Verschiedene Übersichtsarbeiten haben sich mit dem Auftreten von akuten und chronischen Verletzungen im Boxsport beschäftigt [5 – 8]. Am häufigsten sind dabei die Kopf- bzw. Gesichtsregion betroffen. Ellenbogenverletzungen machen mit 1 – 4 % [6, 9, 10] aller Verletzungen eher einen geringen Anteil aus, wobei die Ausfallzeit pro Verletzung mit im Mittel über 30 Tagen nicht zu verachten ist [5]. Im Folgenden soll der Begriff Boxerellenbogen und deren zugrundeliegende Pathologie erläutert und Diagnose sowie Therapie anhand von zwei Fallbeispielen dargestellt werden.

Pathomechanismus

Im Jahr 1975 wurde der Begriff Boxer’s Elbow erstmals anhand von zwei Fällen beschrieben [4]. Als Ursache für die von den jungen Boxern beschriebenen Beschwerden wurden repetitive Hyperextensionen des Armes im Rahmen der sportlichen Aktivität vermutet, vor allem, wenn der Schlag den Gegner verfehle. Valkering et al. publizierten 2008 eine Serie von fünf Boxern, in welcher die Theorie von Grenier et al. bestätigt und ein Fehlschlag mit Hyperextension und proniertem Ellenbogen als Ursache ausgemacht wurde. Dabei kommt es zu einem mechanischen Konflikt zwischen der Olecranonspitze und der korrespondierenden Fossa, vor allem im lateralen Anteil (posterolaterales Impingement). Dadurch wird die Entstehung von Osteophyten bzw. freien Gelenkkörpern begünstigt [4, 11]. Im Jahr 2017 veröffentlichten Robinson et al. eine weitere Fallserie mit sieben Boxern. Neben dem beschriebenen Hyperextensionsmechanismus, welches zu einem posterola­teralen Impingement führt, wurden erstmals auch ossäre Veränderungen im ventralen Kompartiment des Ellenbogens festgestellt. Diese wurden auf eine forcierte Hyperflexion während Clinchsituationen bzw. das anschließende Wegschieben des Gegners zurückgeführt. Auch das Abwehren eines gegnerischen Schlages bei gebeugtem Ellenbogen, egal ob in Pro- oder Supinationsstellung, könne zu einer forcierten Hyperflexion und damit einem anterioren Impin­gement zwischen Coronoidspitze und der Fossa führen [12].

Klinisches Erscheinungsbild

Beim Impingement des Boxers beklagen die betroffenen Sportler einen meist dorsalen Ellenbogenschmerz, ein Steifigkeitsgefühl und ein Bewegungsdefizit. Die aktive Extension – und vereinzelt auch aktive Flexion – zeigen sich reduziert und eine forcierte Extension bzw. Flexion gegen Widerstand durch den Untersucher führt zur Provokation von Schmerzen. Ein lokaler Druckschmerz muss nicht zwangsläufig vorhanden sein, kann aber bei Vorliegen meist am posterolateralen Ellenbogen ausgelöst werden. Ebenso wie in der Studie von Robinson et al. war die Umwendbewegung bei unseren beiden Fallbeispielen nicht betroffen [12].

Bildgebung

Nativröntgen

Bei ausgeprägten Befunden sind freie Gelenkkörper und Osteophyten der Olecranon- oder Coronoidspitze bereits im seitlichen Strahlengang ersichtlich (Abb. 1). Die native Röntgenbildgebung in 2 Ebenen bietet sich daher als schnell verfügbare und einfache Untersuchung zur Detektion möglicher knöcherner Veränderungen des Ellenbogens an.

Schnittbildgebung (MRT / CT) 

Aufgrund der Vielzahl möglicher Pathologien am Ellenbogen hat sich die Magnetresonanztomographie (MRT) in den meisten Fällen zur Bildgebung der Wahl entwickelt. Osteophyten und freie Gelenkkörper sind in der Regel gut zu erkennen (Abb. 2). 

Im Vergleich zur Computertomographie (CT) bietet die MRT außerdem die Beurteilungsmöglichkeit der Weichteile. Dazu zählen neben den Kollateralbändern sowie der Trizeps- und Bizepssehne auch synoviale Veränderungen und Vernarbungen in den jeweiligen Fossae. Zusätzlich lässt die MRT eine Einschätzung von Knorpelschäden bzw. subchondraler Knochenreaktionen zu (Abb. 3).

