Das FAIS ist eine bewegungsabhängige, klinische Störung der Hüfte, wobei es zu einem vorzeitigen Kontakt zwischen proximalem Femur und Azetabulum kommt [3]. Verschiedene konservative Ansätze werden präsentiert, z. B. die UK FASHIoN Studie [4] mit der „Personalised Hip Therapy“ sowie die HAPI-Übungsübersicht [5]. Diese Arbeit soll ein Konzept validieren, das sowohl als Vorbereitungstraining für FAIS Operationen dienen soll, als auch als Ergänzung zur Therapie postoperativ. Dieses Konzept soll individuell und progressiv gestaltet werden, um einheitlich aber dennoch patientenorientiert zu funktionieren. Folglich soll diese Studie die Frage beantworten, ob ipHIT ein Behandlungsansatz ist, der sich in der Praxis umsetzen lässt.

Beschreibung & Charakterisierung 

Diese prospektive Pilotstudie soll die Effektivität von ipHIT bei Patienten mit einem diagnostizierten FAIS validieren. In den Zeitraum von Mai 2019 bis März 2020 arbeiteten die Probanden vollumfänglich über 6 Monate mit ipHIT, davon 3 Monate präoperativ und 3 Monate postoperativ. Insgesamt nahmen 19 Probanden an der Studie teil. Davon führten 11 Probanden ipHIT prä- und postoperativ aus und 4 Probanden ausschließlich postoperativ. 4 Probanden haben die Studienteilnahme abgebrochen. Um die Koordination der unteren Extremität zu messen, wurde der Y-­Balance Test (YBT) eingesetzt. Für die Bewertung des subjektiven Empfindens wurde das SF-36 und das International Hip Outcome Tool-12 (iHOT-12) verwendet. 

Die ipHIT – Idee 

Für dieses Konzept wurden spezifische Übungen ausgesucht, um die Hüfte in allen Richtungen zu beanspruchen. Diese wurden in einem Katalog zusammengefasst und den Probanden ausgehändigt. Der Übungskatalog beinhaltete eine schriftliche Beschreibung mit Bildern sowie eine Videoanleitung. Alle Teilnehmer bekamen den Übungskatalog ohne weitere Erklärung zu den einzelnen Übungen. Das gesamte Training wurde progressiv gestaltet, aufbauend auf der Trainingspyramide von Van Wingerden (1995) und der Theorie des medizinischen Trainings von Diemer & Sutor (2011). Alle Trainingseinheiten unterlagen einer Formel individueller als auch progressiver Inhalte des jeweiligen Trainings. Diese Formel ermöglichte eine individualisierte Belastung der einzelnen Übungen. Als Richtwert wurden die Teilnehmer gebeten, zwischen zwei und vier Mal pro Woche das Training zu absolvieren (Abb. 1).

Ergebnisse

Die Nachfolgenden Schaubilder zeigen die relativen Veränderungen der Probanden nach der Durchführung der ipHIT Intervention. Für die stellvertretende Darstellung der Beweglichkeit wird hier die Innenrotation der betroffenen Hüfte dargestellt, sowie die Ergebnisse des YBT der betroffenen Hüfte (Abb. 2 – 4).

Ergebnisse zur Beweglichkeit und Koordination (Y-Balance-Test)

Um objektive Ergebnisse für die Beweglichkeit darzustellen, wurde stellvertretend die Innenrotation (IRO) verwendet. Die aktive IRO zeigt eine Steigerung der Beweglichkeit von 19,7 % bei der reinen Reha-Gruppe, aber eine deutlich geringere Steigerung von 2,9 % bei der Präha-Gruppe. Die passive IRO verbesserte sich mit 19,4 % in der Reha-Gruppe sowie mit 20,3 % innerhalb der Kombi-Gruppe. Bei den allgemeinen Ergebnissen werden die objektiven Resultate mithilfe des YBT dargestellt. In allen Bewegungsrichtungen am YBT existiert eine Steigerung. Teilweise waren diese Steigerungen nach der ausschließlichen Präha-Phase am höchsten: ventral mit 3,5 % und posteriomedial (pmed) mit 9,8 %. In diesen Messungen zeigte sich die reine Reha-Phase am geringsten mit 1,4 % ventral und 8,6 % posteriomedial. Gegenläufig hierzu war es bei der posteriolateralen (plat) Bewegung. Hier zeigte die Reha-Phase mit 12,5 % die größte Steigerung, die Präha-Phase mit 8,7 % die niedrigste Entwicklung.

