Nicht ersetzen, sondern sinnvoll ergänzen

Neue minimalinvasive operative Verfahren eröffnen nun die Möglichkeit, die Heilung durch frühzeitige Intervention deutlich zu beschleunigen. Die Besonderheit dieser innovativen Methode liegt in ihrer zeitkritischen Anwendung: Sie ist nur dann optimal durchführbar, wenn die Intervention innerhalb der ersten sechs Wochen nach Diagnosestellung erfolgt, da in diesem Zeitraum häufig ein frisches Hämatom als Zeichen einer frischen Fraktur an der Frakturstelle der Pars interarticularis nachweisbar ist (Abb. 1). Diese frühe operative Option eröffnet die Möglichkeit, die Heilung erheblich zu beschleunigen und die Rückkehr zur sportlichen Aktivität von durchschnittlich 4,6 – 6,8 Monaten nach konservativer Therapie zu verkürzen [3]. Die Einführung dieser Methode stellt jedoch eine Herausforderung dar, da sie die bisherigen konservativen Ansätze nicht ersetzen, sondern sinnvoll ergänzen soll. Insbesondere im Leistungs- und Profisport, wo häufig eine Verkürzung der Rehabilitationszeit bis zu sportartspezifischen Vollbelastung erwartet und auch gefordert wird. Ziel dieses Artikels ist es daher, die minimalinvasive operative Technik sowie einen darauf abgestimmten Behandlungs-
algorith­mus vorzustellen [4]. Dieser Algorithmus berücksichtigt sowohl die neue Methode als auch die Indikationen für eine Fusionsoperation im Falle eines konservativen Therapieversagens und ergänzt damit die vorherigen Ausführungen um die operativen Optionen bei der Behandlung der Spondylolyse [4].

Die minimalinvasive navigierte Verschraubung

Die innovative Methode basiert auf der klassischen Buck-Verschraubung (Abb. 2), die ursprünglich als offene Technik zur Fixierung der Pars interarticularis (Abb. 3) entwickelt wurde [5]. Durch den Fortschritt in der prä- und intraoperativen dreidimensionalen Bildgebung sowie der navigationsgestützten Chirurgie kann dieser Eingriff heute minimalinvasiv durchgeführt werden. Dabei wird über kleine Hautschnitte eine präzise Platzierung der Schrauben gewährleistet, während die Weichteile und insbesondere die paraspinale Muskulatur weitgehend geschont werden. Ein zusätzlicher Hautschnitt ist nur dann notwendig, wenn die Fraktur im Sinne einer Pseudarthrose behandelt werden muss, was eine Anfrischung der Frakturenden und möglicherweise eine Knochenanlagerung erfordert. Die Methode ist besonders effizient, wenn sie in einem frühen Stadium, innerhalb eines Zeitfensters von etwa sechs Wochen nach Symptombeginn, angewandt wird. In diesem Zeitraum zeigt sich im MRT oft ein Ödem im Bereich der frakturierten Pars interarticularis, das auf ein aktives Heilungspotenzial hinweist (Abb. 4). Eine frühzeitige Intervention erlaubt es, die Fraktur ohne zusätzliche Anfrischung zu behandeln, da die biologische Aktivität der Frakturenden ausreicht, um eine knöcherne Heilung zu fördern. Sobald jedoch im CT sklerosierte Frakturenden im Sinne einer Pseudarthrose sichtbar werden, muss der Eingriff erweitert werden, um die Heilungschancen zu verbessern.

Herausforderungen 

Die Entscheidung für eine frühzeitige operative Therapie bei Spondylolyse ist besonders anspruchsvoll und von mehreren Faktoren abhängig. Einerseits steht eine konservative Therapie zur Verfügung, die in über 92 % der Fälle erfolgreich ist und von den Autoren ausdrücklich bevorzugt wird [1, 2, 4].

Andererseits kann die minimalinvasive navigierte Schraubenosteosynthese nach Buck in besonderen Einzelfällen eine entscheidende Ergänzung darstellen, insbesondere bei heranwachsenden Leistungssportlern, deren sportliche Karriere von einer schnellen Rekonvaleszenz abhängt. Ein beispielhafter Fall wäre ein Profifußballer in der späten Adoleszenz, der auf dem Sprung in den Profikader steht und durch eine Spondylolyse plötzlich in seiner Leistungsfähigkeit stark eingeschränkt wird. In einem solchen Szenario könnte die schnelle Durchführung der minimalinvasiven Schraubenosteosynthese die Heilung beschleunigen und den rechtzeitigen Wiedereinstieg in den Leistungssport ermöglichen, was langfristig karriereentscheidend oder -rettend sein kann (Abb. 6). Das entscheidende Merkmal dieser neuen Methode ist jedoch das geringe Zeitfenster, das ihre Anwendung limitiert. Die optimale Durchführung ist nur in den ersten sechs Wochen nach Symptombeginn möglich, solange die Frakturenden der Pars interarticularis noch biologisch aktiv sind, was durch ein Ödem bzw. Hämatom im MRT nachweisbar ist. Dieses kritische Zeitfenster erhöht den Entscheidungsdruck, da eine zu späte Intervention die Möglichkeit zur minimalinvasiven Therapie unwiderruflich ausschließt und eine invasive Fusionsoperation erforderlich machen kann. Obwohl noch keine Langzeitdaten zur minimalinvasiven Verschraubung vorliegen, sehen die Autoren in dieser Methode eine vielversprechende Option mit der Möglichkeit, die Zeit bis zur Rückkehr zur sportlichen Aktivität zu verkürzen. Zudem könnte sie, bei richtiger Indikationsstellung, die Gefahr eines Therapieversagens im Vergleich zur konservativen Therapie in bestimmten Fällen reduzieren. Denn nur 28 % der konservativ behandelten Spondy­lolysen heilen knöchern aus [6]. Es bleibt jedoch festzuhalten, dass die Operation auch Risiken birgt und daher nur nach sorgfältiger Abwägung eingesetzt werden sollte.

Der Behandlungsalgorithmus

Die Autoren verfolgen mit dem entwickelten Algorithmus (Abb. 7) das Ziel, eine standardisierte Behandlung der Spondylolyse zu etablieren, die nicht nur eine schnelle und effektive Therapie ermöglicht, sondern auch eine Basis für die systematische Datenerhebung schafft [4]. Diese Daten sind essenziell, um die Therapieoptionen in der Zukunft weiter zu optimieren und gezielt zu verbessern. Der vorgestellte Algorithmus ist als erster Schritt zu verstehen und kann in der Praxis je nach Erkenntnissen angepasst und weiterentwickelt werden. Die konservative Therapie bleibt jedoch weiterhin die primäre Behandlungsmethode und ist, unabhängig von einer operativen Intervention, integraler Bestandteil des Behandlungsplans. 

Der Algorithmus berücksichtigt die folgenden wesentlichen Entscheidungsparameter:

• Frische Fraktur mit Ödem: Ein Ödem in der Pars interarticularis im MRT weist auf ein biologisch aktives Fraktursystem hin und bildet die Basis für die minimalinvasive Therapie.
• Hoher Leistungsanspruch: Leistungssportler, deren Karriere von einer schnellen Rückkehr zur sportlichen Aktivität abhängt, profitieren besonders von der frühen operativen Option.
• Ziel der schnellstmöglichen Rekonvaleszenz: Die minimalin­vasive Verschraubung bietet das Potential, die Ausfallzeiten signifikant zu verkürzen.

Im Mittelpunkt steht dabei ein spezieller Prozess des Shared Decision Making, bei dem Patienten und die beteiligten Behandler gemeinsam die beste Therapieoption abwägen. Diese Vorgehensweise stellt sicher, dass alle relevanten Faktoren, wie die Dringlichkeit der Intervention, der Leistungsanspruch und die persönlichen Präferenzen, in die Entscheidungsfindung einfließen.

