In general, complaints in the groin region can be divided into four etiologically relevant categories, whereby there may also be several problems that partly overlap:

• Soft groin problems (Gilmores groin)
• Hip joint problems (e.g. FAI)
• LS / ISJ associated complaints (e.g. herniated disc)
• Functional muscular and neurocoordinative deficits (e. g. adductor muscle-associated groin pain)

All etiologies should therefore always be clarified for affected athletes. In most cases, however, the adductor muscle-induced groin pain is caused by multiple factors.

Significance of the pectineus muscle and the adductors in the hip area

In the case of groin complaints involving the pubic bone branches and the symphysis, there is often a deficit of active pelvic stabilization with a biomechanically induced insertion tendonosis of the adductors. These, among other things, can contribute to the development of the typical edema formation in the area of the pubic bone branches through increased tension, compensatory overstraining and local irritation of the periosteum. The pectineus muscle represents one of the muscles with the largest attachment surface on the pubic bone branch. In addition, it is involved in almost all soccer-specific movements, with its function as adductor, flexor and external rotator, as well as pelvic stabilizer in the standing leg (Fig. 1). It is therefore not surprising that this muscle, in addition to the synergistic adductors, is often overloaded after high levels of stress in footballers and can therefore be palpated with pressure toleration and hypertonia.

It can therefore be assumed that, in addition to the other muscles of the adductor group, it may play a key role in the development and therapy of muscular pubic bone issues.

Possible applications of dry needling and shock waves (ESWT)

Die Local trigger point therapy using special acupuncture needles, known so-called dry needling, has been proven to be an effective and fast-acting method of reducing muscle tone with rapid pain relief in many treatments. Dry Needling is becoming more and more popular in sports medicine and is gradually being scientifically highlighted. A similar effect can also be achieved by the use of shock waves and allows the use by therapists who do not want to or are not allowed to use invasive measures. Practical experience has clearly shown that local therapy of the painful pubic bone alone is not effective. Therefore, it is recommended to work towards a targeted detonation of the essential muscles with shock waves, analogous to dry needling. For this purpose, the adductor muscles can be treated in their entire course at intervals of 2–3 days. The use of the radial shock waves with medium intensity (e. g. EMS Swiss DolorClast, 1.5–2.0 bar with approx. 2500–4000 pulses) is suitable. The diameter of the applicator should be adapted to the individual muscle circumference. For the treatment of adductor muscle-­associated groin complaints, both procedures form a central component of the treatment in order to ensure the best short-term success. This also enables the targeted treatment of deep-seated myofascial trigger points of the pectineus muscle and the surrounding adductor muscles after sonographic and palpatory localization, thus effectively reducing muscle tone after just a few treatments in the medium term. With this treatment, the irritated periosteal bone symphysis complex can be relieved at an early stage in the therapy in order to be able to begin early with functional stabilization in the trunk and pelvic area. In contrast to dry needling, in which the target region is defined by localization and penetration depth (Fig. 2), the penetration depth of the shock waves can be adjusted by varying the applicator diameter and energy (radial shock wave), as well as by using an appropriate forward path (focused shock wave).  

This should be observed in order to reach deeper muscle layers close to the pelvis, such as the pectineus muscle, safely and systematically. A combination of a radial and a focused shock waves have also proven to be successful, as this allows the highly effective width effect of the radial shock wave to be combined with the pinpoint effect and high penetration depth of the focused shock wave. This can take place directly in the temporal sequence, e. g. with a therapist accompanied by a doctor on site or in consultation, but also with a temporal offset (Fig. 3).

Specific training for long-term therapy and prevention

It is widely agreed that purely passive therapy strategies do not solve the underlying biomechanical causes, which are usually based on muscular imbalances, shortening, axial and joint malalignments and disturbed movement patterns due to inadequate or incorrect exercise. Therefore, it is important to carry out a well-founded physiotherapeutic status survey to analyze these parameters of the musculoskeletal system in order to address the identified deficits specifically and individually. An EMG measurement, possibly in addition to a video or movement analysis, can also provide quantifiable data. Experience from professional soccer demonstrates that there are recurring deficits and imbalances which are particularly pronounced in players with groin complaints and are frequently observed. This includes, for example, a lack of control of the lower abdominal muscles in a near-stretch position, as is functionally required in soccer, a relative weakness of the pelvic stabilizing muscles (including the gluteus medius muscle), and a rotational imbalance in the thoracolumbar junction. During active exercise, it is of utmost importance that the deficits are compensated with targeted exercises as they occur in the performance of the functional position in soccer. In practice, it has proved counterproductive to exercise straight and oblique abdominal muscles in a position close to flexion, as is often the case. The goal for soccer is to exercise the full range of motion, especially near the extension, with the upper body stretched or upright (Figs. 4 + 5). Particularly noteworthy is the fact that the targeted active treatment of typical muscular and functional deficits, as described below, is also suitable for prophylaxis. 

