Die Verletzung des vorderen Kreuzbandes (VKB-Ruptur, ACL-Ruptur) sollte nicht nur individuell, sondern auch multimodal behandelt werden. Als Therapieziele der Kreuzbandbehandlung stehen die strukturelle und die funktionelle ­Stabilität im Vordergrund, ganzheitlich betrachtet sollten diese um die sportpsychologische und die inflammatorische Stabilität erweitert werden [1 – 4].

VKB-Ruptur und periphere Begleitinstabilitäten

Der pathophysiologische Mechanismus einer vorderen Kreuzbandruptur schließt eine isolierte Bandverletzung aus und führt in der Regel zu Begleitverletzungen unterschiedlicher Schweregrade [5 – 7]:

• Posterolaterale Tibiakopfimpression („Apple Bite Fracture“) mit anterolateraler Femurcondylenimpression
• Anterolaterale Kapsel-Bandverletzungen & Einblutungen (Partialläsionen) Popliteusehne
• Dorsale Kapselverletzung
• Posteromediale Meniskus-Kapsel-Bandverletzungen (u. a. „Ramp-Lesion“)
• (Partial-) Läsionen des Innenbandkomplexes (MCL-„Medialer Collateraler Ligament-Complex“) zumeist mit Verletzung des „superficial“ und „deep“ MCL-Anteils (sMCL / dMCL), seltener der dorsomedialen Strukturen (POL – Posterio oblique Ligament/PMC – Posteromedial Capsule)

Obligat zu differenzieren ist die ebenfalls häufige anteromediale Verletzung, hierbei kommt es durch einen vermehrten rotatorisch valgisierenden Mechnsimus zu einer Verletzung der anteromedialen Strukturen des MCL-Komplexes mit einhergehender anteromedialer Außenrotations-Translationsinstabilität. Aus diesem Grund sollte jede akute Kreuzbandverletzung in Zusammenschau mit einer MRT-Untersuchung ein Knie-spezifisches Assessment der zentralen und peripheren Verletzungsmuster durch einen auf das Kniegelenk-spezialisierten Chirurgen (z. B. Zertifizierte Kniegelenksspezialisten der DKG oder AGA) erhalten [8, 9]. Die spezifischen Therapiekonzepte der peripheren Instabilitäten der letzten Jahre stellen einen der „Game changer“ der strukturellen Kniegelenks-Stabilisierung dar [10 – 13].

Prehabilitation und Operationsindikation

Die „Prehab“ (Prehabilitation) ist evidenzbasiert effektiv sowohl zur „Vorbereitung“ der Operationsfähigkeit als auch  zur Verbesserung des postoperativen (schnelleren) funktionellen Stabilitätsverlaufs. Somit stellt die Prehab den „Step one“ im kompletten Return-to-Sport-Prozess dar [14 – 16]:

• Therapeutische Interventionen: Muskel-Innervationstraining und Edukation (z. B EMG-Biofeedback-Training); Reduktion Kontrakturen, Inflammation / Kapselschwellung, Bewegungslimitierungen, Core-Stability-Training; Vorbereitung auf die Sehnen­entnahme (z. B. Quadrizepsansteuerungsübungen, im Verlauf ggfs. auch Plyometrie, Balance- und Perturba­-tions-­Training)
• Nutritive Intervention: antiinflammatorische und Protein-substituierende Nahrungsergänzung (Ernährungsprotokolle, Mikronährstoffana­lysen)
• Sport-psychologische Nachbereitung der Verletzung, der temporären Lebens- und Sportumstellungen und des Kriterien-basierten Rehabilita­tionsphasen zurück auf das angestrebte Sport-(Leistungs-) Niveau, Erwartungsmanagement Operation
• In Absprache mit dem Kniegelenk-spezialisierten Chirurgen können ggfs. am Ende der Prehabilitation Agility-Testungen zur Differenzierung des „Coper“, „Non-Coper“ oder „Adapter“ Status erfolgen 
• Apparative Ausstattung und Edukation des Athleten für das häusliche Training (Bewegunsgschiene, EMS-Trainingsgeräte, Kühlkompressionsbehandlung, Muskel-Recovery-Pants, BFR-Trainings-Manschetten, Fahrradergometer, Trainingstools)
• Die partizipierte Entscheidung zur operativen versus zur konservativen Therapie der vorderen Kreuzbandverletzung (inkl. Prehabilitation und Funktionstestungen) erfolgen in Anbetracht des angestrebten Sports (Art, Level, Intensität) sowie unter Vermeidung weiterer Folgeverletzungen der Kniebinnenstrukturen. 

Graftwahl 

Der Goldstandard ist unverändert die Kreuzbandrekonstruktion (Kreuzbandersatz) mit einem autologen Sehnentransplantat (HT – Hamstringstendon, 

QT – Quadrizepstendon, PT – Patellatendon, PNT – Pernoneussplittendon) [1 – 3, 10 – 13, 17 – 21]. Die „Renaissance“ des QT-Grafts als primäres VKB-Transplantat beruht auf folgenden Parametern:

• Stabilität QT-Grafts resultieren bei leicht reduzierter Rerupturrate in einer geringeren translatorischen und rotatorischen Reinsuffizienz gegenüber HT-Grafts [12, 19 – 21] (Nachteil: höhere Expertisenabhängigkeit des Operateurs als bei HT-Grafts [22, 23])
• Size Graftlänge und Diameter sind individuell wählbar, es existiert der Nachweis für geringeren Rerupturrate bei einem adäquaten Durchmesser (♀> 8 mm; ♂︎ > 8,5 mm)[18]. Während das ovaläre QT-Graft aus einem Bündel besteht, resultiert das HT-Graft zumeist aus 4 – 6 Bündeln. Dies wird als einer der Einflussfaktoren für die Grafteinheilung vermutet.
• Erhalt der posteriomedialen Strukturen reduziert diei dynamische Valgus­instabilität und den Schnellkraftverlust bei Sprint- / Cutting-Sportarten.
• Funktion nach initial verstärktem Quadrizepsdefizit nach QT-Graftentnahme ist dieses nach ca. 8 Monaten in der funktionellen Testung vergleichbar zum Quadrizepsdefizit nach HT-Graftentnahme. Dahingehend ver­bleibt eine dauerhafte Schwächung der posteromedialen Stabilisatoren nach HT-Graftentnahme

Anatomische Kreuzband-­Operationstechnik und ­periphere Stabilisierung

Die anatomische Bohrkanalpositionierung mit adäquatem Graftdurchmesser Durchmesser (in Abhängigkeit von der Notchgröße: ♀> 8 mm; ♂︎ > 8,5 mm) und die Adressierung der peripheren Stabilität sind die „Must Haves“ der modernen Kreuzbandchirurgie [18]. Unter Belassen der originären Kreuzbandfasern ermöglicht der ACL „remnant“-preserving Technique die Implantation des Grafts in die alten Fasern in der anatomischen Positionierung. Aktuelle Reviewanalysen zeigen hierüber die schnellere Einheilung des Grafts („Maturation“) und sekundär geringere Rein­stabi­litätsraten bei vergleichbarer Komplikationsrate gegenüber der Stand­ard-­Kreuzbandoperation [13, 18 – 22].

Periphere Instabilitäten

Primär zu differenzieren ist die anterolaterale und die anteromediale Kniegelenksstabilität (ALRI und AMRI), die Kombination ist mit Ausnahme von Multiligamentverletzungen eher selten. Die kombinierte anatomische Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes, der anterolateralen Kapsel-Band-Rekonstruktion (ALL-Plastik, Rekonstruktion nach Lemaire, Müller, Ellison, o. ä) und bei entsprechender Instabilität des posteromedialen Meniskus-Band-Komplexes stellen den derzeitigen Goldstandard dar, wobei kein wissenschaftlich klinischer Unterschied in den o. g. anterolateralen Rekonstruktionstechniken derzeit besteht. Eine vermehrte Belastung des lateralen Kompartimentes durch das additive Verfahren besteht nicht [24]. Die additive periphere Stabilisierung zur Vorderen Kreuzbandrekonstruktion führt zu einer signifikant geringeren VKB-Reinsuffizienz (von 10 – 15 % auf unter 5 %) und verbesserten Meniskuskonsolidierung, sodass in Zusammenschau mit der aktuellen Literatur zunehmend von einem „Must have“ der modernen Kreuzbandchirirgie gesprochen werden sollte [10 – 13]. Bei Vorliegen einer kombinierten anteromedialen Kniegelenksinstabilität ist die anteromediale Bandrekonstruktion additiv zur vorderen Kreuzbandrekon­struktion alternativlos, da die verbleibende AMRI obligat zu einem (zumeist atraumtischen frühen) Versagen der Kreuzbandplastik führt. 

Keypoints der aktuellen Kreuzbandchirurgie

• Anatomisch positionierter, (ovaläre) adäquat dimensionierter Kreuzbandersatz in remnant-preserving Technik mit autologer Sehne durch einen Kniegelenks-spezialisierten Operateur [12, 19 – 23]
• Additive periphere Stabilisierung [10 – 13]
• „Save-the-meniscus“: Repair / Teilrepair der Meniskusstrukturen [25]

Frührehabilitation und Return-to-Sport

In der Stufe der Frührehabilitation ist die Phase des ‚Ligamental Healings‘, in der die Belastungsreduktion unter anderem dazu dient, den operativen Stress für das Gewebe und den Knochen zu verringern. Die o. g. apparative häus­liche Ausstattung sowie die präoperativ erarbeitende Edukation des Athleten für das häusliche Training (Bewegungsschiene, EMS-Trainingsgeräte, Kühlkompressionsbehandlung, Muskel-Recovery-Pants, Fahrradergometer, Trai­nings­­tools, spezifische Nutritionsprotokolle, ab 5. – 6. Wochen auch BFR-Training) können nun phasenentsprechend unter regelmäßigem Assessment und Steuerung des behandelnden Therapeuten umgesetzt werden. Additiv sollten Kontrakturen (Dryneedling, Osteopathie, Mikronährstoffoptimierung) und Mal–Innervationmuster (EMG-Biofeedback), sportpsychologische Belastungen sowie aktive Bewegungsmustert früh adressiert werden. Spezifische Trainingsprogramm für die Gegenseite, Core Stability und Oberkörper sind Weichgewebs- und Schmerzadaptiert umsetzbar. Ab dem dritten postoperativen Monat kann Kriterien-basiert mit spezifischen Agility-Testprotokollen, regelmäßigen EMG-Biofeedback – Untersuchungen sowie iso­­kinetische Kraftmessungen begonnen werden, um die funktionelle Stabilität für die RTS-Testungen aufzubauen [26, 27], der in vier Belastungsphasen bzw. Belastungslevel differenziert werden kann:

• Level I  Return to Activity (RTA): es werden sportartunspezifisch Basisfunktionen wieder regeneriert, die die Mindestvoraussetzungen darstellen, um eine Sportart wieder ausführen zu können oder den Alltag zu meistern. 
• Level II Return to Sport (RTS): er ermöglicht den Beginn der sportspezifischen On-Field-Rehabilitation, der Sportler kann sportartspezifisch verletzungsarme Bewegungsabläufe wieder trainieren, sportartspezifische Belastungsmuster inkl. Schnelligkeitskomponenten werden in dieser Phase sukzessive aufgebaut. 
• Level III Return to Play (RTP): es erfolgt die Rückkehr zur vollen Sportfähigkeit. Der Sportler ist funktionell wiederhergestellt und hat keine Einschränkungen mehr, lediglich der Wettkampfteilnahme ist noch limitiert.
• Level IV Return to Competition (RTC): Nach dem Return to Play folgt das Return to Competition. Der spezifische Return-to-Sport geht nun in die etablierten (Sportart-) spezifischen Prophylaxeprotokolle über, um erneuten Verletzungen (sekundär-) präventiv vorzubeugen.

