Klinisches Spektrum und myokardiale Folgen

Das American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee hat das klinische Spektrum und myokardiale Folgen zusammengefasst. Das klinisches Spektrum der SARS-CoV-2-Infektion ist in Tabelle 1 zusammengefaßt (COVID-19 treatment guidelines panel 2019).

Tabelle 1: Klinisches Spektrum der SARS-CoV-2-Erkrankung

Myokardiale Folgen der Erkrankung sich in Tabelle 2 definiert.

Tabelle 2: Myokardiale Folgen der SARS-CoV-2-Erkrankung

Der Leistungssportler gehört typischerweise in die Kategorie asymptomatisch und leicht

Aktuelle Situation im Leistungssport

Basierend auf Empfehlungen von Nieß et al. (Nieß 2020), zusammen mit der Deutschen Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention (DGSP) und dem Deutschen Olympischen Sportbund (DOSB), sowie einem von Elliot et al. publizierten Return-to-Play-Konzept einer abgestuften körperlichen Belastung (Elliott 2020) wurde durch Ärzte der Deutschen Eishockey Liga (DEL) eine praxis-orientiertes Konzept zur Wiedereingliederung von Sportlern nach COVID-19 Infektion modifiziert und entwickelt (Gänsslen 2021). Diese Konzept wurde von der Verwaltungs-Berufsgenossenschaft (VBG) zusätzlich empfohlen.

Das seit 2020 angewendete Konzept wurde in die Regularien der DEL aufgenommen.

Mit Veränderung der epidemiologischen Lage in Deutschland wurde diese Konzept im März 2022 ohne Angaben von medizinischen Gründen leider durch die DEL ausgesetzt.

Damit steht zu aktuellen Zeitpunkt ausschließlich die „alte“ Empfehlung des DOSB zur Verfügung (www.dosb.de), die der Empfehlung von Nieß et al. entspricht.

Daraufhin haben sich die Autoren, aufgrund der Erfahrungen im letzten Jahr mit teilweise erheblichen Konsequenzen für die betroffenen Vereine (Veit 2022), zusammengesetzt und die aktuelle Literatur und insbesondere sport-kardiologische Expertise bewertet und ein neues modifiziertes Konzept entwickelt. Es bestand Einigkeit, dass der „alte“ Algorithmus modifiziert werden sollte, um den aktuellen Gegebenheiten zu entsprechen.

Es wurden entsprechende Kontakte genutzt und die Problematik in der AG Sportkardiologie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie und in der AG Sport und Prävention des Bundesverbandes Niedergelassener Kardiologen (BNK) dargestellt.

Aktueller Stand

Verschiedene Untersuchungen der letzten Monate haben sich mit Folgen der COVID-19 Erkrankung auseinandergesetzt.

Kardiologische Veränderungen können teilweise für längere Zeit persistieren.

Bei 789 Profisportlern (Durchschnittsalter 25 Jahre; 98,5% männlich) hatten 460 Athleten (58,3%) zuvor eine symptomatische COVID-19-Erkrankung und 329 (41,7 %) waren asymptomatisch oder minimal symptomatisch. Nach durchschnittlich 19 Tagen war bei 6 Sportlern (0,8%) das Troponin erhöht, 1,3% wiesen EKG-Veränderungen auf und 2,5% Auffälligkeiten in der Echokardiographie. Bei 0,6% lagen pathologische cMRT-Befunde vor (Martinez 2021).

147 Leistungssportler (94x männlich, Alter 20–28 Jahre) mit PCR- oder Antikörper-diagnostizierter SARS-CoV-2 Infektion wurden mit nicht-infizierten Sportlern und Breitensportlern verglichen. 4,7% der Leistungssportler zeigten Veränderungen mit cMRT und 1,4% zeigten deutliche Zeichen einer Myokarditis. Es wurde kein relevanter Unterschied zu den Vergleichsgruppen im cMRT gefunden. Insgesamt scheint eine kardiale Beteiligung nur in geringem Maße aufzutreten (Szabó 2021). Es wurden allerdings keine Angaben gemacht, ob die analysierten Sportler geimpft waren oder nicht.