Subjektive Einschätzung der Patienten

Die ipHIT-Studie zeigt, dass ein progressives Training das Schmerzempfinden (SF-36) und die subjektive Leistungs­fähigkeit in Bezug auf das FAIS (IHOT-12) verbessern kann. Auch das Training vor der Operation zeigte Steigerungen des subjektiven Empfindens. Bei der Kombi-Gruppe gab es eine Steigerung um 4,8 % beim SF-36, nach der Präha-Phase um 3,6 %. Die geringste Steigerung fand sich innerhalb der reinen Reha-Gruppe mit 2,7 %. Stellt man die allgemeinen subjektiven Ergebnisse den hüftspezifischen Ergebnissen durch den IHOT-12 Fragebogen gegenüber, zeigt sich ein anderer Verlauf: Hier schnitt die Reha-Gruppe mit 31,8 % Steigerung am besten ab, gefolgt von der Kombi-Gruppe mit 11,8 %. Am niedrigsten war die Entwicklung innerhalb der Präha-Gruppe mit 6,5 %. 

Diskussion 

Die Ergebnisse der ipHIT Intervention lassen sich in zwei Bereiche eingliedern. Zum einen die allgemeinen Ergebnisse durch den YBT und den SF-36 sowie die hüftspezifischen Ergebnisse durch die IRO und iHOT-12. Die Ergebnisse der YBT zeigen, dass in allen Trainingsphasen die Probanden profitieren können. Da die Probanden die Operation durchführten, sind die postoperativen Gruppen eher zu betrachten. Die reine Reha Gruppe schnitt schlechter als die Kombinationsgruppe in zwei Bewegungsrichtungen ab. Bei der ventralen Bewegung (1,4 % gegen 1,8 %) sowie bei der posteriolateralen Bewegung (8,6 % gegen 9,2 %), aber besser bei der posteriomedialen Bewegung (12,5 % gegen 11,6 %). Die posteriolaterale und ventrale Bewegung sind eher provozierende Bewegungen für das FAIS, verglichen mit der posteriomedialen Bewegung. Entsprechend können die Ergebnisse auf eine mögliche Vermeidungshaltung der Probanden vor der Operation zurückzuführen sein. Durch ipHIT wurde die Funktion erarbeitet, damit die postoperativen Ergebnisse besser ausfallen. Da die Probandenanzahl gering war, ist unklar, ob diese Ergebnisse stellvertretend sind. Stellt man die allgemeinen subjektiven Ergebnisse der hüftspezifischen subjektiven Ergebnisse durch den iHOT-12 Fragebogen gegenüber, zeigt sich ein anderer Verlauf. Hier schnitt die Reha-Gruppe am besten ab mit 31,8 % Steigerung, gefolgt von der Kombi-Gruppe mit 11,8 %. Am niedrigsten war die Steigerung bei der Präha-­Gruppe mit 6,5 %. IpHIT beginnt mit vielen Koordinationsübungen und arbeitet sehr hüftgezielt. Dadurch verändern die Patienten ihren Fokus und ihre Aufmerksamkeit, weshalb die Ergebnisse beim hüftspezifischen subjektiven Empfinden wahrscheinlich schlechter ausfallen. Durch das Training nehmen die Probanden ihr FAIS und die dazugehörige Symptomatik stärker wahr. Hinzu kommt Muskelkater, welcher im Rahmen des Trainings entstehen kann. 

Die Studie untersuchte einen relativ kurzen Zeitraum nach der Operation. Die Proliferationsphase bei Knorpelgewebe dauert in der Regel drei Monate [6]. Nach Abschluss dieser Phase wurde direkt die Abschlussuntersuchung durchgeführt. Entsprechend lässt sich das verschlechterte subjektive Empfinden bei manchen Teilnehmern interpretieren. Um die langfristigen Veränderungen bewerten zu können, benötigt man weitere Untersuchungen nach 6, 12 Monaten sowie nach 2 bzw. 5 Jahren. Eine weitere Verbesserung des subjektiven Empfindens wäre nach diesen Zeiträumen durchaus möglich. Ebenso bedarf es langfristiger Ergebnisse, um die gesteigerte Funktionalität besser deuten zu können. Auf die Frage hin, wie die Probanden das Training empfanden, kann als allgemeiner Konsens festgehalten werden, dass ipHIT eine positive Unterstützung im Rahmen des Heilungsprozesses darstellt.

