Sports such as football, which involve a lot of sprinting and quick changes of direction or jumping with high muscle tension, are considered high-risk sports [16]. Although various factors are discussed in the context of puberty as possible causes, such as individual growth compared to peers, hormonal status and changes in biomechanical and neuromotor conditions [5 – 7], training load is a plausible treatment-relevant factor, especially for young footballers. Regular and intensive training can lead to overuse injuries in the form of repe­titive microtraumas and in some cases even cause a complete tear, a so-called avulsion fracture. Avulsion fractures are rare, but their prevalence, especially in adolescent males, is significantly higher than in mature athletes [2]. Overuse injuries account for up to 40 % of all absences from youth football [18, 19]. In a study of almost 550 young footballers in the age groups U9–U19 and an observation period of four seasons, injuries to the growth plates (epiphysis and apophysis) were recorded as the most common reason for injury-­related training absences in young professional football, along with contusions and sprains [2]. Avulsion fractures are often underestimated and inadequately treated, which, especially in professional football, can have not only sporting but also economic consequences for the athlete and the club, and in the worst case can even mean the end of the career. 

Diagnostics

Athletes often describe a sudden shooting pain in the transition area from the buttock to the back of the thigh when sprinting or changing direction abruptly. This is already crucial for an initial assessment. Meanwhile, in most youth develop­ment centres, video material from trai­ning sessions or match days can be accessed via the match analysis department, which can help to understand the mechanism of the accident. Clinically, pressure pain in the area of the ischial tuberosity (lat.= tuber ischiadicum) and the adjacent insertion of the hamstring tendon complex (so-called conjoint tendon) is characteristic. Pain during active knee flexion or hip extension from a prone position, with or without reduced strength (side-by-side compa­rison), are also typical findings. Clinical manual examination is an important part of the daily physiotherapy treatment with the athlete and helps to recognise injuries in time and treat them accordingly, even in the overuse stage. In close consultation with the athletic director, adjustments to training loads are necessary when dealing with overuse reactions in the muscle tendon area and are often crucial to avoid long periods of downtime. Hypoechogenic areas in the tendon transition or irregular cartilage-bone transitions on ultrasound can provide initial indications of a structural injury. In particular, newer por­table ultrasound models enable initial imaging findings to be made at the site of the injury. Due to the increase in general sporting activity in the population in recent years and the better understanding of sports-related injuries, it is recommended that MRI diagnostics be used more extensively, especially in junior competitive sports. Therapy-relevant diagnostic details and accompanying pathologies, in particular the vulnerable growth plates, can be visualised in detail in MRI, even when conventional X-rays do not show an avulsion fracture in most cases.

Therapy

Treatment is generally conservative and includes partial weight-bearing on crutches and limited hip flexion with combined knee extension. After six weeks, rehabilitation can begin with active range-of-motion exercises and careful muscle building. Full clearance for sports should always be given when the patient is pain-free and has fully recovered range of motion (ROM) and equal leg strength. According to current literature, almost 80 % of patients treated conservatively heal successfully, although there is a complication rate of up to 30 % [9]. Pseudarthrosis is a typical complication. Persistent symptoms and a strength deficit on one side compared to the other, even after more than 6 weeks, may indicate an impaired healing process, as in the case study presented here. Vari­ous studies in recent years show a trend, particularly in athletes, to treat fractures with a displacement of ≥ 1.5 cm surgically in order to achieve primary stabi­lity and avoid complications and long periods of inactivity [10 – 13].

Case study

A 16-year-old up-and-coming professional footballer presented with complaints in the posterior thigh / buttock area that had been present for four months. Initially, he had experienced a sudden shooting pain in the posterior thigh while challenging for the ball. Since then, he had experienced pain dependent on loading and a significant reduction in strength. Initially assessed as a ‘muscle strain’, a three-week break from training and several sessions of physiotherapy were prescribed. However, a pain-free return to full training could not be achieved. Clinically, there was an increased basal tone of the hamstring muscles and pressure pain at the ischium near the insertion point. 

In the mobility test, hip flexion with an extended knee led to pain at the iliac hamstring tendon insertion point even at 70 °. The subsequent X-ray (Fig. 1) showed an avulsion fracture with complete detachment of the apophysis on the right ischium with incipient callus formation. The MRI of the pelvis (Fig. 2 a +  b) clearly showed the avulsion with pronounced oedema in the fracture gap. The tendon insertion on the fragment appeared to be intact. The findings were discussed in detail with the parents and surgical treatment was indicated.