In the images below you can see a selection of exemplary exercises with healthy and symptom-free athletes. Whenever possible, how­ever, prophylactic use should also be preceded by a survey of individual functional deficits. In preventive and rehabilitative exercise therapy, the following exercises (Fig. 6–8) have proven to be helpful: 

In cooperation with the Department of Sports Medicine of the Charité – University Medicine Berlin, the results and progressions of the combined therapy of early dry needling and the active exercise concept presented here have been retrospectively collected over the last 5 years in 11 players of the 1st FC Union Berlin e.V.. The pain intensity of the 11 symptomatic players after VAS before treatment was on average 7.00 (5–8; SA: 1.00), the pain duration before the first treatment was on average 36 weeks (1–156; SA: 51.16). On average, 2–3 dry needling treatments (2. 6) of the pectineus muscle were required. The pain level one week after the first treatment was VAS 2.91 (0–5; SA: 1.64). The average number of missed days after the start of treatment were 1.00 (0–10; SA: 3.00) training days and 0.0 match days. The pain level at the time of retrospective assessment (at least 3 weeks after last treatment) was VAS 0.36 (0–2; SA: 0.67). The success of integrating the Core Stability Program into the preventive training of the teams was difficult to quantify. It is worth mentioning, however, that in the five years since the implementation of the program by the club’s medical department, there has been no player downtime for league matches due to persistent groin complaints.

Conclusion

The causes of groin pain in soccer can be many and varied, and therapy is often lengthy. Comprehensive structural and functional diagnostics are the key to successful treatment. In our experience, a combination of the early use of local muscle tone-lowering techniques such as dry needling and shock waves with a targeted active exercise program has proven to be one of many possible treatment methods in practice. At the same time, details in the execution of the exercises, e.g. abdominal muscle training in a sports-specific functional position (close to full extension), can contribute to success.

Generell lassen sich Beschwerden in der Leistenregion ätiologisch in vier Kategorien einteilen, wobei auch mehrere sich zum Teil wechselseitig überlagernde Probleme vorliegen können:

• Probleme der weichen Leiste (Sport´s mens Hernia)
• Probleme des Hüftgelenks (z. B. FAI)
• LWS / ISG assoziierte Beschwerden (z. B. BSV)
• Funktionelle muskuläre und neurokoordinative Defizite (u. a. Adduktorenassoziierte Leistenschmerzen)
  

Bei betroffenen Sportlern sollten daher stets alle diese Ätiologien abgeklärt werden. Oft ist die Zuordnung eher eine Ausschlussdiagnose, in den meisten Fällen aber zeigt sich, dass der adduktoreninduzierte Leistenschmerz multifaktoriell induziert ist. 

Bedeutung des M. pectineus und der hüftnahen Adduktoren

Bei Leistenbeschwerden mit Beteiligung der Schambeinäste und der Symphyse liegt oft ein Defizit der aktiven Beckenstabilisation mit biomechanisch bedingten Insertionstendinosen der Adduktoren vor. Diese können unter anderem durch vermehrten Zug, kompensatorischer Überbeanspruchung und einer lokalen Reizung des Periosts, zur Entstehung der typischen Ödembildung im Bereich der Schambeinäste beitragen. Der M. pectineus stellt dabei einen der Muskeln mit der größten Ansatzfläche am Schambeinast dar. Darüber hinaus ist er bei fast allen fußballspezifischen Bewegungen, mit seiner Funktion als Adduktor, Beuger und Außenrotator, sowie als Beckenstabilisator im Standbein, involviert (Abb. 1). Es wundert daher nicht, dass dieser Muskel neben den synergistischen Adduktoren nach hohen Belastungsumfängen bei Fußballern häufig überlastet und er dadurch druckdolent sowie hyperton zu palpieren ist. Die Vermutung liegt demnach nahe, dass er neben den anderen Muskeln der Adduktorengruppe eine Schlüsselrolle bei der Entstehung und damit auch bei der Therapie von muskulär bedingten Schambeinproblemen spielen kann.