Aktuelle Studienlage

Vergleiche mit der aktuellen Studienlage sind aufgrund von wenigen vergleichbaren Studien schwierig. Die HAPI ‘Hip Arthroscopy Pre-habilitation Intervention’ study [5] zeigt auch, dass eine hüftspezifische Trainingsintervention vor der FAIS Operation positive Tendenzen in den postoperativen Ergebnissen haben kann. Dennoch hat diese Studie keine vergleichbaren Parameter zur ipHIT Intervention. Der iHOT-12 Fragebogen hingegen kann besser für den Vergleich verwendet werden, da andere Studien diesen Fragebogen verwendet haben (Abb. 5). 

Das ipHIT-Konzept hat mit einer Steigerung von 11,8 % in der Kombi-Gruppe und 31,8 % in der reinen Rehabilitationsgruppe einen geringeren Einfluss bezüglich des IHOT-12 als die oben genannten Vergleichstudien. Ein adä­quater Vergleich ist nicht vollumfänglich möglich, da die ipHIT Teilnehmer weniger als ein Drittel der Rehabilitationszeit zu Verfügung hatten. Ebenso wurden die Probanden in diesen Studien intensiver betreut, wohingegen ipHIT als alleinstehendes Konzept fungieren sollte. Nach den Bewertungs­kriterien von CONSORT 2010 ist die Qualität der Evidenz dieser Studie als gering einzuschätzen. U.a. aufgrund der fehlenden Randomisierung und dem Fehlen einer Vergleichsgruppe, die die Operation ohne ipHIT durchgeführt hat. Da die Reha-Gruppe sehr klein war, mit lediglich 4 Teilnehmern, kann nicht repräsentativ für diese Patientenpopulation eine genaue Aussage getroffen werden. Aus der Kombi-Gruppe lässt sich eher eine Tendenz interpretieren, da mit 11 Teilnehmern eine gewichtigere Aussage getroffen werden kann. Dennoch ist diese Probandenzahl immer noch sehr gering. Nichtsdestotrotz wurde die Studie gut und übersichtlich aufgebaut, entsprechend ist es einfach zu replizieren um vergleichbare Ergebnisse zu erhalten. 

Um genauer herauszufinden wie effektiv ipHIT als medizinischer Trainingsansatz bei FAIS funktioniert, müsste man weitere Studien durchführen. Z. B. eine Studie, die einerseits den Vergleich von ipHIT zu einer Gruppe mit ausschließlich der grundtherapeutischen Behandlung, andererseits einen direkten Vergleich mit anderen therapeutischen Ansätzen, beispielsweise das Personalised Hip Therapy [4], zugrunde legt. Allgemein besteht der Bedarf an Studien mit einer größeren Probandenzahl, um die Evidenz von ipHIT zu steigern. 

Fazit

Diese Arbeit zeigt, dass es möglich ist ein individualisiertes Trainingskonzept zu erstellen, das ein Patient neben der therapeutischen Behandlung eigenständig durchführen kann. Somit könnte man für weitere Krankheitsbilder weitere Trainingsmaßnahmen erstellen, um die Behandlungen allgemein von Patienten zu optimieren. Bei FAIS ist ipHIT ein valider Trainingsansatz, um den Heilungsprozess der erkrankten Patienten bestmöglich zu fördern. Das Konzept ist nicht in der Lage, die physiotherapeutische Behandlung zu ersetzten, aber es eröffnet neue Wege, die den medizinischen und trainingswissenschaftlichen Stellenwert in der Physiotherapie fördern können. Eine interdisziplinäre Behandlung ist immer der beste Behandlungsansatz und mit ipHIT kann man sich diesem Optimum nähern.

Literatur

[1] Kemp, Coburn, Jones & Crossley, 2018

[2] Reiman & Thorborg, 2015

[3] Griffin et al., 2016

[4] Griffin et al., 2018

[5] Grant, Cooper & Conroy, 2017

[6] Diemer & Sutor, 2011

Autoren: Jack Taylor¹, Dr. med. Christian Sobau², Dr. med. Alexander Zimmerer², Prof. Dr. Tobias Erhardt³, Prof. Dr. Björn Eichmann³

¹ Absolvent im Bachelorstudiengang Physiotherapie der SRH Hochschule für Gesundheit

²Arcus Sportklinik Pforzheim

³SRH Hochschule für Gesundheit, Campus Karlsruhe

Hüftkopfnekrosen zählen zu den Wohlstandskrankheiten

Obwohl die genauen Ursachen heute noch nicht eindeutig bekannt sind, gelten Rauchen, erhöhte Blutfette, Alkoholmissbrauch oder ein schlecht eingestellter Diabetes Mellitus als
Risikofaktoren, weshalb die Hüftkopfnekrose zu den typischen Zivilisationskrankheiten zählt. Aber auch HIV-Erkrankung, medikamentöse Therapie mit Kortison, Schwangerschaft oder Chemotherapien können zu solch einem Absterben des Hüftkopfes führen [1–4]. Typischerweise sind Männer zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr betroffen, wobei oftmals die Erkrankung an beiden Hüftgelenken auftritt [5,6,1]. Insgesamt liegt die Inzidenz in Deutschland zwischen 5.000 und 7.000 pro Jahr [7].

