Genetische Faktoren tragen zum Übergewicht bei, erklären jedoch nicht die pandemische Ausweitung von Übergewicht und Adipositas. Vielmehr ist das Ungleichgewicht von Energiezufuhr und -abgabe relevant für deren Entwicklung. Die Energiezufuhr hat kontinuierlich zugenommen. Essen ist ständig verfügbar, unsere Lebensmittel und Getränke haben einen hohen Energiegehalt und Snacks / Süßigkeiten sind dauerhafte Begleiter [2]. 

Auf der anderen Seite hat sich unser Bewegungsverhalten massiv geändert. Kinder bewegen sich deutlich weniger als früher (Abb. 1, Tab. 1).

Bewegungsempfehlungen WHO Kinder und Jugendliche

• Täglich 60 Minuten moderate bis kräftige körperliche Aktivität pro Tag
• An drei Tagen in der Woche hoch intensive körperliche Aktivität zur Kräftigung von Knochen und Muskeln

Auch das Bewegungsverhalten von Erwachsenen ist problematisch. So bewegen sich nur 37 % der Erwachsenen mehr als eine Stunde pro Tag (Abb. 2), ca. die Hälfte der deutschen Erwachsenen treiben nie oder selten Sport und ein hoher Anteil der Menschen erfüllt nicht die Bewegungsempfehlungen der WHO [5].

Bewegungsempfehlungen WHO Erwachsene

• Regelmäßige körperliche Betätigung
• 150 – 300 Minuten pro Woche moderate körperliche Aktivität oder 75 – 150 Minuten kräftige körperliche Aktivität pro Woche
• Krafttraining 2x pro Woche oder häufiger
• Steigerung der körperlichen Aktivität auf mehr als 300 Minuten pro Woche

Zusammenfassend wird das Gesundheitssystem zunehmend mit Patienten konfrontiert, die sich u. a. hochkalorisch ernähren und zu wenig bewegen und das, obwohl Sport und Bewegung präventiv und therapeutisch bei der Mehrzahl von chronischen Erkrankungen wirksam sind (Abb. 3).

Die alleinige Reduktion der Energieeinfuhr (Diäten, bariatrische Chirurgie, Medikation) führt immer auch zu einer signifikanten Abnahme der Muskelmasse (25 – 50 % der verlorenen Masse sind Muskeln und Bindegewebe). Neben einer Reihe von anderen medizinischen Problemen, führt die Reduktion der Muskelmasse zu einem verminderten Grundumsatz, dies verhindert / erschwert eine weitere Gewichtsabnahme. Training allein sorgt zwar für eine geringere Gewichtsreduktion als andere Maßnahmen, sorgt jedoch für eine verbesserte Körperzusammensetzung [6 – 8]. Eine häufige Aussage zum Thema Sport und Gewichtverlust ist, dass Sport nicht zu einer relevanten Gewichtsreduktion führt. Warum ist das so:

Die Energieausgabe wird oft überschätzt

• Die Energieausgabe wird nach dem Sport häufig (über) kompensiert
• Muskel ist schwerer als Fett, d.h., ein (gesunder) Muskelaufbau führt zu einer Gewichtszunahme

Energiezufuhr und Energieausgabe, Beispiele

• 1 Tafel Schokolade ca. 530 kcal = 90 Minuten moderates Radfahren 
• 100 ml Red Bull ca. 45 kcal = 13 Minuten moderates Radfahren 
• 100 ml Rotwein ca. 85 kcal = 25 moderates Radfahren 
• moderates Radfahren (16 kmh ca. 6 kcal / min)

In der Beratung und zur Motivationsverbesserung von Patienten ist es also wichtig, neben dem Gewichtsverlust auch andere positive Effekte von regelmäßigem Sport und Bewegung zu adressieren:

• Steigerung der aeroben Kapazität = Bessere Leistungsfähigkeit und schnellere Erholung nach
  Belastungen, Verbesserung der Stoffwechsellage
• Verbesserung der kognitiven Fähigkeiten
• Zunahme der Muskelmasse und Kraft = höherer Grundumsatz (Energieausgabe), bessere
  Leistungsfähigkeit (z. B. weniger Stürze und Verletzungen)
• Zunahme der Knochenmasse = geringere Frakturgefahr
• Reduktion von somatischen und psychischen Erkrankungen
• Höhere (gesunde) Lebenserwartung

u. s. w.

Regelmäßiger Sport und Bewegung verbessert die kognitiven Fähigkeiten und sind damit wichtig für die Lernfähigkeit und den resultierenden sozioökonomischen Status. Menschen mit einem niedrigen sozioökonomischen Status sind im Vergleich zu Menschen mit einem hohen sozioökonomischen Status signifikant häufiger von Adipositas und Übergeweicht betroffen (Abb. 4) [9]. 

