Erstmalig wurde eine Arthroskopie am Ellbogen im Rahmen einer Kadaverstudie von Burman im Jahre 1932 durchgeführt [3]. Im weiteren Verlauf gab es stetig neue Forschungsergebnisse, sodass sich das Spektrum der Ellbogenarthroskopie stetig vergrößerte. Im Jahre 1996 berichteten Liu et al erstmals über eine arthroskopische Versorgung bei Frakturen am Ellbogengelenk [4]. Es wurden in zwei Fällen bei einer Koronoidfraktur einmal ein Debridement durchgeführt sowie einmal ein freier Gelenkkörper entfernt [4]. Im weiteren Verlauf nahm die Anzahl an Fallberichten über die arthroskopische Frakturversorgung stetig zu. 

Arthroskopisch möglich ist prinzipiell die Entfernung freier Knorpel- und Knochen-Fragmente, ein Debridement sowie die Erkennung und Behandlung von ligamentären Begleitverletzungen [1, 2]. Von zunehmendem Interesse ist weiterhin auch die arthroskopische Reposition und interne Fixation beispielsweise mittels Drähten, Schrauben, Pins oder Ausziehnähten. Für größere Gelenke wie das Knie und die Schulter wird dieses Verfahren schon regelhaft angewendet. Die arthroskopische Frakturversorgung am Ellenbogen befindet sich noch in der Entwicklung. Bisher liegen lediglich Casereports und kleinere Fallstudien vor [5]. Größere prospektive Multicenterstudien fehlen und sind zur Beurteilung der Evidenz und des zukünftigen Stellenwerts notwendig. Für bestimmte Frakturtypen zeigt die Literatur jedoch durchaus gute und interessante Ergebnisse [5]. Die Arbeitsgruppen um Rausch et al aus Bochum und Köln veröffentlichten hierzu 2018 eine Übersichtsarbeit der vorhandenen Literatur sowie eine Beschreibung der bisher verfügbaren Möglichkeiten zur arthroskopisch gestützten Frakturversorgung [1]. Studien liegen beispielsweise für die Versorgung von Radiuskopffrakturen, Koronoidfrakturen, Capi­­tulumfrakturen sowie auch Verletzungskombinationen nach stattgehabter Luxation vor [4, 6 – 10]. 

Als Vorteile der arthroskopischen Versorgung sind vor allem die geringe Zugangsmorbidität, die exakte Beurteilbarkeit der Reposition mit geringeren Durchleuchtungszeiten und die Behandlung von Begleitpathologien anzuführen. Eine Herausforderung stellt hingegen noch die limitierte Datenlage sowie das zeitaufwändige und technisch schwierige Vorgehen mit einer flachen Lernkurve dar. Im eigenen Vorgehen erfolgt nach präoperativer Diagnostik und entsprechender Indikationsstellung die operative Versorgung in Seitenlage. Standardmäßig erfolgen hierbei der diagnostische Rundgang und die Dokumentation aller vorliegenden Befunde und Pathologien. Insbeson­dere begleitende Knorpel- sowie Bandverletzungen können so sicher diagnostiziert und anschließend adressiert werden. Sollten sich intraoperativ komplexere Verletzungsmuster zeigen, die einem alleinigen arthroskopischen Vorgehen nicht zugänglich sind, ist auch die Konversion zu einem offenen Vorgehen möglich. 

Radiuskopffrakturen

Für Radiuskopffrakturen liegen mehrere Fallberichte vor [7, 11, 12]. Insbesondere für Mason II Frakturen konnten hierbei gute Ergebnisse erzielt werden [11]. Nach der durchgeführten diagnostischen Arthroskopie kann die Radiuskopffraktur mittels Tasthaken reponiert werden. Die temporäre Fixation erfolgt in diesem Fall über Kirschnerdrähte. Die definitive Fixation erfolgt über (kanülierte-) Schrauben oder, bei kleinen Fragmenten, auch über die Fixation mittels biodegradierbarer Pins. Einige Studien beschreiben auch die Entfernung der Frakturfragmente, wenn diese weniger als 25 % der Gelenkfläche einnehmen [10]. 