In einer nationalen Kohorten-Analyse nach COVID-19 Erkrankung zeigte sich, dass das Risiko und die 12-Monats-Belastung kardiovaskulären Probleme (ischämische und nicht-ischämische Herzkrankheit, Rhythmusstörungen und andere) relevant war, selbst bei Patienten, bei denen keine stationäre Therapie erforderlich war. Im Jahr nach der COVID-19 Erkrankung traten 45 zusätzliche Fälle von Herz- und Gefäßkrankheiten pro 1000 Infizierte auf. Die SARS-CoV-2 Erkrankung scheint somit ein Risikofaktor für kardiale Folgeschäden zu sein (Xie 2022).

Eine Analyse im nordamerikanischen US-College und Universitätssport von 3018 positiv getesteten Sportlern (Durchschnittsalter 20 Jahre) zeigte 0,7% EKG-Veränderungen, 0,9% pathologische Troponin-Werte und 0,9% Veränderungen im transthorakalen Echokardiogramm. Bei 0,7% lagen Zeichen einer kardialen Beteiligung vor. Wenn ein cMRT bei klinischem Verdacht indiziert wurde lag die Trefferrate 4,2-fach höher als beim orientierenden Screening (12,6% vs. 3%). Zu den Prädiktoren für eine kardiale Beteiligung gehörten kardiopulmonale Symptome (Odds Ratio 3,1 [95 % KI 1,2; 7,7]) oder mindestens ein auffälligere Befund im 12-Kanal-EKG, Troponin oder in der transhorakalen Echokardiographie (Odds Ratio 37,4 [95 % KI 13,3; 105,3]). Im Verlauf der klinischen Überwachung (medianes Follow-up, 113 Tage gab es 1 (0,03%) unerwünschtes kardiales Ereignis, das wahrscheinlich nicht mit einer SARS-CoV-2-Infektion in Zusammenhang stand (Moulson 2021).

EKG, Ergometrie und Troponin-Analyse scheinen einen gewissen Basis-Standard der Re-Evaluation betroffener Leistungssportler darzustellen.

Daniels et al. wiesen auf die Wertigkeit der cMRT-Untersuchung im Rahmen des Return-to-Play bei ehemals positiven Sportlern hin (Daniels 2021).

Bei 1597 universitären Sportlern (964 Männer) mit Covid-19 Infektion wurde bei 37 Sportlern (darunter 27 Männer) eine Myokarditis diagnostiziert (2,3%). Neun Sportlern zeigten klinische Zeichen einer Myokarditis und 28 wiesen eine subklinische Myokarditis auf. Bei positiv vorliegender kardialer Symptomatik wären nur 5 Sportler erkannt worden (erkannte Prävalenz 0,31%). Mittel cMRT lag eine insgesamt 7,4-fach höhere Diagnosesicherung der Myokarditis vor (klinisch und subklinisch). Folgende Untersuchungen und Raten erkannter Myokarditiden wurden angegeben:

• Vorliegen kardialer Symptom + abnormale Ergometrie, EKG oder Troponin-Test → cMRT: 5 Sportler (Prevalenz 0,31%)
• Vorliegen kardialer Symptom UND abnormale Ergometrie, EKG oder Troponin-Test → cMRT: 5 Sportler (Prevalenz 0,31%)
• abnormale Ergometrie, EKG oder Troponin-Test → cMRT: 13 Sportler (Prevalenz 0,81%)
• Vorliegen kardialer Symptom ODER abnormale Ergometrie, EKG oder Troponin-Test → cMRT: 17 Sportler (Prevalenz 1,06%)
• cMRT: 37 Sportler (Prevalenz 2,3%)

Das cMRT stellt den aktuellen Gold-Standard der Diagnostik auf myokardiale Folgen dar, sollte aber derzeit nur in Einzelfällen indiziert werden.

In einem systematischen Review wurde analysiert, dass Sportler insgesamt niedriges ein niedriges Risiko (0%–5%) für eine SARS-CoV-2 assoziierte Perikard-/Myokardbeteiligung aufweisen, ohne Vorliegen von Arrhythmien oder plötzlichem Herztod. Die Raten von Perikard-/Myokardanomalien werden bei qualitativ hochwertigeren Studien mit 3-4% angegeben (van Hattum 2021). Das Troponin-Screening wurde dagegen als unzuverlässig gewertet, um Sportler hinsichtlich des Risikos einer Myokardbeteiligung zu erkennen (van Hattum 2021).