Während Level I durch o. g. Maßnahme einer sehr guten Kriterien-basierten Steuerung unterliegt, sind die Stufen II – IV sportartspezifisch und nur bedingt Kriterien-basiert beurteil- und steuerbar. Auch in dieser Phase wird die sportpsychologische Mitbetreuung empfohlen, additiv sollten die o. g. funktionellen apparativen Analysen aufgrund der bekannten mehrjähriger musku­loskelettalen Regeneration (Frauen > Männer) fortgeführt werden, ergänzt durch MRT-Screenings zur Detektion von Überlastungssituation. Im Alltag übernimmt hier der Athletiktrainer in Kommunikation mit dem Operateur und dem (vor-)behandelnden Therapeuten die (♀: Zyklus-assoziierte) Trainings- und Belastungssteuerung, die strukturellen Analysen durch den Knie-spezialisierten Operateur erfolgen im Verlauf und bei Überlastungsreaktionen des Kniegelenks.

Fazit

Die ganzheitlich umfassende Therapie der vorderen Kreuzbandverletzung ist als multimodales Teamwork zu sehen, wenn möglich in einem gut aufgebauten Netzwerk mit fortwährender Kommunikation. 

Literatur

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Problemdarstellung: Das vorgestellte Fallbeispiel behandelt eine zum Untersuchungszeitpunkt 22-jährige Tänzerin, die sich nach dem Befund eines intraspinalen extraduralen Abszesses in Höhe des zehnten bis zwölften Brustwirbels einhergehend mit extremen Schmerzen in den
unteren Extremitäten, einer Dekompressionsoperation unterzog. 

Die Operation lieferte keine nennenswerte Besserung des Zustands und die anschließende postoperativen Diagnose einer inkompletten Paraplegie (L1 ASIA). Heute kann die Patientin mit großem Aufwand eigenständig gehen. Qualitativ fällt hierbei ein insgesamt sehr instabiles, Gangbild auf mit relativ häufigen (ca. 50 % der Schritte) Cross-Over-Schritten vornehmlich mit dem linken Fuß, der auf Höhe des rechten Fußes oder sogar rechts daneben aufsetzt. Dies führt zu geringer Spurbreite und dadurch weiter reduzierter Gangstabilität. Ausgleichende ausladende Armbewegungen mit großer Bewegungsamplitude zur Aufrechterhaltung der dynamischen Stabilität sind die Folge. Weiterhin ist eine starke Beckenrotation auffällig. Zusätzlich erscheint dieses Bewegungsmuster sehr energieaufwändig und wenig effizient.  

Konservativer Ansatz zur Verbesserung der Gang­stabilität und Laufharmonie

Zur passiven Unterstützung durch Erhöhung der Beinsteifigkeit kommt eine individuelle Kompressionshose mit Redressionszügeln (iSR) (RehTape® Compression Wear) mit hoher Kompressionswirkung vom Becken herab bis über den gesamten Ober- und Unterschenkelbereich zum Einsatz. Zuggurtende elastische Bandelemente („Muskelzügel“, Redressionszügel), die an wohldefinierten Zielbereichen auf das Gewebe der Kompressionshose aufgebracht sind und in physiologischer Richtung über Knie- und Hüftgelenke ziehen, sollen agonistisch zu Hüftrotatoren und -flexoren sowie Knieextensoren wirken. Das zugrunde liegende RehTape®  Konzept  des Clinical Excellence Circle e.V. beruht auf dem Prinzip, dass die stark komprimierende Wirkung auf die Weichteilgewebe wie Haut, subkutanes Fettgewebe, Muskulatur etc. durch die Volumenreduktion einen Anstieg des Drucks in den Gewebestrukturen bewirkt. Da in idealen Flüssigkeiten der hydrostatische Druck überall gleich hoch ist, werden sich in diesen stark wasserhaltigen Strukturen Druck und Druckanstieg näherungsweise homogen verteilen. Dies bewirkt dann durch die gesamte interne Druckerhöhung eine Zunahme der Beinsteifigkeit gegenüber äußeren Kräften bzw. Störungen. Die semielastischen, individuell eingesetzten Zuggurtungen unterschiedlicher Elastizität (Redressionszügel) sollen unterstützend die Bewegungskontrolle verbessern (Abb. 1).

Abb. 1 Schematische Darstellung der Kompressionswirkung durch die Kompressionshose Softorthese.
Der statische Druck verteilt sich weitgehend homogen und führt zu einer insgesamt erhöhten Beinsteifigkeit.

