Diese zeigen zwar kurzfristige Verbesserungen, führen aber mittel- bis langfristig zur Schwächung der Kollagenstruktur der Achillessehne, was im weiteren Verlauf äußerst ungünstig ist und bis zu Rupturen führen kann.

Da grundsätzlich in den allermeisten Fällen nicht eine Entzündung die Ursache ist, sondern meist eine mechanisch/metabolische Genese zugrunde liegt, macht es auch keinen Sinn, den Metabolismus und die Mechanik der Sehne mit den obengenannten Entzündungshemmern zusätzlich zu belasten.

Vielmehr gilt es, durch optimales Training (Tendoloading) und ggf. Medikamente / Substanzen und Maßnahmen (wie z.B. Traumeel, PRP, Stosswellentherapie, usw.) die in der Heilungs- und Reparaturphasen auftretenden „entzündlichen“ Prozesse zu modulieren (positiv beinflussen) und dies zu nutzen.

Somit kann die Entzündungsphase schneller abgeschlossen werden und die weiteren Reparaturphasen der Sehne voran schreiten. Leider sehe ich mit durschnittlich 30 bis 40 cortisonbedingten Achillessehnenrupturen pro Jahr noch viel zu viele katastrophale Verläufe.

Das Umdenken weg von der klassischen Entzündungshemmung bei Sehnenpathologien bekommt mit dem Ansatz der „Entzündungs-Modulation“ (raschere Auflösung von entzündlichen Begleitprozessen) eine sehr spannende, therapeutisch-relevante Facette.

Mehr Informationen dazu finden Sie hier:

– Inflammation Resolution: Studienzusammenfassung

– Steinbach-Talk Therapieschema „Sehnenverletzungen“

– Pressemeldung zu Sehnenpathologien im Leistungs- und Breitensport

Die Pathologien oberhalb von zwei Zentimetern des calcanearen Ansatzes bis zu ca. acht Zentimetern werden Mid-Portion-Tendinosen genannt und sind noch häufiger bei Sportlern anzutreffen. Sie stellen aber histopathologisch eine komplett andere Sehnenpathologie dar und sind auch entsprechend different zu therapieren.

So ist zum Beispiel die Effektivität der konservativen Therapiemaßnahmen, insbesondere exzentrisches Training und hoch dosierte fokussierte Stoßwellentherapie, bei der Mid-Portion-Tendinopathie erfolgreicher, operative Maßnahmen sind entsprechend selten nötig. Anders sieht das bei der Ansatztendinose der Achillessehne, insbesondere bei Verkalkungen intratendinös, aus, welche operativ ein sehr gutes Outcome der Patienten zeigt, jedoch auch, je nach Operationstechnik, sehr unterschiedliche Komplikationsraten aufweist. 

Diagnostik

Dies vorausgeschickt unterstreicht es die Wichtigkeit der initialen Diagnostik mit Festlegung der Höhe der Lokalisation der Achillessehnenpathologie (Insertionstendinopathie versus Mid-Portion). Dies erfolgt durch klinische Palpation und Inspektion etwaiger Schwellungen, entweder an der Achillessehneninsertion mit Auftreibungen im Sinne von Insertionsossifikationen oder Bursareizungen (Bursitis calcanea oder subachillea). Des Weiteren empfiehlt sich bei Ansatzbeschwerden ein seitliches Röntgenbild zur Verifikation von Insertionsverkalkungen oder Haglund-Exostosen sowie sonografische Evaluation der Achillessehneninsertion mit Frage nach Bursitis subachillea, Insertionsverkalkungen (Schallschatten), Partialruptur und Evaluation eventueller Neovaskularisationen mittels Doppler-Sonografie.

Den Goldstandard der radiologischen Diagnostik stellt weiterhin die MR-Tomografie dar mit intravenöser Kontrastmittelgabe zur Evaluierung der Qualität der Achillessehneninsertion sowie Ausschluss von Partialrupturen, Knochenödemen (Bone bruise) des Calcaneus sowie Abschätzung der Calcaneusform (Haglund-Deformität).