Anwendungsmöglichkeit des Dry Needling und der Stoßwelle (ESWT)

Die lokale Triggerpunkttherapie mittels spezieller Akupunkturnadeln, das sogenannte Dry Needling, hat sich in vielen Behandlungen als ein effektives und schnellwirksames Verfahren zur Senkung des Muskeltonus mit einer raschen Schmerzlinderung erwiesen. Dry Needling findet in der Sportmedizin zunehmender Beliebtheit und wird auch wissenschaftlich nach und nach mehr beleuchtet. Eine ähnliche Wirkung kann zudem durch den Einsatz einer Stoßwelle erzielt werden und ermöglicht damit den Einsatz durch Therapeuten, die keine invasiven Maßnahmen anwenden wollen oder dürfen. Praktische Erfahrungen haben deutlich gezeigt, dass die alleinige lokale Therapie der schmerzhaften Schambeinäste nicht effektiv ist. Daher empfiehlt es sich, analog zum Dry Needling, mit der Stoßwelle auf eine gezielte Detonisierung der entscheidenden Muskulatur hinzuwirken. Hierzu kann z. B. im Abstand von 2–3 Tagen eine Behandlung der Adduktorenmuskulatur in ihrem gesamten Verlauf erfolgen. Geeignet wäre dabei der Einsatz der radialen Stoßwelle mit mittlerer Intensität (z. B. EMS Swiss DolorClast, 1,5–2,0 Bar mit ca. 2500–4000 Impulse). Der Durchmesser des Applikators sollte dabei auf die jeweils individuellen Muskelumfänge abgestimmt sein. 

In der Therapie der adduktorenassoziierten Leistenbeschwerden bilden beide Verfahren einen zentralen Baustein der Behandlung, um kurzfristig beste Erfolge zu sichern. Damit ist es auch möglich, nach sonografischer und palpatorischer Lokalisation gezielt tiefliegende myofasziale Triggerpunkte des M. pectineus und der umgebenden Adduktorenmuskulatur zu behandeln, womit sich der Muskeltonus bereits nach wenigen Behandlungen effektiv und mittelfristig senken lässt. Mit dieser Behandlung kann der gereizte Periost-Knochen-Symphysenkomplex bereits früh in der Therapie entlastet werden, um frühzeitig mit einer funktionellen Stabilisation im Rumpf- und Beckenbereich beginnen zu können. Im Gegensatz zum Dry Needling, bei der die Zielregion durch Lokalisation und Stichtiefe definiert wird (Abb. 2), kann bei der Stoßwelle durch Variation des Applikatordurchmessers und Energie (radiale Stoßwelle), sowie durch Verwendung einer entsprechenden Vorlaufstrecke (fokussierte Stoßwelle) die Eindringtiefe variiert werden. Dies sollte beachtet werden, um auch tiefere, beckennahe Muskelschichten wie z. B. den M. pectineus sicher und gezielt zu erreichen. Auch eine Kombination einer radialen und einer fokussierten Stoßwelle hat sich bewährt, da sich so die hocheffektive Breitenwirkung der radialen Stoßwelle mit der punktgenauen Wirkung und hohen Eindringtiefe der fokussierten Stoßwelle kombinieren lässt. Dies kann direkt in der zeitlichen Abfolge z. B. durch einen Therapeuten mit ärztlicher Begleitung vor Ort oder in Absprache stattfinden, aber auch im zeitlichen Versatz (Abb. 3). 