Methodik

Im Bewegungsanalyselabor des Instituts für Biomechanik und Orthopädie der Deutschen Sporthochschule Köln wurden unter verschiedenen Bedingungen komplexe dreidimensionale Bewegungsanalysen mit Bestimmung der Bodenreaktionskräfte bei Gangexperimenten durchgeführt. Die experimentelle Intervention bestand in der Applikation der im Vergleich zum Gehen mit einer kurzen Sporthose ohne jegliche unterstützende Wirkung (Abb. 2). Die Gangversuche erfolgen bei selbstgewählter nicht vorgegebener Geschwindigkeit, ohne Gehstützen oder weitere Hilfsmittel und mit jeweils identischem Schuhwerk. Ein Satz von 52 retroreflektierende Marker wurden an ausgewählten anatomischen Referenzpunkten mit hautfreundlichem doppelseitigem Klebeband aufgebracht. Deren Bewegungen wurden mit 18 hochauflösenden Infrarot-Highspeed-Kameras eines Motion Capture Systems (Qualisys) hochpräzise erfasst. Ein digitales Menschmodell (OpenSim) mit vierzehn Segmenten (Kopf, Rumpf, je zweimal: Fuß, Hand, Unter- und Oberschenkel, Unter- und Oberarm) erlaubt es nun, die Segment- und Gelenkbewegungen bzw. die Gang-Kinematik in den unterschiedlichen Bedingungen zu kalkulieren. Zur Untersuchung der Wirkung der Kompressionshose wurden zunächst die Gangbilder mit iSR und mit kurzer Sporthose verglichen. Quantitativ dienten die Raum-Zeit-Parameter Schrittlänge, Spurbreite und Schrittfrequenz sowie die Ganggeschwindigkeit, die medio-laterale Exkursion des Beckens und der Abstand des Körperschwerpunts zum Fußaufsatzpunkt in Bewegungsrichtung zur Beurteilung der Effekte durch die iSR und zur Analyse der Gangstabilität.

Ergebnisse

Qualitativ ließ sich unter der Verwendung der iSR ein deutlich stabileres, wiederholbareres und harmonischeres Gangbild erkennen. Die Cross-Over-Schritte mit einhergehenden Instabi­litäten waren nicht mehr zu erkennen und wurden eliminiert. Entsprechend waren die ausgleichenden Armbewegungen sowie die Oberkörperbewegungen deutlich reduziert. Insgesamt wirkte der Bewegungsrhythmus gleichmäßiger, die Gangbewegung weniger unterbrochen und sequenziell und dadurch stabiler. Die Ganggeschwindigkeit blieb unter den zwei Bedingungen (ohne Unterstützung: 0,44 m/s ± 0,01; iSR: 0,43 m/s ± 0,06) unverändert. Das oben quali­tativ als stabiler beschriebene Gangbild lässt sich auch quantitativ zweifelsfrei nachweisen: Die Spurbreite war unter Verwendung der iSR um etwa 5 % (24,2 cm ± 2,7 vs. 25,5 cm ± 1,4) erhöht, was bedeutet, dass die seitliche Unterstützungsfläche vergrößert und damit die dynamische Stabilität verbessert ist. Gleichzeitig zeigt sich eine um ca. 10 % reduzierte Lateralbewegung des Beckens (14,2 cm ± 2,3 vs. 12,4 cm ± 1,9). Dieses deutlich geringere Rechts-Links-Schwanken erhöht zusätzlich neben der erhöhten Spurbreite die dynamische Stabilität (Abb. 3). Auch die Variabili-tätskoeffi­zienten dieser zwei Parameter sind unter Verwendung der iSR reduziert, d. h. die Bewegung ist wiederholbarer, was sich vor allem bei der Spurbreite niederschlägt (Variabilitätsko­effizient Spurbreite: 11,2 % vs. 5,5 %; Beckenbewegung: 16,2 % vs. 15,3 %). Der horizontale Abstand des Körperschwerpunkts (KSP) zum Fußaufsatzpunkt in Bewegungsrichtung, ein Surrogatindikator für eine Körperrücklage zum Zeitpunkt des Fußaufsatzes, blieb von den unterschiedlichen experimentellen Bedingungen unbeeinflusst (27,2 cm ± 0,5 vs. 27,8 cm ± 1,7). Bei konstanter Ganggeschwindigkeit bedeutet dies, dass sich die dynamische Stabilität in Gangrichtung nicht beeinflusst zeigt (Abb. 4).

Fazit

Die Ergebnisse des weitaus harmonischeren Gangbilds mit einhergehend objektiv verbesserten Stabilitätsparametern zeigen das Potenzial der vorgestellten Kompressionstechnologie gepaart mit den „Muskelzügeln“ simulierenden Bandapplikationen. Offenbar bewirkt die Druckerhöhung sowie die passiven Dehnungs-Verkürzungs-Zyklen der Bandstrukturen des RehTape®  Compression Wear und gegebenenfalls auch die Dehnungs-Verkürzungs-Zyklen der Textilstrukturen der Hose selbst, wie angezielt eine zumindest partielle Erhöhung der Beinsteifigkeit. Weitgehend statisch bzw. passiv werden so merklich fehlende Kraftpotenziale im Wesent­lichen zum Tragen des Körpergewichts zu geringen Anteilen aber offenbar wirksam teilweise ausgeglichen. Die Bewegungskoordination und Bewegungsharmonie erscheint deutlich verbessert, vermutlich dadurch, dass durch die Gewebeunterstützung eine segmentale Führung ermöglicht wird und eventuell auftretende externe Störungen wie z. B. weniger genauer Fußaufsatz, Bodenunebenheiten etc. weniger auffällig ins Gewicht fallen. Die lässt vermuten, dass dies sowohl bei medizinischen Indikationen als auch im Breiten- und Leistungssport und insbesondere im Para-Sport ein unterstützender Ansatz zur Bewegungsoptimierung sein kann.