Es gilt festzuhalten, dass das MRT beginnende Verknöcherungen in der Sehne manchmal schlecht detektiert und die ergänzende konventionell radiologische Bildgebung oder Sonografie in Kombination sehr hilfreich ist. 

Äußerst hilfreich in der Diagnostik, insbesondere zur Detektion der oftmals mechanischen Ursache, sind eine Laufanalyse sowie biomechanische Untersuchungsmöglichkeiten mit Maximalkrafttest, Stabilometrie sowie Gang­analyse und kinematischer Rückfuß-Analyse. 

Im Speziellen ist der Ausschluss von Rückfuß­instabilitäten bei vermehrter Pronation im Sinne eines Knick-, Senkfußes oder durch falsches Schuhwerk mit vermehrter Varus-, Valgus-Exkursion oder auch nach OSG-/USG-Bandläsionen von enormer Bedeutung – nicht nur für die Diagnostik, sondern auch für einfachere therapeutische Behandlungsvorschläge wie Optimierung der Schuhversorgung. 

Ebenfalls zur Diagnostik gehört eine umfassende Analyse des Stoffwechsels zum Ausschluss von rheumatischen Erkrankungen, Harnsäureüberlastungen oder Chondrocalcinosen. Ist die Diagnostik abgeschlossen und die Insertionstendinose der Achillessehne ist verifiziert, gilt es die folgenden Begleitpathologien zu benennen oder auszuschließen. 

• Begleitpathologien/Differentialdiagnosen sind
• Bursitis subachillea
• Bursitis calcanea
• Achillessehnenpartialruptur
• Prominenter Processus posterior calcanei
• Intratendinöse Ossifikationen
• Morbus Sever (Apophysitis calcanei)
• Bone bruise/Ermüdungsfraktur des Calcaneus
• Impingement Os trigonum
• Nerven-Entrapment des Ramus calcanearis des N. tibialis oder des N. suralis
• Plantarfasziose
• OSG-/USG-Instabilität 

Insbesondere die Kombination Insertionstendinose mit Partialruptur des Ansatzes (meist der tiefen, ventralen Anteile) mit Haglund-Exostose und Bursitis subachillea sind sehr oft anzutreffen und stellen eine große Herausforderung für die Therapie dar. 

Therapieoptionen

Betrachtet man in der Literatur die Therapieformen bei Insertionstendinopathien, so zeigen sich Schwierigkeiten durch nichteinheitliche Definition der Diagnose. Es werden zum Beispiel verschiedene Unterdiagnosen nicht unterschieden oder erwähnt, so dass die Vergleichbarkeit schwierig ist. Ein systematischer Review von Wiegerinck von 2013 konnte dies schön aufzeigen und die Therapieformen, insbesondere für die reine Insertionstendinopathie der Achillessehne, aufarbeiten. Als Outcome-Kriterien wurden die Patientenzufriedenheit sowie die Reduktion der Schmerzskala (VAS = Analogskala) und die Komplikationsraten der einzelnen Therapien verglichen. 

Unterschieden wurden initial operativ versus nicht operativ und bei den nicht operativen die Injektionsbehandlungen, exzentrisches Training, Stoßwellentherapie sowie andere Therapieformen (physiotherapeutische Behandlungen im Sinne eines Fußgymnastikprogramms, CO2-Laser, Tecar und Cryo-Ultraschall).

Operative Therapie

Die Resultate der operativen Therapien konnten nun auf wissenschaftlich fundierter Basis auch unsere Erfahrungswerte untermauern. Sie zeigten bei fünf verschiedenen Operationstechniken eine generalisierte Patientenzufriedenheit (good and excellent) von 89 Prozent bei einer äußerst unterschiedlichen Komplikationsrate von 23 Prozent. 

