A group of experts from ESSKA (European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery, and Arthroscopy) and ICRS (International Cartilage Regeneration and Joint Preservation Society) under the leadership of Prof. Kon from Italy has therefore adopted a consensus to answer the questions [1]. The aim of this consensus was to develop evidence- and expert-based as well as patient-oriented recommendations for the use of intra-articular injections of platelet-rich plasma (PRP) for knee osteoarthritis.

The so-called RAND / UCLA Appropriateness Method was used to achieve a consensus and develop recommendations for certain patient categories. This combines the best available scientific evidence with the collective judgement of the expert panel. The following scenarios were defined on the basis of the criteria: initial treatment vs. first injection treatment vs. second injection treatment, age (< 50 / 50 – 65 / 66 – 80 / >80), tibiofemoral vs. patellofemoral involvement, degree of osteoarthritis (Kellgren-Lawrence / KL 0 – I / II – III / IV) and joint effusion (dry knee, mild to moderate or severe effusion). Of the 216 scenarios, the indication for the use of PRP in knee osteoarthritis was considered appropriate in 84 (38.9 %), inappropriate in 9 (4.2 %) and uncertain in 123 (56.9 %).

The parameters with the highest agreement were: 

• PRP after failed injectable treatments (62.5 %)
• PRP after failed conservative treatments 
• PRP for KL 0-III scenarios (58.3 %)

The highest uncertainty in the use of PRP was found in:

• as first-line treatment without prior therapy (91.7 % uncertainty)
• in KL IV osteoarthritis (87.5 % uncertainty)

These recommendations for the use of PRP in the treatment of knee osteo­arthritis are intended to provide a useful reference for clinical practice. PRP injections are considered suitable for patients aged ≤ 80 years with knee osteoarthritis of grades KL 0-III after failed conservative non-injecting or injecting treatments, whereas they are not considered suitable as a first-line treatment or for osteoarthritis of grade KL IV.

Literature

[1] Platelet-rich plasma injections for the management of knee osteoarthritis: The ESSKA-ICRS consensus. Recommendations using the RAND/UCLA appropriateness method for different clinical scenarios.Kon E, de Girolamo L, Laver L, Andriolo L, Andia I, Bastos R, Beaufils P, Biant L, Bøe B, Boffa A, Cugat R, Di Martino A, Erggelet C, Iosifidis M, Kocaoglu B, Magalon J, Marinescu R, Nehrer S, Niemeyer P, Ostojić M, Piontek T, Sánchez M, Sas K, Skarpas G, Tischer T, Vonk L, Filardo G. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2024 Jul 4. doi: 10.1002/ksa.12320.

Eine Expertengruppe der ESSKA (European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery, and Arthroscopy) und ICRS (International Cartilage Regeneration and Joint Preservation Society) unter der Federführung von Prof. Kon aus Italien hat daher einen Konsens zur Beantwortung der Fragen verabschiedet [1]. Ziel dieses Konsensus war es, evidenz- und expertenbasierte sowie patientenorientierte Empfehlungen zum Einsatz der intraartikulären Injektion von plättchenreichem Plasma (PRP) bei Gonarthrose zu entwickeln.

Methodisch kam dabei die so genannte RAND / UCLA Appropriateness Method zum Einsatz, um einen Konsens zu erzielen und Empfehlungen für bestimmte Patientenkategorien zu erarbeiten. Dabei wird die am besten verfügbare wissenschaftliche Evidenz mit dem kollektiven Urteil des Expertengremiums kombiniert. Folgende Szenarien wurden anhand der Kriterien definiert: Erst­behandlung vs. erste Injektionsbehandlung vs. zweite Injektionsbehandlung, Alter (< 50 / 50 – 65 / 66 – 80 / > 80), tibiofemorale vs. patellofemorale Beteiligung, Grad der Arthrose (Kellgren-Lawrence / KL 0 – I / II – III / IV) und Gelenkerguss (trockenes Knie, leichter bis mittelschwerer oder starker Erguss). Von den insg. 216 Szenarien wurde die Indikation zum Einsatz von PRP bei Gon­arthrose in 84 (38,9 %) als angemessen, in 9 (4,2 %) als unangemessen und in 123 (56,9 %) als unsicher angesehen.

