellt die sogenannte Core Decompression, eine Anbohrung der Nekrosezone durch den Schenkelhals, dar, die ursprünglich durch Arlet und Ficat beschrieben wurde [15]. Ziel ist es, die Sklerosezone zu durchbrechen und ein Revaskularisierung anzuregen. In den letzten Jahrzehnten wurden einige Modifikationen dieser Methode beschrieben, wobei der Nekrosedefekt entweder mit Körpereigener- oder Spenderspongiosa gefüllt wurde. Bisher wurde hierfür über einen kleinen Hautschnitt die Nekrosezone angebohrt und gegebenenfalls mit allogenem oder autologem Knochen, der über einen zusätzlichen Schnitt z. B. aus dem Beckenkamm gewonnen wurde, aufgefüllt. Eine Weiterentwicklung dieser sogenannten advanced Core Decompression (ACD) macht es nun möglich, körpereigenen Knochen ohne diesen zusätzlichen Schnitt am Becken verwenden zu können. Hierzu wird über dieselbe kleine Inzision gesunde Spongiosa aus dem Schenkelhals gewonnen, um damit die Nekrosezone am Ende der Operation aufzufüllen. Der ca. 30-minütige Eingriff (modifizierte ACD) wird während eines kurzen dreitägigen Krankenhausaufenthaltes durchgeführt und wird mit einer Teilbelastung an Unterarmgehstützen für zwei bis vier Wochen nachbehandelt. 

Erste Kurzzeitstudien zeigen vielversprechende Ergebnisse

Die beschriebene Technik zeigt in aktuellen Studien eine Überlebensrate von 76 % nach durchschnittlich 30 Monaten. Basierend auf den größenabhängigen Stadien betrug die Überlebensrate 100 % in Stadium IIA, 85 % in Stadium IIB und 61,5 % in Stadium IIC [16]. Obwohl diese Ergebnisse vielversprechend sind, sind weitere Studien notwendig, um die Methode langfristig zu bewerten.

Fazit

Die avaskuläre Hüftkopfnekrose betrifft überwiegend Männer in der 3. bis 5. Lebensdekade. Der Goldstandard der Diagnostik stellt die MRT des Beckens dar. Im Stadium I-IIIB eignen sich hüftgelenkerhaltende Verfahren

Literatur

1      Mont MA, Hungerford DS. Non-traumatic avascular necrosis of the femoral head. The Journal of bone and joint surgery. American volume 1995; 77: 459 – 474

2      Vandenbussche E, Madhar M, Nich C, Zribi W, Abdallah T, Augereau B. Bilateral osteonecrosis of the femoral head after pregnancy. Archives of orthopaedic and trauma surgery 2005; 125: 201 – 203

3      Mont MA, Jones LC, Hungerford DS. Nontraumatic osteonecrosis of the femoral head: Ten years later. The Journal of bone and joint surgery. American volume 2006; 88: 1117 – 1132

4      Green KR, Hernandez-Jimenez JM, Isache CL, Jacob R. Avascular necrosis: A growing concern for the HIV population. BMJ case reports 2018; 2018

5      Hauzeur JP, Pasteels JL, Orloff S. Bilateral non-traumatic aseptic osteonecrosis in the femoral head. An experimental study of incidence. The Journal of bone and joint surgery. American volume 1987; 69: 1221 – 1225

6      Hofmann S, Kramer J, Plenk H. Die Osteonekrose des Hüftgelenkes im Erwachsenenalter. Der Orthopade 2005; 34: 171-83; quiz 184

7      Roth A, Beckmann J, Bohndorf K et al. S3-Guideline non-traumatic adult femoral head necrosis. Archives of orthopaedic and trauma surgery 2016; 136: 165 – 174

8      Bohndorf K, Beckmann J, Jäger M, Kenn W, Maus UM. S3‑Leitline. Teil 1: Diagnostik und Differenzialdiagnostik der atraumatischen Femurkopfnekrose (aFKN) des Erwachsenen: S3 Guideline. Part 1: Diagnosis and Differential Diagnosis of Non‑Traumatic Adult Femoral Head Necrosis. Zeitschrift für Orthopädie und Unfallchirurgie : Organ der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie 2015; 153: 375 – 386

9      Gardeniers JW. Report of the Committee of Staging and Nomenclature (1993), 1993

10    Castro FP, Barrack RL. Core decompression and conservative treatment for avascular necrosis of the femoral head: A meta-analysis. American journal of orthopedics (Belle Mead, N.J.) 2000; 29: 187 – 194

11    Lai K-A, Shen W-J, Yang C-Y, Shao C-J, Hsu J-T, Lin R-M. The use of alendronate to prevent early collapse of the femoral head in patients with nontraumatic osteonecrosis. A randomized clinical study. The Journal of bone and joint surgery. American volume 2005; 87: 2155 – 2159

12    Disch AC, Matziolis G, Perka C. The management of necrosis-associated and idiopathic bone-marrow oedema of the proximal femur by intravenous iloprost. The Journal of bone and joint surgery. British volume 2005; 87: 560 – 564

13    Urbaniak JR, Coogan PG, Gunneson EB, Nunley JA. Treatment of osteonecrosis of the femoral head with free vascularized fibular grafting. A long-term follow-up study of one hundred and three hips. The Journal of bone and joint surgery. American volume 1995; 77: 681 – 694

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15    Ficat RP. Idiopathic bone necrosis of the femoral head. Early diagnosis and treatment. The Journal of bone and joint surgery. British volume 1985; 67: 3 – 9

16    Classen T, Warwas S, Jäger M, Landgraeber S. Two-year follow-up after advanced core decompression. Journal of tissue engineering and regenerative medicine 2017; 11: 1308 – 1314