Koronoidfrakturen

Die operative Versorgung von Koronoid­frakturen ist anhand der Studienlage sowohl für kleinere Spitzenfragmente als auch für basisnahe Frakturen beschrieben (Typ Regan-Morrey I-III) [4, 8]. Bezüglich der Koronoidfrakturen ist anzugeben, dass diese häufig Teil von Komplexverletzungen sind. Eine präoperative Diagnostik mittels CT und MRT ist somit unbedingt sinnvoll, um das Verletzungsausmaß nicht zu unterschätzen. Nach arthroskopischer Darstellung der Fraktur erfolgt die Repo­sition und temporäre Fixation über Kirschnerdrähte. Die Drähte werden dabei von der streckseitigen Ulna aus eingebracht. Anschließend kann eine retrograde Schraubenosteosynthese erfolgen. Je nach Fragmentgröße können eine oder mehrere Schrauben verwendet werden. Für Koronoidspitzenfrakturen sind auch operative Versorgungsmöglichkeiten mittels Fadenzerklage und Fixierung über einen Button beschrieben. Bei dieser Art der operativen Versorgung ist ein Zielgerät, wie beispielsweise aus der Kreuzbandchirurgie, bekannt, sowohl zur Reposition als auch zur Anlage der Bohrkanäle hilfreich. Perkutan werden Bohrungen von der dorsalen Ulnakante zum Frakturbett durchgeführt. Anschließend wird die Koronoidspitze mit der ggf. anheftenden Kapsel durchstochen, die Fäden über die Bohrungen hervorgeshuttelt und die Fraktur durch Zug reponiert. In einer Studie von Won-Taek Oh aus Korea wurden 25 Patienten mit einer retrograden Schraubenosteosynthese oder Kirschnerdraht-Osteosynthese versorgt [8]. Es zeigten sich dabei keine signifikanten Unterschiede bezüglich der klinischen Scores, der Prävelenz von heterotopen Ossifikationen sowie Arthrose. Die operationsbedingten Komplikationen waren jedoch in der Gruppe der arthroskopischen Versorgung mit 13,3 % deutlich geringer als in der Gruppe des offen chirurgischen Vorgehens mit 40 % [8]. 

Capitulumfrakturen

Es liegen ebenfalls Fallberichte zur arthroskopischen Versorgung von koronaren  Abscherfrakturen des distalen Humerus vor [9, 13]. Trümmerfrakturen sind dem arthroskopischen Vorgehen nicht zugänglich, u. a. aufgrund der erschwerten Reposition. Ähnlich dem offenen Vorgehen wird nach durchgeführter diagnostische Arthroskopie das Fragment mittels Tasthaken reponiert und über mehrere K-Drähte fixiert. Im Anschluss kann die Fixation über kanülierte Kopfgewindeschrauben erfolgen. 

Terrible-Triad-Verletzung

Im Fokus der Forschung liegt aktuell ebenfalls die arthroskopische Versorgung von Ellenbogengelenkluxationsfrak­turen. Die Terrible-Triad-Verletzungen beschreibt dabei die Verletzungskonstellation aus Ellbogenluxation, Radiuskopffraktur und Koronoidfraktur. Hierzu liegt eine aktuelle Studie aus dem Jahr 2020 einer koreanische Arbeitsgruppe um Suang Hyun Lee vor [10]. Im Rahmen dieser Studie mit 24 Patienten erfolgte die Fixation des Koronoidfragments über Ausziehnähte oder eine Kirschnerdraht-Osteosynthese. Die Radiuskopffraktur wurde über eine Kirschnerdraht- oder Schraubenosteosynthese sowie in 46 % einer Fragmentresektion versorgt. Weiterhin erfolgte eine arthroskopische Refixation der Kollateralbänder. Dabei konnten zufriedenstellende klinische Ergebnisse erzielt werden. Berichtet wurde über fünf Komplikationen. Hierbei handelte es sich um vier Pseudarthrosen und eine Reizung der Einstichstelle. Unter Berücksichtigung der längeren OP-Zeiten, des aufwendigen Setting sowie des hohen Schwierigkeitsgrads erfolgt im eigenen Vorgehen die Versorgung von Terrible Triad Verletzungen offen chirurgisch.