Verletzungen der ischiokruralen Muskulatur (ICM, im angloamerikanischen Bereich auch „Hamstring“ genannt) stellen 33 % Ursache aller Sportverlet­zungen [1] und sind mit bis zu 25 % bzw. 56 % die am häufigsten Verletzungen der Skelettmus­kulatur bzw. des Oberschenkels [8, 11, 13]. In der UEFA-­Verletzungsanalyse werden diese in 1,20/1000 h registriert und sind im Spiel 9 x häufiger als im Training mit bis zu 22 % Hamstringsverletzung/Saison + Team [15].

Hamstringsverletzungen sind überwiegenden im muskulotendinösen Übergang lokalisiert, nur in 12 % besteht eine Avulsionsruptur am Os ischium (nur in 9 % Komplettruptur) [10, 11]. Die drei tendinomuskulären Ursprungssehnen der ICM inserieren am lateralen Tuber ischiadicum: leicht dorsolateral der M. semimembranosus und eher anteromedial als Conjoint-­Tendon-Insertion der M. semitendinosus und das Caput longum des M. biceps femoris [9]. Die Innervation erfolgt vorrangig durch den N. tibialis des in anatomischer Nähe verlaufenden N. ischiadicus [2, 4, 8]. 

Verletzungsmechanismus

Akute Avulsionsrupturen werden vorwiegend beim aktiven Sportler mit einem Altersspektrum von 20 – 70 Jahren bei einheitlichem Unfallhergang (exzentrische Kontraktion bei Hüftgelenkshyperflexion & Knieextension) registriert [3, 5, 7, 8, 10, 11, 13].  

Diagnostik und Klassifikation

Bei typischer Anamnese wird regelhaft ein Schnalzen (Knall) mit sofortigem Funktionsverlust und Schmerzexazerbation wahrgenommen. Inspektorisch imponiert zeitnah eine deutliche Oberschenkelschwellung mit sekundär ausgeprägter Hämatomdarstellung im Bereich der Oberschenkelrückseite [14, 16]. Klinisch bestehen zumeist bei palpabler Sehneninkontinuität  ein Druckschmerz in der Sitzbeinregion und das Bowstring-Sign (Tonusverlust der distalen Hamstringsehnen) in der Kniekehle. Zudem ist eine Kraftminderung bei der aktiven Kniebeugung in Bauchlage und im Reversed- Plank Test detektierbar [2, 14]. In der apparativen Diagnostik sind die konventionell radiologische und mag­nettomographische Bildgebung (Abb. 1) obligat, eine initiale Sonographie kann zur Beurteilung des Hämatoms und bei hoher Expertise zur Darstellung der Sehnenverletzung genutzt werden. Initiale sensomotorische Störungen sind aufgrund der anatomischen Nähe zum N. ischiadicus häufig, die Indikation zur neurologischen Untersuchung sollte bei sensomotorischen Defiziten zum Thera­pieentscheid mit hinzugezogen werden. Es bestehen multiple Klassifikationen. In der wissenschaftlichen Literatur wird häufig die rein deskriptive Klassifikation nach Wood [17] genutzt, der Therapieansatz kann aufgrund der fehlenden Patientenspezifischen Faktoren hierüber nur bedingt entschieden werden. Additiv sollte daher der Therapie­­Algorithmus nach Lempainen et al. [11] appliziert werden, der das Verletzungsmuster und den Patientenanspruch inkludiert (Tabelle 1).

Therapiefindung und Therapiekonzepte

Die aktuelle Literatur zeigt keinen klaren wissenschaftlichen Konsensus zur Therapiefindung. Die Autoren präferieren die Analyse der Patienten-spezifischen Faktoren und der Rupturmorphologie (Sehnenanzahl, Partial-Komplettruptur, Retraktion, Rupturalter) analog zum o.g. Therapie-Algorithmus nach Lempainen. Entsprechend dessen sollten beim funktionell anspruchsvollen Profisportler auch symptomatische 1-Sehnen-Verletzungen früh refixiert werden, während beim Nicht-Sportler asymptomatische (Schmerz-regrediente, gering Kraft-reduzierte) Verletzungen in den ersten sechs Woche zunächst einem nicht-operativen Therapieansatz unterzogen werden können. Hinsichtlich der Analyse operativ versus konservativen Therapie­ansatz existieren keine prospektiv randomisierten High-Level-Studien, die Literaturanalyse detektiert jedoch signifikante Vorteile hinsichtlich Kraft, Funktion und Sportfähigkeit für den operativen Ansatz [6] bei einer Rate von sekundärer OP-Indikation von 40 % bei initial konservativen Ansatz [12]. Prinzipiell zeigen operative Versorgungen in der Frühphase (< 6 Wochen) bessere Ergebnisse im Outcome im Funktions-­spezifischen Scoresystem und in der Schmerzreduktion [6].

Operative Therapie und Nachbehandlung

Die operative Therapie zur anatomische Rekonstruktion der proximalen Hamstringavulsion erfolgt nahezu ausnahmslos in Bauchlage durch Fadenankerrefixation der retrahierten proximalen Sehnenstümpfe am anatomischen Footprint des lateralen Os ischiadicum (OP-Technik Bild 1 – 15). Die Nachbehandlung bedarf bei spannungsarmer Adressierung des HS-Komplexes keiner Orthesenversorgung. Für die ersten acht Woche führen die Autoren eine Sohlenkontakt-Teilbelastung unter Thromboembolieprophylaxe durch, die Hüftbeugung erfolgt ausschließlich in Knieflexion ohne aktives Beüben der Knieflexion. Die hintere Kette lassen die Autoren erst ab dem 4. postoperativen Monat in der offenen Kette beüben, für diesen Zeitpunkt sollte die EAP terminiert werden. 