Surgical procedure and follow-up treatment

The patient was placed in a prone position with the leg free to move. Access was gained via an approximately 8 cm long horizontal skin incision centred at the level of the gluteal fold. After ope­ning the fascia, the fracture and the tendon insertion area were exposed and visualised, with extensive separation of the surrounding scar tissue of the surrounding scar tissue. The proximal parts of the hamstring tendon were also sepa­rated from the scar tissue for later repositioning. Then the fragment was completely detached from the ischium. The fracture ends were freshened up with the sharp spoon, reduced using reduction forceps and fixed with a Kirschner wire. After reduction control under image intensifier – fluoroscopy, the fragment was fixed with 2 small fragment screws of approx. 30 mm length (Fig. 3 a  +  b). The hamstring tendon was also fixed to the remaining ischial tendon portion using FibreWibre® (FA Arthrex). When moving the leg, stable osteosynthesis and normal tendon tension were observed. After extensive rinsing and insertion of a drain, the wound was closed in layers. The follow-up treatment was early functional without orthosis and with partial weight-bearing (15 kg) on crutches for six weeks. The postoperative course was uncomplicated with close follow-up examinations. The X-ray check after six weeks (Fig. 4) showed timely fracture consolidation, so that a transition to full weight-bearing was possible. Further increases in load were carried out step by step and in close consultation with the team of physiotherapists in the rehabilitation department. The patient was only allowed to return to football-specific training after twelve weeks and when his leg strength was equal on both sides (isokinetic strength mea­surement).

Fig. 3 a + b Intraoperative image intensifier control after repositioning and osteosynthesis with two small fragment screws and a washer.

Conclusion

• Avulsion fractures of the pelvis are typical sports injuries, especially in young boys playing football
• Overuse injuries are among the most common reasons for a loss in youth football
• Overuse-associated apophysitis or tendinitis can lead to a traumatic avulsion fracture if inadequately treated in athletes and should therefore be investigated at the first clinical signs (pelvic attachment pain)
• MRI diagnostics is the gold standard and should be performed in adolescents at the slightest suspicion of apophysis involvement
• In most cases, therapy can be conservative, but patients with high athletic aspirations, especially professional athletes, should be treated surgically if the dislocation is ≥ 1.5 cm.

Bibliography

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Sportarten wie Fußball zählen durch etliche Sprints und schnelle Richtungswechsel oder Sprünge mit hoher Muskelspannung zu den Risikosportarten [16]. Zwar werden verschiedene Faktoren im Rahmen der Pubertät als mögliche Ursachen wie z. B. ein individuelles Wachstum im Vergleich zu chronologisch gleichaltrigen, der hormonelle Status sowie Veränderungen der biomechanischen und neuromotorischen Verhältnisse diskutiert [5 – 7], jedoch ist die Trainings­belastung als behandlungsrelevanter Faktor, vor allem bei Nachwuchsfußball plausibel. Regelmäßiges und intensives Training kann zu Überlastungen in Form von repetitiven Mikrotraumata führen und in manchen Fällen sogar einen vollständigen Ausriss, eine so genannte Avulsionfraktur, verursachen. Avulsionsfrakturen sind selten, jedoch liegt die Prävalenz, vor allem für männliche heranwachsende, deutlich höher als bei skelettal ausgereiften Athlet:innen [2]. Überlastungsbedingte Verletzungen machen im Nachwuchsfußball bis zu 40 % aller Ausfälle aus [18, 19]. In einer Studie mit knapp 550 Nachwuchsfußballern in den Altersklassen U9 – U19 und einem Beobachtungszeitraum von vier Spielzeiten wurden Verletzungen der Wachstumszonen (Epiphyse und Apophyse) neben Kontusionen und Distorsionen als häufigster Grund für einen verletzungsbedingten Trainingsausfall im Nachwuchsprofifußball registriert [2]. Avulsionsfrakturen werden häufig unterschätzt und inadä­quat therapiert, was vor allem im Profifußball nicht nur sportliche, sondern auch wirtschaft­liche Konsequenzen für Athlet und Verein nach sich zieht und im schlimmsten Fall sogar das Karriereende bedeuten kann. 