Die Parameter mit der höchsten Zustimmung waren: 

• PRP nach fehlgeschlagenen injizierenden Behandlungen (62,5 %)
• PRP nach fehlgeschlagenen konservativen Behandlungen 
• PRP bei KL 0-III-Szenarien (58,3 %)

Die höchste Unsicherheit bei der PRP-Verwendung bestand bei:

• als Erstbehandlung ohne vorherige Therapie (91,7 % Unsicherheit)
• bei KL IV Arthrose (87,5 % Unsicherheit)

Diese Empfehlungen zum Einsatz von PRP in der Behandlung der Gonarthrose sollen eine nützliche Referenz für die klinische Praxis darstellen. PRP-Injektionen werden bei Patienten im Alter von ≤ 80 Jahren mit Knie.Arthrose des Grades KL 0-III nach fehlgeschlagenen konservativen nicht-injektiven oder inji­zierenden Behandlungen als geeignet angesehen, während sie weder als Erstbehandlung noch bei Arthrose des Grades KL IV als geeignet angesehen werden.

Literatur

[1] Platelet-rich plasma injections for the management of knee osteoarthritis: The ESSKA-ICRS consensus. Recommendations using the RAND/UCLA appropriateness method for different clinical scenarios.Kon E, de Girolamo L, Laver L, Andriolo L, Andia I, Bastos R, Beaufils P, Biant L, Bøe B, Boffa A, Cugat R, Di Martino A, Erggelet C, Iosifidis M, Kocaoglu B, Magalon J, Marinescu R, Nehrer S, Niemeyer P, Ostojić M, Piontek T, Sánchez M, Sas K, Skarpas G, Tischer T, Vonk L, Filardo G. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2024 Jul 4. doi: 10.1002/ksa.12320.

Zur Verbesserung der Mikrofrakturierung kann diese mit synthetischen Matrizes kombiniert werden, zusätzlich mit Zellen angereichert werden oder durch Applikation von Wachstumsfaktoren (z. B. PRP) die Heilung optimiert werden. Osteochondrale Defekte am Knie sind deutlich seltener und schwieriger zu therapieren als reine chondrale Defekte. Prinzipiell ist dabei der subchondrale Knochen mit Knochenersatzmaterial, idealerweise durch autologe Spongiosa (z. B. aus dem Beckenkamm), wieder herzustellen. Anschließend erfolgt die Therapie der Knorpelschicht, wobei hier für Defekte deutlich über 1 cm² hauptsächlich die Knorpelzelltransplantation oder die -matrixassoziierte Knochenmarkstimulation angewendet werden können [1]. Letztere hat den Vorteil, dass das Verfahren einzeitig durchgeführt werden kann und eine arthroskopisch gestützte Durchführung möglich ist. Dadurch wird die Morbi­dität einer Arthrotomie vermieden. Die Membran erhöht dabei die Qualität des Regeneratgewebes im Vergleich zur alleinigen Knochenmarkstimulation [2, 3]. Die Applikation von Knochenmarkaspirat verbessert dabei das Ergebnis [2], allerdings sind dabei die regulatorischen Vorgaben in Deutschland zu beachten. Der folgende Fall beschreibt dabei die Therapie eines mittelgroßen osteochondralen Defektes mittels minimal invasiver Spongiosaplastik und Knochenmarkaspirat, Knochenmarkstimulation und Anwendung einer Hyaluronsäuremembran.

Fallbericht

29 Jahre alter, sportlich aktiver männlicher Patient stellte sich bei uns mit anterioren Knieschmerzen, rezidivierenden Blockierungen und Krepitationen vor. Nativ radiologisch zeigte sich bereits der Verdacht auf einen osteochondralen Defekt in der Trochlea, der im MRT bestätigt wurde und eine Größe von 2 x 1,5 cm aufwies (Abb. 1a). Der knöcherne Defekt betrug dabei im Zentrum der Läsion ca. 2 – 3 mm. Klinisch und radiologisch gerade Beinachse, bandstabil. Daraufhin wurde die Indikation zur operativen Therapie gestellt.