• 150 Minuten Bewegung reduziert Entzündungsparameter, Blutfettwerte und erhöht die Insulinsensitivität
• Viszerales Fett wird durch reguläre Bewegung reduziert. Intensives Training ist dabei effektiver als moderates Training
• Verbesserung des Fitnesszustandes reduzieren die Mortalität mehr als sein alleiniger Gewichtsverlust

Wichtig ist also, nicht allein auf den ­Gewichtsverlust zu fokussieren, sondern auf den Fitnesszustand des Patienten und die Körperzusammensetzung [10 – 13]. Training und Bewegung sind in unseren Gesellschaften nicht mehr natürlich. In der täglichen ärztlichen Praxis sind viele Patienten mit der Empfehlung „zu trainieren“ schlicht überfordert. Viele wissen, dass sie was tun müssen, haben jedoch keine Vorstellung über Trainingsarten, Intensitäten. Häufigkeiten und Aufbau. Weiterhin ist Training immer ein langfristiges Konzept und bedarf einer Planung (Tab. 2). 

Grundsätzlich ist es jedoch wichtig, auch auf Vorerfahrungen und Präferenzen von Patienten einzugehen.

Fazit

• Adipositas ist ein multifaktorielles Geschehen 
• Training als alleinige Maßnahme ist nicht ausreichend und der Energieverbrauch wird überschätzt
• Training gehört in jedes Präventions- und Therapie­programm gegen Adipositas
• Die Effekte des Trainings und die Wirkung auf Adipositas sind vielfältig
• Training braucht eine Planung 

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Medizinische Forschung muss finanziert werden. Dies geschieht meist durch Industriegelder. Es kommt zu einem „Finanzbias“ hin zur Industrieforschung. Diese Forschungsergebnisse bestimmen medizinische Leitlinien und damit Diag­nostik und Therapie. Trotzdem gibt es viele Gründe, Training, insbesondere bei den sogenannten Volkskrankheiten, frühzeitig in Diagnostik- (z. B. Leistungsdiagnostik) und Therapie (z. B. aktive Physiotherapie, Trainingstherapie, Eigentraining) einzubeziehen. Voraussetzung für eine Lebensstiländerung hin zu gesunder Ernährung, mehr Bewegung und regelmäßigem Training ist Wissen. Theoretisch wissen die meisten Patienten mit Schmerzerkrankungen des Bewegungssystems, dass Bewegung wichtig ist, oder?

Aus eigenen Daten (qualitative Patienteninterviews) ergibt sich, dass Patienten durchaus eine Ahnung haben, dass Bewegung wichtig ist, ihre Schmerzen ordnen sie jedoch meist anderen Ursachen zu. Beispiele für häufige und problematische Ursachenattributionen sind Unfälle oder Überlastungen in der Kindheit (banale Traumata vor 20 und mehr Jahren, körperliche Arbeit), Veränderungen in der Bildgebung („meine Wirbelsäule/Gelenk ist kaputt“) oder dem (nicht nachweisbaren) Rheuma. Häufig werden diese Patientenwahrnehmungen durch problematische therapeutische Kommunikation, Überdiagnostik und -therapie verstärkt. Problematische Ursachenattributionen sind in der Regel angstbesetzt und führen zur Verstärkung dysfunktionaler Verhaltensweisen. Positive, angstfreie Kommuni­kation und Aufklärung (Edukation) sind einfache, preiswerte und hoch effektive Maßnahmen, Angst zu reduzieren, positives Verhalten zu etablieren und zu verstärken sowie die Voraussetzung für mehr Bewegung und Training zu schaffen. In der interdisziplinären multimodalen Schmerztherapie (IMST) spielt Edukation eine zentrale Rolle und das nicht nur in den formalen Edukationseinheiten, sondern bei jeder Kommunikation und jeder Therapieeinheit. Problematische Kommunikation („sie dürfen nur noch 5 kg heben“, „sie haben die Knochendichte einer 70-jährigen“ etc.) führt zur Verstärkung dysfunktionaler Kognitionen (Ängsten, Externalisieren, Katastrophisieren), Vermeidung gesundheitsfördernder Aktivitäten und damit zu langen und oft schwierigen Krankheitsverläufen (Iatrogenisierung).