Therapie

Konservativ

Im initialen Stadium ohne größere Bewegungseinschränkung und fehlende Hinweise auf freie Gelenkkörper bzw. Osteophyten hat die konservative Therapie einen Stellenwert. Bei fortgeschrittenen Befunden lässt sich mittels Krankengymnastik, Taping, oraler Analgesie und Infiltrationen allerdings in den meisten Fällen keine ausreichende Beschwerdebesserung erreichen, die ein return to sports ermöglicht. 

Operativ

Für uns hat sich die Arthroskopie als Therapie der Wahl des Boxer’s Elbow entwickelt. Die Vorteile liegen auf der Hand: Alle Gelenkkompartimente können eingesehen, synovialitische Verwach­sungen sowie freie Gelenkkörper entfernt und Knorpelschäden behandelt werden. Additiv lässt sich das Beuge- und Streckdefizit verlässlich mit einer Kapsulektomie beheben, sofern das ossäre Debridement nicht zu einer ausreichenden Rückgewinnung der Beweglichkeit geführt hat (Abb. 4 – 9). Im eigenen Vorgehen wird der Eingriff wie in dem Artikel in der sportärztezeitung Ausgabe 02/22 beschrieben in Seitenlage und Vollnarkose durch­geführt [13]. Bei korrekter Durchführung lassen sich durch das arthroskopische Vorgehen gute klinische Ergebnisse erreichen und erlauben den Patienten eine Rückkehr zum Sport [11, 12]. 

Fazit

Der Boxer’s Elbow oder Boxerellenbogen beschreibt ein internes Impingement, welches sowohl im dorsalen als auch ventralen Kompartiment beobachtet werden kann. Durch Hyperextensions- und Hyperflexionsereignisse im Rahmen von (verfehlten) Schlägen oder dem Abwehren von gegnerischen Attacken kommt es zu weichteiligen und knöchernen Veränderungen der Olecranon- und Coronoidspitze sowie ihrer korrespondierenden Fossae. Betroffene Boxer stellen sich mit Ellenbogenschmerzen und einer schmerzhaften Bewegungseinschränkung vor. Röntgen und MRT bestätigen die Diagnose. Abhängig vom Ausmaß der Veränderungen in der Bildgebung sowie des Leidensdrucks des Patienten bietet sich die Arthroskopie mit Debridement und gegebenenfalls Kapsulektomie an, um den Sportlern ein return to sports zu ermöglichen. 

Literatur

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4. Grenier R, Rouleau C. Boxer’s elbow: An extension and hypertension injury. The Journal of Sports Medicine. 1975;3(6):282-7.
5. Loosemore M, Lightfoot J, Palmer-Green D, Gatt I, Bilzon J, Beardsley C. Boxing injury epidemiology in the Great Britain team: a 5-year surveillance study of medically diagnosed injury incidence and outcome. Br J Sports Med. 2015;49(17):1100-7.
6. Timm KE, Wallach JM, Stone JA, Ryan EJ. Fifteen years of amateur boxing injuries/illnesses at the United States olympic training center. J Athl Train. 1993;28(4):330-4.
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8. Zazryn TR, McCrory PR, Cameron PA. Injury rates and risk factors in competitive professional boxing. Clin J Sport Med. 2009;19(1):20-5.
9. Bledsoe GH, Li G, Levy F. Injury risk in professional boxing. South Med J. 2005;98(10):994-8.
10. Zazryn T, Cameron P, McCrory P. A prospective cohort study of injury in amateur and professional boxing. Br J Sports Med. 2006;40(8):670-4.
11. Valkering KP, van der Hoeven H, Pijnenburg BC. Posterolateral elbow impingement in professional boxers. Am J Sports Med. 2008;36(2):328-32.
12. Robinson PM, Loosemore M, Watts AC. Boxer’s elbow: internal impingement of the coronoid and olecranon process. A report of seven cases. J Shoulder Elbow Surg. 2017;26(3):376-81.
13. Nietschke R, Zimmerer A, Schneider M. Ellenbogenarthroskopie – Ablauf, Indikationen, Vorteile und Grenzen der Technik. Sportärztezeitung. 2022; Ausgabe 02/2022.