Die deutliche Mehrzahl darunter waren leichte und teilweise nur temporäre Komplikationen wie Missempfindungen oder verlängerte Hospitalisation. Schwere Komplikationen im Sinne von Achillessehnenrupturen, Re-Operation, tiefe Venenthrombose, persistierende Schmerzen, tiefe Wundinfektionen oder größere Wundheilungsstörungen traten nur in 3,1 Prozent der Fälle auf. 

Die fünf operativen Techniken bestanden hauptsächlich aus Abtragung der calcanearen Exostosen, Entfernung der Insertionsverkalkungen, Ausschälen der tendinothischen oder rupturierten Achillessehnenareale und Bursektomie, wobei verschiedene Zugänge gewählt wurden. 

Ein Autor popagierte bei Partialläsionen über 50 Prozent einen Flexor hallucis longus Transfer. Wir raten von dieser Opferung des wichtigen USG- und Vorfuß-Stabilisators ab, da funktionell und auch in einer Level-1-Studie von Hunt 2015 keine signifikante Verbesserung gegenüber einer reinen Revisions-Operation gezeigt werden konnte. Aus unserer Erfahrung ist es wichtig, dem Patienten die lange Rehabilitationsdauer von Anfang an offenzulegen, da auch postoperativ die Beschwerden in ähnlicher Lokalisation und Ausdehnung ca. drei bis sechs Monate persistieren können. Dies ist der Fall, bis sich die Achillessehnen­elastizität nach der Revision wieder normalisiert hat und eine Schmerzfreiheit und gute Funktionalität wieder gewährleistet ist. 

Es lohnt sich ebenfalls, nicht zu viel des Processus posterior calcanei zu resezieren, da dieser als Hebelarm von enormer Bedeutung ist. Als ebenfalls sehr hilfreich hat sich die Stößelung der calcanearen Oberfläche nach Resektion der Haglund-Exostose erwiesen mit sparsamer Auftragung von Knochenwachs, damit die Reibungsgefahr zwischen Calcaneus und Achillessehne minimiert ist und keine biomechanisch ungünstige Narbenbrücke der Achillessehne auf den cranialen Anteilen des Calcaneus entsteht. 

Stoßwellentherapie

Vergleicht man die konservativen Therapieoptionen, so ist die extrakorporale Stoßwellentherapie mit Abstand am erfolgreichsten mit einer Patientenzufriedenheit von 77 Prozent (Rompe et al., Level 1) bis zu 83 Prozent (Furia et al., prospektive Studie). Es zeigt sich jedoch auch eine Tendenz, dass bei intratendinösen Verkalkungen die extrakorporale Stoßwellentherapie nicht mehr diese hohen Effektivitätsraten erreichen kann. 

Exzentrisches Training

Das exzentrische Training (full range of motion), welches bei der Mid-Portion-Tendinose als Goldstandard gilt, zeigt bei Insertionstendinopathien der Achillessehne eine deutlich schlechtere Performance mit fast 70 Prozent unzufriedenen Patienten nach zwölf Wochen. Jonsson 2008 modifizierte das exzentrische Training von der Spitzfußstellung nur bis zur 0°-Position (non full ROM) und konnte die Effektivität des exzentrischen Trainings bei Ansatztendinosen auf 67 Prozent zufriedene Patienten steigern bei dreimal 10 bis 15 Repetitionen zweimal täglich über zwölf Wochen. 

Pathophysiologisch ist dies sicherlich sinnvoll, da durch die Exzentrik die Zugbelastung auf die Sehnenfasern und entsprechende Stimulation der Tenozyten gewährleistet sind, jedoch keine unnötige Belastung und Kompressionsbelastung durch die meist vorhandene Haglund-Formation auf den tendinotischen Achillessehnenanteil kommt.