Merke! – Kommunikation „trainiert“ das Gehirn, positiv oder negativ

Grundlage für eine effektive Einbeziehung von Bewegung und Training in die Therapie ist ein funktionelles Krankheitsverständnis bei Ärzten, Therapeuten, aber auch der Gesamtgesellschaft. Das Primat von Strukturdiagnostik und -therapie ist bei den meisten chronischen Erkrankungen nicht nur problematisch, sondern verursacht schlechte Therapieergebnisse. Struktur folgt der Funktion. Werden Strukturen nicht oder vermindert belastet, werden sie „bioökonomisch“ abgebaut. Knochen, der nicht belastet wird, verliert Masse und Knochendichte. Muskelmasse ist abhängig von Muskelbelastung und kognitive Fähigkeiten von der Beanspruchung des Gehirns. Empfehlungen zur Entlastung, Vermeidung von Belastungen, Ruhe etc. werden oft gegeben, sind jedoch meist therapeutische Kunstfehler. Sie führen zu Strukturveränderungen (z. B. Knochenmasseverlust), Übergewicht, Reduktion von Nervenfasern (small fiber neuropathy, dementielle Erkrankungen), Gelenks- und Wirbelsäulendegenerationen, metabolischen Veränderungen (z. B. metabolisches Syndrom), psychischen Veränderungen (z. B. Angst, Depressionen) etc., welche dann in der „modernen“ Medizin u. a. mit Medikamenten behandelt werden können. Eskaliert wird diese Situation weiter durch die Erhebung von Symptomen/Symptomkomplexen oder Befunden zu eigenen Krankheitsbildern. Unruhige Beine werden zum Restless Leg Syndrom, Schmerzen im myofaszialen System zu Fibromyalgiesyndrom (multilokulärer Schmerz, Panalgesie), Erschöpfung zum chronic fatigue syndrom, der Bandscheibenvorfall zur Erkrankung etc. Auch die Zuweisung von Symptomkomplexen zu einer (vermeintlichen) Ursache, wie „Long Covid“ (19 Einzelsymptome!) trägt trotz fehlender Datenbasis zu dieser Situation bei. 

Welche positiven Effekte hat Training? Training im Kindes- und Jugendalter führt zur besseren kognitiven Entwicklung, im Erwachsenenalter zur Verminderung des Abbaus kognitiver Leistungsfähigkeit. Es verbessert die Stoffwechselsituation. Damit ist Training präventiv und therapeutisch wirksam beim metabo­lischen Syndrom und vermindert das nozizeptive Milieu in peripheren Geweben und im peripheren/zentralem Nervensystem (PNS, ZNS). Nichtbenutzung/Neglect von Strukturen (z. B. Gelenken, Rücken) führt zur Veränderung der zentralen Repräsentation dieser Strukturen (funktionelle und strukturelle Veränderung im PNS und ZNS), damit zur Veränderung der Reizver­arbeitung und Schmerzen. Training von Funktionen führen zur kortikalen Reorganisation und Verminderung von Schmerzwahrnehmung, verbessert und erhält körperliche Leistungsfähigkeit/Belastbarkeit. Eine Verminderung von Belastbarkeit führt zu sekundären Funktionsstörungen (z. B. Triggerpunkten, Blockierungen, Muskelverspannungen) und/oder Strukturveränderungen und damit oft verbundener Nozizeption. Da die menschliche Leistungsfähigkeit ca. ab dem 30. Lebensjahr abnimmt, ist ein regelmäßiges Training zum Erhalt der Belastbarkeit notwendig. Mit zunehmendem Lebensalter benötigen wir mehr Training, um unsere Belastbarkeit zur erhalten und damit weniger Nozizeption und Einschränkungen zu generieren.

Merke! – Alter schützt vor Training nicht. Training ist die Grundvoraussetzung für eine langfristige Leistungsfähigkeit, Krankheits­prävention und -Therapie. Neben den peripheren Geweben und Strukturen (Muskulatur, Binde­gewebe etc.) ist das ZNS zentrales ­Target für Training – Train the Brain.

