Schlafstörungen nehmen mit dem Alter zu, da das zirkadiane System sensibler auf Licht reagiert. Zu den Strukturen, welche durch das zirkadiane System gesteuert werden, zählen der Schlaf-Wach-­Rhythmus, die Körpertemperatur, der Blutdruck sowie die Produktion von Hormonen wie z. B. Melatonin und Cortisol. Die Periodenlänge des zirkadianen Rhythmus beträgt im Durchschnitt 25 Stunden [1]. Insomnie, ob­struktives Schlaf-Apnoe-Syndrom, das Restless-legs-Syndrom sowie Störungen des zirkadianen Schlafrhythmus gehören zu den häufigsten Schlafstörungen. 

Höheres Risiko bei Frauen / Sportlerinnen

Frauen zeigen ein 40 % höheres Risiko für Schlaflosigkeit. Insbesondere in hormonellen Übergangsphasen ist der Schlaf dann deutlich beeinträchtigt. So verstärken sich Schlafstörungen in der Perimenopause durch nächtliche Hitzewallungen und Schweißausbrüche. Es kommt zu einem steigenden FSH-Level, welcher mit einer schlechten Schlafqualität und mehr non-rapid Eye Movement Phasen (NREM) assoziiert ist. Die tiefste Körpertemperatur und die höchsten Melatoninspiegel in Bezug auf die Aufwachzeit sind bei Frauen früher nachweisbar als bei Männern [2]. Man geht heute davon aus, dass neben genetischen Unterschieden und Faktoren der Umwelt (Schichtdienst, häufiger Schlafentzug, soziale Zeitgeber) insbesondere die Geschlechtshormone eine tragende Bedeutung haben. Soviel zur Normalbevölkerung und dem Vergleich Mann zu Frau. Wie verhält es sich nun aber bei Sportlerinnen? Gibt es hier zusätzliche Unterschiede und/oder Einflussfaktoren?

Studienlage

Viele Studien berichten, dass Athletinnen in Bezug auf objektive Parameter besser schlafen. Jedoch zeigt sich im subjektiven Empfinden ein schlechterer Schlaf. Carter et al.  haben in einer Studie mit 121 Hochschulsportlern (65 Männer, 56 Frauen) untersucht, wie hoch die Prävalenz von schlechtem Schlaf bei eben dieser Population ist. Im zweiten Schritt wurde geschaut, ob es Unterschiede zwischen männlichen und weiblichen Athleten gibt. Zur subjektiven Beurteilung wurden der Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), Epworth Sleeiness Scale (ESS) und der Insomnia Severity Index (ISI) sowie ein Schlaftagebuch genutzt. Objektiviert wurden die Daten mittels Handgelenks-Aktigraphie, um die totale Schlafzeit und die Schlafef­fizienz zu beurteilen. Für die totale Schlafzeit konnten keine Unterschiede zwischen Männern und Frauen gezeigt werden. Jedoch zeigte sich auch hier eine höhere Schlafeffizienz bei Frauen. Die subjektiv, über Fragebögen erfassten Daten, zeigten keine Unterschiede zwischen den Geschlechtern [3]. 

In einer Meta-Analyse (eingeschlossen wurden 38 Studien) von Miles et al. wurde gezeigt, dass Athletinnen im Durchschnitt 7,8 Stunden schlafen. Schlafbeschwerden traten sowohl vor als auch nach dem Wettkampf und nach dem Training auf. 63 % der Studien berichteten hier über eine Reduktion der totalen Schlafzeit nach dem Training. 75 % berichteten über eine Reduktion der Schlafzeit nach dem Wettkampf [4]. In einer Studie von Maria Hrozanova et al. wurde untersucht, welchen Einfluss der Menstruationszyklus auf den Schlaf hat. Frauen (Alter 20 + 7 Jahre) berichteten hier eher über einen schlechteren Schlaf. Betrachtet man jedoch die mittels no-contact radar gewonnenen objektiven Daten zeigt sich, dass Frauen eine längere Schlafdauer, einen besseren REM-Schlaf, eine kürzere REM-Latenz sowie eine höhere Schlafeffizienz erreichten. Während der Blutung zeigten sich längere Bettzeiten sowie mehr Tiefschlaf- und weniger Leichtschlafphasen als in der blutungsfreien Zeit. Verglich man die Follikel- mit der Lutealphase zeigt sich in der Follikelphase eine geringere Schlafeffizienz bei insgesamt tieferem Schlaf. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass der Menstruationszyklus das Bedürfnis nach physiologischer Erholung beeinflussen kann, was sich in den Schwankungen der Schlafstadien zeigt. Insgesamt könnten die beobachteten geschlechtsspezifischen Unterschiede in den subjektiven und objektiven Schlafparametern mit dem Menstruationszyklus der Sportlerinnen zusammenhängen [5]. Dass die Umsetzung von Schlafmanagementstrategien dazu beitragen kann, die Symptome des Menstruationszyklus zu lindern und umgekehrt eine wirksame Behandlung der Symptome des Menstruationszyklus die Schlafqualität verbessern kann, haben Kullik et al beschrieben [6].

Folgende Schlafhygienestrategien sind denkbar:

• Handy, Tablet, Gaming ab Eintritt der Dämmerung meiden
• bei späten Reisen / Terminen Unterstützung der natürlichen Melatoninproduktion durch Lichtblockfilterbrillen (Achtung: die im Handy und Co eingebauten Filtern sind unzureichend)
• eher Kerzen- oder gedämmtes Licht ab Eintritt der Dämmerung
• schwer verdauliche Nahrungsmittel ab zwei Stunden vor dem geplanten Schlafbeginn meiden

Neben dem Einfluss von Training und Wettkampf sowie den hormonellen Schwankungen haben Kawasaki et al. in der Befragung von insgesamt 422 Sportlern (207 Männer, 215 Frauen) herausgefunden, dass bei Frauen insbesondere gewohnheitsmäßiges Trinken, ein Bad kurz vor dem Schlafen gehen und störende Geräusche die Schlafqualität verschlechtert haben [7].