Diagnostik

Anamnestisch beschreiben Athlet:innen häufig beim Sprint oder abrupten Richtungswechsel einen plötzlich einschießenden Schmerz im Übergangsbereich von Gesäß zum hinteren Oberschenkel. Dies ist zur ersten Einschätzung bereits wegweisend. Mittlerweile kann in den meisten Nachwuchsleistungszentren über die Abteilung der Spielanalytik auch auf Videomaterial von Trainingseinheiten oder vom Spieltag zurück­gegriffen werden, was dem Verständnis zum Unfallmechanismus helfen kann. Klinisch ist ein Druckschmerz im Bereich des Sitzbeins (lat.= Tuber ischiadicum) und dem angrenzenden Ansatz des Hamstringsehnenkomplex (sog. Conjoint Tendon) charakteristisch. Schmerzen bei aktiver Kniebeugung oder Hüftstreckung aus der Bauchlage mit oder ohne verminderte Kraft (Seitenvergleich) sind ebenfalls typische Befunde. Die klinisch – manuelle Untersuchung hat in der täglichen physiotherapeutischen Behandlung mit dem Athlet:innen einen wichtigen Stellenwert und hilft Verletzungen bereits im Stadium einer Überlastung rechtzeitig zu erkennen und entsprechend zu behandeln. Im engen Austausch mit der sportlichen Leitung sind Anpassungen der Trainingsbelastungen im Umgang mit Überlastungsreaktionen im Muskelsehnenbereich notwendig und oft mitentscheidend um lange Ausfallzeiten zu vermeiden. Hypo­echogene Areale im Sehnenübergang oder unregelmäßige Knorpel-Knochenübergänge im Ultraschall können erste Hinweise auf eine strukturelle Verletzung liefern. Vor allem ermöglichen neuere portable Ultraschallmodelle erste bildgebende Befunde am Ort des Geschehens.

Durch die Zunahme allgemeiner Sportaktivität in der Bevölkerung in den letzten Jahren und das bessere Verständnis für sportassoziierte Verletzungen empfiehlt es sich die MRT-Diagnostik, vor allem im Nachwuchsleistungssport,  großzügig miteinzubeziehen. Therapierelevante Befunddetails und Begleit­pathologien, insbesondere die vulnerablen Wachstumsfugen lassen sich in der MRT detailliert darstellen, auch wenn ein konventionelles Röntgen eine Avulsionfraktur in den meisten Fällen abbildet.

Therapie

Die Therapie erfolgt im Allgemeinen konservativ und umfasst eine Teilentlastung an Gehstützen sowie eine eingeschränkte Hüftbeugung mit kombinierter Kniestreckung. Nach sechs Wochen kann die Rehabilitation mit aktiven Bewegungsübungen und ein vorsichtiger Muskelaufbau begonnen werden. Eine vollumfängliche Sportfreigabe sollte grundsätzlich immer bei Schmerzfreiheit und vollständig wiederhergestellter ROM (Range of Motion) sowie bei seitengleicher Beinkraft erteilt werden. Nach gegenwärtiger Literatur heilen knapp 80 % unter konservativ geführter Therapie erfolgreich aus, wobei eine Komplikationsrate bis zu 30 % dem gegenüber stehen [9]. Eine typische Komplikation ist die Pseudarthrose. Persistierende Beschwerden und ein Kraftdefizit im Seitenvergleich auch nach mehr als 6 Wochen können auf einen gestörten Heilungsprozess hinweisen, wie auch in diesem präsentierten im Fallbeispiel. Entlang verschiedener Studien der letzten Jahre zeigt der Trend, insbesondere Sportler: innen ab einer Frakturdislokation von ≥ 1,5 cm operativ zu therapieren, um eine Primärstabilität herzustellen und Komplikationen sowie  lange Ausfallzeiten zu vermeiden [10 – 13].

Fallbeispiel

Ein 16-jähriger Nachwuchsprofifußballer hat sich mit seit vier Monaten bestehenden Beschwerden im hinteren Oberschenkel- / Gesäßbereich vorgestellt. Initial habe er bei einem Zweikampf um den Ball einen plötzlich einschießenden Schmerz im hinteren Oberschenkel verspürt. Seitdem seien belastungsabhängige Schmerzen und eine deutliche Kraftminderung zurückgeblieben. Anfänglich als „Muskelzerrung“ gewertet, wurde eine Trainingspause für drei Wochen und mehrere Sitzungen Physio­therapie verordnet. Eine schmerzfreie Rückkehr zum vollumfänglichen Training konnte jedoch nicht erreicht werden. Klinisch zeigte sich ein erhöhter Grundtonus der Hamstringmuskeln und ein Druckschmerz am ansatznahen Sitzbein. 

