Mittlerweile sind viele Sonderformen des Knochenmarködems (KMÖ) beschrieben, wie z. B. auch der Morbus Sudeck (CRPS) (2). Allen ­gemeinsam ist eine ischämische Komponente, die für die späteren Behandlungsvorschläge wichtig ist. Die Diagnostik gelingt nur mit dem MRT sicher. Notwendige Verlaufskontrollen können auch nur mit dieser Diagnostik durchgeführt werden. Als Folgen können eine Osteo­chondrosis dissecans, eine Osteonekrose und Sonderformen wie ein Morbus Sudeck (CRPS) auftreten (10).

Klinik und Verlauf

Neben Unfällen und Überlastungen sind chronische gelenknahe Beschwerden der MRT-Diag­nostik zuzuführen, um ein Knochenmark­ödem nicht zu übersehen. Es können chronische Belastungs-, aber auch Ruheschmerzen auftreten. Durch Schonhaltungen sind Muskelminderungen, eventuell Gelenkkontrakturen und Koordinationsstörungen zu beachten und für die Nachbehandlung wichtig. Meistens sind die Verläufe sehr langwierig und können bei ungünstigem Verlauf zu chronischen Dauerschmerzen führen, insbesondere können zunächst relativ blande Geschehen in chronische Verläufe übergehen und zu den oben genannten Komplikationsmöglichkeiten führen. Besonders sportaktive Menschen sind gefährdet, da langwierige Verläufe nur ungern akzeptiert werden.

Therapie 

Die vorgeschlagenen Therapien sind in der ­Regel Entlastung, Schmerztherapie, antiphlogistische Therapie, Bisphosphonate oder operative Drainagebohrungen (1, 3, 4, 9, 11). Bisher wurden Mikronährstoffe nicht wesentlich berücksichtigt. Wegen der ischämischen Komponente der Knochenmarködeme und der ­damit zu erwartenden reduzierten Versorgungslage wurde folgende Therapie durchgeführt: 

• Jedwede Überlastung muss strikt ­vermieden werden. Unter Umständen ist eine Entlastung mit
  Gehstützen notwendig. Auf alle Fälle sind sportliche Betätigungen mit Sprüngen, Zweikämpfen,
  aber auch Joggen und schnelles, intensives Walken nicht erlaubt. Eventuell sind abschwellende ­Maßnahmen und Schmerztherapie erforderlich (Kühlen, ­Antiphlogistika, Analgetika). 
• Geführte Bewegungen wie Pendelübungen, ­Theraband, leichtes Fahrradfahren auf einem ­Standfahrrad sind zur Durchblutungsförderung intensiv, wenn möglich mehrfach am Tag ­durchzuführen. Schwimmen ist erlaubt.
• Eine gezielte Zufuhr von Mikronährstoffen zur Beschleunigung der Abheilung erscheint sinnvoll. ­
  Die zentralen Knochennährstoffe Kalzium und Vitamin D3 sollten in leitliniengerechter Dosis
  von 600 mg bzw. 800 l.E. verabreicht werden. Die Vitamine C und B6 sind an der Quervernetzung der Typ-I-Kollagenfasern im Knochen beteiligt. Vitamin K in einer ausreichend hohen Dosis (200 µg) vermindert Knochenverluste und fördert den Knochenaufbau (7). Zwei wichtige Proteine des Knochens (Matrix-­Gla-Protein [MGP] und Osteocalcin) sind von einer ausreichenden ­Versorgung mit Vitamin K abhängig. Osteocalcin macht ca. 20 Prozent aller Knochen­proteine aus. Es bestehen eindeutige Zusammenhänge zwischen der Vitamin-K-Versorgung und dem Auftreten einer Osteoporose (5, 6, 7, 8). Je höher die Aufnahme von Vitamin K, desto seltener trat eine Osteoporose auf und desto höher war die Knochendichte. Dem Kaliumcitrat (entsprechend 30 mEq neutralisierender basischer Potenz) kommt wegen des sauren Stoffwechsel­milieus möglicherweise eine wesentliche Bedeutung zu, da es bei einem Knochenmarködem offenbar zu einem durch Osteoklasten erzeugten umschriebenen sauren Milieu kommt, wobei proinflammatorische Zytokine ausgeschüttet werden (2).
• Vor einer Wiederaufnahme sportspezi­fischer Tätig­keiten müssen Muskelminderungen, Kraft, Ausdauer und Koordi­­na­tionsdefizite ausgeglichen werden.