Frühzeitige Diagnose ist wichtig

Durch die verminderte Durchblutung kommt es zu einem Untergang von Knochengewebe, das der Belastung in der Folge nicht mehr standhalten kann und zu einem Einbrechen der Knochenanteile in diesem Bereich innerhalb von zwei bis drei Jahren führt. Die typischen Symptome sind plötzlich auftretende, oftmals nächtliche Schmerzen im Bereich der Leiste sowie eine schmerzhafte Einschränkung der Beweglichkeit – vor allem der Innenrotation. In der Röntgenuntersuchung des Beckens können Nekrosezonen erst ab dem Stadium II sichtbar sein, sodass bei unauffälligem Röntgen und über sechs Wochen anhaltenden Schmerzen ein MRT (derzeit Goldstandard der Diagnostik) des Beckens angefertigt werden sollte, um auch die Gegenseite beurteilen zu können [8]. Die Stadieneinteilung erfolgt derzeit am besten durch die ARCO-Klassifikation (siehe Tabelle) [9], die zusätzlich entsprechend der Größe mit den Zusatzbezeichnungen A bis C ergänzt wird (<15 % des Hüftkopfes (A), 15–30 % des Hüftkopfes (B), > 30 % der Hüftkopfes (C)). Kann eine subchondrale Fraktur nicht sicher ausgeschlossen werden, wird ergänzend eine CT-Diagnostik des Hüftgelenkes empfohlen [8].

Derzeit wird eine operative, gelenkerhaltende Operation angestrebt

In der Behandlung stehen – je nach Krankheitsstadium – verschiedene Therapieoptionen zur Verfügung, wobei entsprechend aktueller Studien- und Datenlage die Operation einer konservativen Therapie überlegen ist. So zeigten gleich mehrere Studien bei bis zu 80 % ein Versagen der konservativen Therapie [7,10]. Allerdings kann in sehr frühen Stadien das durchblutungsförderndes Medikament Iloprost oder das aus der Osteoporosetherapie bekannte Bisphosphonat Alendronat eingesetzt werden, wobei für beide keine Zulassung für diese Art der Behandlung besteht [11,12]. Ergänzend sollte eine Teilbelastung an Unterarmgehstützen für mindestens sechs Wochen durchgeführt werden. Aufgrund der hohen Versagensrate wird von den Fachgesellschaften aktuell jedoch eine operative Therapie empfohlen [7]. So kann bis einschließlich Stadium IIIB ein gelenkerhaltender Eingriff durchgeführt werden. Mögliche Verfahren, wie die Verwendung eines vaskularisierten Fibulatransplantates oder eine Osteotomie im Bereich des Schenkelhalses, stellen anspruchsvolle und invasive Methoden dar, die aufgrund ihrer Invasivität und Komorbidität nur in Einzelfällen zur Anwendung kommen sollten [13,14].

Eine minimalinvasive Methode stellt die sogenannte Core Decompression, eine Anbohrung der Nekrosezone durch den Schenkelhals, dar, die ursprünglich durch Arlet und Ficat beschrieben wurde [15]. Ziel ist es, die Sklerosezone zu durchbrechen und ein Revaskularisierung anzuregen. In den letzten Jahrzehnten wurden einige Modifikationen dieser Methode beschrieben, wobei der Nekrosedefekt entweder mit Körpereigener- oder Spenderspongiosa gefüllt wurde. Bisher wurde hierfür über einen kleinen Hautschnitt die Nekrosezone angebohrt und gegebenenfalls mit allogenem oder autologem Knochen, der über einen zusätzlichen Schnitt z. B. aus dem Beckenkamm gewonnen wurde, aufgefüllt. Eine Weiterentwicklung dieser sogenannten advanced Core Decompression (ACD) macht es nun möglich, körpereigenen Knochen ohne diesen zusätzlichen Schnitt am Becken verwenden zu können. Hierzu wird über dieselbe kleine Inzision gesunde Spongiosa aus dem Schenkelhals gewonnen, um damit die Nekrosezone am Ende der Operation aufzufüllen. Der ca. 30-minütige Eingriff (modifizierte ACD) wird während eines kurzen dreitägigen Krankenhausaufenthaltes durchgeführt und wird mit einer Teilbelastung an Unterarmgehstützen für zwei bis vier Wochen nachbehandelt. 