Spezifisches Training zur langfristigen Therapie und Prävention

Es besteht weitgehend Einvernehmen darüber, dass rein passive Therapiestrategien die zugrundeliegenden biomechanischen Ursachen, die in aller Regel auf muskulären Dysbalancen, Verkürzungen, Achsen- und Gelenkfehlstellungen und gestörten Bewegungsmustern durch mangelndes oder auch falsches Training beruhen, nicht lösen. Hierfür ist es wichtig, eine fundierte physiotherapeutische Statuserhebung zur Analyse dieser Parameter des Bewegungsapparates vorzunehmen, um die festgestellten Defizite dann gezielt und individuell zu adressieren. Auch eine EMG-Messung gegebenenfalls in Ergänzung zu einer Video- oder Bewegungsanalyse können objektivierbare Daten liefern.  Die Erfahrung aus dem Profifußball zeigt dabei, dass es immer wiederkehrende Defizite und Dysbalancen gibt, die bei Spielern mit Leistenbeschwerden besonders ausgeprägt sind und gehäuft beobachtet werden. Dazu gehören z. B. eine mangelnde Ansteuerung der unteren Bauchmuskulatur in strecknaher Stellung wie sie im Fußballsport aber funktionell gefordert ist, eine relative Schwäche der beckenstabilisierenden Muskulatur (unter anderem des M. gluteus medius), sowie eine Rotationsdysbalance im Thorako-Lumbalen-Übergang. Bei der aktiven Beübung ist es von entscheidender Bedeutung, dass die Defizite mit gezielten Übungen ausgeglichen werden, wie sie in ihrer Durchführung der Funktionsstellung im Fußballsport auftreten. Es hat sich in der Praxis als kontraproduktiv herausgestellt, die gerade und schräge Bauchmuskulatur in flexionsnaher Stellung zu trainieren, wie dies häufig stattfindet. Zielführend für den Fußballsport ist eher ein Training im vollen Bewegungsumfang vor allem nahe der Extension bei gestrecktem bzw. aufgerichtetem Oberkörper (Abb. 4 + 5). Besonders hervorzuheben ist die Tatsache, dass die gezielte aktive Bearbeitung von typischen muskulären und funktionellen Defiziten, wie sie im Folgenden dargestellt wird, auch zur Prophylaxe geeignet ist. In den hier gezeigten Bildern eine Auswahl beispielhafter Übungen mit gesunden und beschwerdefreien Sportlern. Wenn immer möglich sollte aber auch dem prophylaktischen Einsatz eine Erhebung von individuellen funktionellen Defiziten vorangehen. In der präventiven und rehabilitativen Trainingstherapie haben sich dabei unter anderem folgende Übungen (Abb. 6–8) als hilfreich erwiesen: 

In Zusammenarbeit mit der Abteilung Sportmedizin der Charité – Universitätsmedizin Berlin wurden die Ergebnisse und Verläufe der kombinierten Therapie aus frühem Dry Needling und des hier vorgestellten aktiven Übungskonzepts bei 11 Spielern des 1. FC Union Berlin e.V. über die letzten 5 Jahre retrospektiv erhoben. Die Schmerzintensität der 11 symptomatischen Spieler nach VAS lag vor der Behandlung bei durchschnittlich 7,00 (5–8; SA: 1,00), die Schmerzdauer vor der ersten Behandlung im Schnitt bei 36 Wochen (1–156; SA:51,16). Im Schnitt waren 2–3 Dry Needling Behandlungen (2,6) des M. pectineus erforderlich. Das Schmerzlevel eine Woche nach der ersten Behandlung lag bei VAS 2,91 (0–5; SA: 1,64). Die durchschnittliche Anzahl an Ausfalltagen nach Beginn der Behandlung waren 1,00 (0–10; SA: 3,00) Trainingstage und 0,0 Spieltage. Das Schmerzlevel zum Zeitpunkt der retrospektiven Erhebung (min 3 Wochen nach letzter Behandlung) lag bei VAS 0,36 (0–2; SA: 0,67). Der Erfolg der Integration des Core-Stability-Programms ins Präventions-Training der Mannschaften ließ sich quantitativ schwierig erfassen. Es kann jedoch angemerkt werden, dass in den fünf Jahren seit Implementierung des Programms durch die medizinische Abteilung des Vereins keine Ausfallzeiten von Spielern zu Ligaspielen auf Grund anhaltender Leistenbeschwerden zu verzeichnen waren.