Im Nachwuchsbereich wurden Leistungssportler mit asymptomatischer oder leicht symptomatischer SARS-CoV-2 Infektion mittels eines kardiologischen Screenings einschließlich körperlicher Untersuchung, 12-Kanal-Ruhe-EKG und Belastungs-EKG-analysiert. Weitere Untersuchungen wurden bei auffälligen Befunden durchgeführt.

Insgesamt 571 Nachwuchssportler (14,3 ± 2,5 Jahre) wurden erfasst. Etwa die Hälfte (50,3 %) war während der SARS-CoV-2 Infektion leicht symptomatisch mit einer durchschnittlichen Symptomdauer von 4±1 Tagen. Eine Perikardbeteiligung wurde bei 3,2% diagnostiziert. Relevante Arrhythmien bzw. Myokarditiden wurden bei diesen Patienten nicht gesehen. Ein systematisches echokardiographisches Screening wurde bei niedriger Inzidenz deshalb nicht empfohlen (Cavigli 2022).

In einer zusammenfassenden Wertung gaben Zorzi et al. an, dass das Myokardrisiko nach SARS-CoV-2 Infektion vergleichbar zu anderen viralen Infektionen ist (Zorzi 2022). Aktuelle Screening-Protokolle vor einem Return-to-Play weisen eine geringe Empfindlichkeit (Sensitivität) für den Nachweis einer Myokardfibrose aufgrund einer ausgeheilten Myokarditis nach COVID-19 auf.

Ein maximaler Belastungstest bei Sportlern mit kardialer Symptomatik nach COVID-19 Erkrankung sollte Berücksichtigung finden, da das Auftreten belastungs-induzierter ventrikulärer Arrhythmien ein genauer Prädiktor für nicht-ischämische myokardiale Narben ist.

Das Risiko für kardiovaskuläre Folgen wird übereinstimmend als gering angesehen. Allerdings werden Raten bis zu 4% angegeben.

In einer prospektiven Untersuchung an 174 Leistungssportlern (Durchschnittsalter 21 Jahre) im Median 16-25 Tage nach Diagnose einer COVID-19-Infektion auf Myokarditis oder myokardiale Beteiligung wurden Biomarker, EKG, kardiopulmonale Stress-Echokardiographie-Tests und gezielt cMRT durchgeführt. In einem Beobachtungszeitraum von 148 Tagen zeigten 2,9% Zeichen einer myokardialen Beteiligung. Drei der fünf Athleten mit Myokarditis oder Myokardbeteiligung hatten klinisch signifikante Anomalien während Belastungstests (Mitrani 2022).

Belastungstests sollten zwingend in ein Return-to-Play integriert werden.

Modifikation des Return-To-Play-Konzeptes Leistungssport

Das American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee empfiehlt eher proaktiv folgende Strategien zur Minimierung der Übertragung von SARS-CoV-2 auf andere Athleten 3-10 Tage nach einem positiven COVID-19-Test und erlaubt die frühzeitige Wiederaufnahme des Trainings für asymptomatische und leicht Erkrankte Leistungssportler unter bestimmten Bedingungen (Gluckmann 2022):

• Training als Einzelperson
• Outdoor-Training mit ausreichendem Abstand zu anderen
• Training mit Gesichtsmaske in einer gut belüfteten Einrichtung mit angemessenem Abstand
• Gruppentraining nach einem negativen PCR-Test oder zwei negativen Antigen-Schnelltests im Abstand von 24-48 Stunden

Eine persistierende Geruchs- oder Geschmacksstörung stellt dabei kein Ausschlusskriterium dar.

Im Rahmen der Konsensus-Konferenz der DEL-Ärzte, unterstützt durch verschiedene Sport-Kardiologen, wurde eher etwas strenger und angepasst an die verbreiteten Bedingungen in Deutschland, folgendes Vorgehen anhand bestimmter klinischer Situationen für Sportler mit positivem PCR-Test auf das Corona-Virus empfohlen.

1. positiver PCR-Test, asymptomatisch*

Nach Ablauf der behördlichen Isolierung/Quarantäne (in der Regel nach 7 Tagen, mindestens 48h symptomfrei, Testung nach behördlichen Vorgaben) soll eine Troponin-Bestimmung und ein EKG durchgeführt werden.