Fazit

Zusammenfassend steht fest: es gibt in Bezug auf Schlaf einen Unterschied zwischen Männern und Frauen. Es gibt viele verschiedene Einflussfaktoren und es darf weiter geforscht werden. Die zukünftige Forschung sollte sich auf die Optimierung der Schlafbewertungs­methoden und die Erstellung hochwertiger Studiendesigns in einer breiteren Anzahl von Sportarten konzentrieren.

Literatur

1. Hippius, H., Rüther, E., Schmauss, M.: Schlaf-Wach-Funktionen, Springer Verlag, 1988, S. 5.
2. Univ.Prof. Dr. Alexandra Kautzky-Willer: Frauen schlafen anders. Männer auch. AEK 12/2023
3. Jason R Carter et al.: Subjective and objective sleep differ in male an female collegiate athletes. Sleep Health. 2020 Oct; 6(5):623-628. Epub 2020 Mar 6.
4. Kathleen H Miles et al.: What are the sleep charateristics of elite female athletes? A systematic review with meta-analysis. Biol Sport. 2022 Sept; 39(3):751-763.
5. Maria Hrozanova et al.: Sex differences in sleep and influence of the menstrual cycle on women´s sleep in junior endurance athletes. PLOS One. 2021 Jun 17; 16(6): e0253376.
6. Lisa Kullik et al. The prevalence of menstrual cycle symptoms and their association with mental health and sleep in German exercising women and athletes. J Sci Med Sport. 2024 Jun; 27(6):362-367.
7. Kawasaki et al.: Sex differences in factors associated with poor subjective sleep quality in athletes. J Sports Med Phys Fitness. 2020 Jan; 60(1): 140-151.

Weiterhin wird der BMI als Maß der Gesundheit genutzt, obwohl hierbei keine Unterscheidung zwischen Fettmasse und fettfreier Masse möglich ist. In Anlehnung an den Vortrag von Prof. Worm auf dem diesjährigen Prevention­Update ist die Empfehlung zur tatsächlichen Risikobewertung sowie zur Evaluation „wichtiger prognostischer Informationen über das Sterberisiko einer Person“ die Bestimmung der Körperzusammensetzung [2].

In Bezug auf das kardiovaskuläre Risiko besteht ein wichtiger Risikoindikator in der Form der Fettspeicherung. Kann sich das subkutane Fettgewebe ausdehnen und die Lipide aufnehmen, liegt hier eine stoffwechselaktive subkutane Adipositas vor. Kommt es jedoch zu einer Dysfunktionalität des subkutanen Fettgewebes, erfolgt die Aufnahme der Triglyceride, welche durch einen Energieüberschuss aufgenommen werden, an ungünstige Stellen wie dem viszeralen Fettgewebe. In der Folge entstehen ektope Fettdepots, welche durch ein geändertes Stoffwechselprofil gekennzeichnet sind und mit einem erhöhten kardiometabolischen Risiko einhergehen [3].

Ziel ist es, zusätzlich zur körperlichen Aktivität einen Energieüberschuss über die Ernährung zu vermeiden. Schnell verdauliche Kohlenhydrate mit ihren Amylopektinen führen bereits im Duodenum zur Ausschüttung von GIP (gastrininhibierendes Polypeptid). Folgend sinkt die Fettoxidation im Muskel, es kommt zu einer vermehrten Insulinsekretion, die Lipolyse wird gehemmt und eine inflammatorische Reaktion begünstigt. In der Beratung ist daher der Fokus auf langsam verdauliche Kohlenhydrate in einem an das Individuum angepassten Maß zu setzen. Diese werden in den tieferen Darmabschnitten verdaut und führen zur Ausschüttung von GLP-1. Dies wiederum begünstigt die Insulinsensitivität, vermindert den Appetit und die Magenentleerung und wirkt kardioprotektiv. Ebenso wichtig erscheint die Zufuhr von unverarbeiteten Lebensmitteln, wie die Studie von Hall et al zeigt [4]. Hier konnte gezeigt werden, dass im Vergleich zweier Diäten mit identischem Gehalt von Zucker, Fett und Ballaststoffen mit ultra-hochverarbeiteten Lebensmitteln im Mittel 500 kcal mehr pro Tag aufgenommen wurden.

Welche Empfehlungen sollten wir unseren Klienten nun geben?

Sehr niedrig-kalorische vs. kalorien­reiche Reduktionsdiäten – hier zeigt sich in Metaanalysen kurzfristig, d. h. in weniger als sechs Monaten, ein zuverlässiger, größerer Gewichtsverlust im Rahmen der sehr niedrig-kalorischen Diäten. Dieser Effekt nimmt allerdings langfristig (>12 Monate) ab. Formula-Diäten hingegen zeigen sowohl kurz- als auch langfristig die größeren Gewichtsabnahmen als herkömmliche Reduktionsdiäten. Skurk et al fassen in ihren „Empfehlungen zur Ernährung von Personen mit Typ-2-Diabetes mellitus“ zusammen, dass Formula-Diäten „im Rahmen eines Gewichtsreduk­tionsprogrammes zu einer ausgeprägten Gewichtsreduktion verbunden mit einer anhaltenden Diabetes-Remission“ führen, welche einer bariatrischen Operation vergleichbar ist [5]. Wichtig zu beachten sind hierbei die Zusammensetzungen der Formula-Produkte, sowohl in Bezug auf die Makro- als auch Mikronährstoffe.

Zur Umsetzung für und mit unseren Klienten empfiehlt sich die Goldene Regel des Abspeckens nach Prof. Nicolai Worm: „Finde eine Ernährungsform, mit der du dich – bei merklicher Energiereduktion – gleich gut gesättigt und satt fühlst und vergleichbar befriedigt bist, wie mit der vorherigen Kost!“ [6]

Literatur

 (1) Fischer B, et al. Anthrpometrische Messungen in der NAKO Gesundheitsstudie. Mehr als nur Größe und Gewicht. Bundesgesundheitsblatt 2020;63:290-300;DOI: 10.1007/s00103-020-03096-w

 (2) Sedlmeier AM et al. Relation of body fat mass and fat-free mass to total mortality: results from 7 prospective cohort studies. AM J Clin Nutr. 2021; 113 (3): 639-646; DOI: 1-0.1093/ajnc/nqaa339.