In der Mobilitätstestung führte die Hüftbeugung mit gestrecktem Knie bereits bei 70 ° zu Schmerzen am beckennahen Hamstringsehnenansatz. Die anschließende Röntgenaufnahme (Abb.1) ergab eine Avulsionsfraktur mit vollständiger Ablösung der Apophyse am rechten Sitzbein mit beginnender Kallusbildung. In der MRT – Aufnahme des Beckens (Abb. 2 a + b) konnte die Avulsion mit ausgeprägtem Ödem im Frakturspalt deutlich dargestellt werden. Die Sehneninsertion am Fragment zeigte sich intakt. Der Befund wurde im Beisein der Eltern ausführlich besprochen und die Indikation zur operativen Therapie gestellt.

OP-Durchführung und Nachbehandlung

Der Patient wurde in Bauchlage mit frei beweglichem Bein gelagert. Der Zugang erfolgte über einen ca. 8 cm langen horizontalen Hautschnitt mittig auf Höhe der Gesäßfalte. Nach Eröffnung der Faszie folgte die Freilegung und Darstellung der Fraktur und des Sehneninsertionsgebietes unter aufwendiger Sepa­ration von umliegenden Narbengewebe. Die proximalen Anteile der Hamstringsehne wurden für die spätere Reposition ebenfalls vom Narbengewebe separiert. Dann wurde das Fragment vollständig vom Sitzbeinknochen gelöst. Die Frakturenden wurden mit dem scharfen Löffel angefrischt, mittels Repositionszange reponiert und mit einem Kirschner-Draht fixiert. Nach Repositionskontrolle unter Bildverstärker – Durchleuch­tung wurde das Fragment mit 2 Kleinfragmentschrauben von ca. 30 mm Länge fixiert (Abb. 3 a + b).  Die Hamstringsehne wurde zusätzlich mittels FibreWibre® (FA Arthrex) am noch bestehenden Sehnenanteil des Sitzbeins fixiert. Beim Durchbewegen des Beines zeigte sich eine stabile Osteosynthese und regelrechte Sehnenspannung. Nach ausgiebiger Spülung und Einlage einer Drainage erfolgte der schichtweise Wundverschluss. Die Nachbehandlung erfolgte frühfunktionell orthesenfrei mit einer Teilbelastung (15 kg) an Gehstützen für 6 Wochen. Unter engmaschigen Kontrolluntersuchungen gestaltete sich der postoperative Verlauf komplikationslos. Die Röntgenkontrolle nach 6 Wochen (Abb. 4) zeigt eine zeitgerechte Frakturkonsolidierung, so dass ein Übergang zur Vollbelastung freigegeben werden konnte. Weitere Belastungssteigerungen erfolgten schrittweise und im engen Austausch mit den Teamphysiotherapeuten der Rehabilitationsabteilung. Der Wiedereinstieg in das fußballspezifische Training wurde erst nach zwölf Wochen und bei seitengleicher Beinkraft (isokinetische Kraftmessung) freigegeben.  

Fazit

• Avulsionsfrakturen am Becken sind typische Sportverletzungen, insbesondere bei Jungen im Nachwuchsfußball 
• Überlastungsbedingte Verletzungen zählen zu den häufigsten Gründen für einen Ausfall im Nachwuchsfußball
• eine überlastungsassoziierte Apophysitis oder Tendinitis kann bei Sportlern inadäquat behandelt zu einer traumatischen Avulsionsfraktur führen und sollte daher bereits bei ersten klinischen Anzeichen (beckennahe Ansatzschmerzen) abgeklärt werden
• Die MRT – Diagnostik ist der Goldstandard und sollte bei Heranwachsenden bereits beim geringsten Verdacht auf eine Apophysenbeteiligung durch­geführt werden
• Die Therapie kann in den meisten Fällen konservativ erfolgen, jedoch sollten Patienten mit hohem sportlichen Anspruch, insbesondere Profisportler:innen, ab einer Dislokation ≥ 1,5 cm operativ therapiert werden

Literatur

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