Das bisherige Return-to-Play-Konzept wird optional unter medizinischer Überwachung als Orientierungshilfe angesehen und ist somit nicht mehr zwingend im Sinne der 6-stufigen Belastungssteigerung vollständig umzusetzen. Im Rahmen der ärztlichen Überwachung können einzelne Schritte zusammengefasst werden und an einzelnen Tagen nacheinander erfolgen, unter der Voraussetzung, dass bei den einzelnen Schritten keine Symptome auftreten. Das bisher empfohlenen, eher strenge, Return-to-Play ist somit nicht immer erforderlich und wird durch den Behandler in Abhängigkeit vom klinischen Befund modifiziert und ggf. deutlich verkürzt.

Es wird empfohlen nach 7 Tagen eine klinische und ggf. diagnostische Re-Evaluation vorzunehmen. Dazu kann bereits eine Ergometrie sinnvoll sein. Sie soll fakultativ eingesetzt werden. Dies gilt auch für ein 24h-EKG. Als Möglichkeit der Sportler-Evaluation haben einige Kollegen auch positive Erfahrungen mit der Analyse der Herz-Frequenz-Variabilität oder der morgendlichen Ruhe-Puls-Beurteilung gemacht.

Sollte es unter der Verlaufs-Evaluation zu einer Symptomatik kommen, ist zwingend eine Re-Evaluation erforderlich und zwar so lange, bis der Sportler sich vollständig erholt fühlt.

* als symptomfrei/asymptomatisch gilt, wer keine Kopfschmerzen, keine Gliederschmerzen, keine Dyspnoe oder Symptome einer Infektion des unteren Respirationstrakts aufweist (Halskratzen kann somit akzeptiert werden); wie bisher werden Geruchs- und Geschmacksstörungen als klinisch irrelevant angesehen

2. positiver PCR-Test, symptomatisch

Nach Ablauf der behördlichen Isolierung/Quarantäne (in der Regel nach 7 Tagen, mindestens 48h symptomfrei, Testung nach behördlichen Vorgaben) soll neben einer detaillierten Anamneseerhebung und klinischen Untersuchung zusätzlich ein 12-Kanal-EKG abgeleitet werden. Laborchemisch ist zwingend das Troponin zu bestimmen. Gewünscht ist auch die Bestimmung von BNP und ggf. CRP, CKMB (letztere optional).

Bei kardiologischer Symptomatik soll obligat eine Echokardiographie initiiert werden, fakultativ auch ein cMRT.

Bei Dyspnoe soll fakultativ eine Lungenfunktionsuntersuchung erfolgen.

Regelmäßige Re-Evaluation erscheinen sinnvoll. Hier sind die unter 1. genannten Empfehlungen einzusetzen.

Eine Re-Evaluation 14 Tage nach positivem PCR-Test (7 Tage nach Quarantäne-Ende) wird zwingend empfohlen, um Veränderungen unter Belastung erfassen zu können.

Das Vorgehen bei einer Zweit-Infektion entspricht dem o.g. Vorgehen.

Sportler mit eindeutiger Hinweisen auf eine Pneumonie, relevante pulmonale/respiratorische Insuffizienz oder mit Zeichen einer Myokarditis sollen unmittelbar fachärztlich evaluiert und therapiert werden.

Empfohlenes Return-to-Play Vorgehen

In Abb. 1 ist der Konsensus der DEL-Mannschaftsärzte (Medical Task Force) dargestellt.

Unter Mitarbeit von: Karsten Bogner, Jens-Ulrich Otto, Vladislav Trivaks (Augsburger Panther); Florian Debus (SC Bietigheim Steelers); Dirk Fornacon, Florian Urbanek (Pinguins Bremerhaven); Stephan Ehler (ERC Ingolstadt); Bertram Braun, Dirk Mallmann, Jochen Veit (Iserlohn Roosters); Eduard Gorr, Oliver Pottkämper, Matthias Säugling, Thomas Stock (Kölner Haie); Martin Wazinski (Krefeld Pinguine); Guido Volk (Adler Mannheim); Martin Fleckenstein, Michael Schröder (EHC Red Bull München); Thomas Hirn, Bernd Langenstein, Christian Schacher, Matthias Wagner (Nürnberg Ice Tigers), Klaus Götz (Schwenninger Wild Wings); Markus Vogt (Straubing Tigers); Norbert Moser (VBG)