 (3) Chartrand DJ, et al. Overweight, Obesity and CVD Risk: a Focus on Visceral/Ectopic Fat. Curr Atheroscler Rep 2022;24(4):185-195; DOI: 10.1007/s11883-022-00996-x

 (4) Hall KD et al. Ultra-Processed Diets Cause Excess Calorie Intake and Weight Gain: An Inpatient Randomized Controlled Trial of Ad Libitum Food Intake. Cell Metab 2019;30(1):67-77; DOI: 10.1016/j.cmet.2019.05.008.

(5) Skurk T et al. Empfehlungen zur Ernährung von Personen mit Typ-2-Diabetes-mellitus. Diabetologie 2021; 16(Suppl 2):S.255-289

(6) Worm/Lemberger/Mangiameli: „Flexi-Carb“, Riva-Verlag, München 2015 und  Worm/Lemberger/Mangiameli: „Die neue LOGI-Diät“, Riva-Verlag, München 2020

Sicherlich auch wegen des weltweiten Interesses am Fußball liest man jeden Monat von Spielern, die auf dem Platz ihr Leben verloren haben. Es scheint, als nähme die Zahl solcher Ereignisse zu. Seriöse Studien gehen von einer Prävalenz von 1:40.000 bis zu 1:80.000 Fälle aus. Angesichts von weltweit etwa 250 Millionen Spielern ist die Zahl an publizierten Todesfällen also nicht überraschend. Dennoch ist es dramatisch, wenn junge Spieler vor laufenden Kameras sterben.

Hohe Burst-Belastung

Warum kommt es zum plötzlichen Herztod beim Spiel? Generell haben Sportler, die jünger als 35 Jahre sind, im Vergleich zu Nichtsportlern ein etwa 2,8-fach erhöhtes Risiko, am plötzlichen Herztod zu sterben – was allgemein wenig bekannt ist. Sportarten mit einer hohen Burst-Belastung (schnelle Beschleunigung und/­ oder abruptes Abbremsen) – und dazu gehört Fußball – weisen ein besonders hohes Risiko auf. In den allermeisten Fällen traten diese Ereignisse zwar ohne Prodromi (Vorzeichen) auf, dennoch lag bei den meisten Athleten eine kardiale Grunderkrankung vor, die in der Regel noch nicht diagnostiziert worden war oder in ihrer Ausprägung unterschätzt wurde. In mehr als einem Drittel der Fälle handelt es sich bei dieser Erkrankung um eine hypertrophe Kardiomyopathie (krankhafte Verdickung der Herzmuskulatur der linken Herzkammer).Auch in den meisten anderen Fällen ging es um zumeist angeborene Erkrankungen. Eine Myokarditis (entzündliche Erkrankungen des Herz­mus­kels) ist nur im einstelligen Pro­zent­bereich der Fälle  verantwortlich. Bei Athleten, die älter als 35 Jahre sind, ist der plötzliche Herztod in den allermeisten Fällen durch das Vorliegen einer ­relevanten koronaren Herzerkrankung (Erkrankung der Herzkranzgefäße) bedingt. 

Interessant ist u.a., dass sich die Prävalenz von plötzlichem Herztod anhand der Position der Spieler unterscheidet. Eine aktuelle Arbeit, die Todesfälle aus den Jahren 2000 bis 2013 untersuchte, fand ein deutlich erhöhtes Risiko bei Mittelfeldspielern gegenüber Verteidigern oder Stürmern. Es fanden sich keine Todesfälle bei Torhütern. Feldspieler laufen während eines 90-minütigen Spiels zwischen zehn und zwölf Kilometern (die Distanz hat in den vergangenen Jahren deutlich zugenommen), Torhüter nur etwa vier Kilometer.

Spieler im Grenzbereich

Ein Feldspieler (und hier besonders die Mittelfeldspieler) sprintet ca. alle 90 Sekunden für drei bis fünf Sekunden. Die Burst-Belastungen sind also entsprechend hoch und naturgemäß schlechter dosiert als in einem strukturierten Training. Die Spieler bewegen sich teilweise in Grenzbereichen: Der Fußball hat sich von einem Ausdauersport zu einem Sprintsport mit vielen Antritten und Richtungswechseln entwickelt. 

Viele der zugrunde liegenden Erkran­kun­gen sind durch Untersuchungen zu diag­­nostizieren, weshalb die Deutsche Fußball Liga (DFL) im Bereich des Profi­­fuß­balls eine jährliche Tauglichkeitsprüfung inklusive kardio­logischem Check mit EKG, Belastungs-EKG und Echokardiografie vor­-
schreibt. Diese Tests sind zeitaufwendig und kostenintensiv. Auch wenn die Echokardiografie nur in hohen Spielklassen gefordert ist, sollte sie als weitere diagnostische Maßnahme bei Auffälligkeiten in Anamnese oder EKG auch in unteren Ligen durchgeführt werden.

Zahlreiche Auffälligkeiten

Zwei Untersuchungen aus dem vergangenen Jahr, die Ruhe-EKGs bei „high-­level junior players“ bzw.  bei „male soccer players“ auswerteten, zeigen, dass man, wenn man das EKG nach den Kriterien der ESC (European Society of Cardiology) beurteilt, in 33 bzw. 29 Prozent der Fälle Auffälligkeiten findet. Diese Zahl kann zwar durch Einsatz der Seattle-EKG-Kriterien reduziert werden, beträgt jedoch immer noch mehr als elf Prozent. Aus Kostengründen werden aber in niedrigeren Spielklassen und in vielen anderen Sportarten keine Echokardiografie und nicht einmal ein EKG durchgeführt. So können wichtige Befunde nicht erhoben werden, und Erkrankungen werden den Mannschaftsärzten nicht bekannt. 