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In der wissenschaftlichen Nomenklatur liegt eine Mehrbandverletzung vor (MLKI – Multiligament-Knee Injury ), wenn eine Instabilität von mindestens zwei Bändern besteht [1, 2]. Diese ligamentären Verletzungsmuster basieren zumeist auf einer zumindest kurzzeitigen Kniegelenksluxation mit Verletzungen der Strukturen des zentralen Pfeilers (vorderes Kreuzband – VKB = anterior cruciate ligament – ACL; hinteres Kreuzband – HKB = posterior cruciate ligament – PCL;), des peripheren Pfeilers (mediales Kollateralband – medial collateral ligament = MCL;  laterales Kollateralband – lateralcollateral ligament LCL) und der Strukturen des posterolate­ralen Komplexes (postero-lateral complex – PLC) und des posteromedialen Komplexes (postero-medial complex – PMC). 

Mit einer heterogenen Inzidenz zwischen 0,02 – 0,2 % [2, 3] besteht infolge der zumeist spontanen Kniegelenksreposition ein erschwerter Untersuchungsbefund. Das Ausmaß der Verletzung wird aufgrund der komplexen Zusammenschau der klinischen und radiologischen Diagnostik der verschiedenen ligamentären Verletzungsformen im Sinne einer „missed pathology“ nicht selten unterschätzt [2, 4].

Diagnostik und Klassifikationen

Im Gegensatz zur akuten MLKI wird die chronische Mehrbandverletzung ab der 6. posttraumatischen Woche beschrieben, infolge dessen bestehen in der Regel keine Weichgewebsproblematiken (Integumentverletzungen, hochgradige posttraumatische Erguss-, Schwell- oder drohende Kompartmentsituationen) mehr. Zur vollständigen Befundanalyse sollte die posttraumatische klinische und radiologische Diagnostik der Tabelle 1 ausgewertet werden, da die ligamentären Verletzungen in der posttraumatischen  MRT – Bildgebung deutlich aussagekräftiger beurteilt werden können [5, 6]. 

Im Gegensatz zur akuten MLKI wird die chronische Mehrbandverletzung ab der 6. posttraumatischen Woche beschrieben, infolge dessen bestehen in der Regel keine Weichgewebsproblematiken (Integumentverletzungen, hochgradige posttraumatische Erguss-, Schwell- oder drohende Kompartmentsituationen) mehr. Zur vollständigen Befundanalyse sollte die posttraumatische klinische und radiologische Diagnostik der Tabelle 1 ausgewertet werden, da die ligamentären Verletzungen in der posttraumatischen  MRT – Bildgebung deutlich aussagekräftiger beurteilt werden können [5, 6]. 

Bei der MLKI wird in die sagittale Translationsinstabilität (Insuffizienz des VKB und HKB), die frontale Valgus-­Varus-Instabilität (Insuffizienz des MCL und LCL) sowie die kombinierten Rotationsinstabilitäten (RI) differenziert (Tab. 2 – 4) [1, 7 – 10]. Diese Kombinationsverletzungen werden entsprechend der Translations-Rotationsinstabilitätsrichtung unterteilt, im Zusammenhang von MLKI sind vor allem die „posterolaterale“ sowie die „posteromediale“ RI zu differenzieren. Die posterlaterale Ecke (Posterolateraler Complex – PLC) wird durch die Strukturen des ­Popliteus-Arcuatumkomplexes gebildet, deren Insuffizienz ist abzugrenzen von der chronischen LCL-Verletzung.
Bei MLKI sollte die isolierte Insuffizienz des medialen Kollateralbandkomplexes (POL + sMCL + dMCL) von der postermedialen Kapselinsuffizienz (PMC – Posteromedialer Complex; „Postero-Medial Corner“) differenziert werden [11 – 13].

Therapeutische Strategien

Während bei der akuten Ligamentverletzung des zentralen und peripheren Pfeilers prinzipiell der „Ligament-Repair“ (Bandrefixation, Ligament-Bracing oder Kombination) und die „Ligament-Rekonstruktion“ (Sehnen-Bandersatzplastik) möglich sind, besteht die operative Therapie der chronischen Band-Insuffizienzen einer MLKI zumeist in der „Ligament-Rekonstruktion“. Bei endgradiger Flexions- und voller Extensionsfähigkeit erfolgt der ligamentäre Aufbau einer chronischen MLKI von dorsal nach ventral, beginnend mit der Stabilisierung des HKB und der Kollateralbänder inkl. PLC/PMC. Generell muss zu Beginn entsprechend der Schenck-Klassifikation das Insuffizienzmuster des peripheren und zentralen Pfeilers graduiert werden. Die Indikation zur Bandplastik im Falle einer chronischen MLKI sollte ab einer II°igen Bandinsuffizienz  (nach Harner für das HKB, nach Hughston für MCL/PCL bzw. Fanelli für den PLC) gestellt werden.

Graftwahl: Es bestehen die Möglichkeiten einer autologen (von ipsi- und kontralateral) und in Ausnahmefällen zur allogenen Bandersatzplastik, sodass initial die operativen Rekonstruk­tionsschritte mit der entsprechenden Transplantatwahl geplant werden sollten. Für die HKB -und PLC-Rekonstruktion präferieren die Autoren die Verwendung autologer Hamstringssehnen-Transplantate [14]. Zur Rekonstruktion des medialen Bandkomplexes (sMCL und POL) bei zuvoriger Nutzung beider Semitendinosussehnen kann die Verwendung einer allogenen Semitendinosussehne und für die abschliessenden VKB-Plastik die Verwendung autologer Quadrizepssehnen- und Patellarssehnentransplantate erfolgen [15, 16].