Fazit

Ein Paradigmenwechsel in der Behandlung der Spondylolyse: Die konservative Therapie bleibt der bewährte Standard in der Behandlung der Spondylolyse und erzielt in den meisten Fällen ausgezeichnete Ergebnisse. Mit der minimalinvasiven navigierten Schraubenosteosynthese steht jedoch eine vielversprechende neue Option zur Verfügung, die insbesondere für Leistungssportler mit hohem Anspruch und frischen Frakturen eine beschleunigte Rückkehr zur sportlichen Aktivität ermöglicht. Der vorgestellte Behandlungsalgorithmus schafft erstmals eine strukturierte Entscheidungsgrundlage, die konservative und operative Ansätze optimal miteinander verbindet. Diese Arbeit markiert einen wichtigen Schritt in der Weiterentwicklung der Therapieoptionen und legt den Grundstein für zukünftige Verbesserungen durch standardisierte Behandlungsansätze und systematische Datenerhebung.

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Bei heranwachsenden Athleten zeigt sich im Gegensatz hierzu – bei sportartspezifischen Beschwerden bzw. bei Beschwerden während der sportlichen Aktivität – häufig ein zum klinischen Beschwerdebild passendes anatomisches Korrelat: Die Spondylolyse. Ziel unserer kleinen Serie ist es, für dieses Krankheitsbild und für Rückenschmerzen bei heranwachsenden Sportlern zu sensibilisieren, da es sich meist um mehr als den üblicherweise postulierten „Wachstumsschmerz“ handelt. Während bei bestehenden Rückenschmerzen ohne neurologische Defizite < 6 Wochen gefordert wird, mit der Bildgebung abzuwarten, ist es bei Kindern essenziel, eine frühzeitige Diagnostik einzuleiten, da zum einen hierdurch die Prognose einer bestehenden Spondylolyse für die Wiederaufnahme der sportlichen Aktivität positiv beeinflusst wird und zum anderen bei chronischen und/oder bilateralen Spondylolysen der Entwicklung einer Spondylolisthesis (30 – 47 %) entgegenwirkt werden kann, die häufig mit dem Verlust der Leistungsfähigkeit einhergeht [2] (Abb. 1).

Epidemiologie

Bei der Spondylolyse handelt es sich um einen Defekt der Pars interarticularis, dem häufig ein Ödem des Pedikels vorausgeht, das sich der nativ-radiolo­gischen Bildgebung entzieht und uni- sowie bilateral auftreten kann [3] (Abb. 2). Während sich die Prävalenz in der Gesamtbevölkerung zwischen 3 – 6 % bewegt, gehört die Spondylolyse zur häufigsten Ursache für Beschwerden der Wirbelsäule bei Sportlern und erreicht je nach Sportart eine Inzidenz von bis zu 23 – 63 % [4]. Das Vorliegen einer Spondylolyse ist nicht zwingend mit einer klinischen Beschwerdesymptomatik einhergehend. Zufällig detektierte Spondylolysen sind im Übrigen nicht behandlungsbedürftig [5]. Mit einer Prävalenz von bis zu 47 % je nach Sportart bei den unter 18-jährigen Leistungssportlern gehört die Spondylolyse zur häufigsten strukturellen Verletzung der LWS [6]. Das Auftreten einer Spon­dy­lolyse ist bei Kindern im Leistungssport deutlich höher im Vergleich zu nicht im Leistungssport verorteten Kindern (2,5 – 4,5%) [7]. Interessanterweise sind Kinder, die mehrere Sportarten zeitgleich ausführen seltener betroffen als Kinder, die eine Sportart ausführen. Hier wird vermutet, dass die Aktivierung verschiedener Muskelgruppen eine präventive Wirkung hat [8]. Ursächlich für das Entstehen einer Spondylolyse scheinen wiederholte Mikrotraumen der Pedikel durch – je nach Sportart – hohe Frequenzen von Rotations- Translations -und Hyperextensionsbewegungen der Lendenwirbelsäule zu sein. Hier gelten vor allem die Ballsportarten Fußball und Baseball sowie Speerwerfen, Cricket, Turnen, Rudern, Gewichtheben und Ringen als Risikosportarten [9, 10]. Am häufigsten betroffen sind L5 (85 – 95 %) und L4 (5 – 15 %) [11]. Eine Studie im Volleyball zeigte eine vermehrte Affektion von L4 (48 %) [12].

Besonderheiten bei heranwachsenden Athleten

Der durch die Sportart und Trainingsfrequenz bestehende hohe biomechanische Stress trifft auf ein noch unreifes Skelett. Hier scheinen die ligamentären und muskulären Kompensationsmechanismen der Belastung noch nicht ausreichend zu sein, sodass die bestehende Insuffizienz in ihrer Folge zu einem Ödem und nachfolgend eine Spondylolyse des Pedikles verursachen kann. Der Muskel-Sehnen-Komplex passt sich dem Knochenwachstum verzögert an, wodurch es zu Insuffizienzen im Knochen-Muskel-Sehnen-Komplex kommen kann. So konnte gezeigt werden, dass jugendliche Fußballspieler nach Wachstumsschüben („growth spurt“)  für einen Schuss 30 % mehr Kraft aufwenden mussten, um dieselbe Schussgeschwindigkeit zu erreichen [13]. Ein weiterer Schwachpunkt scheint die Tatsache zu sein, dass die Ossifikation des Wirbelkörpers von ventral nach dorsal erfolgt, wodurch – je nach Zeitpunkt und Intensität der sportlichen Belastung – der Pedikel vermutlich weniger resistent auf die auf ihn wirkenden Kräfte zu sein scheint [14].

Klinischer Befund und Diagnostik

Klinisch manifest werden die meisten Kinder je nach Geschlecht zwischen 7 und 15 Jahren, was zu einer Bagatellisierung der Problematik führen kann, da hier häufig ein „Wachstumsschmerz“ vermutet wird [15]. Wichtigster Hinweis auf das mögliche Vorliegen einer Spondylolyse ist der anamne­stisch geäußerte belastungsabhängige Schmerz der LWS, der meist nach der sportlichen Betätigung verschwindet und im Alltag kaum bis gar keine Beschwerden bereitet. In der klinischen Untersuchung zeigen sich u. a. eine Schmerzauslösung bei Hyperflexion der LWS (single-leg hyperextensions-test), verkürzte Hamstrings mit einhergehendem erhöhtem Finger- Bodenabstand, eine Hyperlordose der LWS, gluteale Insuffizienz sowie eher selten ein lokalisierter Druckschmerz ohne Ausstrahlung in die unteren Extremitäten. Bei einer bereits vorliegenden Spondylolisthesis kann sich ein segmentales „Sprungschanzenphänomen“ im betroffenen Segment zeigen. Eine Ausstrahlung in die unteren Extremitäten oder neurologische Defizite liegen meist nicht vor [16]. Auf Basis der bestehenden Datenlage besteht nicht der Goldstandard in der bildgebenden Diagnostik zur Abklärung einer Spondy­lolyse. Klassischerweise werden Röntgenbilder in ap sowie schräg seitliche Aufnahmen durch­geführt. Eine MRT der LWS sollte sich anschließen, um ein Stressödem im Bereich des Pedikels auszuschließen, dasdie sich der nativ radiologischen Untersuchung entzieht. Hier muss beachtet werden, dass bei einer MRT in liegender Position das Ausmaß einer bestehenden Spondylolisthesis durch die entlordosierende Position unterschätzt werden kann. Zur Differenzierung zwischen chronischer und akuter Ermüdungsfraktur bietet sich ein Low-dose-CT an [17, 18].