Fazit 

Die arthroskopische Frakturversorgung am Ellenbogen bietet vielversprechende Möglichkeiten bei jedoch noch begrenzter Datenlage. Folglich sind weitere prospektive Studien notwendig, um die Evidenz und den Stellenwert der Arthroskopie in diesem Bereich eindeutig beurteilen zu können. Die vorliegende Datenlage beschränkt sich überwiegend auf Fallstudien und Casereports. Der arthroskopischen Frakturversorgung sind potenziell Radiuskopffrakturen (Typ Mason II), unifragmentäre Koronoidfrakturen (Typ Regan-Morrey I-III), Capitulumfrakturen ohne Trümmerzone sowie Terrible-Triad-Verletzungen zugänglich. Grundsätzlich ist zu beachten, dass die arthroskopische Frakturversorgung ein technisch äußerst anspruchsvolles Verfahren mit einer flachen Lernkurve, längeren Operationszeiten und aufwendigem Setting ist. Die präoperative Röntgen-, CT-, MRT-Diagnostik zur Erfassung der Verletzungsausmaße und Operationsplanung ist erforderlich. Die Weiterentwicklung der arthroskopischen Frakturversorgung erscheint vielversprechend, insbesondere aufgrund der Vorteile der geringeren Zugangsmorbidität, der exakten Beurteilbarkeit der Reposition mit geringeren Durchleuchtungszeiten und der Erkennung von Begleitpathologien. In der Versorgung von Verletzungsfolgezuständen, zur Instabilitätsdiagnostik sowie bei der Arthrolyse ist die Ellenbogengelenksarthroskopie bereits fester Bestandteil des klinischen Alltags. 

Literatur

1. Rausch, V., Wegmann, K., Müller, L., Schildhauer, T. A. & Seybold, D. Frakturen des Ellenbogengelenks. Arthroskopie 31, 32–40 (2018).

2. Hackl, M., Müller, L. P. & Wegmann, K. Arthroskopisch assistierte Frakturversorgung am Ellenbogen. Obere Extremität 13, 14–22 (2018).

3. BURMAN, M. S. ARTHROSCOPY OF THE ELBOW JOINT: A Cadaver Study. JBJS 14, (1932).

4. Liu, S. H., Henry, M. & Bowen, R. Complications of type I coronoid fractures in competitive athletes: Report of two cases and review of the literature. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 5, 223–227 (1996).

5. Yeoh, K. M., King, G. J. W., Faber, K. J., Glazebrook, M. A. & Athwal, G. S. Evidence-Based Indications for Elbow Arthroscopy. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery 28, 272–282 (2012).

6. Moskal, M. J., Savoie, F. H. & Field, L. D. ELBOW ARTHROSCOPY IN TRAUMA AND RECONSTRUCTION. Orthopedic Clinics of North America 30, 163–177 (1999).

7. Rolla, P. R., Surace, M. F., Bini, A. & Pilato, G. Arthroscopic Treatment of Fractures of the Radial Head. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery 22, 233.e1-233.e6 (2006).

8. Oh, W.-T. et al. Comparison of arthroscopy-assisted vs. open reduction and fixation of coronoid fractures of the ulna. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 30, 469–478 (2021).

9. Hardy, P., Menguy, F. & Guillot, S. Arthroscopic treatment of capitellum fracture of the humerus. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery 18, 422–426 (2002).

10. Lee, S. H., Lim, K. H. & Kim, J. W. Case Series of All-Arthroscopic Treatment for Terrible Triad of the Elbow: Indications and Clinical Outcomes. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery 36, 431–440 (2020).

11. Michels, F., Pouliart, N. & Handelberg, F. Arthroscopic management of Mason type 2 radial head fractures. Knee Surg Sports Traumatol Arthr 15, 1244–1250 (2007).

12. Haasters, F. et al. The value of elbow arthroscopy in diagnosing and treatment of radial head fractures. BMC Musculoskelet Disord 20, 343 (2019).

13. Kuriyama, K., Kawanishi, Y. & Yamamoto, K. Arthroscopic-Assisted Reduction and Percutaneous Fixation for Coronal Shear Fractures of the Distal Humerus: Report of Two Cases. The Journal of Hand Surgery 35, 1506–1509 (2010).