HKB-Rekonstruktion: Die operative Umsetzung der HKB-Plastik im Rahmen einer MLKI-Rekonstruktion entspricht der einer isolierten HKB-Plastik, mit den Besonderheiten des Managements der (insbesondere tibialen) Bohrkanalanlagen der weiteren Bandrekonstruktionen und der limitierten Blutsperrenzeit [17]. Die Integrität des HKB ist die Basis der MLKI-Rekonstruktion, somit sollte diese zu Beginn der Planung der Operationsstrategie obligat klinisch und radiologisch (immer inkl. Stressaufnahmen) graduiert werden. Neben der anatomischen Bohrkanalplatzierung ist eine hochkalibrige Graftimplantation (mindestens 9 mm Durchmesser) anzustreben [18]. Es zeigen sich weder klinische Outcome-Unterschiede in der HKB-Rekonstruktion mit transtibialer versus tibialer Inlay-Technik [19, 20] noch im Vergleich der HKB-Einzel-versus Doppel-Bündel-Technik (femoral 2-Kanal&tibial-1-Kanal-Technik) [21]. Hinsichtlich der intraartikulären Präparation mit HKB-resezierende (PCL-resection Technik) und HKB-erhaltene (PCL-preserving Technik) existieren keine wissenschaftlichen Untersuchungen. Ohne wissenschaftliche Evidenz wird davon ausgegangen, dass analog zum ACL der Erhalt der PCL-Fasern eine verbesserten Propriozeption und Graftkonsolidierung generiert werden kann [22]. Die Autoren bevorzugen die Verwendung der autologen Hamstrings als Einzelbündel-HKB-Transplantat in transtibialer Bohrtechnik mit femoraler Button-Fixation und tibialer Hybrid-Fixierung in der PCL-preserving HKB-Plastik mit einem Durchmesser von 9 – 10 mm und einer Länge von 9 – 10 cm (2 cm femoral, 4 cm intraartikular, 3 – 4 cm tibial) (Abb. 1 + 2).

LCL/PLC – Stabilisierung: Die Indikation zur Stabilisierung wird bei mittel- bis hochgradigen Insuffizienzen gestellt: isolierten Verletzungen des LCL bei Hughston II-III°, PLC – Insuffi­zienz bei Fanelli B+C sowie deren Kombina­tionsverletzung der PCL/LCL  bei Hughston II-III°/Fanelli B+C (Tab. 4). Bei Vorhandensein einer mittel- bis hochgradigen PLC-Insuffizienz Grad Fanelli B+C (Tab. 4) besteht zumeist eine vermehrte dorsale Translationsinstabilität (im Seitenvergleich >  12 mm) [23], die nicht durch eine veränderte operative Strategie der HKB-Rekonstruktion, sondern durch eine additive Rekonstruktion des PLC adressiert werden muss [24]. Das additive Procedere zur PCL –Stabilisierung sollten entsprechend des Instabilitätsgrades (rotatorische, translatorisch und lateral) appliziert werden. Wissenschaftliche Review – Analysen konnten bislang keinen klinischen Vorteil eines der Verfahren herausarbeiten[25]. Entsprechend der vergleichbaren biomechanischen Rotations- und Varus-stabilisierenden Effekte [26] favorisieren die Autoren die Technik nach Arciero (isolierte FF – Stabilisierung) für isolierte LCL-Insuffizienzen sowie die Technik nach LaPrade (Fibulo-Tibio-Femorale (FTF) – Stabilisierung) bei LCL/PCL – Insuffizienzen in offener Rekonstruktionstechnik mit einer autologen Semitendinosussehne (Abb. 2). Die ligamentären Rekonstruktionstechniken des PLC und können wie folgt differenziert werden:

1. Fibulo-Femorale (FF) LCL – Stabilisierung

• Femoral 1-Tunnel-Sling-Technik nach Larson [27]
• Femoral 2-Tunnel-Sling-Technik nach Arciero [28]; modifiziert nach Larson [29]
• LCL – Stabilisierung nach Technik nach Coobs [30]

2. Fibulo-Tibio-Femorale (FTF) – Stabilisierung

• Anterior tibiofibular Sling: Technik nach Kim[31]; Technik nach Jakobsen [32]
• Posterior tibiofibular Sling: Technik nach LaPrade [33, 34]

3. Popliteus-Bypass + LCL – FF- – Stabilisierung

• Popliteofemoraler Bypass nach Wang [35]
• Popliteofemoraler Bypass nach Frosch [36]

4. Bizeps – Tenodese + Posterolateral-­Kapselshift + LCL – FF-Sling – Stabilisierung

• Prozedere nach Fanelli [1]
• Prozedere nach Schechinger [37]

5. Isolierte Bizeps – Tenodese

• Prozedere nach Clancy [38]

MCL- und POL- Stabilisierung: Bei der medialen Kniegelenksinstabilität muss zwischen der anteromedialen Rotationsinstabilität mit PMC-Insuffizienz und einer Insuffizienz des medialen Bandapparats (POL + sMCL + dMCL) mit zumeist additiver postermedialer Kapselinsuffizienz differenziert werden. Zur operativen Stabilisierung stehen prinzipiell vier grundlegende Band-stabilisierende Operationsverfahren im Bereich des medialen Kniegelenkes zur Verfügung, insgesamt werden verschiedenen Techniken beschrieben[39, 40]:

1. Femorotibiale Graft (FTG) – Stabilisierung

Ein-Tunnel-Technik femoral: 

• nicht-anatomische Doppelbündel-Technik
• nicht-anatomische Einzelbündel-Technik

Zwei-Tunnel-Technik femoral: 