Therapie

Die konservative Therapie ist die primäre Domäne einer Spondylolyse. Leider besteht weiterhin ein Mangel an hochwertiger Evidenz bezüglich der Rehabilitationsprogramme und konservativer Therapien der Spondylolyse. Ein allgemeingültiger Therapiealgorithmus ist auf Grund der Diversität der Sportarten, häufig verzögerter Diagnostik und Heterogenität der Sportler schwerlich zu erstellen [19, 20]. Primäre Maßnahme ist die Reduktion der schmerzauslösenden Aktivität, die meist sportartspezifisch ist. Eine zunächst durchgeführte sportartspezifische Pause von drei Monaten führt zu hervorragenden RTC-Ergebnissen. Innerhalb von sechs Monaten kehren 92 % zu ihrem vorherigen Leistungsniveau zurück mit keinen oder nur minimalen, nicht leistungseinschränkenden Beschwerden [21, 22]. Sportartspezifische Pause ist nicht gleichbedeutend mit Sportkarenz. Natürlich müssen und dürfen im schmerzfreien Bereich sportliche Aktivtäten durchgeführt werden, die vor allem dem Erhalt der kardiovaskulären Fitness dienen. Hierbei müssen zwingend die Bewegungsmuster vermieden werden, die den Schmerz auslösen. Im Rahmen der sportartspezifischen Pause bedarf es zusätzlich einer supportiven Therapie, um u. a. den Schmerz sowie das Ausmaß der Muskeldystrophie zu reduzieren und bestehende funktionelle, ursächliche Defizite zu korrigieren bzw. zu adressieren. Analgetika sollten, insbesondere bei Heranwachsenden, mit Bedacht angewandt werden. Hier darf auch die negative Wirkung von NSAR auf die Gewebeheilung nicht unterschätzt werden [23]. Eine Orthesen-Versorgung zur Reduktion der Beschwerden wird widersprüchlich dis­kutiert. Während einige Autoren eine Versorgung mittels Orthese favorisieren, um die schmerzhafte Rotation und Hyperextension der LWS zu reduzieren, zeigte eine Metaanalyse, dass eine Orthesenversorgung keinen positiven Einfluss auf das klinische Ergebnis hat. Nichtsdestotrotz sollte zur Unterstützung  und Schmerzreduktion– je nach Schmerzintensität – für max. zwei bis drei Wochen eine Orthesen – oder auch LWS- Bandagen-Versorgung erfolgen, um endgradige schmerzhafte Bewegungen zu limitieren. Zusätzlich zeigt sich hier ein psychologischer Effekt im Sinne einer Gedankenstütze für den ansonsten gesunden Sportler sowie für das Umfeld, das nicht selten wegen fehlender sichtbarer Therapiehilfsmittel dazu neigt, die Problematik zu bagatellisieren. Im Übrigen führt eine orthetische Versorgung, entgegen weiterhin postulierter Meinungen, nicht zu einer Minderung der Propriozeption, sondern kann diese im Idealfall fördern [19, 23]. Primäres Ziel der Rehabilitation ist neben der Schmerzreduktion die Wiederherstellung der funktionellen, segmentalen Stabilität der LWS durch Adressierung bestehender Defizite des lokalen Segments sowie auch bestehender Insuffizienzen, Dysbalancen oder Kraftdefizite auch fern der lokalen Pathologie sowie die Durchführung Stoffwechsel-fördernder Maßnahmen. Gute Erfahrungen aus dem Profisport stehen hier einer fehlenden Evidenz gegenüber. So können u. a. fokussierte Stoßwellentherapie (ESWT), Tiefenwärme und Magnetinduktionstherapie (EMTT) bereits zu Therapiebeginn begonnen werden [24]. Ebenso sollte der Vitamin-D-Spiegel kontrolliert werden und bei auffälligen Werten substituiert werden. Eine Substitution mit Bisphosphonaten wird als supportive (off-label) Therapie ebenfalls in der Literatur beschrieben. Diverse Paper empfehlen zur Schmerzreduktion eine Injektion der Facettengelenke mit Corticosteroiden [25]. Wir schließen uns dieser Meinung nicht an. Alternativ kann hier bei Bedarf die Anwendung von PRP erfolgen. Hier stehen erneut positive Erfahrungen einer fehlenden Evidenz entgegen. Es bleibt festzuhalten, dass primär die schmerzfreie Vollbelastung mit RTC das Ziel der Behandlung ist. Die knöcherne Heilung sollte mit den o. g. Knochenstoffwechsel fördernden Maßnahmen unbedingt adressiert und angestrebt werden, auch wenn eine ausbleibende knöcherne Heilung nicht zwingend mit einem schlechten klinischen Outcome einhergehen muss. Eine bildgebende Kontrolle ist bei bestehender Schmerzfreiheit und RTC nicht zwingend erforderlich [26]. Häufig führt eine dann noch sichtbare Spondylolyse zu einer Verunsicherung der beteiligten Personen. Die rehabi­litative Therapie orientiert sich zum einen an der Adressierung der Ursache für das Auftreten einer Spondylolyse und zum anderen an der Behebung der funktionellen segmentalen Instabilität. Man geht davon aus, dass eine segmentale Instabilität der LWS und des Beckens als Folge einer über das kompensierbare Maß bestehende Translation und Rotation des Segments entsteht. Verstärkt durch sportartspezifische Hyperextensionsbewegungen sowie Evidenz basierter Risikofaktoren, die denen des unspezifischen Rückenschmerzes gleichen [28|:

• Hyperlordose LWS
• verminderte Hüftbeweglichkeit
• Verkürzung Hamstrings
• Verkürzung der thorakolumbalen Faszie
• Hyperkyphose BWS 
• Gluteale Insuffizienz (Aktivität / Kraft)
• Insuffizienz Abdominalmuskulatur (Aktivität / Kraft)

Die Rehabilitation hat folgende Ziele:

• Schmerzreduktion
• Detektierung /Adressierung bestehender Risikofaktoren
• Rumpfkoordination
• Adressierung funktioneller Fehlhaltungen 
• Kräftigung insuffizienter funktioneller Strukturen
• Ausdauertraining

Die Rehabilitation der Spondylolyse orientiert sich an der modifizierten Stadieneinteilung nach Selhorst und Bredow, die selbige in 3 Phasen einteilen [19, 25]:

Isoliertes Training 

• Statisches, isoliertes Training
• Neutrale Position der LWS
• Vermeidung endgradiger Bewegungen
• Stabilisierung segmentales System (Mm. multifidii / Abdominalmuskulatur)
• Identifikation Funktionsstörungen/Risiko Faktoren
• Apparative Therapie (z. B. EMTT, ESWT, Tiefenwärme)
• Kardiotraining

Funktionell Integratives Training

• dynamisch-funktionelles Training
• Steigerung von Beweglichkeit und Widerstand in Extension und Flexion
• Adressierung weiterhin bestehender funktioneller Defizite / Risikofaktoren
• Implementierung von Routinen zur Aktivierung der stabilisierenden Muskulatur

RTS/RTC

• Wiedereingliederung in sportartspezifisches Training
• Steigerung aerobe Kapazität, Ausdauer, Muskelkraft
• Reaktions- und Schnelligkeitstraining
• Wiederherstellung RTS/RTC