Kreuzbandverletzungen ziehen regelhaft hohe Behandlungskosten, eine lange Rehabilitations­phase und in vielen Fällen einen ungewissen Ausgang nach sich. Trotz verbesserter Behandlungsmethoden führt sowohl die konservative als auch die operative Behandlung einer Kreuzbandverletzung in vielen Fällen mittel- bis langfristig zur Entstehung einer Kniegelenksarthrose. In den letzten Jahren rückt daher die Rehabilitation nach Kreuzbandverletzung immer mehr in den Fokus. Insbesondere stellt sich die Frage: „Wann kann ich nach der Verletzung wieder Sport ausüben und werde ich auf dem Leistungsniveau wie vor der Verletzung aktiv sein können?“.

Unterschiedliche return-to-Phasen

Die Rückkehr nach Kreuzbandverletzung ist durch unterschiedliche Phasen gekennzeichnet. Die Basis bildet hierbei das Wiedererlernen von Alltagsfunktionen („Return to Activity“). Das nächste Ziel ist die Teilnahme an einer sportartspezifischen ­Rehabilitationsmaßnahme („Return to Sport“). In der nächsten Stufe wird dann nach erfolgreichem Abschluss der sportartspezifischen Rehabilitationsphase die Trai­nings­teilnahme erreicht („Return to Play“). Erst nach erfolgreicher Trainingsteilnahme wird daraufhin im besten Fall die Wettkampffähigkeit wiedererlangt („Return to Competition“). Der Weg bis dahin ist häufig steinig und von Rückschlägen gekennzeichnet. Das Ziel wird lange nicht von jedem Verletzten erreicht. Aus großen Metaanalysen der letzten Jahre ist bekannt, dass mehr als 30 % aller Kreuzband­verletzten ihre Sportart nicht wieder auf dem gleichen Niveau betreiben können wie vor der Verletzung. Die dauerhafte Rückkehr zum Wettkampsport in derselben Sportart erreicht nur etwa jeder zweite Sportler. Gleichzeitig ist das hohe Risiko einer Kreuzband-Reruptur gleichermaßen bekannt wie das Risiko, sich auf der Gegenseite eine Kreuzbandverletzung ­zu­zuziehen. Aus diesem Grunde besteht der dringliche Wunsch aller Beteiligten (verletzter Sportler, Arzt, Physiotherapeut, Athletiktrainer, Trainerstab, Versicherungsträger usw.), anhand objektiver Daten, die Belastbarkeit eines Kniegelenkes nach Kreuzbandrekonstruktion einzuschätzen und die Rate unerwünschter Effekte (Reruptur, kontralaterale Ruptur) zu vermindern oder diese bestenfalls auszuschließen.

Analyse und Tests

Mit dem Ziel, objektive Testdaten zu gewinnen sind in der letzten Zeit High-Tech-Bewegungslabore wie das Athletikum Rhein Ruhr entstanden. Zentrale Bestandteile sind hier ein Speedcourt, Kraftmessplatten sowie ein Inertialsen­sorensystem, mit dem eine winkelgradgenaue multidirektionale Darstellung von Bewegung aller Gelenke der oberen und unteren Extremität und somit auch die Visualisierung von inkonsistenten Bewegungsmustern, Asymmetrien und Kompensation möglich sind. Die Analyse von Bodenreaktionskräften in Kombination mit der dreidimensionalen Betrachtung der Gelenkkinematik bei  standardisierten Sprungtests ermöglicht eine differenzierte Aus­sage über die Stabilität eines Kniegelenkes sowohl absolut als insbesondere auch relativ gesehen im Vergleich zur Gegenseite und mit einem alters- und geschlechtsnormierten Vergleichskollektiv. 

Sprungtests sind gut standardisierbar und seit Jahren integraler Bestandteil von Testbatterien nach Kreuzbandverletzung. Sowohl Counter Movement Jumps bzw. Drop Jumps als auch einbeinige Sprungtests (Drop Jump, Hop for Distance, Side Hop) sind hierbei gängige Tests, um pathologische Bewegungsmuster herauszuarbeiten. Die simultane Messung der Bodenreak­tionskräfte beider Beine über Kraftmessplatten während des initialen Bodenkontaktes erlaubt die Berechnung von Symmetrieindizes und die Darstellung von Kraftvektoren, welche die achsgerechte Belastung der Gelenke visualisieren. Bestehende Defizite der neuromuskulären Ansteuerung sowie Muskelkraftdefizite können so quantifiziert werden (Abb. 1).