OP Technik

Zunächst erfolgt eine diagnostische Arthroskopie mit Entfernung der freien Gelenkkörper (Abb. 1b). Bei der Defektpräparation ist das Entfernen aller instabilen Knorpelanteile und das Herstellen stabiler Knorpelränder wichtig. Dabei sollten möglichst scharfe Instrumente wie z. B. Küretten oder scharfe Löffel verwendet werden oder speziell für die Knorpelpräparation entwickelte Instrumente (z. B. Chondrectom™). Der so entstandene gut definierte Defekt wird dann mit einer Markierungssonde vermessen. Anschließend erfolgt die Knochenmarkstimulation mit Eröffnung des subchondralen Knochens. Neuere Studien haben gezeigt, dass tiefere Perforationen mit insgesamt kleineren Durchmessern (z. B. NanoFX®) eine bessere Regeneratqualität des Knorpelgewebes aufweisen als die häufig verwendete Perforation mittels Mikrofrakturierungsahle [4]. Bei größeren osteochondralen Defekten mit sklerotischem Knochen erfolgt die Perforation mit etwas größeren K-Drähten (1,6 bis 1,8 mm), um sicher die Sklerose aufzubrechen und die knöcherne Regeneration zu fördern (bei intaktem subchondralem Knochen kleinere Perfora­tionen!) (Abb. 1c). Die gesamte Gelenkflüssigkeit wird entfernt (Abb. 1d). Anschließend wird die auf Hyaluronsäure basierende Matrix (Hyalofast®) auf die entsprechende Größe zugeschnitten (Abb. 1e) und die Matrix durch eine zuvor platzierte Kanüle eingeführt und mit der Sonde in den Defekt modelliert (Abb. 1f). Kleinere knöcherne Defekte bis 2(–3) mm Tiefe können dabei ohne separate Spongiosaanlagerung therapiert werden. Die minimalinvasive Gewinnung von Spongiosa und Knochenmarkaspirat erfolgt über eine kleine Stichinzision ca. 2 cm posterior der Spina iliaca anterior mittels spezieller Trokare (MarrowCelution™) (Abb. 2a – c). Hiermit lässt sich für kleinere osteochondrale Defekte genügend Spongiosa gewinnen, die dann in den Defekt eingebracht wird und mit Stößeln verdichtet wird. Zusätzlich kann das entnommene Knochenmarkaspirat appliziert werden. 

Wenn der Defekt gut verschlossen ist, ist kein weiteres Fixierungsmaterial erforderlich. Andernfalls kann die Matrix zusätzlich mit Fibrin-Kleber fixiert werden. Vor dem Verschluss sollte das Gelenk bewegt werden, um eine sichere Fixierung der Matrix zu gewährleisten. Die Zugangsmorbidität ist dabei minimal (Abb. 2d). Zur Nachbehandlung empfehlen wir eine mindestens 24 – 48 h Streckstellung und dann weiter nach Standardschema für Knorpeltherapie mit 10 kg Tippbelastung für 6 Wochen sowie intensiver CPM Anwendung. 

Ergebnis

Im hier vorliegenden Fall war nach drei Monaten eine schmerzfreie Alltagsbelastung gegeben, größere sportliche Tätigkeit wurden nach neun Monaten wieder erlaubt. Bisher ist der Patient schmerzfrei und aktiv geblieben. Insgesamt gibt es zunehmend Studien, die den Vorteil der matrixunterstützten Knochenmarkstimulation gegenüber der alleinigen Knochenmarkstimulation darstellen [2, 3]. 

Diskussion

Die vorgestellte minimal invasive Entnahme von Beckenkammspongiosa sowie Beckenkammpunktat in Kom­bination mit einer arthroskopischen ma­trix­unterstützten Knochenmarkstimulation ist eine technisch einfache und kostengünstige Möglichkeit der Behandlung von osteochondralen Defekten mit nur minimaler Zugangsmorbidität und sollte daher bei der Behandlung betroffener Patienten in Betracht gezogen werden. Sie kann bei einer Vielzahl von Gelenken eingesetzt werden. Eine zusätzliche Kombination mit mesenchymalen Stammzellen aus dem Knochenmark könnte vielversprechend sein, unterliegt aber länderspezifischen Zulassungs­fragen. Die regulatorischen Vorgaben in Deutschland sehen vor, dass Knochenmarkaspirat bei knöchernen Defekten zur Regeneration des Knochens (homologous use) problemlos eingesetzt werden kann und bei rein chondralen Defekten (non homologous use) eine Genehmigung eingeholt werden muss. Mittlerweile liegen auch Langzeitergebnisse einer Fallstudie mit bis zu zehn Jahren Follow-Up vor, die zeigen, dass die Kombination aus Hyaluronsäurematrix und Knochenmarkaspirat langfristig gute Ergebnisse liefert [3].