Die Übergänge in die nächsten Phasen der Rehabilitation sind fließend, bei bestehender Schmerzfreiheit und erfolgen nach Erreichen vorgegebener Kriterien, wie z. B. Muskelstatus (Kraft / Aktivität), Status bestehender Defizite. Die Fülle der Informationen des Rehabilitationskonzepts würde diesen Beitrag sprengen. Wir verweisen hier auf die Arbeiten von Selhorst und Bredow [19, 25]. An unserem Campus erfolgt zu Therapiebeginn zunächst eine EMG gesteuerte Bewegungs- und Muskelfunktionsanalyse, welche im Rahmen der  Diagnostik und Therapie der Beantwortung folgender Fragen dienen kann:

• Bestehen statische Fehlhaltungen
• Funktionelle Fehlhaltungen-/ Bewegungen (Beckenaufrichtung/ Hyperlordose unter Belastung)
• Regelrechte Ansteuerung der Muskulatur
• Suffiziente Kraft / Ansteuerung um sportartspezifisch Wirbelsäule / Becken zu stabilisieren

(siehe Abb. 3)

Unter Key-Muskulatur verstehen wir die das lumbo-pelvine Segment stabilisierende Muskulatur, deren Insuffizienz nach bestehender Evidenz für die Entstehung einer Spondylolyse verantwortlich zu sein scheint. Darüber hinaus auch für muskuläre Verletzungen der unteren Extremitäten [29 – 32]: Mm. Multifidii, M. tranversus abdominis, Mm. oblique int. / ext., M. gluteus med., M. biceps femoris. Während aller Phasen der Rehabilitation wird über das so genannte EMG Biofeedbacktraining die Ansteuerung der o.g. Muskulatur überprüft (Abb. 4). Hier zeigen sich häufig ähnliche EMG-Muster. Während die Glutei sowie die  Abdominalmuskulatur häufig Ansteuerungdefizite, Kraftdefizite oder beides gleichzeitig zeigen, besteht die Problematik der Hamstrings und der Mm. multifidii häufig in einer Hyperaktivität mit reduzierter Entspannungsfähigkeit, was einem Kompen­sationsmechanismus zugeordnet wird.  Insbesondere die Adressierung der auto­chthonen Rückenmuskulatur (z. B. medialer  / lateraler Trakt) ist eine therapeutische Herausforderung, da diese meist willkürlich sehr schwer isoliert zu adressieren ist und häufig eine Kompensation durch Becken- und Oberschenkelmuskulatur erfolgt [33, 34]. 

Durch das so genannte Biofeedbacktraining wird die Muskelaktivität visualisiert und der Patient / Sportler erhält hierdurch eine Rückmeldung, wie sich die adäquate Ansteuerung „anfühlt“. Es handelt sich bei dieser Art der EMG-Diagnostik um die Ableitung eines Summenpotenzials der autochthonen Muskulatur. Natürlich können hierbei weder die unterschiedlichen Muskelgruppen (medialer / lateraler Trakt etc.) isoliert abgeleitet, noch kann eine distale oder proximale Aktivität des Muskels differenziert werden.

Fazit

Der belastungsabhängige Rückenschmerz bei heranwachsenden Sportlern bedarf einer frühzeitigen Diagnostik. Die konservative Therapie bleibt für junge Sportler die Therapie der Wahl und zeigt bei frühzeitiger Diagnose und Einleitung der o. g. Therapieoptionen hervorragende klinische Ergebnisse. Die Bagatellisierung dieser Beschwerdesym­pto­matik führt jedoch bei verzögerter Diagnosestellung und insuffizienter Reduktion der sportartspezifischen Belastung nicht selten zu massiven Leistungseinschränkung und unter Umständen auch zum Karriereende.

Vorschau

Gerade im Profisport bzw. bei angehenden Spitzensportlern ist der intrinsische und extrinsische Druck so erheblich, dass nach einer noch schnelleren Therapielösung gesucht wird. In der nächsten Folge berichtet Prof. Jan Bredow über operative Interventionsmöglichkeiten bei frustraner konservativer Therapie. U. a. über eine minimalinvasive operative Methode, die als vielversprechende Alternative zur konservativen Therapie innerhalb der ersten 6 – 8 Wochen einer frischen Läsion der Pars interarticularis im Profisport eingesetzt werden kann. 

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Hatten wir vor der Europameisterschaft 2022 in Deutschland mit Ausfällen zu kämpfen (Isaac Bonga und Moritz Wagner), konnten wir zu Beginn des Sommers auf alle Spieler, die für die WM in Frage kamen, zurückgreifen. Im gesamten Verlauf der Vorbereitung gab es keine nennenswerten Verletzungen, die zu einem so genannten „Medical Cut“ eines Spielers geführt hätten. Da die Weltmeisterschaft im asiatischen Raum in drei Ländern stattfand, musste sich der Medical Staff des Deutschen Basketball Bundes (DBB) mit diversen Herausforderungen auseinandersetzen, wie z. B. den klimatischen Bedingungen der jeweiligen Länder (Vorbereitung Abu Dhabi, WM-Vorrunde Japan, WM-Endrunde Philippinen), Zeitumstellungen, Regeneration nach Reisetagen sowie vor Ort eine adäquate diagnostische Versorgung zu organisieren und die durchgeführte Bildgebung dementsprechend professionell zu interpretieren sowie die medikamentöse Versorgung während des Turniers zu gewährleisten. Hier bestand im Übrigen das Gesundheitsministerium Japans auf eine Liste aller einzuführenden Medikamente mit Namen, Wirkstoff, Hersteller und Menge.  

Vorbereitung, Regenerationsphasen & Therapieerfahrung

Bezüglich der klimatischen Bedingungen variierte das Wetter zwischen 46° trocken in Abu Dhabi und > 30° mit hoher Luftfeuchtigkeit in Okinawa und Manila. Was zu Folge hatte, dass durch den Wechsel zwischen klimatisierten Hotels, Teambussen und Spielhallen sowie der Hitze außerhalb eher nicht-orthopädische Krankheitsbilder zur Tagesordnung gehörten. Wie z. B. Erkältungen, Rhinitis, Otitis media, Bindehautentzündungen und vereinzelt Magen-Darm-Erkrankungen, die allerdings hauptsächlich dem Staff und Angehörigen der Spieler zu schaffen machten. Hierauf waren wir medikamentös vorbereitet, da sich diese Erkrankungen häufig im Rahmen von Maßnahmen mit großer Diskrepanz zwischen Außentemperatur und Aufenthalten in klimatisierten Räumen finden. Die Mahlzeiten wurden mit den jeweiligen Hotels vor Ort abgestimmt, sodass lediglich die auswärtige Einnahme von Mahlzeiten zu gastro-intestinalen Problemen führte. Aber auch hiervon blieben alle Nationalspieler verschont.