Injektionen

Insbesondere die Sklerosierung von Neovaskularisationen mit Polydokanol oder Behandlung mit hyperosmolarer Dextrose zeigte einen positiven Effekt auf der VAS-Skala, wobei die Studienlage noch sehr dünn ist. Weitere Behandlungsformen stellen die Injektion von ACP (autologes konditioniertes Plasma) oder PRP (platelet rich plasma) dar, welches ebenfalls in der Literatur kontrovers diskutiert wird. 

Von Kortisoninjektionen paraachillär oder auch in die Bursa subachillea wird dringend abgeraten, da eine Resorption des Kortisons in die Sehne stattfindet. Dies konnte Hugate et al. klar im Tierversuch nachweisen. Die damit verbundene Aktivierung der Metalloproteasen erhöht einerseits die Rupturgefahr der Sehne und andererseits die Gefahr für Komplikationen bei nachfolgenden Operationen. Gerade Wundheilungsstörung/Infektion und Re-Ruptur der Achillessehne sind signifikant (bis zu 56 Prozent) erhöht. 

Andere Therapien

Grundlegend gilt es bei der Insertionstendinopathie der Achillessehne die Ursache zu detektieren und zu behandeln. Insbesondere richtet sich dort das Augenmerk auf die Führung des Calcaneus mit physiotherapeutischen Maßnahmen oder Optimierung des Schuhwerks bzw. der Schuheinlagen sowie Anpassung der Belastungsform. 

Weitere Therapieformen, insbesondere physiotherapeutische Behandlungen, stellen einen sehr wichtigen Bestandteil der unterstützenden Behandlung dar. Weitere Literaturhinweise bezüglich hilfreicher Therapien gehen in Richtung CO2-Laser mit Tecar und Cryo-Ultraschall, die Patientenanzahl dieser Studien ist jedoch äußerst gering. Eine sichere Aussage kann deswegen noch nicht getätigt werden. 

Zusammenfassend sind initial die negativen mechanischen und metabolischen Einflüsse zu eliminieren. Bezüglich nicht operativer Therapieempfehlungen zeigt sich die extrakorporale Stoßwellentherapie als die erfolgreichste Behandlungsform in Kombination mit einem exzentrischen Training bis maximal zur 0°-Stellung sowie etwaiger Unterstützung mit Injektionsbehandlungen (Sklerosierung/hyperosmolarer Dex­trose/ACP/PRP). 

Am erfolgreichsten mit der höchsten Patientenzufriedenheit ist jedoch die operative Therapie mittels Insertionsrevision, Bursektomie, Exostosenabtragung und Entfernung der intratendinösen Ossifikationen vergesellschaftet: mit einer Over-all-Zufriedenheit von 89 Prozent, jedoch auch mit einer nicht irrelevanten Komplikationsrate von drei bis 23 Prozent. 

Aus unserer Sicht gilt es insbesondere bei der Diagnostik, die intratendinösen Ossifikationen zu detektieren, da die Erfolgsrate dieser Pathologien konservativ nur bei ca. 50 Prozent liegt und deswegen frühzeitig eine operative Sanierung diskutiert werden sollte. Bei nicht verkalkten Achillessehneninsertionstendinopathien ist sicherlich die primäre konservative Therapie zu präferieren. 

Die Autoren: Dr. med. Thomas Hesse, Dr. med. Henning Ott, PD Dr. med. Claudio Rosso, Felix Zimmermann

Die Hauptthemen Sehne/Muskel, Verletzungen im Ski Alpin und Tennis sowie die Schwerpunktthemen funktionelle Diagnostik Biomechanik, Wirbelsäule, Schulter/Ellbogen und konservative Therapiemethoden (Eurocom), bieten vielfältige Möglichkeiten die Sportorthopädie in ihrer Gesamtheit abzubilden und die aktuellen Therapiestandards zu diskutieren. Ehrengäste sind zwei überaus verdiente und weltweit renommierte GOTS Koryphäen Prof. Dr. Roland Biedert und Prof. Beat Hintermann, welche beide der Basler Orthopädie-Schmiede entstammen.