Erste Kurzzeitstudien zeigen vielversprechende Ergebnisse

Die beschriebene Technik zeigt in aktuellen Studien eine Überlebensrate von 76 % nach durchschnittlich 30 Monaten. Basierend auf den größenabhängigen Stadien betrug die Überlebensrate 100 % in Stadium IIA, 85 % in Stadium IIB und 61,5 % in Stadium IIC [16]. Obwohl diese Ergebnisse vielversprechend sind, sind weitere Studien notwendig, um die Methode langfristig zu bewerten.

Fazit

Die avaskuläre Hüftkopfnekrose betrifft überwiegend Männer in der 3. bis 5. Lebensdekade. Der Goldstandard der Diagnostik stellt die MRT des Beckens dar. Im Stadium I-IIIB eignen sich hüftgelenkerhaltende Verfahren

Literatur

1      Mont MA, Hungerford DS. Non-traumatic avascular necrosis of the femoral head. The Journal of bone and joint surgery. American volume 1995; 77: 459 – 474

2      Vandenbussche E, Madhar M, Nich C, Zribi W, Abdallah T, Augereau B. Bilateral osteonecrosis of the femoral head after pregnancy. Archives of orthopaedic and trauma surgery 2005; 125: 201 – 203

3      Mont MA, Jones LC, Hungerford DS. Nontraumatic osteonecrosis of the femoral head: Ten years later. The Journal of bone and joint surgery. American volume 2006; 88: 1117 – 1132

4      Green KR, Hernandez-Jimenez JM, Isache CL, Jacob R. Avascular necrosis: A growing concern for the HIV population. BMJ case reports 2018; 2018

5      Hauzeur JP, Pasteels JL, Orloff S. Bilateral non-traumatic aseptic osteonecrosis in the femoral head. An experimental study of incidence. The Journal of bone and joint surgery. American volume 1987; 69: 1221 – 1225

6      Hofmann S, Kramer J, Plenk H. Die Osteonekrose des Hüftgelenkes im Erwachsenenalter. Der Orthopade 2005; 34: 171-83; quiz 184

7      Roth A, Beckmann J, Bohndorf K et al. S3-Guideline non-traumatic adult femoral head necrosis. Archives of orthopaedic and trauma surgery 2016; 136: 165 – 174

8      Bohndorf K, Beckmann J, Jäger M, Kenn W, Maus UM. S3‑Leitline. Teil 1: Diagnostik und Differenzialdiagnostik der atraumatischen Femurkopfnekrose (aFKN) des Erwachsenen: S3 Guideline. Part 1: Diagnosis and Differential Diagnosis of Non‑Traumatic Adult Femoral Head Necrosis. Zeitschrift für Orthopädie und Unfallchirurgie : Organ der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie 2015; 153: 375 – 386

9      Gardeniers JW. Report of the Committee of Staging and Nomenclature (1993), 1993

10    Castro FP, Barrack RL. Core decompression and conservative treatment for avascular necrosis of the femoral head: A meta-analysis. American journal of orthopedics (Belle Mead, N.J.) 2000; 29: 187 – 194

11    Lai K-A, Shen W-J, Yang C-Y, Shao C-J, Hsu J-T, Lin R-M. The use of alendronate to prevent early collapse of the femoral head in patients with nontraumatic osteonecrosis. A randomized clinical study. The Journal of bone and joint surgery. American volume 2005; 87: 2155 – 2159

12    Disch AC, Matziolis G, Perka C. The management of necrosis-associated and idiopathic bone-marrow oedema of the proximal femur by intravenous iloprost. The Journal of bone and joint surgery. British volume 2005; 87: 560 – 564

13    Urbaniak JR, Coogan PG, Gunneson EB, Nunley JA. Treatment of osteonecrosis of the femoral head with free vascularized fibular grafting. A long-term follow-up study of one hundred and three hips. The Journal of bone and joint surgery. American volume 1995; 77: 681 – 694

14    Shannon BD, Trousdale RT. Femoral osteotomies for avascular necrosis of the femoral head. Clinical orthopaedics and related research 2004: 34 – 40

15    Ficat RP. Idiopathic bone necrosis of the femoral head. Early diagnosis and treatment. The Journal of bone and joint surgery. British volume 1985; 67: 3 – 9

16    Classen T, Warwas S, Jäger M, Landgraeber S. Two-year follow-up after advanced core decompression. Journal of tissue engineering and regenerative medicine 2017; 11: 1308 – 1314