Ein Fallbeispiel aus der eigenen Praxis:

Ein 16 Jahre altes Mädchen möchte in der A-Junioren Bundesliga spielen. Wir führen bei allen diesen Spielern, obwohl nicht zwingend vorgeschrieben, eine Echokardiografie durch. Bei der körperlichen Untersuchung war bereits ein Systolikum (Strömungsgeräusch des Herzens – weist in der Regel auf ein Krankheitsbild hin) aufgefallen. Echokardiografisch zeigte sich nun eine membranöse Subaortenstenose (angeborene Herzerkrankung) mit einem mittleren Gradienten über der Stenose von 48 mm Hg. Auf Nachfrage teilte die Mutter mit, der Befund sei bekannt und durch einen Kinderkardiologen diagnostiziert. Dieser habe eine operative Sanierung an- und dringend von sportlicher Betätigung abgeraten. Bisher sei „aber immer alles gut gegangen“. Wir teilten der Mutter und der Spielerin mit, dass eine Sporttauglichkeit nicht besteht. Die Mutter sagte daraufhin, dass sie zu einem anderen Verein gehen werde, der „nicht so pingelig“ sei.

Empfehlungen der FIFA

Um den Anforderungen und Gefahren gerecht zu werden, hat der Weltfußballverband  FIFA einen 11-Punkteplan zur Prävention des plötzlichen Herztods beim Fußball publiziert. Er enthält Empfehlungen zur Prävention (Scre­ening), Training und Ausrüstung (z. B. Reanima­tionstraining, FIFA medical emergency bag), med. Versorgung und Ausrüstung am Platz sowie die Ausführung des med. Notfallplans (u.a. Einsatz eines Automatisierten Externen Defibrilators (AED)). Auch wenn diese Forderungen schon länger veröffentlich sind, so fehlt es weiterhin an einer konsequenten Umsetzung. Im Jahr 2013 untersuchte die Arbeitsgruppe um FIFA-Chefarzt Jiri Dvorak kardiale Ereignisse im Fußball und Strategien für Ersthelfer. Hierbei zeigte sich, dass nur bei 68 Prozent der offiziellen Spiele ein AED verfügbar war. Nationale Register zur Untersuchung des plötzlichen Herztods im Fußball gibt es nur bei etwas mehr als 18 Prozent der Organisationen. 

Einsatz von AEDs

Eine konsequente Umsetzung der Forderungen der FIFA existiert vor allem in England. Spätestens seit dem Herzstillstand von Fabrice Muamba (Bolton Wanderers) im Spiel des FACups (Football Association Challenge Cup) gegen Tottenham Hotspur, den er nach 78 Minuten Reanimation überlebte, war die Versorgung des plötzlichen Herztods ein Thema mit großer öffentlicher Wahrnehmung. Muamba beendete hiernach seine sportliche Karriere, setzte sich aber für eine Kampagne ein, die AEDs bei öffentlichen Spielen förderte. Als dann ein Jahr später West Ham United gegen den 1. FSV Mainz 05 ein Freundschaftsspiel in Deutschland bestritt, konnte das Spiel erst angepfiffen werden, nachdem den Offiziellen des englischen Vereins der AED und derRettungswagen gezeigt worden waren. Dies ist vorbildlich. Bei Mainz 05 wurde ein solches Konzept ebenfalls umgesetzt. Bei jedem Spiel und Training ist ein AED vorhanden. Beim Verein sind AEDs sowohl für die Profimannschaft als auch für das Nachwuchsleistungszentrum vorhanden. Es wurde ein Ersthelfer-Trainingsprogramm entwickelt, das das Kurskonzept des ERC (European Resuscitation Council) für Basic Life Support (BLS) für den Fußball adaptiert und hierbei dem Funktionsteam das für den Verein entwickelte Notfallkonzept vorstellt. Wünschenswert wäre, in einem solchen Konzept alle Spieler zu schulen. Solch eine Schulung könnte auch als Teambuilding-Maßnahme funktionieren. 

Fazit

Der Fußball hat sich in den vergangenen 150 Jahren gewandelt und damit auch die Risiken. Während es vor 150 Jahren vor allem zu traumatischen und infektiösen Todesfällen kam, stehen heutzutage kardiale Todesfälle im Vordergrund. Ursächlich sind vor allem vorbestehende, häufig angeborene, strukturelle Herzer­krankungen oder Erkrankungen der kardialen Reizleitung. Durch gründliche Prävention und insbesondere Tauglichkeitsuntersuchungen können Risiken detektiert und gemindert werden. Hierbei kommen EKG und Echokardiografie Schlüsselrollen zu.Doch trotz aller Prävention werden solche Fälle weiter auftreten. Hier gilt es, individualisierte Notfallpläne für Vereine zu entwickeln, die die Notfallversorgung beschreiben. Der strukturierten Ersthelfer-Schulung und dem Einsatz des AEDs kommt eine besondere Rolle zu. Auch wenn solche Ereignisse insgesamt selten sind, zeigen Register­daten, dass im heutigen Fußball, nicht zuletzt aufgrund der weltweit hohenPopularität mit zahlreichen aktiven Spielern, besonders viele Fälle auftreten. Diese Zahl zu senken ist all die notwendigen Anstrengungen wert.

Veröffentlicht 15.06.2021

Ca. 420 Millionen Erwachsene weltweit leiden an einem Diabetes mellitus Typ 2. Die Leitlinien zielen bei einem diagnostizierten Diabetes vor allem auf die Senkung des HbA1c durch medikamentöse Therapie ab. Was geschieht im Rahmen einer Kalorienrestriktion auf 600 –700kcal/Tag?

Innerhalb von sieben Tagen konnte die Leberinsulinresistenz und der Fettanteil der Leber normalisiert werden, das ­Insulinansprechen und der Fettanteil im Pancreas innerhalb von acht Wochen (twin cycle Hypothese). Nun stellte sich die Frage, ob eine derartige Restriktion alltagstauglich und nachhaltig ist. Die DiRECT – Diabetes Remission Clinical Trail untersucht das effektive Gewichtsmanagement im Rahmen des Primärversorgung in Hinblick auf einen nachhaltige Remission eines Typ 2 Diabetes.