Die Problematik der Zeitumstellungen (Abu Dhabi + 2, Okinawa + 7 und Manila + 6) stellte das Team vor keine große Herausforderung, da die Mehrzahl der Spieler, insbesondere die NBA-Spieler, bereits Erfahrung mit dieser Situation hatten. Zusätzlich wurden die Trainingszeiten angepasst und mit Melatonin oral substituiert, um die Umstellung zu vereinfachen. Die Regenerationsphasen nach Reisetagen wurden in enger Abstimmung mit dem Coaching Staff um Headcoch Gordon Herbert und dem Medical Staff abgestimmt. Auch hier konnten wir auf die bereits vorhandene Erfahrung der Spieler setzen, die es im Laufe der Saison gewohnt sind, mehrere Spiele pro Woche im In- und Ausland zu absolvieren sowie auf unseren Athletiktrainer Arne Greskowiak, der durch seine langjährige Tätigkeit beim DBB und bei den Kölner Haien (Eishockey Bundesliga) sehr erfahren in der Trainingssteuerung und Regeneration von Profisportlern ist. Insbesondere im Rahmen der Betreuung von Profisportlern spielt bei aller gewünschten Evidenz der Therapien Erfahrung eine sehr wichtige Rolle. Der gesamte Medical Staff kennt mittlerweile alle Spieler des A-Kaders seit ihrem ersten Länderspiel. Dies fördert zum einen das Vertrauen in Therapievorschläge und deren Durchführung, zum anderen ist es uns möglich, das Ausmaß bzw. die mögliche Konsequenz besser einschätzen zu können. Jeder Spieler hat seine eigene Art, mit Symptomen oder Verletzungen umzugehen. Bagatellisiert der eine, kann es sein, dass ein anderer Spielertyp vielleicht zu sehr in sich „hineinhorcht“. Nach Jahren der Zusammenarbeit kennt man natürlich die Eigenarten und unterschiedlichen  Charaktere der Spieler. Diese Art der Erfahrung vereinfacht den Umgang und gegebenenfalls auch die Entscheidung, wieviel Therapie und Diagnostik tatsächlich nötig sind und wann man eventuell jemanden auch vor sich selbst schützen muss bzw. die Belastung im Training steuern muss.

Sprunggelenkverletzung & der „Knöchel der Nation“

Was die orthopädischen Krankheitsbilder betraf, wurden wir der bestehenden Statistik im Basketball gerecht, dass Sprunggelenkverletzungen zu den häufigsten Verletzungen gehören. Im Rahmen der Vorbereitung in Abu Dhabi verletzte sich Point Guard Justus Hollatz im Testspiel gegen die USA am Sprunggelenk und fiel eine Woche aus. Hier drängte vor allem deswegen die Zeit, da eine Nachnominierung noch möglich gewesen wäre. Allerdings konnte eine schwerwiegende Verletzung mittels MRT am Folgetag ausgeschlossen werden. Hier war unsere physiotherapeutische Abteilung in Person von Frank Offermann und Holger Just gefragt. Tägliche Behandlungen sowie die schrittweise Heranführung an das Mannschaftstraining auf der Basis des klinischen Befundes erfolgten in enger Abstimmung mit Trainern, Athletiktrainer und medizinischer Abteilung. 

Aus medizinischer Sicht war während der WM die Verletzung von Franz Wagner im ersten Gruppenspiel gegen Japan die größte Herausforderung, da es sich zum einen um einen der wichtigsten Spieler der deutschen Nationalmannschaft und Spieler des NBA-Clubs ­Orlando Magic handelte sowie die Diag­nostik unter eher erschwerten ­Bedingungen erfolgte. Franz Wagner ist ein wichtiges Puzzlestück der Orlando ­Magic und wird als zukünftiger All-Star gehandelt. Somit bestand in Florida größte Sorge, dass Franz zu schwer verletzt sei, um weiter an der WM teilnehmen zu können. Hier half es nicht, dass wir nach Durchführung einer MRT in derselben Nacht keinen adäquaten Zugriff auf die Bilder bekamen, da man uns diese nicht als Link oder CD zur Verfügung stellen konnte. So wurden die Bilder zunächst nur als ein mit dem IPhone aufgenommenes Video weitergeleitet. 

Ein Graus für jeden Radiologen. Anhand der TV-Bilder ging man in den USA von einer schwerwiegenden Verletzung aus, diese konnte allerdings 24 Stunden später, nachdem die Bilder unserem Stand-by Radiologen Magnus Andersson nach Köln zugesandt werden konnten, ausgeschlossen werden. Bis zur finalen Diagnosestellung entstand sehr viel Unruhe bezüglich Franz Wagners Gesundheitsstatus. Dass aus einem verstauchten Knöchel durch die Medien der „Knöchel der Nation“ wurde, minderte dies nicht gerade den Druck auf die medizinische Abteilung. In dieser Situation war es von Vorteil, dass mit Lindsey Elizondo die Physiotherapeutin und Athletiktrainerin der Orlando Magic Teil unserer medizinischen Abteilung war. Sie ist mit Franz Wagners Verletzungshistorie bestens vertraut und konnte die klinische Situation und Belastbarkeit seines Sprunggelenks aufgrund der in der Vergangenheit bereits erlittenen Traumata sehr gut einschätzen. 

In enger Absprache mit den ärztlichen Kollegen der Orlando Magic wurden Tag für Tag die weitere Therapie und Belastungssteigerung diskutiert und abgesprochen. So wurden täglich Videos vom klinischen Befund, den Laufeinheiten, Shootarounds, Basketball spezifischer Belastung und Start des Teamtrainings den Kollegen in Florida zur Verfügung gestellt. Da wir aufgrund der Verletzung von Moritz Wagner vor der EM in Deutschland 2022 bereits miteinander gearbeitet hatten und in seinem Falle im Sinne aller kein Risiko eingegangen waren, bestand hier bereits eine sehr gute kollegiale und vertrauensvolle Basis. Vorgabe für eine Spielfähigkeit waren im Übrigen zwei volle Teamtrainings, ohne dass Franz`Sprunggelenk klinisch reagiere und symptomatisch werde. Hier muss man auf die Tatsache verweisen, dass Profibasketballspieler mit rez. OSG Distorsionen meist nie klinisch komplett blande erscheinen. Dies war allen Entscheidungsträgern bewusst. Diesen Status erreichte er zum Viertelfinale gegen Lettland. Der Rest ist allgemein bekannt und Geschichte.

Fazit

Gerade dieses Beispiel zeigt, dass wir uns medizinisch im Profisport häufig in einem gewissen Graubereich bewegen. Eine nachhaltige medizinische Therapie ist meist nur unter extrem erschwerten Bedingungen möglich. Dafür ist der Druck, insbesondere bei Großereignissen oder entscheidenden Spielen oder Wettkämpfen sowie das Verlangen der Athleten, schnellstmöglich wieder auf den Platz zu kommen, zu hoch. Es geht in solchen Situationen vor allem darum, einen Athleten mit höchstmöglicher Reduktion einer Gesundheitsgefährdung und Auschluss einer möglichen Folgeverletzung wieder auf den Platz zu bekommen. Dies ist abhängig von der Art der Verletzung, gegebenenfalls bestehender Rezidivverletzungen und von der Erfahrung des Spielers und des medizinischen Personals. 

Die Dokumentation „Ein Sommer“ gewährt einmalige Einblicke hinter die Kulissen der Nationalmannschaft.

Obwohl der Begriff „Tennisellenbogen“ suggeriert, dass es sich um eine klassische Verletzung des Sportlers handele, sind tatsächlich mehr Nicht-Sportler als Profisportler betroffen. Lediglich 5 % – 10 % aller Betroffenen spielen tatsächlich Tennis, wohingegen fast 50 % aller Tennisspieler eine EHR in ihrer Karriere entwickeln [3, 4, 5]. Während die akute überlastungsbedinge EHR im jüngeren Alterssegment zu finden ist (15 – 25 Jahren) und durch Belastungsreduktion und wenig invasive Therapie zur Ruhe kommt, zeigen sich die chronischen EHR meist im mittlerem bzw. höherem Alter (45 – 54) [6]. Einem Alter, das sich jenseits professioneller Spitzensportler befindet, wodurch sich der hohe Anteil von betroffenen Nicht-Profisportlern erklären lässt. 

Des Weiteren lässt sich die hohe Zahl an EHR mittleren Alters durch die altersbedingte Reduktion der Sehnenqualität erklären sowie durch Risikofaktoren, die eher aus dem Wohlstandssegment kommen und zusätzlich das Sehnengewebe in seiner Qualität und Regenerationsfähigkeit schädigen [7]:

• Rauchen
• Übergewicht
• erhöhter Cholesterinspiegel, Harnsäure
• Typ 2 Diabetes
• zunehmendes Alter (45 – 54 J.)