Literatur

1. Empfehlungen der AG Klinische Geweberegeneration zur Behandlung von Knorpelschäden am Kniegelenk. Niemeyer P, Albrecht D, Aurich M, Becher C, Behrens P, Bichmann P, Bode G, Brucker P, Erggelet C, Ezechieli M, Faber S, Fickert S, Fritz J, Hoburg A, Kreuz P, Lützner J, Madry H, Marlovits S, Mehl J, Müller PE, Nehrer S, Niethammer T, Pietschmann M, Plaass C, Rössler P, Rhunau K, Schewe B, Spahn G, Steinwachs M, Tischer T, Volz M, Walther M, Zinser W, Zellner J, Angele P. Z Orthop Unfall. 2023 Feb;161(1):57-64. doi: 10.1055/a-1663-6807.
2. Long-term Clinical Outcomes of One-Stage Cartilage Repair in the Knee With Hyaluronic Acid-Based Scaffold Embedded With Mesenchymal Stem Cells Sourced From Bone Marrow Aspirate Concentrate. Gobbi A, Whyte GP. Am J Sports Med. 2019 Jun;47(7):1621-1628. doi: 10.1177/0363546519845362.
3. Matrix-induced chondrogenesis is a valid and safe cartilage repair option for small- to medium-sized cartilage defects of the knee: a systematic review. Karpinski K, Häner M, Bierke S, Petersen W. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2021 Dec;29(12):4213-4222. doi: 10.1007/s00167-021-06513-y.
4. Depth of subchondral Perforation Influences the Outcome of Bone Marrow Stimulation Cartilage Repair. Chen H, Hoemann CD, Sun J, Chevrier A, McKee MD, Shive MS, Hurtig M, MD Buschmann. J Orthop Res. 2011 Aug;29(8):1178-84. doi: 10.1002/jor.21386.

To this end the current scientific litera­ture was analysed and combined with expert opinion to formulate informative statements on the use of PRP. We used a precise methodical procedure based on a modified Delphi process (scientific adviser Philippe Beaufils, France). Under the leadership of Laura de Girolamo (Italy) and Lior Laver (Israel) a steering group (12 specialists from 9 European countries) formulated questions and answers based on the literature search on the subject areas 1) PRP – Rationale and Indication, 2) PRP – Preparation and Characterisation, and 3) PRP – Protocol. The questions were then eva­luated in a two-stage process by another rating group (22 specialists) until consensus was reached. In the concluding stage a third group reviewed the geographic adaptation to the various European countries. After this complex process a total of 28 questions and answers, including an overview of the literature, were drawn up. The discussions included questions such as the dependence on the degree of osteoarthritis, the age of the patients, use during the inflammatory phase, preventive use, a comparison with corticosteroids or hyaluronic acid, the superiority of leucocyte-rich or leucocyte-poor PRP, and many others. The original version of the most important statement on the clinical evidence on the use of PRP is cited here.

QUESTION 1: Does current clinical evidence support the use of PRP for knee OA?

Does current clinical evidence support the use of PRP for knee OA?

Statement: Clinical evidence confirms the efficacy of PRP in the treatment of knee osteoarthritis (OA). Level I and II clinical studies, as well as additional prospective studies, support the safety and clinical benefit of PRP for knee OA, which was shown in comparison to both placebo (saline) and control treatments such as hyaluronic acid or corticosteroids (CS). The efficacy of PRP in the treatment of knee OA has been also supported by meta-analyses and confirms the findings of preclinical research. The consensus group can therefore conclude that there is enough preclinical and clinical evidence to recommend/support the use of PRP in knee OA (see following questions addressing PRP specifications and in­dications).

The answer is based on 5 meta-analyses, one RCT, and one systematic review. The complete consensus can be downloaded free of charge from the homepage of the ESSKA.