Literatur

• Cavigli et al. SARS-CoV-2 infection and return to play in junior competitive athletes: is systematic cardiac screening needed? Br J Sports Med 2022;56:264–270
• COVID-19 treatment guidelines panel. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. Accessed January 6, 2022. https://www.covid19treatmentnih.gov/overview/clinical-spectrum
• Daniels et al., Prevalence of Clinical and Subclinical Myocarditis in Competitive Athletes With Recent SARS-CoV-2 Infection. Results From the Big Ten COVID-19 Cardiac Registry. JAMA Cardiol. 2021;6(9):1078-1087
• Elliott et al., Infographic. Graduated return to play guidance following COVID-19 infection. Br J Sports Med, 2020. 54: p. 1174-1175. doi: 10.1136/bjsports-2020-102637.
• Gänsslen A., Hamade NA, Rost C, Veit J. Return to Play nach COVID-19. Sportärztezeitung 01/2021
• Gluckman et al., 2022 ACC expert consensus decision pathway on cardiovascular sequelae of COVID-19 in adults: myocarditis and other myocardial involvement, post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection, and return to play: a report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol 2022;XX:XXX-XX.
• van Hattum et al., Cardiac abnormalities in athletes after SARS-CoV-2 infection: a systematic review. BMJ Open Sport & Exercise Medicine 2021;7:e001164. doi:10.1136/bmjsem-2021-001164
• Martinez MW et al., Prevalence of Inflammatory Heart Disease Among Professional Athletes With Prior COVID-19 Infection Who Received Systematic Return-to-Play Cardiac Screening JAMA Cardiol. 2021 Jul; 6(7): 1–8.
• Mitrani et al., Utility of exercise testing to assess athletes for post COVID-19 myocarditis. Am Heart J Plus 2022 Mar 31;100125. doi: 10.1016/j.ahjo.2022.100125
• Moulson et al., SARS-CoV-2 Cardiac Involvement in Young Competitive Athletes. Circulation. 2021;144:256–266
• Szabó et al., Is cardiac involvement prevalent in highly trained athletes after SARS-CoV-2 infection? A cardiac magnetic resonance study using sex-matched and age-matched controls. Br J Sports Med 2021; 0:1–9. doi:10.1136/bjsports-2021-104576
• Veit J. COVID-19 Infektionen bei Profisportlern. Kardiologische Auffälligkeiten während und danach. Sportärztezeitung 02/2022
• Xie at al., Long-term cardiovascular outcomes of COVID-19. Nature Medicine 2022; 28: 583–590
• Zorzi et al., COVID-19 viral infection and myocarditis in athletes: the need for caution in interpreting cardiac magnetic resonance findings. Br J Sports Med 2022 Apr 7;bjsports-2022-105470. doi: 10.1136/bjsports-2022-105470

Veröffentlicht 12.04.2022

Kardiales System

Eine für Sportler spezielle Bedeutung besitzt bei einer Infektion mit SARS-CoV-2 eine mögliche Mitbeteiligung des Myokards [4], da die Myokarditis zu den führenden Ursachen des plötzlichen Herztods im Sport bei Sportlern < 35 Jahre zählt [5]. Im Rahmen einer COVID-19 Erkrankung werden im Rahmen schwerer Verläufe fulminante Myokarditiden beschrieben [6] mit einer mit der Prognose korrelierenden deutlichen Erhöhung der Troponin-Werte [4]. Unklar ist weiterhin, ob auch bei milden Verläufen oder asymptomatischen SARS-CoV-2–positiven Patienten das Risiko einer Myokarditis besteht. Puntmann et al., konnten in einem älteren Patientenkollektiv mittels Kardio-MRT in 78 % eine Herzbeteiligung nachweisen sowie eine anhaltende myokardiale Entzündung bei 60 %, unabhängig von bereits bestehenden Vorerkrankungen, Schweregrad und Gesamtverlauf der akuten Krankheit [7]. Eine aktuelle Analyse im High-School Sport zeigte bei jungen Sportlern nach asymptomatischer oder leichter Erkrankung mit Normalbefunden im EKG, hs-cTn-Werten und Echokardiographie in 15 % (nur Männer) myokardiale Entzündungszeichen im Kardio-MRT und eine 46 % Prävalenz milder LGE ohne Hinweise auf eine aktiven Entzündung [8].

Es scheint auch bei leichten COVID-19 Verläufen eine potenzielle Gefahr für Herzmuskelpathologien zu bestehen.