Die Sehnen- und Muskelschwerpunkte werden mit einer internationalen Highlight-Session in Zusammenarbeit mit der „Achilles tendon study Group“ und weiteren absoluten Topreferenten (wie z.B. Prof Walter Herzog aus Calgary und Robert Śmigielski, Polen) befeuert. Ein hochwertiges, parallel stattfindendes Physiotherapieprogramm, das in Zusammenarbeit mit der schweizerischen Arbeitsgruppe für Rehabilitationstraining (SART) geplant wird, mit praktischen Workshops und Umsetzungslösungen rundet das äußerst vielseitige Angebot ab. Internationale Top-Sportler (u.a. Olympiasieger, Weltmeister und Daviscupgewinner) werden den medizinisch-wissenschaftlichen Teil mit ihren Erfahrungen bereichern und für spannende und emotionale Momente sorgen.

Wir sind voller Vorfreude, Euch in der Schweiz zu begrüßen und Euch wieder „live“ erleben zu dürfen – it‘s gonna be a pleasure!

Dr. med. Lukas Weisskopf (Kongresspräsident), PD Dr. med. Christian Egloff, Prof. Dr. med. Anja Hirschmüller, PD Dr. med. Jochen Paul

Das Team der sportärztezeitung freut sich sehr, dass ihr wiss. Beirat und langjähriger Partner Dr. Lukas Weisskopf diesjähriger Kongresspräsident ist und unterstützt sehr gerne den Kongress. Gleichzeitig wünschen sie dem gesamten GOTS-Team viel Erfolg. Die sportärztezeitung würde sich sehr freuen, auch Sie im Juli in Basel zu treffen oder dann auch vielleicht auf Symposium sportärztezeitung – genauer Termin & Location folgen bzw. finden Sie dann auch unter www.sportaerztezeitung.com/education

GOTS startet Webinar-Reihe “Ortho SportsMed”

Die GOTS startet eine dauerhafte Webinar-Reihe zu orthopädischen Themen in der Sportmedizin und über den Tellerrand hinaus. Die online-Veranstaltungen richten sich an Chirurgen, Orthopäden, Sportärzte, Trainer, Wissenschaftler, Physiotherapeuten und Medizinstudenten. Hochkarätige Referenten aus dem europäischen Raum berichten aus ihrem klinischen Alltag, aus Wissenschaft und Forschung, aus der praktischen Tätigkeit. Die Themen reichen von Gelenkverletzungen, über Sehnen, Bänder, Knorpelschädigungen, Muskeln, Gehirnerschütterung bis zur Wirbelsäule. Es geht um Diagnostik, neueste Therapien, Prävention, Sportverletzungen im Kindesalter und vieles mehr.

Den Start macht am 17.02. das Webinar zum Thema „Das Knie im Leistungssport – Moderne Behandlungsmethoden“ mit folgenden Themen:

• Meniskusverletzung im Sport – was gibt es Neues? (Prof. Romain Seil)
• Vordere Kreuzbandruptur – wie zurück in den Sport? (Prof. Christian Fink)
• Knorpeltherapie beim Sportler – MF, AMIC, Minced Cartilage oder ACT? (Prof. Thomas Tischer)
• Tendinopathien – die unterschätze Diagnose! (Dr. Lukas Weisskopf)

Die nächsten Themengebiete stehen bereits fest:

14.04.21 Concussion im Sport – Was muss ich wissen?

02.06.21 Sportverletzungen im Kindesalter

01.-03.07.21 Highlights vom GOTS Jahreskongress

22.09.21 Funktionelle Diagnostik – Was gibt es neues?

17.11.21 Regenerative Therapien

19.01.22 Sportlerleiste – wie diagnostizieren, wie behandeln?

16.03.22 Prävention von Schulterverletzungen

18.05.22 Wirbelsäule und Sport

06.22 Highlights vom GOTS Jahreskongress

20.07.22 Update muskuloskelettale Bildgebung / Diagnostik

www.gots.org

So hat die American Medical Society for Sports Medicine (AMSSM) 2015 erstmalig ein „Sports Ultrasound Curriculum“ sowie ein „Positionspapier zum interventionellen Ultraschall des muskuloskelettalen Systems“ herausgegeben, in dem die wichtigen Ausbildungsziele des muskuloskelettalen Ultraschalls (MSU) definiert wurden (siehe dazu Finnoff et al Br J Sports Med 2015, Finnoff et al PMR 2015). Auch wenn die Befunde nicht gleichermaßen reproduzierbar sind wie bei einer Kernspintomografie und die Untersuchung persönliche Zeit in Anspruch nimmt, machen die Möglichkeiten einer seitenvergleichenden, dynamischen Untersuchung sowie die direkte Verfügbarkeit die Ultraschalluntersuchung für den praktizierenden Sportorthopäden wertvoll. Darüber hinaus eröffnen moderne Sonografiegeräte neue therapeutische Optionen wie ultraschallgestütze Infiltrationen und minimalinvasive Operations­methoden. 

Die für die Sportorthopädie und -traumato­logie entscheidenden technischen Innovationen des MSU der letzten Jahren waren neben der Optimierung des Farb- und Powerdopplers und der Verbesserung der Auflösung der Schallköpfe die (Scherwellen-) Elastografie, der kontrastmittelgestütze Ultraschall (CEUS) und­ die Einführung von Punktionshilfen, die Inter­ventionen ins­besondere in tieferen Schichten vereinfachen. Dank der Implementation moderner Technik in immer kleineren Geräten sind die „On-field-Sonografie“ und die Mitnahme der Geräte in Trainingslagern im Profisport zum Standard geworden. 

Klassische und neue Indikationsgebiete

Die klassischen Indikationsgebiete des muskuloskelettalen Ultraschalls beim Sportler umfassen Muskel- und Sehnenverletzungen, insbesondere der Oberschenkel- und Unterschen­kel­muskulatur, die Darstellung der Sehnen­(-ansätze) an Schulter, Ellenbogen, Becken, Hüfte, Knie, Sprunggelenk und Ferse, die Gelenksonografie sowie die Darstellung von Weichteilprozessen. Die (Power-) Dopplersonografie liefert dabei wichtige Zusatz­informationen über eine lokale Hyperämie im Rahmen von entzündlichen Prozessen sowie die intra- und peritendinöse Gefäßsitutation/Neovaskularisation. Mit den neuen hochauflösenden Geräten werden nun auch sehr feine Strukturen wie Nerven und Bänder gut darstellbar, so dass sich das Indikationsspektrum deutlich erweitert hat. So sind beispielsweise die Kollateralbänder an Knie- und Sprunggelenk und die Syndesmosenbänder sehr gut darstellbar, ebenso wie periphere Nerven bei der Frage nach Kompres­sionssyndromen. Weitere neue Indikationen, die in den kommenden Jahren vermutlich an Bedeutung gewinnen werden, sind einerseits funktionelle Untersuchungen, beispielsweise der Rücken- und Bauchmuskulatur, die Diffe­ren­tial­diagnostik der Sportlerleiste, ultraschallgestütze minimalinvasive Operationsmethoden sowie die Verbesserung der Früherkennung von Überlastungsschäden.

