Ein Beispiel für eine alltagsrelevante und recht gut verständliche und nutzbare Leitlinie ist die neue S3-Leitlinie „Epidurale Injektionen bei degenerativen Erkrankungen“. Herausgegeben von der Deutschen Wirbelsäulengesellschaft unter Federführung der beiden Autoren Prof. Dr. Klessinger und Dr. Karsten Wiechert ist eine insbesondere in der Kurzfassung gut verständliche und alltagsrelevante Leitlinie gelungen. Beide Autoren sind erfahrene Wirbelsäulentherapeuten und Instruktoren. Beginnend mit den Definitionen der relevanten epiduralen Injektionen (transforaminal, interlaminär und caudal), die jeder interventionell tätige Therapeut kennen sollte, kommen die Autoren zu der Nutzenbewertung der einzelnen Maßnahmen. Hier wird berechtigt auch der diagnostische Wert der transforaminalen Injektion erwähnt, die für die Stufendiagnostik von Schmerzen bei nicht eindeutiger Ursache sehr hilfreich sein kann. Auch wichtig erscheint der Hinweis, dass bei chronischen Schmerzen epidurale Injektionen in ein interdisziplinäres Gesamtkonzept eingebettet sein sollten. Nur zu leicht tritt im Praxisalltag der psychosoziale Aspekt in den Hintergrund, kostet die Evaluierung doch Zeit und wird diese schlecht bzw. gar nicht honoriert. Sehr wichtig und juristisch relevant ist das Kapitel Durchführung von Punkt 18 – 35 der Kurzfassung. Hier gibt es wichtige Hinweise auf die nicht ungefährliche Nutzung der Kombination von Ropivacain und Dexametason wegen der möglichen Kristallbildung und überhaupt das Problem mit der Nutzung von kristalloiden Kortikoiden. Hier ist die Aufklärung der Patienten immens wichtig. Ebenfalls kann in einem Haftpflichtfall die Überschreitung der Jahreshöchstdosis von 200 mg Methylprednisolon äquivalent relevant sein. Diese Grenze ist auf das Jahr gerechnet durchaus schnell erreicht. Die inflationäre Nutzung der epiduralen Injektionen sollten aber schon von Seiten ärztlicher Verantwortung ausgeschlossen sein. 

Neu erschienen ist auch die S3-Leitlinie zum „Nicht-spezifischen Nackenschmerz“, herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Auch diese Leitlinie sei zur wohlwollenden Kenntnisnahme jedem Therapeuten empfohlen, wenngleich man das Gefühl einer gewissen ideologischen Voreingenommenheit nicht ganz vermeiden kann. Es stellt sich dem Manualtherapeuten und Osteopathen die Frage, ob es einen nicht-spezifischen Nackenschmerz überhaupt gibt. Denn wenn man kundig und gewissenhaft untersucht, findet man fast immer eine „spezifische Ursache“, wenngleich keinen strukturellen Schaden. Diese Leitlinie fällt durch überwiegend negative Bewertungen auf. Sämtliche passive / physikalische Maßnahmen sind quasi auf der Negativliste. Das macht dem Therapeuten insbesondere im Akutfall das therapeutische Leben schwer. Einschränkung der primären diagnostischen Schritte, z. B Anfertigung von Röntgenbildern schon beim Erstkontakt sind nachvollziehbar. Offensichtlich gibt es keine Evidenz für Muskelrelaxantien im Akutfall. Das erscheint erstaunlich, da Relaxantien erfahrungsgemäß in Kombination mit NSAR im Akutfall helfen. Insgesamt wird beim Lesen der Leitlinie klar, dass der Tatbestand, dass es für einige Prozeduren keine oder nur wenige Studien gibt, die zwar ihre Wirkung nicht evident nachweisen konnten, dennoch wirksam sein können. Hier bringen Leitlinien die Gefahr mit sich, dass sie die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten des erfahrenen Therapeuten einschränken. 