Chairpersons: Laura de Girolamo, Lior Laver

STEERING AND LITERATURE GROUP MEMBERS: Philippe Beaufils (France) – ESSKA Consensus Projects Advisor, Mikel Sanchez (Spain), Giuseppe Filardo (Italy), Ramon Cugat (Spain), Thomas Tischer (Germany), Jeremy Magalon (France), Rodica Marinescu (Romania), Marko Ostojic (Bosnia), Ferran Abat (Spain), Elizaveta Kon (Italy), Ricardo Bastos (Portugal), Baris Kocaoglu (Turkey), Michael Iosifidis (Greece)

Dazu wurde die aktuelle wissenschaftliche Literatur analysiert und mit Expertenmeinung kombiniert, um aussagekräftige Statements zur Anwendung von PRP zu erstellen. Hierbei wurde ein exaktes methodisches Vorgehen nach dem modifizierten Delphi Prozess verwendet (wissenschaftlicher Berater Philippe Beaufils, Frankreich). Unter der Leitung von Laura de Girolamo (Italien) und Lior Laver (Israel) formulierte eine Steering Gruppe (12 Spezialisten aus 9 europäischen Ländern) Fragen und Antworten basierend auf der Literatursuche zu den Themengebieten 1) PRP – Rationale und Indikation, 2) PRP – Präparation und Charakterisierung und 3) PRP – Protokoll. Die Fragen wurden dann in einen zweistufigen Prozess von einer weiteren Rating Gruppe (22 Spezialisten) beurteilt, bis Übereinkunft erzielt wurde. In einem abschließenden Schritt wurde dann von einer dritten Gruppe die geographische Anpassung an die verschiedenen europäischen Länder überprüft. Nach diesem aufwendigen Prozess wurden insgesamt 28 Fragen und Antworten inklusive Litera­tur­übersicht erstellt. Dabei wurde u. a. auf Fragen, wie der Abhängigkeit vom Arthro­segrad, dem Alter der Patienten, dem Einsatz in der inflammatorischen Phase, dem präventiven Einsatz, dem Vergleich mit Kortikosteroiden oder Hyaluronsäure, der Überlegenheit von leukozytenreichem oder leukozytenarmen PRP sowie vielen weiteren eingegangen. Das wichtigste Statement zur klinischen Evidenz des Einsatzes von PRP soll hier im Original wiedergegeben werden.

QUESTION 1: Does current clinical evidence support the use of PRP for knee OA?

Statement: Clinical evidence confirms the efficacy of PRP in the treatment of knee osteoarthritis (OA). Level I and II clinical studies, as well as additional prospective studies, support the safety and clinical benefit of PRP for knee OA, which was shown in comparison to both placebo (saline) and control treatments such as hyaluronic acid or corticosteroids (CS). The efficacy of PRP in the treatment of knee OA has been also supported by meta-analyses and confirms the findings of preclinical research. The consensus group can therefore conclude that there is enough preclinical and clinical evidence to recommend/support the use of PRP in knee OA (see following questions addressing PRP specifications and indications).

Die Antwort beruht dabei auf 5 Metaanalysen, einem 1 RCT und einem syste­matischen Review. Der komplette Konsensus kann kostenlos auf der Internetseite der ESSKA heruntergeladen werden (https://www.esska.org/page/Projects).

Chairpersons: Laura de Girolamo, Lior Laver / STEERING AND LITERATURE GROUP MEMBERS: Philippe Beaufils (France) – ESSKA Consensus Projects Advisor, Mikel Sanchez (Spain), Giuseppe Filardo (Italy), Ramon Cugat (Spain), Thomas Tischer (Germany), Jeremy Magalon (France), Rodica Marinescu (Romania), Marko Ostojic (Bosnia), Ferran Abat (Spain), Elizaveta Kon (Italy), Ricardo Bastos (Portugal), Baris Kocaoglu (Turkey), Michael Iosifidis (Greece)