Psychische Erkrankungen sind die Domäne der Psychologie und Psychiatrie. Psychotherapie und Medikamente dominieren die Behandlung von Patienten. Kann Training auch hier einen positiven Beitrag leisten? Ein strukturiertes Ausdauertraining hat den gleichen antidepressiven Effekt wie 200 mg Sertalin täglich, ist besser als kein oder unstrukturiertes Training und führt zu einer besseren Rückfallprophylaxe bei depressiven Erkrankungen. In der Behandlung von Angsterkrankungen ist ein regelmäßiges Training genauso wirksam wie Medikamente und / oder Psychotherapie. Insbesondere bei Angsterkrankungen führt Bewegung oft zur Konfrontation mit angstauslösenden Reizen. Eine entsprechende therapeutische Begleitung (Psychotherapeut oder entsprechend qualifizierte Trainings- oder Physiotherapeuten) und ein entsprechend angepasster Trainingsplan sind Voraussetzung für eine effektive Therapie. Bei Angsterkrankungen und Depressionen werden durch Training neben den psychischen auch die verbundenen somatischen Symptome positiv beeinflusst. Bei chronischen Schmerzen spielen Ängste, Depressionen und dysfunktionale Kognitionen oft eine zentrale Rolle. Mit einem entsprechend strukturierten Training können die meisten krankheitsfördernden Faktoren beeinflusst werden. Die Kombination von Therapieverfahren (Medikamente, Psychotherapie, Training) zeigt bessere Ergebnisse im Vergleich zur Einzelanwendung. Bei kognitiven Störungen hängt der positive Einfluss des Sports vom Zeitpunkt ab. Je geringer die vorhandenen kognitiven Einschränkungen, desto höher der positive Einfluss im Sinne einer Verzögerung einer weiteren kognitiven Verschlechterung.

Merke! – Training ist in der Behandlung von häufigen psychischen Erkrankungen hoch effektiv. In der Therapie chronischer Schmerzen werden durch ein körperliches Training nahezu alle relevanten soma­tischen und psychischen Einflussfaktoren beeinflusst.

Fazit

Zusammenfassend ist ein regelmäßiges Training krankheitspräventiv, bei vielen sogenannten Volkskrankheiten therapeutisch hoch effektiv und sollte Mittel der ersten Wahl sein. Training beeinflusst neben den direkt trainierten Strukturen/Systemen (Herzkreislaufsystem, Muskulatur, Knochen etc.) das PNS und das ZNS (train the brain). Training führt zu einem Zugewinn an gesunden Lebensjahren und zu einer Verbesserung der Lebensqualität. Zur besseren Umsetzung von Training in Prävention und Therapie ist es notwendig, eine andere gesellschaftliche Wahrnehmung von Krankheit und Gesundheit zu etablieren, die Eigenverantwortung der Menschen zu stärken aber auch das therapeutische (Selbst)Verständnis von Ärzten und Therapeuten zu verändern.

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Aktuelle Diagnostik- und Behandlungsstrategien beruhen im Wesentlichen auf pathomorphologischen Erklärungsmodellen und monomodalen Ansätzen. Erkrankungen des Bewegungssystems sind jedoch komplex mit Befunden auf verschiedenen Einflussebenen [7]:

• Somatisch funktionelle Befunde
• Pathomorphologische Befunde
• Psychosoziale Befunde
• Alteration der neurophysiolo­gischen Schmerzregulation 

Hinzu kommen Einflüsse aus anderen Systemen, wie dem Herz-Kreislauf-System (kardiopulmonale Leistungsfähigkeit), Verdauungssystem (Energiebereitstellung) und dem neurologischen System (sensomotorische Fähigkeiten) [8, 9]. Das Bewegungssystem ist ein funktionelles System in Interaktion mit allen anderen Systemen des mensch­lichen Körpers. Es ist zentral für das Leben/Überleben (Nahrungsaufnahme, Fortpflanzung, Flucht, Kampf etc.) und kybernetisch organisiert. Auf allen Ebenen des Systems sind Stör- und
the­rapeutische Einflussmöglichkeiten (Abb. 1). [10 – 13]

Störungen dieses Systems werden in der Regel innerhalb des Systems oder Systemübergreifend kompensiert. So können degenerative Veränderungen im Bewegungssystem durch einen guten muskulären Zustand und/oder eine gute Schmerzregulationsfähigkeit lange kompensiert werden und verbleiben asymptomatisch. Reichen die Kompensationsmechanismen nicht aus, dekompensiert das System und die Befunde werden symptomatisch (z. B. Schmerz, Funktionseinschränkungen). Durch Stärkung der Kompensationsmechanismen und/oder Abbau von Befunden kommt es zur Rekompensation und damit zum Verschwinden der Symptomatik. Ist eine Rekompensation nicht möglich, entsteht ein chronisches Krankheitsbild. Häufiger noch sind Phasen von De- und Rekompensation im Sinne einer rezidivierenden Erkrankung des Bewegungssystems (Abb. 2). [10]