Wilson et al. empfehlen, dass die Bestimmung des kardialen Serum-Troponin auf Sportler mit anhaltenden Symptomen beschränkt werden sollte, die Zeichen einer Myokarditis aufweisen oder eine beeinträchtigte Myokardfunktion in der Bildgebung zeigen [9]. Da die Troponinwerte auch unter Belastung ansteigen können, sollte vor Bestimmung eine Ruhephase von mindestens 48 Stunden bestehen [9, 10]. Eine routinemäßige Bestimmung wird nicht empfohlen, da es keine validierten Cut-Off Werte für eine Herzbeteiligung gibt [9]. Nieß et al. empfehlen bereits bei symptomfreien SARS-CoV-2–positiven Sportlern die Durchführung eines Ruhe-EKG. Bei symptomatischen Athleten mit und ohne Pneumonie sollte zusätzlich eine Echokardiographie und ein Belastungs-EKG durchgeführt werden [11]. Bei Hinweisen auf eine myokardiale Beteiligung im Sinne eines erhöhten Troponin-Wertes oder Auffälligkeiten in den o. g. Untersuchungen sollte die Indikation für ein Kardio-MRT großzügig gestellt werden [12]. Neben der myokardialen Beteiligung können auch akute Koronarsyndrome, Myokardinfarkte sowie thrombo-embolische Ereignisse in der Peripherie und der Lunge eintreten [6].

Generell ist für Sportler mit grippeähnlichen Symptomen bekannt, dass es nach viraler Infektion zu einer Myokarditis kommen kann. Auch bei der COVID-19 Erkrankung bestehen Hinweise, dass Herzmuskelzellen-Nekrosen bei fast jedem fünften Krankenhauspatienten auftreten können [13, 14]. EKG-Manifestationen können dabei unspezifische ST-Veränderungen sein, Umkehrungen der T-Welle oder ventrikuläre Arrhythmien. Die Herzbildgebung kann globale oder regionale Wandbewegungsstörungen zeigen, zusammen mit variablen Graden eines Perikardergusses. Wilson et al. propagieren deshalb einen kardialen RTP-Pathway [9], basierend auf möglichen Kombinationen aus positiver SARS-CoV 2 Testung und eingetretener Symptomatik. Ein RTP sollte erst nach Normalisierung der ventrikulären Funktion, Fehlen von Biomarker-Anzeichen einer Herzmuskel-Entzündung und Fehlen induzierbarer Arrhythmien erfolgen [15].

Respiratorisches System

Die häufigste Organbeteiligung bei einer Infektion mit SARS CoV-2 betrifft die Lunge. Nieß et al., bemerken, dass unter dem Aspekt der sportlichen Leistungsfähigkeit beachtet werden muss, dass möglicherweise schon geringe restriktive Veränderungen die maximale Ventilation einschränken und/oder die Atemökonomie stören können [11]. Besonders Störungen des Gasaustausches könnten die Leistungsfähigkeit einschränken. Potenzielle Langzeitfolge wäre die mögliche Entwicklung einer Rechtsherzbelastung. Nieß et al. empfehlen aufgrund der möglichen auch subklinischen Mitbeteiligung der Lunge in Abhängigkeit von der klinischen Einordnung Im Rahmen der Abklärung eines RTP bei symptomatischen Sportlern ohne stattgehabte Pneumonie eine Spirometrie und Ergometrie mit Messung der Sauerstoffsättigung, die häufig mit vorbestehenden Routine-Untersuchungen verglichen werden können. Sollte eine Pneumonie vorgelegen haben, wird eine Spiroergometrie möglichst mit Blutgasanalyse (Analyse v.a. der Messgrößen der Atemeffizienz (Atemäquivalente)) und ggf. auch eine Messung der Diffusionskapazität empfohlen [11]. 