Fazit

Die Ursachen von Leistenschmerzen im Fußballsport können vielfältig sein, die Therapie oft langwierig. Eine umfassende strukturelle und funktionelle Diagnostik stellt dabei den Schlüssel zu einer erfolgreichen Behandlung dar. In der Praxis haben sich in der Behandlung unserer Erfahrung nach eine Kombination aus dem frühen Einsatz lokaler muskeltonussenkender Techniken wie das Dry Needling und die Stoßwelle mit einem gezielten aktiven Trainingsprogramm als eine von vielen möglichen Behandlungsmethoden bewährt. Dabei können Details in der Ausführung der Übungen wie z. B. ein Bauchmuskeltraining in sportartspezifischen Funktionsstellung (nahe der vollen Streckung) den Erfolg mitbedingen.

Gerade bei der Behandlung von Insertionstendinosen und Sehnenreizungen werden mit den in den letzten Jahren von einigen Herstellern entwickelten hochenergetischen Lasern im Anwendungsbereich erstaunlich schnelle und gute Erfolge beobachtet. Vor allem die Kombination mit der radialen oder fokussierten Stoßwelle (ESWT) scheint dabei besonders effektiv zu sein.

Wirkmechanismus der Lasertherapie

Da die Literatur zur Laseranwendung am Menschen sehr spärlich ist, können zur Herleitungen der Wirkweise nur wenige Grundlagenarbeiten zur Laserphysik an Zellkulturen und Labortieren herangezogen werden. Zudem muss zwischen einer Low-Level-Lasertherapie (niedrigenergetische Laser mit langer Anwendungsdauer) und High-Energie-Lasern unterschieden werden, was die Literaturinterpretation nochmals schwieriger macht. Zum einen konnte gezeigt werden, dass es photoaktive Zielmoleküle, wie z. B. das Cytochrom C in den Mitochondrien gibt, die in ähnlicher Weise, wenn auch in geringerem Umfang wie das Chlorophyll der Pflanzen durch Licht beeinflusst werden und durch Absorption von Photonen angeregt werden können. Zellkulturstudien konnten nach einer Laser-Exposition erhöhte intrazelluläre ATP Werte nachweisen. Inwiefern diese Beobachtung klinische relevant ist, kann anhand der Studienlage nicht beurteilt werden, sie kann aber zumindest theoretisch einen Teil der klinisch beobachteten Wirkung neben der Durchblutungsförderung durch die Wärme­applikation erklären.

Daneben legt die Beobachtung, dass es oft schon nach wenigen Laser-Anwendungen zu einer deutlichen Schmerzlinderung im Behandlungsgebiet kommt, nahe, dass es wohl noch eine weitere, eher unspezifische Wirkung des Hochenergie-Lasers geben muss. Ob es sich dabei um eine direkte Wirkung auf Entzündungszellen, eine Beeinflussung von Nozizeptoren oder um eine unmittelbare Beeinflussung des Gewebestoffwechsels handelt, ist dabei rein spekulativ. Hier sind die wissenschaftlich tätigen Institutionen gefragt. Klar ist jedenfalls, dass wir, wie viele andere Kollegen auch, in unserer täglichen Arbeit mit betroffenen Sportlern einen klinisch relevanten, schmerzlindernden und durchblutungsfördernden Effekt beobachten können, der reproduzierbar nach wenigen Anwendungen, meist schon nach ein bis zwei Tagen eintritt. Dieser ist deutlich ausgeprägter und tritt früher ein als der alleinige Effekt der Stoßwelle ohne Laser. Dieser Beitrag soll keinen wissenschaftlichen Anspruch darstellen. Wir wollen lediglich in dieser Anwenderorientierten Plattform unsere Beobachtungen mit Ihnen als Kollegeninnen und Kollegen teilen und diskutieren.

Indikationen

Bei folgenden Indikationen haben wir bei einer Kombination von hochenergetischem Laser und fokussierter Stoßwelle rasche positive Ergebnisse beobachten können:

• Achillodynie (auch und gerade insertionale Formen)
• Epicondylopathie am Ellenbogen (medial und lateral)
• Patellaspitzensyndrom Tractusilliotibialis-Syndrom
• Reizung der Biszeps femoris Sehne
• Myofasziale Triggerpunkte
• Muskelverletzungen 