Dank der hochauflösenden Darstellung, insbe­sondere sehr oberflächlich liegender Strukturen mit den aktuellen 18 – 22 MHz Schallköpfen, die zur Etablierung des Begriffes der „Sonohistologie“ geführt hat, konnte das Verständnis der Pathogenese chronischer Tendinopathien erheblich verbessert werden. Grundsätzlich scheint der Entstehung einer schmerzhaften Tendinopathie ein progredienter Prozess zu Grunde zu liegen, der charakterisiert wird von einer zunächst generalisierten Schwellung der Sehne durch Einlagerung von Proteoglycanen und Wasser, gefolgt von der Einsprossung von Neogefäßen, begleitet von freien Nervenen­digungen und schließlich einer fokalen Degeneration bis hin zur (Partial-) Ruptur. Dieser Prozess läuft in ähnlicher Weise an vielen verschiedenen Sehnen des menschlichen Körpers ab. Die Einordnung in den klinischen Kontext wird im Folgenden anhand der Achillessehne näher aus­geführt. Diese ist insbesondere bei Lauf- und Sprungbelastungen extrem hohen Kräften von über dem 10-fachen des Körpergewichtes ausgesetzt. Trotz ihrer enormen Widerstands­fähigkeit ist sie auch am häufigsten von einer Ruptur betroffen. Der typische Knall mit nachfolgender Delle und pathologischem Thompson- und Matles- Test sind typische klinische Merkmale einer solchen Verletzung, der auch bei bis dahin asymptomatischen Personen in nahezu allen Fällen eine degenerative Vorschädigung zu Grunde liegt. Die Sonografie ist in der Folge die wichtigste diagnos­tische Maßnahme, um die richtige Therapie­entscheidung zu treffen und den Heilungsverlauf zu monitoren. Armlang et al. haben 2005 eine Klassi­­fi­kation zur sonografischen Einteilung der Achillessehnenrupturen vorgeschlagen, die das the­rapeutische Vorgehen dirigiert. In Abhängigkeit von der Adaptation der Sehnenenden und eines möglichen Interponates kann das Heilungspotenzial bei konservativer Therapie abgeschätzt werden. 

Überlastungsbeschwerden der Achillessehne und Insertionstendopathie

Bei Überlastungsbeschwerden der Achillessehne ist die Powerdopplersonografie die Methode der ersten Wahl zur Diagnosestellung, Quantifizierung der degenerativen Veränderungen und differentialdiagnostischen Abklärung der Algo­genese. Klassische Ultraschallmerkmale des Graustufenschalls sind die Auf­hebung der hier­archischen Kollagenstruktur mit hypoechogenen Arealen, spindelförmiger Verdickung der Sehne sowie den typischerweise von ventral in die Sehne einsprossenden Neovaslularisationen (Abb. 2). Mit hochauflösenden Geräten können auch relevante Partial­rupturen zuverlässig detektiert werden. Hyperechogene Areale intratendinös weisen auf internistische Grund­erkrankungen wie Gicht, Hypercholsterinämie oder eine zurückliegende Verletzung der Sehne hin.  

Bei der Insertionstendopathie findet man eine Auftreibung der Sehne im Bereich des Tuber calcanei mit hypoechogenen Arealen; häufig auch hyperechogene Arealen im Sinne von Ansatzverkalkungen und eine Prominenz des Tuber calcanei beim Vorliegen einer Haglund Ferse (Abb. 1). Auf häufig anzutreffende par­tial­rupturierte Achillessehnenanteile zwischen Calcaneus und Achillessehne sollte speziell geachtet werden, da diese entscheidend sind für die Wahl der optimalen Therapie. Auch eine Verdickung des subachillären Schleimbeutels, ggf. mit entzündlicher Begleitreaktion, kann sonografisch hervor­ragend ­detektiert werden, wobei hier auf einen sehr geringen Schallkopfdruck und den Vergleich mit der ­Gegenseite zu achten ist. Insbesondere bei hoher Dopplersignalintensität in und um die Sehne sollte unbedingt nach rheumatischen Grunderkrankungen wie Spondyl­arthropathien gefahndet wer­den. Auch bei anderen  Differen­tialdiagnosen hilft die Sonografie, da auch subkutane Bursitiden (Abb. 3) oder Tendopathien benachbarter Sehnen (im Falle der Achillessehne insbesondere die Plantaris- und Flexor hallucis Sehne) gut abgegrenzt werden können. Beim asymptomatischen Leistungssportler bietet die Powerdopplersonografie darüber hinaus die Möglichkeit einer Früherkennung noch asymptomatischer degenerativer Veränderungen. Dies wurde sowohl für B-Bildparameter bei Laufsportler und Tänzern als auch für Neovaskularisationen im Powerdoppler sowie vermindertem Steifigkeit in der Scherwellen­elastografie bei Laufsportlern gezeigt. 