Für die Schädigung der Sehne werden vor allem repetitive Mikrotraumen durch meist exzentrischen Stress verantwortlich gemacht. Hierbei kommt es zu einem Überlastungsschaden der Unterarmstrecker und aufgrund der insuffizienten Regenerationsfähigkeit des Sehnengewebes zu degenerativen Veränderungen bis hin zu intratendinösen Läsionen oder in sehr seltenen Fällen gar zu kompletten Rupturen [8 – 10]

Was passiert histopathologisch mit der Sehne?

Es kommt zur Auflösung der parallelen Kollagenfaserausrichtung durch den Ersatz von Kollagen Typ 1 durch Kollagen Typ 3, welches weniger belastbar ist. Über die vermehrte Bildung von Fibroblasten kommt es zu degenerativen Veränderungen des Sehnengewebes und es zeigt sich das Bild einer „Angiofibroblastischen Hyperplasie“. Es handelt sich nicht um eine Entzündung des Sehnengewebes. Es finden sich lediglich Vorstufen der Entzündungskaskade. Somit ist der Begriff der Epicondylitis irreführend [11]. Als zentraler Handgelenksstrecker ist der proximale Ansatz des M. extensor carpi radialis brevis am häufigsten betroffen und zeigt in 95 % strukturelle Veränderungen. Da es sich um einen so genannten direkten Sehnenansatz handelt, der im Übrigen nicht mit dem gemeinsamen Ansatz der Unterarmstrecker am Epicondylus radialis verbunden ist, wirken hohe Insertionskräfte auf eine kleine Fläche, die sehr schlecht vaskularisiert ist, wodurch sich die Insuffizienz zur Reparation und Regeneration bei chronischen Defekten eklärt [12].

Diagnostik

Im Rahmen der klinischen Untersuchung führen, neben dem klassischen Druckschmerz am Epicondylus radialis, die Tests nach Maudsley und Cozen zur Diagnose [Abb.1]. Insbesondere bei chronischen, therapieresistenten Verläufen müssen HWS, Schulter und BWS in der Untersuchungsvorgang miteingeschlossen werden. In der Diagnostik der EHR hat die Sonografie einen unverzichtbaren Stellenwert. Hierdurch können wir uns einen guten Überblick über die Sehnenstruktur verschaffen sowie einen Eindruck über das Ausmaß der Sehnenschädigung. Bei chronischen Verläufen finden sich häufig hypoechogenen Zonen am proximalen Ansatz der Handgelenkextensoren sowie Neovascularisierungen [Abb. 2]. Hierbei handelt es sich um eingewanderte Gefäße, die von freien Nervenfasern begleitet werden (Substanz-P-Fasern), die via Cytokinen/Neuropeptiden unter Belastung zu den bekannten Schmerzen führen sollen. Ob es sich hierbei um pathologische Gefäße oder vom Körper gewollte Neogefäße handelt, ist nicht abschließend geklärt [13]. Bei frustranen Verläufen > 3 Monaten empfiehlt sich die Durchführung einer MRT [Abb.2]. Neben der Darstellung der Schädigung der Extensoren können zusätzlich bisher nicht detektierte Differentialdiagnosen abgeklärt werden[14]:

• Knorpelschäden
• Freie Gelenkkörper
• Plicasyndrome
• Osteonekrosen
• Muskel-Sehnenverletzungen
• Synovialitiden
• Weichteilimpingement usw.

Bei frustraner Therapie und fehlender differentialdiagnostischer Pathologien muss immer an eine bestehende Instabilität des Ellenbogengelenks gedacht werden, eine Problematik, die sich meist nicht konservativ beheben lässt. Die konservative Therapie ist die Domäne der EHR. Lediglich in bis zu 10 % der Fälle bedarf es einer operativen Versorgung. Ein wichtiger Aspekt zu Beginn der Behandlung ist die Aufklärung darüber, dass es sich um einen langen Krankheits-und Therapieverlauf handelt. Die Literatur gibt hier Verläufe von sechs Monaten bis zwei Jahren an. Nicht selten stellen sich uns Patienten zur zweiten Meinung vor nach gerade einmal sechs Wochen Therapie. Eine Sehne braucht schlichtweg Zeit. Eine ausführliche Aufklärung darüber verhindert eine frühzeitige Unzufriedenheit der Patienten! [15, 16].

Konservative Therapie

Wenn es um die Therapie geht, ist es sinnvoll, sich an der Histopathologie der Sehne zu orientieren. Da es sich bei chronischen Verläufen meist um degenerative, strukturelle Läsionen handelt benötigt es Therapien, welche die Regenerations- und Reparationsfähigkeit des Sehnengewebes fördern sowie die schmerzhaften – wenn vorhanden – Neovaskularisierungen reduzieren. Oftmals ist der Leidensdruck allerdings so groß, sodass eine kurzfristige analgesierende Therapie gewünscht wird. 

Hier empfiehlt die S2k-Leitlinie ERH 2019 eine einmalige Injektion mit einem Kortikosteroid peritendinös. Die kurzfristige analgetische Wirkung nach Kortikosteroid Injektionen ist bekannt, obwohl es sich nicht um eine -itis handelt. Der Schmerz der EHR scheint eine neurogen Entzündungsreaktion zu sein, die über die Substance- P-Fasern via Cytokinen/Neuropetiden entsteht, die sich parallel zu den Neovaskularisationen finden. In einer Studie konnte gezeigt werden, dass die Applikation von Cortison auf Tenozyten auf mRNA Ebene zu einer Inhibition von Neuropeptiden und Cytokinen führt. Dies allerdings nur für 72 Stunden. Was die kurze Wirksamkeit der Corticosteroide erklären könnte. Neben den bekannten Nebenwirkungen bei multiplen Injektionen in oder auch an Sehnengewebe führen Injektionen mit Cortison zu einer deutlichen Reduktion von Spontanremissionen dieser sich häufig auch selbst­limitierenden Erkrankung [17].

PRP, Stoßwelle und Exzentrik

Bezüglich der Therapie stehen in unserem Campus für interdisziplinäre Sportorthopädie neben der Adressierung der Belastung, Risikofaktoren und ggfs. funktioneller Defizite PRP-Injektionen, Stoßwellentherapie (ESWT) und Exzentrik im Fokus, da hierfür Sehnen übergreifend die beste Evidenz vorliegt [18]. Hier bleibt anzumerken, dass fehlende Evidenz nicht gleichbedeutend mit fehlender Wirkung ist und auch andere konservative Therapien zum Erfolg führen. Alle Patienten werden dazu angehalten, täglich exzentrische Übungen durchzuführen (3 x 15 Wiederholungen 2 x tgl.) für mindestens 12 Wochen. Hierzu können Wasserflaschen, kleine Hanteln etc. zur Hilfe genommen werden [Abb. 3]. Ein VAS von max. 6 – 7 als Orientierung. Auf keinen Fall sollte eine komplette Schonung erfolgen – Therapie erfolgt durch Belastung [19]. Exzentrisches Training führt nachgewiesener Maßen zur Ausschüttung von Wachstumsfaktoren, Förderung der Durchblutung, Reduktion der Sehnendicke sowie der schmerzhaften Neovaskularisierungen und zur Bildung von Kollagen I. Sollte der Schmerz zu groß sein, kann auch mit isometrischen Übungen gestartet werden [20].