Studiendesign

49 Praxen in Schottland und Tyneside haben sich an der open-label, cluster-randomisierten Studie beteiligt. Die Ein- und Ausschlusskriterien sind in der Tabelle dargestellt. Randomisiert in die entsprechenden Gruppen „Gewichtsmanagment-Programm (Counterweight-Plus; Intervention)“ vs. Best-practice Care nach den aktuellen Leitlinien (Kontrollgruppe) wurden die Praxen, nicht einzelne Patienten.

Die Methode

Die Teilnehmer des Interventionsarmes haben zu Beginn die Zielsetzung einer Gewichtsreduktion von mindestens 15 kg ausgegeben. Dies sollte erreicht werden durch:

• Diät-Ersatzphase m.H. einer low-carb Formula Diät (825 – 853 kcal/d, 59 % KH, 13 % Fett, 26 % Protein und 2 % Ballaststoffe) für drei Monate
• Zwei bis acht Wochen Wiedereinführung von strukturierter Nahrungsaufnahme (50 % KH, 35 % Fett, 15 % Protein)
• gefolgt von einer monatlichen Visite im Rahmen des strukturierten Ernährungsprogrammes zum Langzeiterfolg

Die bisherigen Antidiabetika und -hypertensiva wurden an Tag 1 der Studie abgesetzt und im Verlauf bei Bedarf entsprechend der Leitlinientherapie erneut begonnen.

Ergebnisse

• Die primären Endpunkte waren definiert als:
• Gewichtsverlust von 15 kg und mehr
• HbA1c unter 6.5 % zwei Monate nach Beendigung der antidiabetischen Medikation

Es wurden insgesamt 306 Patienten eingeschlossen. 24 % der Interventionsgruppe erreichten einen Gewichtsverlust von > 15 kg in 12 Monaten, kein Patient in der Kontrollgruppe. Bei 46 % der Patienten der Interventionsgruppe bildete sich der Diabetes zurück, in der Kontrollgruppe war dies bei 4 % der Fall. Im Hinblick auf das Gewicht kam es in der Interventionsgruppe im Durchschnitt zu einem Gewichtsverlust von 10 kg, in der Kontrollgruppe von 1 kg. Der größte Gewichtsverlust erfolgte in der Diät-Ersatzphase zu Beginn der Studie.

Diskussion

Die Studie zeigt, dass auch ein lang bestehender Diabetes nicht-medikamentös therapiert werden kann. Mit Hilfe einer gut strukturierten und begleitenden Ernährungsanpassung konnte gezeigt werden, dass ein deutlicher Gewichtsverlust sowie eine Remission eines Diabetes mellitus inklusive Verzicht auf antidiabetische Medikation möglich ist. Jedoch muss beachtet werden, dass der Gewichtsverlust geringer war, je länger der Diabetes bestanden hat. Der große Unterschied zu anderen Studien war der Fokus auf eine lang­anhaltende Gewichtsreduktion in der DiRECT-Studie. Flexibi­lität ist wichtig, um die individuellen Resultate zu optimieren. So waren auch verhaltenstherapeutische Elemente ein wichtiger Pfeiler.

Im Hinblick auf den Blutdruck ist es sehr wichtig, dass dieser im Rahmen einer Formula-Diät deutlicher absinkt als z. B. durch eine reine Salzrestriktion. Ob es zu einer Verbesserung von Diabetes-Komplikationen kommt, muss in weiterführenden Studien untersucht werden. Als Einschränkungen der
Studie sind z. B. zu bemerken, dass in der Kontrollgruppe die antidiabetische ­Medikation nicht pausiert wurde. Da die Bestimmung der Körperzusammensetzung kein Bestandteil der Studie war, ist die Verallgemeinerung der Ergebnisse auf jede Ethnie nicht möglich.

Fazit

Zusammenfassend wird deutlich, dass ein strukturiertes und kontrolliertes Ernährungsprogramm für Diabetiker zu einem sehr gut kontrollierten Diabetes bis hin zur Medikamentenfreiheit führen kann. Die Bestimmung der Körperzusammensetzung sollte jedoch deutlicher in den Fokus rücken, um auch in Zukunft Rückschlüsse auf ein größeres Klientel ziehen zu können.

Ein ausreichender Vitamin-D-Spiegel (25-OH-Vitamin D) ist sowohl für die Knochengesundheit als auch für die regelrechte Funktion des Immunsystems unverzichtbar. Darüber hinaus spielt Vitamin D eine entscheidende Rolle in der muskulären Regeneration und Funktion. Eine Wirkung auf die Muskelneubildung wird ebenfalls diskutiert.

Bei einem 23­jährigen dunkelhäutigen Profi-Fußballer kam es nach Muskelfaserriss (Typ IIIA nach Müller-Wohlfahrt) im rechten M. biceps femoris nach vollumfänglichem beschwerdefreien Mannschaftstraining und Spieleinsatz 15 Tage nach Erstereignis zu einem erneuten strukturellen Schaden in demselben Bereich (Re­-Verletzung). In der durchgeführten MRT-Untersuchung zeigte sich im Vergleich zu den Voraufnahmen nach der ersten Verletzung erneut ein ausgeprägtes perimuskuläres Ödem mit konfluierender Einblutung in der Verletzungszone. Nach einer intensiven Rehabilitations­- und Behandlungsphase konnte der Fuß­baller erst sechs Wochen nach der Re- Verletzung erneut in das Mannschaftstraining einsteigen. Die Heilungsphase wurde unter regelmäßigen sonografischen und kernspintomografischen Kontrollen des verletzten Oberschenkels begleitet. Diese zeigten, wie die klinische Symptomatik, eine protrahierte Heilungsdauer. Nach nur drei Wochen und kurzen Spieleinsätzen kam es unter einer Trainingsbelastung zu einer Muskelzerrung (Typ IIA nach Müller­-Wohlfahrt) im Bereich des M. pectineus links.