• anatomische Doppelbündel-Technik 

2. Femorotibiale Tenodese (FTTD) – Stabilisierung

• nicht-anatomische Semitendinosus  – Tenodese 

3. Femorotibiale Ligament-(FTLR) Reinserierung

4. Posteromediale Kapselreduktionsplastiken

Die operative Stabilisierung einer MCL – Insuffizienz im Rahmen einer chronischen MLKI ist bei einer medialen Insuffizienz des MCL – Komplexes II-III° nach Hughston (Tab. 4) (Beteiligung des sMCL, dMCL und des POL) indiziert. Zur Adressierung der Insuffizienz des ventralen (sMCL + dMCL) und des dorsalen (POL) Anteils des MCL – Komplexes sollten nach Ansicht der Autoren anatomische Rekonstruktionsverfahren mit Adressierung der MCL- und POL-Komponente angewandt werden. Demnach sind Doppelbündel-Techniken zu präferieren, da Einzelbündel-Techniken ausschließlich die MCL-Komponente augmentieren. Da die femoralen Insertionpunkte des POL und des sMCL einen Zentrums-Zentrums-Abstand von 5,9 mm zeigen [41], führen die Autoren die ­femorale Fixation in einer 1-Tunnel-Technik durch (Abb. 1). Zu präferieren ist hier eine Graftpositionierung direkt auf der medialen Gelenkkapsel und dem dMCL sowie im Verlauf direkt auf dem Periost, sodass das sMCL und POL in dieser Technik im anatomischen Insertionbereich gelöst und anschließend über die Sehnen-Augmentation raffend fixiert werden. Hiervon abzugrenzen sind PMC – Insuffizienzen zu differenzieren, deren Rekonstruktion durch die Techniken unter „4. Posteromediale Kapselreduktionsplastiken“ dargestellt werden [42].

VKB – Stabilisierung: Die VKB – Rekonstruktion sollte im Rahmen einer MLKI zur abschließenden Stabilisierung des zentralen Pfeilers mit großzügiger Indikation erfolgen. Die Rekonstruktion der VKB -Insuffizienz bei Vorliegen einer MLKI kann prinzipiell einzeitig mit Stabilisierung der HKB – und Kollateralband­rekonstruktion oder zweizeitig (4 – 6 Monate) nach initialer Rekonstruktion des HKB und der Kollateralbandinsuffizienz durchgeführt werden [43 – 46]. Da die autologen Hamstringsehnen zumeist zur Rekonstruktion der HKB- und der Kollateralband – Insuffizienzen genutzt worden sind, stehen bei autologer Transplantatwahl die Quadrizepsehne und die Patellarsehne zur Option. 

Koronares und sagittales Alignment:  Im wissenschaftlichen Konsens werden bei geplanter Kollateralband-Rekonstruktion das Vorhandensein einer koronaren Achsdeviationen ab 5° als Indikation zur initialen Achs-korrigierenden Osteotomie gesehen[47]. In deren Zusammenhang sollte die Beurteilung des tibialen Slopes und der translatorischen Instabilität analysiert und ggf. additiv adressiert werden. 

Postoperative Rehabilitation

Grundsätzlich kann die Nachbehandlung von Multiligament-Rekonstruktionen in zwei Schwerpunktphasen unterteilt werden: Phase 1 „Ligamentäre Konsolidierung“ und  Phase 2 „Funktionelle Konsolidierung“.

Phase 1 „Ligamentäre Konsolidierung“: (1. – 4. Monat postoperativ) ohne wissenschaftliche Evidenz applizieren die Autoren eine varisierende oder valgisierende Orthese bei Kollateralbandverletzung sowie bewegliche Hartrahmenorthesen mit dynamischem HKB-Support bei HKB-Verletzungen bis in für 24 h/d für 3 – 4 Monate mit initialer Sohlenkontaktbelastung für 8 – 10 Wochen. Die Phase der ligamentären Konsolidierung kann in Phase 1a „Gelenkhomö­ostase & und Steuerung des Vernarbungsprozesses“ und in Phase 1b „Wiedererlangen der motorischen Kontrolle“ unterteilt werden [46]. Übergeordnete Ziele zum Ende der Phase 1 sind unter Schutz der rekonstruierten Strukturen, die Optimierung und Verbesserung der motorischen Funktion und die Wiederherstellung der passiven Beweglichkeit.

Phase 2 „Funktionelle Konsolidierung“: Diese sollte wenn möglich durch Algorithmen und wiederkehrende funktionelle Re-Assessments strukturiert werden[48]. Die Entscheidung über Therapieinhalte und -progression in der Phase 2 der funktionellen Konsolidierung sollten nach Keller et al. kriterien- und nicht zeitbasiert ­erfolgen. Die Phase der funktionellen Konsolidierung sollte das übergeordnete Ziel der Optimierung der (senso-)motorischen Funktion beinhalten [46].

Osteoarthrose und multiligamentäre Insuffizienzen am Kniegelenk

Durch die ligamentäre Aufbau-Rekonstruktion einer chronischen MLKI kann eine signifikante Funktionsverbesserung erzielt werden, es wird jedoch in der Regel nicht die native Kniegelenks-Kinematik wiederhergestellt [43, 49, 50]. Es existiert keine wissenschaftliche Evidenz, dass durch eine Rekonstruktion die Osteoar­throserate reduziert werden kann. In Zusammenschau der Literatur kann vermutet werden, dass bei chronischer multi-ligamentärer Instabilität mit beispielsweise chronischem Varus-Thrust eine progrediente Osteoarthroserate besteht [51]. Als übergeordnete Ziel der multiligamentären Rekonstruktion sollte jedoch die Funk­tionsverbesserung im Alltag und die Wiederaufnahme der sportlichen Aktivität bei ver-
minderter Intensität und auf einem reduzierten Leistungsniveau sein.

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