Untersuchungsablauf

Die Untersuchung sollte stets in zwei Ebenen in Bauch­lage bei neutralem Sprunggelenk am entspannten Patienten durchgeführt werden. Auf eine geringe Druckausübung mit dem Schallkopf ist zu achten, da ansonsten die Neogefäße abgedrückt werden und eine Flussdetektion unmöglich wird. Bei der dynamischen Untersuchung im Falle von Rupturen ist ein geringes Bewegungsausmaß ausreichend, um eine vollständige Ruptur von einer höhergradigen Partialruptur zu differenzieren. Die intratendinöse Neovaskularisationen werden üblicherweise nach dem modifizierten Öhberg Score quantifiziert. In gesundem Zustand sind ohne vorangehende sportliche Belastung und ohne die Gabe von Kontrastmittel keine intratendinösen Gefäße nachweisbar, da adulte Sehnen haupt­­sächlich durch Diffusion mit Nährstoffen versorgt werden.  Im Rahmen des Degenerationsprozesses, der ja in den meisten Fällen der schmerzhaften Tendinopahthie zu Grunde liegt, kommt es zum Einsprossen von Mikrogefäßen, die von freien Nervenendigungen begleitet werden und so für den Schmerz (mit)verantwortlich zu sein scheinen. Der Öhberg Score quantifiziert die Anzahl der Gefäße im Untersuchungsfeld 1+ (ein Gefäß, meist ventral der Sehne), 2+ (1 – 2  Gefäße in der Sehne), 3+ (3 Gefäße in der Sehne), 4+ (> 4 Gefäße in der Sehne).  

Therapieoptionen

In den vergangenen Jahren haben sich diverse Therapieoptionen etabliert, welche die minimalinvasive Induktion der Sehnenheilung sowie die Zerstörung der Neovascularisationen zum Ziel haben. Zu diesen Therapieoptionen zählen die perkutane Sklerosierung der Neogefäße mit Äthoxysklerol, das perkutane Needling der Sehne und die perkutane Tenotomie. Unter Ultraschallkontrolle ist die Zugangsmorbität dabei minimal, so dass eine lokale Anästhesie, falls überhaupt erforderlich, ausreichend ist und die Behandlung ambulant durchgeführt werden kann. Da größere randomisierte Studien bislang fehlen, ist die Evidenz bezüglich der besten Therapiemethode sowie konkreter Details (Häufigkeit der Anwendung, erforderlichen Dosierung, Applikationsformen, etc.) aktuell noch unzureichend. Alle Methoden haben jedoch in mehreren Studien vielversprechende Effekte bei geringen Komplikations­raten gezeigt, so dass sie beim Versagen der klassischen konservativen Therapie (Physiotherapie, exzentrisches Krafttraining, Heavy slow resistance Training, Stoßwellentherapie, etc.) eine sinnvolle Therapierergänzung darstellen. Auf klinische und technische Weiterentwicklungen auf diesem Sektor darf man auf alle Fälle gespannt sein. 

Fazit 

Die (Powerdoppler-)Sonografie ist aus der modernen Sportorthopädie nicht mehr wegzudenken. Sowohl in der Diagnostik von Akutverletzungen als auch bei den häufig vorkommenden Überlastungsbeschwerden der Sehnen stellt die Sonografie ein wertvolles Tool zur differentialdiagnostischen Abgrenzung dar. Auf die technischen Weitereentwicklungen und neue Einsatzgebiete, insbesondere der (Scherwellen-) Elastografie in den kommenden Jahren, darf man gespannt sein.