Aufgrund der rezidivierenden Muskelverletzungen wurde im Rahmen unserer standardisierten Ursachenabklärung u.a. eine ausgedehnte Labordiagnostik durchgeführt. Auffällig war dabei ein ausgeprägter Vitamin­ D-­Mangel (25­OH­Vitamin D 14 ng/ml) mit bereits beginnenden sekundären Hyperparathyreodismus (Parathormon 81 ng/ml) und gestörten Knochenstoffwechsel (knochenspezifische alkalische Phosphatase 67U/l). Eine orale Vitamin­-D Substitution wurde umgehend eingeleitet. Nach Aufsättigung (100.000 IE einmalig) und weiterer oraler Colecalciferol­Gabe (20.000 IE 1x/Woche) konnten wir so über die folgenden 20 Monate einen Vitamin­ D-­Spiegel im Normal- und Optimalbereich (> 40 ng /ml) erreichen und halten. Nach Erreichen eines Normalspiegels kam es zu keinen weiteren Muskelverletzungen des Spielers.

Ausreichende Kontrolle und Substitution

Eine ausreichende körpereigene Produktion über die direkte Sonneneinstrahlung (UV­B-Strahlung) auf der Haut ist in Mitteleuropa nur von April bis September gewährleistet. Insbesondere bei Menschen mit dunkler Hautfarbe kann es daher in den Herbst­ und Wintermonaten zu deutlichen Mangelzuständen kommen. Die deutsche Gesellschaft für Ernährung empfiehlt eine Substitution bei nachgewiesenem Vitamin­ D-­Mangel (< 30 ng/ml), wenn über die Ernährung oder über die körpereigene Bildung keine Verbesserung zu erreichen ist. Aktuelle Studien konnten belegen, dass die Leistungsfähigkeit der Muskulatur bei höheren Vitamin ­D­-Spiegeln (> 30 ng/ml) ansteigt. Aufgrund unserer oben geschilderten klinischen Erfahrung werden die Vitamin D-­Spiegel unserer Athleten dreimal pro Jahr kontrolliert. Wir streben optimale Vitamin­ D-Spiegel im Bereich von 40 – 60 ng/ml an. In Abhängigkeit von den Ausgangswerten erfolgt vor allem in den Herbst­ und Wintermonaten von Oktober bis März nach einem standardisierten Therapieschema eine orale Substitution.

Was ist Sportkardiologie?

Felix Post (FP): Sportkardiologie hat zwei Aspekte. Wie kann ich Sport für aus kardiologischer Sicht sicher gestalten und wie kann ich Sport bei Patienten mit kardialen Erkrankungen nutzen. Es reicht nicht zu sagen: Mach Sport! Man muss P­a­tienten genau sagen, welchen Sport er in welcher Dosis betreiben soll, um optimale Ereignisse zu erzielen.

Katrin Stelzer (KS): Sportkardiologie ist aus meiner Sicht essenzieller Bestandteil internistischer Sportmedizin. Es werden nicht nur Leistungssportler untersucht, sondern auch Patienten und Breitensportler. Viele ärztliche Kollegen denken, dass Sport bei Herzerkrankungen kontraindiziert ist. Dies ist falsch und stiehlt Patienten therapeutische Optionen und Lebensqualität.

Jürgen Scharhag (JS): Bei der Sportkardiologie kann man 3 Teilbereiche unterscheiden: Leistungssportkardiologie, Präventivsportkardiologie und Rehabilitationssportkardiologie. Für alle 3 Teilbereiche sind neben den kardiologischen Kenntnissen auch leistungsphysiologische Kenntnisse der Sportmedizin essenziell. 

Gibt es sportkardiologisch Unterschiede zwischen der Betreuung von Spitzensportlern und Breitensportlern?

JS: Von den Untersuchungsinhalten gibt es keine wesent­lichen Unterschiede. Da es beim Leistungssportler jedoch um Leistung ggf. in der Ausübung als Beruf mit öffent­licher Aufmerksamkeit geht, ist der Druck und damit das Risiko einer gesundheitlichen Gefährdung – insbesondere im Falle unzureichender Regenerationsmöglichkeiten – höher als im Breitensport, bei dem der Spaß am Sport und der Bewegung im Vordergrund stehen sollten. Deshalb ist es im Breitensport einfacher, Pausen einzulegen und das Risiko einer gesundheitlichen Gefährdung oder Schädigung geringer als im Profisport. Insofern ist beim (Hoch-)Leistungssportler ein größerer medizinischer Betreuungsaufwand gerechtfertigt, wenn man die Sportmedizin als Betriebsmedizin für Profisportler betrachtet.

KS: Das sehe ich anders. Breitensportler sollten sogar genauer untersucht und betreut werden, da diese ihre Grenzen in der Regel weniger gut kennen. Hier treten die meisten Komplikationen auf. Aus Unwissen und Übermut.

FP: Aus meiner Sicht gibt es kaum Unterschiede. Es gibt ein paar wenige Erkrankungen, wie die Philipides-Kardiomyopathie, die eigentlich nur bei Spitzensportlern auftritt. Trotzdem ist die Kardiologie die Gleiche. Hauptunterschied ist, dass bei Betreuung von Spitzensportlern mehr Geld im Spiel ist und die Betreuung besser strukturiert ist. Das sollte nicht so sein. Corrado hat gezeigt, dass man mit einfachen strukturierten Maßnahmen Leben retten kann.

Welche Bedeutung hat Sportkardiologie bei der Betreuung von Patienten? Was hat sich in den letzten Jahren geändert?

FP: Leider zu wenig. Sportkardiologie muss sich überlegen, ob sie erkennbar werden oder verschwinden will. Es gibt wenige gute Gruppen an spezialisierten Zentren. Sportkardiologie ist mehr als Betreuung von Herzsportgruppen. Als Sportkardiologe kann man nur neidisch auf die Orthopädie schauen, wo seit Jahren unglaublich viel bewegt wird. Mittlerweile denken die meisten Patienten und sogar Kollegen, dass ein Sportmediziner ein spezialisierter Orthopäde ist. Hieran sind wir Internisten selbst Schuld. 