Als invasive Methode hat bei der Therapie von Sehnenpathologien mit strukturellen Läsionen die Injektion mit PRP/ACP einen hohen Stellenwert in unserer Praxis. Aufgrund der Heterogenität der Studiendesigns sowie verschiedener Herstellungsarten von PRP Produkten ist die Datenlage uneinheitlich. Für die EHR gibt es jedoch eine Vielzahl von Studien, die eine deutliche Verbesserung der Schmerzscores (VAS) sowie der Funktionalität (DASH- Score) zeigen. Eine Level-1-Studie kommt allerdings zu keinem Wirksamkeitsnachweis im Vergleich zu NaCl, Cortison, PRP. Hier erfolgte das Follow up bereits nach drei Monaten. Wir wissen mittlerweile, dass PRP insbesondere auf lange Sicht (12 Monate) seine Über­legenheit zeigt [21, 22]. Die Injektionen werden in wöchentlichen Abständen und peritendinös durchgeführt. Eine intratendinöse Injektion der Extensorensehne ist nicht zwingend erforderlich [Abb. 4]. Dieses Vorgehen begründet sich auf einer eigenen Beobachtungsstudie mit 46 Patienten mit therapieresistenter EHR, die ausschließlich peritendinös injiziert wurden und sich kein Unterschied in Bezug auf den Therapieerfolg zeigte [23]. Je nach Befund und Verlauf werden 3 – 5 Injektionen durchgeführt. Ohne Lokalanästhetikum, da dies die Proliferation der Tenozyten hemmt. Erfolgt primär eine Injektion mit Cortison, sollte die PRP Behandlung frühestens 14 Tage danach erfolgen, da auch Corticosteroide neg. auf die Zellproliferation wirken [24]. 

Bei Patienten, die eine invasive PRP ­Behandlung nicht wünschen, steht die fokussierte ESWT als alternative zur Verfügung. Ihr wird eine Verbesserung der Angiogenese sowie eine Steigerung der Genexpression der m-RNA für Wachstumsfaktoren sowie die Reduktion der Expression von Neuropeptiden (Schmerzmodulation) zugesprochen [25]. In den mittlerweile sehr gut randomisierten Studien zeigen sich Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit, der Griffstärke sowie Schmerzreduktion, wodurch es zu besseren Rehabilitations­möglichkeiten und geringeren Einschränkungen in der Alltagsbelastung kommt [26]. Es erfolgen 3 – 5 Behandlungen in wöchentlichen Abständen unter Fortführung der exzentrischen Übungen. Aufgrund der verzögerten Wirksamkeit der ESWT sollte frühesten 8 – 12 Wochen nach Therapiebeginn der Therapieerfolg beurteilt werden. Im Übrigen zeigt sich für die ESWT eine bessere Wirksamkeit bei Verläufen > 6 Monaten. Hier zeigen sich für die radi­ale sowie fokussierte ESWT gleichermaßen gute Ergebnisse [27]. 

Fazit

• Meist strukturelle Läsion M. extensor carpi radialis brevis
• Keine Entzündung! Es wird ein degenerativer Schaden behandelt
• PRP und ESWT mit guten Ergebnissen für chronische EHR
• flankierend exzentrisches Training durchgeführt werden (hervorragende Datenlage),ggfs. isometrisch beginnen
• Keine Entlastung eher Belastungsteuerung (VAS 6 – 7)
• Adressierung der Risikofaktoren
• Differentialdiagnosen abklären
• CAVE: Instabilität des Ellenbogengelenks
• über lange Behandlungsdauer aufklären

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Sie stellen bei einem Spieler eine III° Verletzung des Hamstrings (Standbein), also eine  Muskelbündelverletzung am proximalen muskulo-tendinösen Übergang fest. Wie ist Ihre Behandlungsstrategie und an welchen Kriterien orientieren Sie sich, dass der Spieler wieder trainings­ und wettkampftauglich ist?

Was (und wie) davon setzen Sie davon später auch in der anschließenden präventiven Therapie neben spezifischem Training mit ihrem Therapeuten und Trainerteam ein?

Typ IIIb Verletzung werden von uns grundsätzlich konservativ behandelt. Die Ausfallzeit wird zunächst mit 6 Wochen beziffert und dient allen Beteiligten als erste Orientierung. Primärversorgung durch Kompressionsban­dage mit sogenannten „Hot ice“ und Lagerung der verletzten Extremität in entspannter Position. Zeitnah abschwellende Maßnahmen wie z. B. detonisierende manuelle Therapie, Lymphdrainage, Lymphtape und medikamentöse Unterstützung wie z. B. Enzyme (Zink/Mg/Bromelain). Auf NSAR wird unsererseits  verzichtet. Abhängig der Beschwerdesymptomatik Entlastung bzw. Teilbelastung an Unterarmgehstützen und Lagerung des verletzten Muskels in entspannter Position. Einer sonografischen Untersuchung folgt immer eine MRT des fraglich verletzten Muskels und eine Einteilung der Verletzung im Rahmen der Klassifikation nach Müller- Wohlfarth et al. anhand derer die weitere Behandlungs- und Ausfallsdauer grob eingeschätzt werden kann, abhängig von individuellen Begebenheiten. Hier scheint mir ein starres Behandlungsregime nicht sinnvoll. Je nach betroffener Muskulatur, Kollateralschäden und Trainingszustand können hier kürzere oder auch längere Behandlungszeiten entstehen. Bei vorliegendem Hämatom sollte je nach Größe eine Punktion des selbigen erfolgen. Hierbei kann sofort mit der sonografisch gesteuerten Injektionsbehandlung mit PRP/ACP begonnen werden. Es werden je nach klinischen und sonografischen Verlauf 3 – 5 Injek­tionen appliziert in 3-tägigen Abständen. Jeweils distal und proximal der Läsion erfolgt bei dementsprechender Tonuserhöhung der Muskulatur eine detonisierende Injektionstherapie mit Lokalanästhetika und Traumeel. Die Problematik in der ACP Therapie besteht in der erheblichen Analgesie. Dadurch kann der Schmerz als Warnhinweis im Rahmen der klinischen Untersuchung bzw. der Überprüfung der  subjektiven Schmerzempfindung während der Rehabilitation erheblich reduziert sein oder gar fehlen, was zu einer zu frühen Belastung im Rahmen der Rehabilitation führen kann. Dies sollte bei der Therapie berücksichtigt werden.  

Zu weiterführenden Diagnostik gehört nicht nur die Erfassung der muskulären Verletzung,  sondern ebenso die Detektion funktioneller und statischer Dysfunktionen und Dysbalancen. Aufgrund des fehlenden Traumas muss eine explizite Untersuchung des Achsenskeletts erfolgen. Insbesondere Fehlhaltungen oder Fehlfunktionen des Beckens und der Wirbelsäule sowie neuroregulative Dysfunktionen des lumbalen Plexus können ursächlich für eine nichttraumatische Muskelverletzung sein. Leider lässt uns hier die Literatur im Stich. Es gibt keine Studien, die eine funktionelle oder anatomische Beinlängendifferenz oder  eine statische Fehlstellung des Beckens (Ilium ventrale/ posterior etc) als Ursache für eine Muskelverletzung heranführen. Nichtsdestotrotz scheint hier aus empirischer Sicht eine sorgfältige Begutachtung des Muskeltonus sowie der Statik von Wirbelsäule und Becken zwingend notwendig. Auffallend häufig zeigen sich bei rezidivierenden Muskelverletzungen funktionelle Fehlstellungen im Bereich der Wirbelsäule, die klinisch stumm waren und auch sind. Hier seien neben Bandscheibenvorfällen, intraforaminalen Stenosen vor allem die Spondylolisthesis bzw. Spondylolyse genannt, die häufig zu einer Hyperlordose  der LWS und Vorneigung des Beckens führen und sekundär zu einer lumbosakralen Instabilität. Bei bestehendem Verdacht, Durchführung einer MRT der LWS und Röntgen-Aufnahmen des Beckens mit Funktionsaufnahmen der LWS. Je nach spinaler Dysfunktion setzen hier diverse Injektionstherapien an, wie z. B. detonisierende Injektionen der paravertebralen Muskulatur, perikapsuläre, periligamentäre oder je nach Notwendigkeit intrartikuläre Injektionen (SIG). Häufig beziehen wir noch die radiale ESWT zur Behandlung der thorakolumbalen Faszie  sowie diverser muskulärer Triggerpunkte mit ein. In den regelmäßigen Kontrollen der Wirbelsäule und des Beckens scheint  auch ein guter Ansatz der Prävention von Muskelverletzungen zu liegen.  Auch hier fehlt es (noch) an Evidenz. Durch eine ausführliche Untersuchung des Achsen­skeletts in Absprache mit unseren Physiothera­peuten und Osteopathen, insbesondere vor und während der Saison, kann gegebenenfalls bei auftretenden Beschwerden der Muskulatur (z. B. Tonuserhöhung) und der Sehnen zeitnah präventiv eingegriffen werden, um Muskelverletzungen vorzubeugen.