Viele Sportler berichten über anhaltenden Husten und Atemnot nach einer Infektion, vor allem bei intensiver körperlicher Belastung. Es wird angenommen, dass die Symptome in den meisten Fällen vollständig innerhalb von vier Wochen verschwinden. Dementsprechend sollte auf jede Verschlechterung eine sofortige ärztliche Re-Evaluation erfolgen und das RTP-Programm ist bis zur klinischen Aufarbeitung zu unterbrechen. In diesen Fällen werden eine Bildgebung (Thorax Röntgen), D-Dimer-Bestimmung und Lungenfunktionstests empfohlen [9]. Chronische post-COVID-19 Atemwegsbeschwerden können umfassen: Atemnot bei Anstrengung, neues Auftreten oder Fortbestehen eines Post-COVID Husten und Keuchen und/oder Engegefühl in der Brust. Zu berücksichtigen ist, dass bei Leistungssportlern eine hohe Prävalenz von vorbestehenden Atemwegserkrankungen besteht. Etwa jeder 4. Ausdauersportler zeigt Hinweise auf Atemwegsstörungen (z. B. Asthma ± durch körperliche Betätigung hervorgerufene Bronchokonstriktion), die häufig erst im Rahmen von Screening-Untersuchungen identifiziert werden [16, 17]. Entsprechend können diese Begleiterkrankungen unterdiagnostiziert werden. Unbehandelte Atemwegserkrankungen, die durch eine COVID-19-Infektion verschlimmert wurden, sollten nicht übersehen werden. Wilson et al. propagieren deshalb neben dem kardialen RTP-Pathway auch einen respiratorischen RTP-Pathway [9].

Weitere Organmanifestationen: Bei etwa einem Drittel der Erkrankten können neurologische Symptome wie Kopfschmerzen, Schwindel, Beeinträchtigung von Geschmacks- und Riechvermögen aber auch zentrale thromboembolische Komplikationen mit Schlaganfällen auftreten [18, 19]. Daneben treten gehäuft Muskelschmerzen und ein Fatigue-Symp­tomatik auf [20, 21].

Grundlagen für ein Return-to-Play (RTP)

Zwingende Grundlage für ein RTP ist entsprechend der aufgeführten postinfektiösen Risiken eine ärztliche, sportmedizinische Untersuchung [22]. Aus praktischer Sicht scheint eine Kategorisierung der Fälle anhand der klinischen Symp­tome und der pulmonalen und kardialen Befunde sinnvoll zu sein. Dabei wird zwischen vier und sechs Kategorien unterschieden, wobei letztere auch die sehr schweren Zustände integrieren [9 – 11, 15, 23, 24]. Anhand dieser Kategorien werden unterschiedliche Diagnostiken empfohlen, die schwere-abhängig einzusetzen sind und entsprechend an Invasivität zunehmen. Auch können mit einer derartigen Kategorisierung die Dauer der Sportkarenz angepasst werden. Nieß et al. empfahlen bereits ein abgestuftes RTP, ohne darauf detailliert weiter  einzugehen [11]. Elliot et al. publizierten ein entsprechendes Konzept mit einer abgestuften Wiederaufnahme der körperlichen Belastung [25]. Voraussetzung für den Beginn dieser gestaffelten Wiedereingliederung ist, dass der Athlet in der Lage ist, Aktivitäten des täglichen Lebens ohne Symptomverschlechterung durchzuführen und 500 Meter außerhalb der Wohnung zu gehen, ohne dass übermäßige Müdigkeit oder Atemlosigkeit eintritt. Es sollte mindestens zehn Tage Pause eingehalten worden sein und der Athlet sollte sieben Tage beschwerdefrei ­gewesen sein. Bei Auftreten von Symptomen (einschließlich übermäßiger Müdigkeit) beim Durchlaufen des RTP, soll der Athlet, wie im Concussion-Protokoll, zur vorherigen Stufe zurückkehren und nach einem Minimum von 24 Stunden Ruhezeit ohne Symptome die Belastung wieder aufnehmen. Zusätzlich werden verschiedene Diagnostiken empfohlen: Blutuntersuchung auf Entzündungsmarker (hochempfindliches Troponin, ­Natriuretisches Peptid und CRP), renale und hämatologische Parameter, 12-Kanal EKG, Echokardiogramm, Belastungstoleranz Test und Kardio-MRT, Spirometrie.

Für ein RTP ist somit einerseits eine gestaffelte Wiedereingliederung gefordert, als auch eine symptom-abhängige Diagnostik.

Return-to-Play Protokolle

Verschiedene RTP-Protokolle wurden mittlerweile publiziert [9 – 11, 15, 24]. Zusätzlich empfehlen Elliot et al. die abgestufte Wiederaufnahme der körperlichen Belastung [25]. Basierend auf den aus diesen Arbeiten ableitbaren Empfehlungen erfolgte eine Patienten-Kategorisierung. Anhand dieser Kategorisierung wurde basierend auf den Empfehlungen auch eine entsprechende Anamneseerhebung, laborchemische Untersuchungen und spezielle Diagnostiken integriert. Ein Schwerpunkt liegt auf der kardiovaskulären Evaluation. Dies ist dadurch mitbegründet, dass Sportler subjektiv eher einfacher erkennen, ob Atmungsstörung unter Belastung vorliegt, während kardiale Symptome nicht unbedingt erkannt werden können. Aus praktischer Sicht ist natürlich ein einheitliches Vorgehen im Mannschaftssport sinnvoll, um auch den Team-Verantwortlichen von vornherein eine klare Aussage zu geben, ab wann mit einem RTP zu rechnen ist. 