Bei wiederkehrenden Messungen kann ferner hierdurch auch die Trainingseffektivität objektiv dargestellt werden (Abb. 2). Gleichzeitig bietet die simultane Darstellung von Bewegung und wirkenden Kräften in der Videoanalyse die einzigartige Möglichkeit, dem Sportler seine Defizite plastisch vor Augen zu führen (Abb. 3).

Diese Art des Biofeedback Trainings kann zielgerichtet zur Steuerung des Therapieprozesses und in der Ergebnisdokumentation eingesetzt werden. In Kombination mit der oben genannten Inertialsensorentechnik ist es überdies möglich, den gefürchteten dynamischen Valgus (Knieabduktion) gradgenau zu bestimmen, da dies ein erwiesener Risikofaktor für eine Verletzung bzw. Reverletzung darstellt. Insbesondere die zahlenmäßig überwiegenden Non-Kontakt-­Kreuz­band­verletzungen folgen typischen Bewegungsmustern mit plötzlichem Richtungswechsel bei gleichzeitiger Verlagerung des Körperschwerpunktes. Derartig komplexe Bewegungsmuster lassen sich über standardisierte Sprungtests nur unzureichend abbilden. Aus diesem Grunde ist bis heute unklar, welche tatsächlichen Rück­schlüsse aus einem unauffälligen Sprungtest in Bezug auf das Risiko ­einer Reverletzung gezogen werden dürfen. ­Daher versuchen mehrere Arbeitsgruppen zurzeit, durch standardisierte oder dynamische Cutting-Manöver spielfeldnahe Situationen zu simulieren und hier pathologische Bewegungsmuster und die zugrunde liegenden neuromus­ku­lären Ansteuerungsmechanismen zu erkennen. Hier bietet der Speedcourt eine ideale Möglichkeit, um dem Sportler quasi per ­Zu­fallsgenerator eine Bewegungsaufgabe zu geben, auf die er sich nicht vorbereiten kann. Ein derartiges sogenanntes dynamisches Cutting-­Manöver ist vermutlich die der Spiel­situa­tion am nächsten kommende Bewegung und simuliert im Übrigen den häufigsten Verletzungsmechanismus einer Kreuz­bandver­letzung (Abb. 4). Erste Daten zeigen, dass erhebliche Unterschiede zwischen den Knieabduktionswinkeln im Vergleich mit den Daten aus Sprungtests gemessen werden. Daher führen wir in Duisburg im Athletikum Rhein Ruhr neben den evaluierten Sprungtests zunehmend auch die genannten dynamischen Cutting-Manöver durch, um auch komplexe Bewegungsmuster zu analysieren und hieraus Rückschlüsse auf die Belast­barkeit des Kniegelenkes nach Kreuzbandverletzung zu erzielen und das sport­spe­zifische Training in den späteren Pha­sen  des Return to Competi­tion-Prozesses zielgerichtet steuern zu können.

Fazit

Das BG Klinikum Duisburg mit seinem Athletikum Rhein Ruhr ist deutschlandweit eines von fünf Zentren, das zusammen mit der Verwaltungs-Berufsgenossenschaft ein Pilotprojekt zur Rück­kehr zum Wettkampsport nach Kreuzbandverletzung durchführt. Ziel ist es, eine Testbatterie zu entwickeln, die Rückschlüsse auf das Risiko einer Reverletzung zulässt und tatsächlich eine objektive Einschätzung zur Rückkehr nach Kreuzbandverletzung ermöglicht. Derartig komplexe Bewegungslabore haben schon heute ihre Berechtigung und werden zukünftig eine immer wichtigere Rolle spielen. Die immensen technischen Möglichkeiten können jedoch nur dann erfolgreich eingesetzt werden, wenn alle Beteiligten vom verletzten Sportler über den Arzt und Trainer bis zum Versicherungsträger die Messdaten und die daraus abzuleitenden Schlussfolgerungen akzeptieren.