Dazu wurde die aktuelle wissenschaftliche Literatur analysiert und mit Expertenmeinung kombiniert, um aussagekräftige Statements zur Anwendung von PRP zu erstellen. Hierbei wurde ein exaktes methodisches Vorgehen nach dem modifizierten Delphi Prozess verwendet (wissenschaftlicher Berater Philippe Beaufils, Frankreich). Unter der Leitung von Laura de Girolamo (Italien) und Lior Laver (Israel) formulierte eine Steering Gruppe (12 Spezialisten aus 9 europäischen Ländern) Fragen und Antworten basierend auf der Literatursuche zu den themengebieten 1) PRP – Rationale und Indikation, 2) PRP – Präparation und Charakterisierung und 3) PRP – Protokoll. Die Fragen wurden dann in einen zweistufigen Prozess von einer weiteren Rating Gruppe (22 Spezialisten) beurteilt, bis Übereinkunft erzielt wurde. In einen abschließenden Schritt wurde dann von einer dritten Gruppe die geographische Anpassung an die verschiedenen europäischen Länder überprüft. Nach diesem aufwendigen Prozess wurden insgesamt 28 Fragen und Antworten inklusive Litera­tur­übersicht erstellt. Dabei wurde u. a. auf Fragen wie der Abhängigkeit vom Arthro­segrad, dem Alter der Patienten, dem Einsatz in der inflammatorischen Phase, dem präventiven Einsatz, dem Vergleich mit Kortikosteroiden oder Hyaluronsäure, der Überlegenheit von leukozytenreichem oder leukozytenarmen PRP sowie vielen weitere eingegangen. Das wichtigste Statement zur klinischen Evidenz des Einsatzes von PRP soll hier im Original wiedergegeben werden.

QUESTION 1: Does current clinical evidence support the use of PRP for knee OA?

Statement: Clinical evidence confirms the efficacy of PRP in the treatment of knee osteoarthritis (OA). Level I and II clinical studies, as well as additional prospective studies, support the safety and clinical benefit of PRP for knee OA, which was shown in comparison to both placebo (saline) and control treatments such as hyaluronic acid or corticosteroids (CS). The efficacy of PRP in the treatment of knee OA has been also supported by metaanalyses and confirms the findings of preclinical research. The consensus group can therefore conclude that there is enough preclinical and clinical evidence to recommend/support the use of PRP in knee OA (see following questions addressing PRP specifications and indications).

Die Antwort beruht dabei auf 5 Metaanalysen, einem 1 RCT und einem systematischen Review. Der komplette Konsensus kann kostenlos auf der Internetseite der ESSKA heruntergeladen werden.

Chairpersons: Laura de Girolamo, Lior Laver

STEERING AND LITERATURE GROUP MEMBERS: Philippe Beaufils (France) – ESSKA Consensus Projects Advisor, Mikel Sanchez (Spain), Giuseppe Filardo (Italy), Ramon Cugat (Spain), Thomas Tischer (Germany), Jeremy Magalon (France), Rodica Marinescu (Romania), Marko Ostojic (Bosnia), Ferran Abat (Spain), Elizaveta Kon (Italy), Ricardo Bastos (Portugal), Baris Kocaoglu (Turkey), Michael Iosifidis (Greece)

Die konservative Therapie ist dabei ein wich­tiger Bestandteil in der Behandlung unserer Patienten bei Beschwerden und Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates. Deshalb müssen Inhalte der Konservativen Therapie in der theoretisch-praktischen Ausbildung und in der wissenschaftlichen Publizistik stärker verankert werden und die angehenden Ärzte ent­sprechend ausgebildet werden. Dies ist ein besonderes Anliegen der Herausgeber Casper Grim, Romain Seil und Thomas Tischer, das in der vorliegenden Publikation Ausdruck findet.

Renommierte Orthopäden und Unfallchirurgen stellen darin den aktuellen Wissensstand in der konservativen Behandlung ausgewählter Erkrankungen und den effektiven Einsatz ortho­pädischer Hilfsmittel dar. Prof. Petersen erläutert die wichtige konservative Therapie bei Verletzungen des medialen Kollateralband­komplexes. Die konservative Therapie der beginnenden Gonarthrose wird von Prof. Nehrer anschaulich behandelt. Es folgt das wichtige Thema des „OSG Distorsionstraumas – Wie verhindere ich Folgeschäden?“ was von PD Dr. Thilo Hotfiel ausführlich dargestellt wird. Die Themenblöcke Achillessehnenruptur – Konservativ behandeln oder besser gleich operieren? (Dr. Lukas Weisskopf), Nachbehandlung bei Schulterinstabilität – Innen- oder Außenrotation oder irgendwie? (Dr. Casper Grim) und Grenzen und Möglichkeiten der Konservativen Therapie von Bandverletzungen am Ellenbogengelenk (PD Dr. Frieder Mauch) runden das Buch ab.

Die GOTS wünscht allen Lesern eine spannende und lehrreiche Lektüre!