Beispiel Patellaspitzensyndrom

Vorgehen und Einstellungen bei der Anwendung des hochenergetischen Lasers in Kombination mit der fokussierten Stoßwelle am praktischen Beispiel des Patellaspitzensyndroms: Wie bei allen orthopädischen Beschwerdebildern ist auch hier eine Kombination aus frühen passiven Behandlungsoptionen, wie in diesem Fall Laser und Stoßwelle, mit einem individuell abgestimmten aktiven Trainingsprogramm – exzentrische Beübung, Rumpfstabilisationstraining, Mobilisation etc… – am effektivsten. Bei einem Beschwerdebild im Bereich der Patellaspitze z. B. sollte für den Hochenergielaser eine Therapiefläche von ca. 7 x 5 cm gewählt werden, die dynamisch mit einer Leistung von etwa 100 Joule pro cm² behandelt wird, was eine Gesamtleistung von 3500 Joule entspricht. Natürlich müssen sowohl Fläche als auch die applizierte Energiemenge individuell an den jeweiligen Fall angepasst und auch im Behandlungsverlauf gegebenenfalls variiert werden.

Für die fokussierte Stoßwelle kann eine Tiefe von 5 bis 15 mm, je nach Lokalisation der Reizung an Patella und Sehne gewählt werden – ein Abgleich mit dem diagnostischen Ultraschall ist hier sinnvoll, um die strukturelle Veränderung gut zu lokalisieren. Mit mindestens 4000 – 8000 Impulsen pro Behandlung bei einer Intensität, die sehr variabel und von der individuellen Schmerzschwelle des Athleten abhängig ist, erfolgen je nach Art des Geschehens zwei bis fünf Behandlungen pro Woche nach dem Training mit der Kombination aus Laser und ESTW am betroffenen Knie des Spielers. Es sollte immer darauf geachtet werden, die Therapie gut auf die individuellen Eigenschaften des Patienten abzustimmen – besonders der Hauttyp und die oft tagesabhängige Schmerztoleranz sowie die Entwicklung der Beschwerden im Behandlungsverlauf sollten stets beachtet werden. Wichtig ist dabei festzuhalten, dass die Behandlung mit Laser und Stoßwelle zwar zu einer frühen Beschwerdelinderung führt, aber in der Regel alleine zu keiner dauerhaften Genesung. Es gilt hier, wie bei jeder Pathologie, die auslösenden biomechanischen und lokalen Ursachen zu identifizieren. In der funktionellen Diagnostik sollte unter anderem darauf geachtet werden, siehe Grafik.   

Es sollte immer eine funktionelle aktive und passive Untersuchung der betroffenen Region und des Bewegungsapparates insgesamt erfolgen. Manualtherapeutische Kenntnisse sind dabei unerlässlich. Nur wenn die auslösenden mechanischen Ursachen behandelt und behoben oder zumindest verringert werden, kann die frühe Schmerzlinderung durch die passiven Maßnahmen genutzt werden, um ein funktionelles  Therapiemanagement zu ermöglichen und so eine langfristige Linderung der Beschwerden.

Cave

Die Laser-Behandlung sollte aufgrund des schnellen analgetischen Effekts nicht unmittelbar vor intensiven Trainingseinheiten durchgeführt werden, da durch die Schmerzlinderung eine Überlastung der geschädigten Struktur möglich ist und es zu Verletzungen kommen kann. Tragen von Schutzbrillen, Nutzung in ­abschließbaren Räumen und Warnhinweise: hochenergetische Laser können schwere Augenverletzungen hervorrufen. Hochenergetische Laser haben einen starken thermalen Effekt – auf die Temperatur und Dauer achten, da sonst Verbrennungen entstehen können. Wie oben beschrieben, ist eine Zielstruktur des Lasers die Farbpigmente der Haut, daher kommt es bei Leberflecken, Tattoos und bei dunkelhäutigen Athleten zu einer sehr schnellen Thermoreaktion, die für den Patienten schmerzhaft (bis zu lokalen Verbrennungen) werden kann.

Fazit

Die Laser-Therapie in Kombination mit der radialen und fokussierten Stoßwelle stellt in der Sportphysiotherapie eine effektive Kombination dar, die oft zu einer schellen Schmerzreduktion in der Frühphase der Therapie führt. Die symptomatische Therapie ersetzt aber nicht manualtherapeutische und/oder osteopathische Behandlungen und ein gezieltes funktionelles Training zur Beseitigung der dysfunktionellen Ketten und der oft auch distal gelegenen Ursache(n)!