Fazit

Zusammenfassend ergab die Analyse der angegebenen RTP-Protokolle folgende generelle Empfehlungen:

• ein RTP für Sportler mit positivem SARS-CoV-2 Test ohne COVID-19 Symptomatik ist somit unter
  Berücksich­tigung der Dauer einer Isolierung/Quarantäne frühestens nach 17 bzw. 21 Tagen sinnvoll.
• ein RTP für Sportler mit positivem SARS-CoV-2 Test und temporärer leichter COVID-19 Symptomatik sollte frühestens nach 3 Wochen erfolgen
• bis zum vollständigen RTP vergehen nach Pneumonie im Mittel 5 Wochen
• bei Vorliegen einer Myokarditis erfolgt keine sportliche Belastung für mindestens 3 Monate; für das Management der Myokarditis im Sport sind bereits Handlungsempfehlungen publiziert [12, 26, 27]

Voraussetzung für das RTP ist immer die 72-stündige Symptomfreiheit (da Geruchs- und Geschmacksstörungen oft lange persistieren, müssen diese Symptome nicht zwingend abgeklungen sein) und Normalwerte der kardiorespiratorischen Stresstestung.

Die Beurteilung von Leistungssportlern mit Myokarditis(-Verdacht) sollte durch einen Sport-Kardiologen erfolgen. Ein entsprechendes Netzwerk ist zu etablieren.

Literatur

1. Xie, Y., et al., Comparative evaluation of clinical manifestations and risk of death in patients admitted to hospital with covid-19 and seasonal influenza: cohort study. BMJ. 2020; 371: m4677. Published online 2020 Dec 15. doi: 10.1136/bmj.m4677, 2020.

2. Meinhardt, J., et al., Olfactory transmucosal SARS-CoV-2 invasion as a port of central nervous system entry in individuals with COVID-19. Nat Neurosci, 2020. 2020 Nov 30.  doi: 10.1038/s41593-020-00758-5.  Online ahead of print.

3. Udelson, J., M. Curtis, and E. Rowin, Return to Play for Athletes After Coronavirus Disease 2019 Infection – Making High-Stakes Recommendations as Data Evolve. JAMA Cardiol; Published online October 26, 2020, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.5896.

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5. Bohm, P., J. Scharhag, and T. Meyer, Data from a nationwide registry on sports-related sudden cardiac deaths in Germany. Eur J Prev Cardiol, 2016. 23: p. 649-656; doi: 10.1177/2047487315594087.

6. Madjid, M., et al., Potential Effects of Coronaviruses on the Cardiovascular System: A Review. JAMA Cardiol, 2020. 5: p. 831-840; doi: 10.1001/jamacardio.2020.1286.

7. Puntmann, V., et al., Outcomes of Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Patients Recently Recovered From Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol, 2020. Jul 27:e203557. doi: 10.1001/jamacardio.2020.3557.

8. Rajpal, S., et al., Cardiovascular Magnetic Resonance Findings in Competitive Athletes Recovering From COVID-19 Infection. JAMA Cardiol, 2020. e204916.  doi: 10.1001/jamacardio.2020.4916.

9. Wilson, M., et al., Cardiorespiratory considerations for return-to-play in elite athletes after COVID-19 infection: a practical guide for sport and exercise medicine physicians. Br J Sports Med, 2020. 54: p. 1157-1161. doi: 10.1136/bjsports-2020-102710.

10. Kim, J., et al., Coronavirus Disease 2019 and the Athletic Heart: Emerging Perspectives on Pathology, Risks, and Return to Play. JAMA Cardiol, 2020: p. Oct 26. doi: 10.1001/jamacardio.2020.5890.

11. Nieß, A., et al., Position stand: return to sport in the current Coronavirus pandemic (SARSCoV-2 / COVID-19). . Dtsch Z Sportmed. 2020, 2020. 71: p. E1-E4.

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