In der Funktionsmedizin (Physiotherapie, Sportmedizin, Ergotherapie, Rehabilitation etc.) stehen im Gegensatz zu anderen medizinischen Fachgebieten die Funktionen im Mittelpunkt der Diagnostik und Therapie. Funktionen in diesem Sinne sind ein breit definierter Begriff und umfassen Einzelfunktionen (z. B. Gelenk-, Muskelfunktionen), komplexe Funktionen (z. B. Haltung, Gang) aber auch die psychomotorische und soziale Interaktion (Partizipation). Störungen von Einzel- und Komplexfunktionen werden innerhalb der Funk­tionsmedizin kurativ, rehabilitativ und präventiv behandelt. Einen Schwerpunkt bilden die Funktionsstörungen des Bewegungssystems. Es können primäre und sekundäre Funktionsstörungen unterschieden werden. Sekundäre Funktionsstörungen lösen Nozizeption aus, während primäre Funktionsstörungen die Belastbarkeit reduzieren und somit Grundlage für sekundäre Funktionsstörungen und strukturelle Störungen sind (Tab. 1 & Abb. 3). [10, 15]

Sekundäre Funktionsstörungen entstehen ebenso wie strukturelle Veränderungen durch eine Diskrepanz zwischen Belastung und Belastbarkeit. Sie sind als Abweichung des neurophysiologischen Ist- vom Sollzustand definiert. Die durch sekundäre Funktionsstörungen ausgelöste Nozizeption beeinflusst u. a. den Muskeltonus. Es resultieren Veränderung der sensomotorischen Afferenz und damit Alterationen von Haltungs- und Bewegungsmustern sowie der Bewegungs- und Haltungsstabili­sation (primäre Funktionsstörungen). Im Ergebnis steht eine Verminderung der Belastbarkeit. [10, 15]

Training als direkte Schmerztherapie

Ein weiterer wichtiger Faktor bei der Entstehung von chronischen Schmerzen des Bewegungssystems ist die Veränderung der Neuromodulationsfähigkeit. Nozizeption ist die Umwandlung von schädlichen bzw. potenziell schädlichen Reisen in Aktionspotenziale in freien Nervenendigungen (Nozizeptoren). Diese werden durch c-Fasern/a-delta-Fasern weitergeleitet. In der Peripherie, auf Rückenmarks- und Hirnebene erfolgen komplexe Verarbeitungsschritte von nozizeptiven Reizen (Neuromodulation). Besteht eine verminderte Fähigkeit zur Neuromodulation, z. B. durch langanhaltende nozizeptive Reizung, resultiert eine Absenkung der Schmerzschwelle. Eine gute Neuromodulationsfähigkeit (hohe Schmerzschwelle) resultiert trotz hoher Befundlast auf anderen Befundebenen in Schmerz­freiheit bzw. geringen Schmerzen, eine schlechte Neuromodulationsfähigkeit (niedrige Schmerzschwelle) resultiert trotz geringer Befundlast auf anderen Ebenen zu vermehrten/generalisierten Schmerzen. Die Neuromodulationsfähigkeit geht mit funktionellen und langfristig auch strukturellen Veränderungen im ZNS einher. Ein Training und damit die Verbesserung der Funktion führt zu einer Verbesserung der Neuromodulation und zu weniger Schmerzen. Training ist somit eine direkte Schmerztherapie. [15 – 22] 

Insbesondere bei chronischen Schmerzerkrankungen des Bewegungssystems spielen psychosoziale Faktoren eine wichtige Rolle. Sie können Ursache, Folge, therapiebeeinflussend, am Krankheitsbild beteiligt aber auch völlig unabhängig und für die Erkrankung nur von geringer Bedeutung sein (Tab. 2) [23].

Strukturelle/pathomorphologische Veränderungen resultieren aus der Dis­krepanz zwischen Belastung und Belastbarkeit und sind somit sekundär zur Funktion (Funktion bestimmt die Form). Sie sind ursächlich für eine Verminderung der Belastbarkeit, für primären und sekundären Funktionsstörungen sowie für Nozizeption (s.o.). Wie alle anderen Störungen können sie oft kompensiert werden und verbleiben symptomlos. Strukturelle Störungen sind nie alleine für Erkrankungen des Bewegungssystems verantwortlich und sollten in der Diagnostik und Therapie immer im Gesamtkontext mitbeurteilt werden. Eine reine Fokussierung auf strukturelle/pathomorphologische Veränderungen ist Mitursache für die aktuell schlechten Therapieergebnisse und die Fehlversorgung von Patienten. [23]

Fazit

Zusammenfassend stellt das Modell des funktionellen Systems eine gute Grundlage für die Erklärung von Erkrankungen des Bewegungssystems dar. Alle relevanten Einflussfaktoren werden berücksichtigt. Diagnostik und Therapie sollten sich auf die relevanten und beeinflussbaren Krankheitsfaktoren fokussieren. 

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