Dennoch sind die neuen AWMF-Leitlinien für den täglich am Patienten arbeitenden Therapeuten wichtig. Sie seien zum Lesen empfohlen. 

The industry supplies various products and systems as can be seen in Table 1. 

Some of the products such as PRP or BCS/Ortho­kine are simple to produce and practical to administer in a sports medicine specialist’s everyday practice. They both act by virtue of their contents, particularly the interleukin 1 receptor antagonists, but also diverse so-called growth factors during the proliferative phase of healing after injuries (Fig. 1). Unfortunately, very different products with regard to their contents are subsumed under the term PRP. This makes it difficult to conduct generally valid level 1 studies. Thus no recommendations have yet been made for PRP due to the stringent criteria of the guidelines committee. However, it has been acknowledged that there are already powerful study results that clearly point to a significant effect that is possibly better than that achieved with hyaluronic acid.

These regenerative methods are no longer a rarity in statutory health and private healthcare in Germany either. And this is most likely also justifiable. In the meantime, the data on file for PRP are very good, at least for its use in osteoarthritis of the knee, but also for, e.g., epicondylitis.  In fact, it is so good for osteoarthritis of the knee that the European Society of Sports Trauma­tology, Knee Surgery & Arthroscopy (ESSKA) has recommended using PRP for osteoarthritis as, for instance, Mandelbaum (FIFA Excellence Center St. Monica USA) reported at this year’s Isokinetic Conference in Lyon (Fig. 2), (see also the article by Prof. Tischer on page 28 of this issue).

FIG. 2 modified Bert Mandelbaum

More recent studies have also been published for hyaluronic acid that have proved its efficacy particularly in osteo­arthritis of the knee, but also for certain disorders of tendinous tissue such as Achilles tendinopathy in combination with radial shockwave therapy or for disorders of the rotator cuff (M. Khan Sports Health 2/22). However, hyaluronic acid is not an active regenerative substance in the strictest sense. Nevertheless, it does exert a protective effect by reducing prostaglandin E2 and me­talloproteinases that have negative effects on the integrity of the articular cartilage matrix. Hyaluronic acid can also be interesting, especially in combination with actively regenerative blood products. The combination of the two different modes of action could help in the fight against osteoarthritis of the knee. Due to the very good study data now on file regarding its efficacy, hyaluronic acid has been included for the first time in the new guidelines for osteoarthritis of the knee. It is recommended for those cases when other therapeutic measures such as dietary counselling and physical exercises do not have an adequate effect.    

DOCTOR’S OBLIGATIONS & MULTIMODAL THERAPY CONCEPT

However, the emancipation of these therapeutic measures in the field of ­orthobiology imposes obligations on attending physicians in Germany. Para­graph 630e, German Civil Code (BGB) states: ”..Alternatives to the measure must also be referred to in the briefing if several equally medically indicated, customary methods may lead to significantly different strains, risks or chances of recovery“. This means that, in future, the doctor providing the information will be well advised to talk about Orthokine, PRP and hyaluronic acid at least when making a diagnosis of osteo­arthritis of the knee joint. According to the opinion of experts and in compliance with the guidelines, the use of these orthobiological therapies is only sensible and successful when embedded in a multimodal therapy concept. In this case this especially means optimisation of the biomechanical parameters with medicinal products and medical devices as well as educative approaches such as, and in particular, nutritional counselling. Besides the development of special scaffolds, the further development of blood products rich in growth factors and the harvesting of pluripotent stem cells also play a major role in reconstructive surgical procedures for degenerative disorders. Brunella Grigolo (SSD Labo­ratory RAMSES, Rizzoli Orthopaedic Institute, Bologna) sees this development as an ”important turning point in the clinical treatment of numerous disorders of the musculoskeletal system“.

Against the background of the current study data and the assessment by the FDA, Bert Mandelbaum (Department of Orthopaedic Surgery Cedars, Sinai; FIFA medical center of excellence, Los Angeles) sees the various orthobio­­-
lo­gical regenerative methods within the context of a traffic light system (Fig. 3). He already recommends a few methods (green) for use in top athletes with acute injuries and for standard care in selected indications.