Ablauf

Aller Anfang ist schwer! Burman experimentierte 1931 arthroskopisch an Kadaverellenbogengelenken und kam letztlich zu dem Schluss, dass das Gelenk einer arthroskopischen Untersuchung unzugänglich sei [5].

Zwar konnte diese Aussage im Laufe der Zeit revidiert werden, dennoch waren die Anfänge der Ellenbogenarthroskopie vergleichsweise schwierig: Die aufwendige Lagerung, das eingeschränkte Verständnis von Anatomie und Pathologien sowie das technische Equipment machten die minimal-invasive Begutachtung des Ellenbogens zu einer diffizilen Operation. Durch die Erweiterung des Indikationsspektrums der Ellenbogenarthroskopie in den letzten Jahren favorisieren die Autoren die Seitenlagerung gegenüber der noch immer verbreiteten Bauchlagerung. Der Eingriff kann in Regionalanästhesie durchgeführt werden und die Atemwege sind zugänglicher als in Bauchlagerung. Ein Wechsel auf ein ggf. notwendiges offenes Verfahren kann problemlos erfolgen. Lediglich der Lagerungsaufwand ist zeitintensiv. Im Hinblick auf die Historie ist damit aber ein optimaler Kompromiss mit der Anästhesie entstanden.

Ein standardisiertes Vorgehen beginnt also bereits mit der Lagerung des Patienten (Abb. 1). Neben dem Lagerungsstandard empfiehlt es sich immer wiederkehrende OP-Handgriffe zu verinnerlichen, damit sich ein routiniertes OP-Vorgehen entwickeln kann [7]. Dazu zählt auch die Markierung knöcherner tastbarer Landmarken und die Anlage der Arthroskopieportale (ASK) (Abb. 2 a – c) vor Hautschnitt.

Die einzelnen OP-Schritte sollten anschließend ebenfalls standardisiert erfolgen: Mit Injektion von 20 ml NaCl über den Softspot vergrößert sich nach Erweiterung des intraartikulären Volumens der Abstand zu den nervalen Strukturen, allen voran des N. radialis ventral, sodass iatrogene Nervenverletzungen besser vermieden werden können. Über ein anterolaterales Portal wird anschließend eine inflow-Kanüle eingeführt, welche nach Anschluss der Spülflüssigkeit einen kontinuierlichen intraartikulären Druck mit optimaler Sicht gewährleistet. Über das hohe posterolaterale ASK-Portal wird mit der Kamera in den dorsalen Gelenkbereich eingegangen. Für das Arbeitsinstrumentarium wird ein transtrizipitales Portal angelegt, mit Hilfe dessen Kamera und Instrumente mit dem hohen posterolateralen Portal, je nach Pathologie und therapeutischem Vorgehen, gewechselt werden können.

Nach Begutachtung der Olekranonspitze, der Fossa olecrani sowie des ulnaren Rezessus erfolgt das Schwenken der Kamera in Richtung Radiuskopf und die Anlage des Soft-Spot-Portals. Hier kann bei Bedarf eine Resektion der häufig hypertrophierten Plica dorsoradialis (bzw. postero-lateralis) sowie eine Beurteilung der Knorpelverhältnisse zwischen Radiuskopf und Capitulum erfolgen. Außerdem erlaubt das Softspotportal eine Stabilitätsprüfung des Ellenbogens [1,2,3].

Beim Wechsel in den anterioren Gelenkabschnitt wird über die inflow-Kanüle ein Wechselstab eingebracht, der bis nach ulnar vorgeschoben wird, um so die Anlage des anteromedialen Portals zu erleichtern. Wahlweise kann der Austrittspunkt im Bereich der ulnaren Kapsel auch mit der Kamera aufgesucht werden. Während der Trokar Kontakt zur Kapsel behält, wird die Kamera entfernt und der Wechselstab eingeführt. Mit Hilfe diesem als Inside-Out-Technik beschriebenem Shuttlemanöver kann das Risiko einer iatrogenen Nervenverletzungen ulnar minimiert werden (vergleiche Abb. 3 a – b). Anschließend wird nach Anlage des anteromedialen Zugangs zuerst der Wechselstab, dann der Trokar trans­artikulär geschoben, um das Instrumentarium ins Gelenk einzuführen. Die Kamerasicht ist standardmäßig zuerst von anterolateral. Zur vollständigen Adressierung aller Pathologien ventral kann auch ein Kamerawechsel auf das anteromediale Portal, ebenfalls in Inside-Out-Technik, erfolgen.