Bezüglich der Belastung  erfolgt für zunächst 5 – 7 Tage eine Sportkarenz.  Hier liegt der Fokus erst auf oben genannten Injektionstherapien und begleitender physiotheraopeutischer bzw. osteopathischer Behandlung (Lymphdrainage,  Kinesiotape, Behandlung vertebragener Störfelder mit myofaszialer Techniken, ESWT). Der verletzte Muskel wird in dieser Zeit nicht direkt behandelt, um mechanische Reize zu vermindern (Gefahr der Myositis ossificans).  Je nach Ansprechbarkeit der Muskulatur erfolgt die Behandlung agonistischer/anatagonistischer Dysbalancen ab der 2. Woche mit eigenem Körpergewicht und passiven manuellen Dehntechniken der Agonisten/Antagonisten. im schmerzfreien Bereich.  Ab der 3. Woche Ergometer, Aquajogging gegebenenfalls Alter G. Je nach klinischem und funktionellem Befund erscheint hier der frühestmögliche Zeitpunkt einer Laufbelastung. Großer Wert wird vor allem auf die neuromuskuläre Ansteuerung gelegt. Zumeist starten wir die Laufbelastung in der 4. Woche im Sinne einer Funktionswiederherstellung  des betroffenen Muskels durch Belastung mit vollem Körpergewicht (Koordination, Balance, Lauf- ABC). In den Wochen 5 – 6 sportartspezifische Training und Steigerung der Belastung in Abhängigkeit der subjektiven und objektiven Parameter bzw. der klinischen Symptomatik. Es gibt bezüglich der Belastungssteigerung kein starres Behandlungsregime. Das vorgegebene Konzept dient vielmehr der Orientierung aller Beteiligten. Natürlich kann es je nach  Befund zu einer früheren oder auch späteren Belastungssteigerung kommen. Es erfolgt ein enger Austausch zwischen Arzt, Physiotherapeuten, Athletiktrainer und den verantwortlichen Trainern. Sämtliche Belastungsphasen werden begleitet von wöchentlichen sonografischen Kontrollen zur Verlaufskontrollen sowie ärztlicher und physiotherapeutischer klinischer Kontrolle  wie z. B. Überprüfung des Muskeltonus sowie gegebenenfalls zuvor detektierter Dysbalancen oder statischen Fehlstellungen. 

Subjektivierbare  Parameter mittels apparative Diagnostik  werden durch  das EMG   bzw. das EMG- Biofeedback-Training sowie durch isokinetische Tests erhoben. Die Problematik isokinetischer Tests zeigt sich im wenig funktionellen bzw. sportspezifischen  Versuchsablauf, sollten aber in jedem Fall angewandt werden. Statische Probleme der Wirbelsäule und des Beckens werden durch eine lichtoptische 4-D- Wirbelsäulenvermessung verifiziert und werden ebenso im weiteren Verlauf  zu Kontrolle herangezogen. Eine bildgebende Kontrolle der Muskelverletzung mittels MRT erscheint nicht zwingend notwendig, da die Untersuchung keinerlei Hinweis auf die Qualität der Mus­kulatur bieten kann bzw. auf seine funktionelle Belastbarkeit. Sonografische Kontrollen erscheinen hier ausreichend. Die Zeit während der Rehabilitation wird natürlich auch genutzt, um auch den jeweiligen Lebenswandel zu überprüfen. Nicht selten zeigt sich hier, insbesondere was das Schlafverhalten/Regeneration und Ernährung angeht, erhebliches Präventions­potenzial. Ebenso wird ein Augenmerk auf die persönliche Stressoren gelegt. Sei es aufgrund der privaten oder sportlichen Situation.  

Oliver Pütz, Mannschaftsarzt der deutschen Basketball-Nationalmannschaft

Bei einer III.° Muskelverletzung im Bereich der Hamstrings führen wir zunächst eine frühzeitige und eventuell wiederholte MRT-Diagnostik durch, um eine sekundäre Zunahme des Verletzungsausmaßes auszuschließen. Parallel erfolgt ein tägliches Screening mittels Sonografie, um ein einfacheres Monitoring im weiteren Verlauf durchführen zu können. Ebenso kann in manchen Fällen eine Bestimmung des CK-Wertes sinnvoll sein, um eine Orientierung über den Muskelstoffwechsel zu erhalten. Das therapeutische Vorgehen erfolgt in Abhängigkeit vom MRT-Befund, orientiert am zerstörten Muskelgewebe, dem induzierten Hämatom und dem umgebenden Ödem und bleibt immer eine individuelle Entscheidung. In die Entscheidung muss u. a. auch die Konstitution des Spielers, Geometrie der Bein-Beckenachse und eventuell vorhandene Pathologien im LBH-Komplex einbezogen werden.

Die Akuttherapie erfolgt mittels Kryotherapie, Kompression und Entlastung in der Regel drei Tage, mindestens jedoch bis zum Vorliegen des MRT-Befundes. Während der ersten drei Tage lokale Infiltrationen mit Meaverin und Traumeel/Zeel. Parallel ableitende Lymphdrainage und medikamentöse Therapie mit Arnica, Vitamin C, Magnesium, Muskelrelaxantien und proteinreicher Ernährung. Bei starken Schmerzen und Lokalreaktion Tramal und Ibuprofen in der Initialphase. Infiltrationen mit PRP am 2., 3. und 7. Tag. Sobald keine weitere Zunahme des Ödems zu verzeichnen ist erfolgen aktive Bewegungsübungen z. B. am Alter G beginnend mit 30 % Körpergewicht, die in ein- bis zweitägigen Intervallen um jeweils 10 % gesteigert werden.

Die Rückführung zum Trainingsbetrieb erfolgt stufenweise:

• Oberkörper- und Antagonistentraining: ab Tag 1
• Individualtraining ohne Sprünge und Stops sowie spezifisches Krafttraining: nach vollständiger Resorption des Ödems und Alter G mit 80% Körpergewicht
• Non-Kontakt-Teamtraining nach Phase 2 und schmerzfrei durchführbaren Elastizitätstests
• Return to play nach erfolgreich absolvierter Phase 3.

Nach erfolgreicher Reintegration richtet sich das Augenmerk primär auf die Elastizität im LBH-Komplex sowie die Flexibilität im Bereich der dorsalen Kette. Allerdings sind diese Elemente auch integraler Bestandteil des Athletiktrainings.

Dr. med. Dr. dent. med. Andreas Först, Mannschaftsarzt Brose Bamberg