Fig. 3 Orthobiologics 2022, modified Bert Mandelbaum 6/2022

SUMMARY

Regenerative medicine has sparked great expectations. The orthobiologics developed to date can shorten recovery times, particularly in athletes, which brings considerable competitive advantages in professional sports. Moreover, it has also become established in standard surgical and conservative care by merit of a few products. Hyaluronic acid and PRP in particular must be considered when deciding on treatment for a number of indications. It is important to treat these new treatment options – whose mercantile aspects should be of secondary importance – seriously to avoid moving these methods unnecessarily into the critical focus of the funding agencies. The further development of ”point of care“ harvesting of stem cells and their combined use with growth factors promises to be exciting. Perhaps in the foreseeable future surgical and conservative methods will really be able to combine to heal tissue that to date has been considered unable to regene­rate. Still just hope, but soon reality?

In the future it could fulfil the dream of aiding the body’s tissues to regenerate such that they actually regain their original condition after an injury. Even now, a number of blood derivatives, such as PRP or Orthokine, that this relatively young branch of medicine has developed support and accelerate healing after sports injuries. Dr. Jesús Olmo is CEO of the Football Science Institute in Granada, works in London for the Isokinetic Group, and was Director of the Medical Services of Real Madrid from 2013 to 2017. We took the opportunity to ask this friendly and expert colleague a few questions.

Dear Dr. Jesús Olmo, could you please tell us in which cases you prefer PRP and in which cases you use orthokine? 

It is important to know that there is not enough scientific evidence that one blood product outperform the others. According to my clinical experience, I prefer PRP for Knee OA management and Orthokine both for small joints (AC, hands, spine…) OA and for ligament injuries, where I find an important analgesic effect. Anyway, I use both as coadjutants of the first line treatment, which is biomechanics correction through specialized exercise.

Do you have different experience ­between LR-PRP and LP-PRP? Which type of PRP is more efficient?

As said, it is not clear in the scientific literature if one is more efficient than the other. LR-PRP composition is richer in leukocytes and also platelets, inflammatory/catabolic factors such as the sCD40L and MMP-1, anabolic factors such as PDGF and TGF-β, and the anti-catabolic IL-1βRa, so potentially could have a more powerful effect and maybe a better role in improving acute injuries healing if applied on the first hours. But it also has more adverse effects (15 – 20 % in terms of swelling and pain), and even if LR-PRP has shown to work better in pathologies such as epicondylitis, recent evidence seems to deny any clinical difference, so I feel that we still need to find the right indications for both products. 

Do you use some combinations of regenerative effective methods for example PRP and Hyaluronan acid?

I personally use the alternating combination of PRP and Hyaluronan for the management of the knee OA, as they have different effects: PRP elicit a biologic response, while hyaluronan is more related with a mechanical effect of cartilage protection. I´m finding good symptoms control with this combination and a prolongation of the time until a knee replacement is needed, but always if combined with biomechanics correction through specialized exercise as said before.

What are your experience with concentrated Bone marrow aspirate in comparison to vascular associated pluripotent stem cells from the adipose tissue?

I don’t have personal clinical experience with neither BMAC nor adipose-derived stem cells, as I use cultured bone marrow-derived stem cells, but it is impor­tant to highlight that any cell product must not be applied outside the proper legal framework (approved clinical trials or compassionate use in most countries) and there is no significant clinical evidence currently for the justification of the extra cost, morbidity and legal complexity of point-of-care procedures such as the BMAC, MFAT and SVF over blood products. On the other hand, cultured/expanded stem cells seem to offer a significantly higher potential effect on clinical outcomes, tissue healing and reversing of degenerative processes, with some game-changing results, so I think that – within a proper legal framework – bone marrow-derived mesenchymal stem cells can be the best option in top-level athletes, because there is an important difficulty and morbidity for fat tissue harvesting in lean, fit athletes, and also because their high cost is relative to the transcendency of many of these cases.