JS: Es wurden verschiedene Studien zu Intervalltrainings durchgeführt, die z. T. methodische Mängel aufweisen (kleine Gruppen, fraglich fehlende Ausbelastung im Eingangstest, ungenaue Trainingssteuerung), weshalb die beschriebenen Effekte des Intervalltraining bei Patienten kritisch hinterfragt werden sollten. Ein Beispiel ist die Smart-Ex-Studie, die Ergebnisse der Studie von Wisloff et al. in einer größeren Studie nicht reproduzieren konnte.

KS: Wir müssen neben Forschung auch an Patienten denken. Ihnen muss die Angst vor  Bewegung genommen werden. Die Meinung, Sport sei nicht gut für das Herz ist nicht nur falsch, sie ist gefährlich. In den vergangenen Jahren hat sich viel getan. Prof. Halle, München, konnte zeigen, dass selbst Patienten mit einer hochgradig eingeschränkten Herzleistung, teils durch Kunstherzen versorgt, trainieren können. 

Gibt es Besonderheiten bei der Betreuung von jugendlichen Sportlern?

KS: Absolut. Aus sportkardiologischer Sicht müssen nicht nur die pädiatrischen Merkmale in die Begutachtung einbezogen werden. Auch müssen sportmedizinische Grundlagen wie angepasste EKG- und Echokardiographie-Kriterien beachtet werden. 

FP: Bei Jugendlichen muss das Risiko noch weiter minimiert werden. Die Kardiologie ist die Gleiche, bis auf ein paar unterschiedliche Referenzwerte und etwas andere Häufigkeiten beim Auftreten von Erkrankungen und Syndromen.

JS: Ja, hier sind aus sportkardiologischer Sicht dringend körperdimensionsbezogene und sportartbezogene (Ausdauer, Kraft, Spiel, Sonstiges) Grenzwerte für die kardialen Dimensionen heranzuziehen. Darüber hinaus ist es wichtig, Sportler und Eltern darauf hinzuweisen, dass Hochleistungssport ein hartes Brot ist und fehlendes Talent nicht mit übertriebenen und pathologischen Ehrgeiz kompensiert werden sollte. Wichtig ist, dass trotz der notwendigen hohen Trainingsbelastungen die Jugend mit schulischer Ausbildung und Erhalt/Aufbau eines sozialen Netzwerkes nicht zu kurz kommt. Nicht jeder kann Olympiasieger werden und Geld mit dem Sport verdienen. Deshalb sind neben dem Sport noch andere Dinge wichtig. 

Bei der Betreuung von Sportlern gibt es einen großen Mix an Kompetenzen. Allgemeinmediziner, Sportmediziner, Orthopäden, Sportorthopäden, Internisten, Kardio­logen, Sportkardiologen, um nur einige zu nennen. Ist dies eine Bereicherung oder eher ein großes Durcheinander?

JS: Am besten wäre ein Facharzt für Sportmedizin oder seitens der deutschen Sportmedizin über die DGSP ein neu überarbeitetes Curriculum mit entsprechenden Qualifikationsstufen, ggf. auch mit einigen wenigen sinnvollen Spezialisierungen für die Bereiche Allgemeinmedizin/­Innere Medizin (z. B. Sportkardiologie, Sporternährung, Sportimmunologie) und Orthopädie.

KS: Es macht Sinn, dass jedes Fachgebiet sein Gebiet betreut. Im Alltag ist es leider manchmal so, dass ein Orthopäde meint, er könne ein EKG befunden, es aber nicht verlässlich kann. Im Umkehrschluss ist es genauso bei der Untersuchung eines Knies durch Internisten. Für den Athleten ist dies dann problematisch.  Ich persönlich habe bisher nur positive Erfahrungen im Austausch mit Kollegen gemacht. 

FP: Selbstverständlich ist Vielfalt eine Bereicherung. Niemand kann alles beherrschen. Es muss jedoch gut gebündelt und koordiniert werden. Jeder sollte seine Limitationen kennen. Missachtung oder Unkenntnis der Leistungen und Fähigkeiten kann in Funktionsteams zu Konflikten führen. Dies habe ich leider  auch schon erlebt.

Die Sterblichkeit bei jungen Sportlern ist höher als die von Nichtsportlern. Einige Sportkardiologen (z. B. Prof. Corrado) fordern deshalb einen kardiologischen Minimalcheck-up bei allen jungen Sportlern. Was haltet Ihr davon?

JS: Sinnvoll, denn die Sterblichkeit ist nur für nicht untersuchte Sportler erhöht. Für untersuchte Sportler ist die Sterblichkeit sogar geringer. Deshalb: Unbedingt sport­medizinische Tauglichkeitsuntersuchung mit Ruhe-EKG, Bel.-EKG und zumindest einmaliger Echokardiographie bei der Erstuntersuchung.

FP: Eigentlich eine Selbstverständlichkeit. Der Check, den Corrado durchführt ist sehr basal und überall durchführbar. Mir ist nicht einmal klar, ob dies von Krankenkassen gezahlt werden soll. Eltern geben so viel Geld für den Sport ihrer Kinder aus. Ein einmaliger einfacher Check kann Leben retten und ist nicht kostenaufwändig.

KS: Sicher ist die Dunkelziffer bei Nichtsportlern unklar. Allerdings halte ich einen Minimal-check auch bei jungen Sportlern für zwingend notwendig. Eine gute Anamnese, kör-
perliche Untersuchung und EKG können viel Information liefern und helfen, die Sterblichkeit zu minimieren. 

Wie kommt es, dass gerade im Fußball besonderes viele Fälle von plötzlichem
Herztod gemeldet werden?

JS: Hier muss man vorsichtig interpretieren. Fußball hat kein höheres Risiko als andere vergleichbare Sportarten. Es spielen nur sehr viele Menschen Fußball und die mediale Aufmerksamkeit ist beim Fußball am größten. In einer Studie Ende der 70er Jahre war die Sportart mit den höchsten Zahl an Todesfällen gemessen an den Vereins- bzw. Verbandsmitgliedern das Kegeln!