Indikationen

2012 erfolgte durch die Arbeitsgruppe um Yeoh [16] eine „evidence-based“ Einteilung der Operationsindikationen für die Ellenbogenarthroskopie. Eine Empfehlung zur Ellenbogenarthroskopie mit sicherem Vorgehen könne lediglich zur Synovektomie bei rheumatoider Arthritis und im Rahmen einer Tenoto­mie des M. extensor carpi radialis brevis (ECRB) bei lateraler Epicondylitis empfohlen werden. 

Die Pathologien, die in diesem systematischen Review mit „geringer Arthro­skopieempfehlung“ betitelt wurden (Arthrolyse, Radiuskopfresektion etc.), werden heute in den meisten Fällen als „state of the art“ arthroskopisch therapiert! Knorpelschäden bei Arthrose oder aber auch umschriebene chondrale Defekte im Rahmen einer osteochondralen Läsion sind gängige Indikationen zur Durchführung einer minimal-invasiven Versorgung.

Vor allem die Entfernung freier Gelenkkörper ist eine Domäne der arthro­­­­sko­pischen Behandlung (Abb. 4). Auch Ellenbogensteifen lassen sich je nach Schweregrad erfolgsversprechend ar­thro­s­kopisch therapieren [9,14] (Abb. 5).

In der eigenen Praxis hat sich die Arthro­skopie zur Behandlung des therapierefraktären lateralen Ellenbogenschmerz bzw. „Tennisellenbogen“ etabliert [8]. Vorteile sind die Begutachtung aller Gelenkabschnitte und die hohe Patientenzufriedenheit [13]. Eine Limitation des arthroskopischen Vorgehens können vollständige Ablösungen der gemein­samen Extensorensehne vom Epicondylus sein. Mehr und mehr können auch einfachere Frakturen wie zum Beispiel Radiuskopffrakturen (Typ Mason II) inklusive möglicher Begleitverletzungen oder auch nicht-dislozierte Coronoidfrakturen arthroskopisch stabilisiert werden (Abb. 6).

Kontraindikationen

Klare Kontraindikationen ergeben sich vor allem bei offenen Wunden und oberflächlichen Infektionen. Keine Kontraindikation an sich aber dennoch einer sorgfältigen Risiko-Nutzen-Abwägung sollte der Eingriff nach erfolgter Verlagerung des N. ulnaris unterliegen, um aufgrund der veränderten Anatomie eine iatrogene Nervenschäden zu vermeiden [12]. Gerade nach erfolgter ventraler Transposition sollte bei Entscheid zur Arthroskopie unbedingt die kurzstreckige offene Darstellung des Nervus ulnaris in Betracht gezogen werden. 

Vorteile und Grenzen

Die Vorteile der minimal-invasiven Technik liegen auf der Hand. Die Genesungszeit gegenüber einem offenen Vorgehen ist meist verkürzt, die funktionelle Beübungsmöglichkeit postoperativ beschleunigt, was insbesondere im Spitzensport notwendig ist [4, 10]. Weniger Schmerz aufgrund geringerer Zugangsmorbidität durch eine arthroskopische Technik und effektiveres postoperatives Schmerzmanagement erhöhen die Möglichkeit ambulanter Operationen [15].

Bei dislozierten Frakturen oder auch relevanten Seitenbandrupturen bedarf es nach Meinung der Autoren nach wie vor einem offenen Vorgehen, um anatomisch korrekte Verhältnisse schaffen zu können. Hier kann die Ellenbogenarthro­skopie ggf. unterstützend eingesetzt werden, um beispielsweise intra­artikuläre Pathologien wie freie Gelenkkörper etc. zu adressieren [6,11].

Fazit

Die Indikationen der Ellenbogenarthroskopie konnten mit verbessertem und weiter entwickeltem Instrumentarium stetig erweitert werden. Zur Senkung der intra- und postoperativen Komplikationen sind Kenntnisse der topographischen Beziehungen und originären Anatomie des Ellenbogens Voraussetzung. Außerdem sollte ein standar­disiertes OP-Vorgehen beginnend bei der Lagerung und Portalanlage Beachtung finden.

Aufgrund der relativ flachen Lernkurve der Ellenbogenarthroskopie ist eine Durchführung durch erfahrene Operateure und in spezialisierten Zentren empfehlenswert.

Literatur

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