Biological repair of the musculoskeletal system is one of the main purposes in orthopedics and traumatology. Where do you see the future? Which type of regenerative methods will be the most important in the subject of sportsmedicine?

Regenerative medicine ultimate goals in sportsmedicine are two: Accelerating / Enhancing Acute Injury Healing and Slowing down / Reversing Chronic Pathology. So far, blood products are not clear to achieve these objectives, but provide a very useful clinical relief at mid-term, most in mild/moderate degenerative process. I think that cultured stem cells have the potential to achieve this goals, but we need to find methods that are more simple and practical, affordable, and better defined in terms of dosage, indications and timing. And of course, as associated therapy for the first-line treatment: control of the mechanical etiology of the injuries through biomechanics reconditioning.

PRP Definition Dr. Jesús Olmo „Any blood product with increased platelet (>blood x 2) concentration“

Jeder im Sport arbeitende Arzt hat dieses Problem schon kennengelernt. Trainer, Presse und besonders der Sportler selbst „brauchen“ die schnelle Auskunft über das Ausmaß der Verletzung und die damit verbundenen Ausfallzeiten. Die schnell und sicher gestellte Diagnose mithilfe der oben genannten Untersuchungsmethoden inkl. der MRT ermöglicht den zügigen und zielsicheren Beginn der Rehabilitation und verkürzt damit die Ausfallzeiten des Athleten. Einige finanziell potente Vereine im Fußball, Handball, Basketball und anderen Sportarten können sich eigene Scanner leisten. Diese Möglichkeit haben aber nur wenige Vereine. Hier kann die Renaissance der MRT Niederfeld-Technik Vereinen mit geringen finanziellen Möglichkeiten neue Perspek­tiven eröffnen.

Vorteile Niederfeld-Technik

In den letzten Jahren ging der allgemeine „Trend“ der MRT-Diagnostik in Richtung der Hochfeldtechnik. Feldstärken zwischen 1,5 T und 3,0 T sind Standard in Deutschland. Inzwischen hat die Niederfeldtechnik bezüglich der Bildqualität allerdings erheblich aufgeholt. Eine erstaunlich gute Bildqualität konnte durch neue Spulensysteme und insbesondere stark verbesserte Nachbearbeitungsmethoden mithilfe der künstlichen Intelligenz erreicht werden. Dies verbunden mit erheblichen Vorteilen gegenüber der Hochfeldtechnik. Geringere Anschaffungskosten, kein Heliumverbrauch, geringere Energiekosten, deutlich geringere bauliche Anforderungen z. B. bei der Klimatechnik und der Konstruktion der Hochfeldabschirmung sind einige Aspekte, die die Niederfeldtechnik finanziell sehr interessant machen. Diese Vorteile machen die MRT-Diagnostik auch für finanziell weniger potente Vereine oder Zusammenschlüsse von mehreren Vereinen oder MVZs erschwinglich. Selbst eine Containerlösung mit vereinseigenem Branding ist problemlos möglich. Vorteile dieser Technik existieren aber auch für Patienten. So beispielsweise durch eine erheblich größere Bohrung, die die MRT-Diagnostik auch für klaustrophobe Patienten spürbar angenehmer gestaltet. Diagnostisch interessant ist auch die deutlich geringere Artefaktbildung bei der Untersuchung von Körperregionen, in denen Gelenksprothesen oder Osteosynthesematerialien eingesetzt wurden. Hier können auch in Grenzbereichen sonst nicht erkennbare Strukturen gut erkannt werden. Durch die technische Weiterentwicklung hat sich die Niederfeldtechnik also aus der Aschenputtelrolle heraus entwickelt. 