Erfahrungswerte aus eigenem Patientengut

Eine retrospektive Untersuchung am eigenen Krankengut erfolgte bei 115 Patienten. 68 waren männlich mit einem Durchschnittsalter von 46 Jahren (9 bis 77), 47 waren weiblich mit einem Durchschnittsalter von 52 Jahren (12 bis 73). Eine routinemäßige MRT-Kontrolle erfolgte nach einem Vierteljahr, bei Restbeschwerden nochmals nach einem weiteren Vierteljahr. Nicht zur routinemäßigen vierteljährlichen Kontrolle kamen 38 Patienten. 77 wurden nach­untersucht, 69 Patienten gaben bei der Kontrolle nach einem Vierteljahr eine Besserung bis Beschwerdefreiheit an. Bei 17 trat Beschwerdefreiheit erst nach einem halben Jahr auf, dies insbesondere bei Patienten, die Mehrfachödeme hatten, z. B. Talus/Fußwurzel oder Femur/Tibia. In 9 Fällen trat eine Teilverbesserung auf, die erst nach einem halben Jahr in Beschwerdefreiheit endete. Erstaunlich war die Rückbildung bei Verdacht auf beginnende Nekrose, die in 20 Fällen beschrieben wurde, hier bereits nach einem Vierteljahr 9 völlige Rückbildungen (Abb. 1), nach einem weiteren Vierteljahr weitere 3 Rückbildungen, bei 8 Patienten lag keine Verbesserung vor.

Problematisch waren die Patienten mit Verdacht auf Osteochondrosis dissecans, möglicherweise auch durch vorbestehende Schäden. Bei insgesamt 18 Patienten konnte keine wesent­liche Verbesserung erzielt werden. Darunter waren 2 Patienten mit bereits bestehender ­Osteo­nekrose am Hüftkopf. Die ungünstigsten Ergebnisse wurden bei multiplen Knochenmarksödemen am Talus und in den Fußwurzelbereichen erzielt, wenn zusätzlich der Verdacht auf eine Osteochondrosis dissecans ge­äußert wurde. Hier ist mit dem Behandlungsvorschlag „Entlastung, Bewegungsübungen und Mikronährstoffe“ eher Vorsicht angebracht.

Fazit

Durch konsequente Anwendung dieser Therapie war in der Mehrzahl der Fälle eine schnelle Reduktion der Knochenmarksödeme zu erzielen. Sogar Osteonekrosen konnten teilweise verhindert und in Einzelfällen zurückgeführt werden. Operative Maßnahmen kamen selten zur Anwendung. Kritisch waren bestehende Osteonekrosen, insbesondere auch eine Osteo­chondrosis dissecans. Der Vergleich mit anderen Therapien, z. B. Bisphosphonate, die im Übrigen noch „off Label“ sind, zeigt durchaus gleichwertige Ergebnisse. Die häufig langwierigen chronischen Verläufe konnten überzeugend verkürzt werden.

Eine echte Studienlage besteht nicht. Vergleichende Untersuchungen mit den gängigen Therapien liegen nicht vor. Eine Ausweitung der Behandlung mit Mikronährstoffen bei Morbus Sudeck, bei Osteoporose und auch bei schlecht heilenden oder komplexen Frakturen erscheint sinnvoll.