FP: Ich bin mir da nicht so sicher. Bisher dachte ich, dass dies etwas mit der großen Öffentlichkeit und den vielen Sportlern zu tun hat, die Fussball spielen. Ich bin mir hier nicht mehr so sicher. Generell ist der Aufwand und die Konkurrenz im Fußball sehr hoch. Zumindest trainieren im Fußball ungleich mehr Athleten auf einem professionellen Niveau als in anderen Sportarten. Oft ist hier jedoch eine adäquate sportkardiologischen Betreuung (und die Todesfälle sind in den meisten Fällen kardiologischer Genese) gar nicht gegeben. 

Was kann getan werden, um dies zu verbessern? Gibt es sportartspezifische Besonderheiten im Fußball?

JS: Nein, die Belastungen sind in anderen Sportarten genau so hoch oder für das Herz-­Kreislauf-System noch höher (z. B. Marathon, Ironman). Regelmäßige Sporttauglichkeitsuntersuchungen und Verbesserungen der Sekundärprävention mit Schulung von Ersthelfern und Ausstattung mit AEDs an Sportstätten sind sinnvolle Maßnahmen. Wünschenswert ist die Einrichtung eines Schulungs- oder Akademieprogramms für Sportmediziner über die DGSP zum BLS oder ALS für betreuende Mannschaftsärzte. Ggf. könnte ein solches Programm auch in Zusammenarbeit mit der Deutschen Vereinigung für Sportwissenschaft (DVS) für Sportwissenschaftler oder mit Physiotherapeuten erfolgen.

KS: Jeder Spieler einer Mannschaft sollte verpflichtet werden, einmal jährlich eine sportmedizinische Untersuchung zu durchlaufen. Vom Schwimmen kenne ich es bereits aus jüngsten Jahren. Eine Wettkampfteilnahme ist nur möglich, wenn man ein ärztliches Attest vorweist. Es muss auch diskutiert werden, wer dieses Attest ausstellt. Dies sollte aus meiner Sicht ein Sportmediziner sein. 

FP: Gegen Herztod hilft vor allem gutes Screening. Hier ist sich der Fußball seiner Vorreiterrolle bewusst. Leider wird dies in Deutschland häufig von „Einzelkämpfern“ durchgeführt. England ist hier viel weiter. Sicherlich gibt es sportartspezifische Besonderheiten. Man wird einen Athleten mit Marfan-Syndrom eher beim Basketball oder Volleyball finden und ein Athlet mit HOCM wird eher Ringer, Sprinter oder Fussballer als Marathonläufer. Dennoch muss immer alles abgeklärt werden und dies nicht erst im Erwachsenenalter.

Wenn Ihr Euer perfektes Funktionsteam zusammenstellen könntet, wie groß ist es und welche Kompetenzen umfasst es?

JS:  Internist/Allgemeinmediziner, Orthopäde, Physiotherapeut(en), Sportwissenschaftler als Funktionstrainer, gut geschulte Trainer.

FP: Orthopäde/Unfallchirurgie, Innere Medizin/Kardiologie, Physiotherapie, Ernährungsspezialist, Athletiktrainer, Rehatrainer, Osteopath, Psychologe. Das wäre sicherlich zu groß, es können jedoch Kompetenzen gebündelt oder externalisiert werden.

KS: Für eine Profimannschaft 12 Personen: 4 Physiotherapeuten, 2 Reha-/Athletiktrainer, 2 Orthopäden, 2 Internisten, 1 Sportpsychologe, 1 Ernährungsberater.

Welche Tests (z. B. Bluttests, EKG, Sono­graphie) hättet Ihr gerne im Trainingslager?

JS: Kleines Labor (insb. CRP, ggf. Blutbild), Ultraschall für Orthopädie und innere Organe.

KS: Für serologische Untersuchungen genügt ein nahegelegenes Krankenhaus. Im Hotel EKG und Sonographie mit Echo-, Linear- und Abdomenschallkopf.

FP: Wünschen kann man Vieles. EKG, Sonographie incl. Echokardiographie sind sinnvoll. Als POCT-Bluttests können neben Blutzucker und Laktat auch CRP, BGA und BNP sinnvoll sein. Wünschen würde ich mir eine BIA-Messung und die Möglichkeit zur HRV-Messung. Gerade bei langen und intensiven Trainings­lagern bietet dies mir mehr Möglichkeiten. Das ist natürlich in Summe viel, aber Wünschen ist ja erlaubt. Zwingend ist eine Notfallausrüstung inklusive AED.

Was haltet Ihr als Sportkardiologen von neuen Trends wie z. B. Crossfit bei Breitensportlern? Ist dies eher gefährlich oder einfach nur sehr effektiv?

JS: Hierzu sind mir bisher keine Untersuchungen bekannt. Wie bei allen Sportarten, halte ich eine Sporttauglichkeitsuntersuchung insb. vor intensiven Belastungen für wichtig.

FP: Generell bin ich ein großer Fan von HIIT, hierzu gehört auch Crossfit. Aus medizinischer Sicht muss ich allerdings sagen, dass sich hier viele Hobbysportler auf einem Belastungsniveau bewegen, das in vielen Belangen für sie nicht mehr gesund ist. Gut dosiert können aber hervorragende Ergebnisse erzielt werden. Man muss den Sportler nur  langsam an ein hohes Leistungsniveau heranführen. Ob dies in großen Trainingsgruppen (wie z. B. Spinninggruppen, die auf maximale Schweiss­produktion ausgelegt sind) gut gelingen kann, bezweifele ich.

KS: Die Empfehlungen der DGSP sollten besser umgesetzt werden. Trends werden oft von Sportlern praktiziert, die längere Zeit keinen Sport gemacht haben. Die DGSP empfiehlt nach sechsmonatiger Sportpause oder einem Alter von über 35 Jahren, einen sportmedizinischen Check. Darüber hinaus existiert auf der Homepage ein Fragebogen mit sieben Fragen. Wird eine oder mehrere Fragen mit „ja“ beantwortet, wird eine sportmedizinische Vorstellung empfohlen. Dies halte ich für sinnvoll. Ebenso sollte die Voraussetzung zur Teilnahme z. B. an Halbmarathons oder Marathons ein ärztliches Attest sein.