Bedienerfreundlichkeit als essenzielle Entwicklung

Eine finanziell attraktive Maschine ist aber nichts wert, wenn es immer schwieriger wird, Menschen zu finden, die diese Maschinen bedienen können. So kennt inzwischen nahezu jede Branche in Deutschland das Thema des Fachkräftemangels. Eine Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) zur Bedienung eines MRT Gerätes zu finden, gestaltet sich als sehr schwierig. Das hat die Industrie erkannt und die Bedienerfreundlichkeit der Geräte erheblich verbessert. Durch die Anlage von gut durchdachten, standar­disierten Untersuchungsprotokollen, die – abgestimmt auf die Fragestellung – mehr oder weniger automatisiert ablaufen, ist die Bedienbarkeit solcher Maschinen erheblich vereinfacht worden. Solche Geräte können auch von anderen medizi­nischen Hilfsberufen, wie z. B. medizinischen Fachangestellten (MFA) oder Medizinstudenten nach kurzer Einarbeitungsphase bedient werden. Einige Firmen, so auch Siemens Healthineers aus Erlangen, ermöglichen die Zuschaltung eines Medizinisch-technisch-­radiologischen Assistenten (remote Verfahren) im Falle von komplizierteren Fragestellungen. Diese unterstützen dann die jeweiligen Assistenten am Gerät bei der Durchführung komplexerer Untersuchungen.

Präzise und passende Diagnose

Die präzise und schnelle Befundung der angefertigten Bilder ist wesentlicher Bestandteil bei der MRT-Diagnostik im Sport. Die schnelle Verfügbarkeit eines Scanners ist nichts wert, wenn nicht sofort nach Anfertigung der Bilder sowohl der behandelnde Arzt als auch der hinzugezogene Radiologe miteinander schnell und präzise die passende Diagnose stellen, um zügig die erforder­lichen therapeutischen Maßnahmen zielgerichtet einzuleiten. Auch hier gibt es inzwischen intelligente, gut funktionierende Lösungen. Befund 24, eine Tochterfirma von Siemens Healthineers, ermöglicht die kurzfristige konsiliarische Begutachtung durch qualifizierte Radiologen, in diesem Falle Ärzte der radiologischen Abteilung der Charité in Berlin. Teleradiologisch werden die angefertigten Bilder kurzfristig begutachtet und mit dem Kliniker besprochen. So werden die fachkundige Meinung eines erfahrenen Radiologen und die Untersuchungsergebnisse des Klinikers diskutiert und in einem Befund zusammengeführt (Vier-Augen-Prinzip). Dieses Procedere führt zu einem schnellen und für den Patienten ausgesprochen sicheren Ergebnis. 

Wirtschaftlichkeit und gesetzlich vorgeschriebene Archivierung

Diese komplette Lösung eines finanziell attraktiven, bedienungsfreundlichen, modernen Scanners in Kombination mit schneller Verfügbarkeit von kompetenter Befundung ist für den Athleten und den sportmedizinisch tätigen Arzt eine attraktive Lösung. Natürlich kann ein solcher Scanner nicht allein durch die Untersuchung von Sportlern kostendeckend betrieben werden. Neben der Untersuchung der von ihm betreuten Sportler kann der Sportarzt auch seine privatversicherten Patienten entsprechend des oben geschilderten Verfahrens untersuchen und befunden lassen. Ein letzter, aber wichtiger Aspekt der MRT-Diagnostik ist die gesetzlich vorgeschriebene Archivierung. Diese wird von Befund 24 mit einem automatisierten Vorgang rechtskonform gewährleistet. Weltweit erstmalig wurde dieses Gesamtkonzept kürzlich in Münster in der Raphaelsklinik installiert und in Betrieb genommen. Dieses Projekt, genannt „ORAX“ bewährt sich schon jetzt mit der Möglichkeit, direkt am Spieltag kernspintomografische Untersuchungen durchzuführen, mit anschließender interdisziplinärer Befundung mit den Kollegen der Charité. Sowohl bei der Betreuung unserer Athleten als auch im Praxisalltag ein bereicherndes diagnostisches Tool. 

Unsere Erfahrungen teilen wir gerne mit Kollegen, die Interesse und Freude an interdisziplinärer Zusammenarbeit haben und sich eine schnelle, sichere Diagnostik bei ihren Patienten und insbesondere der betreuten Athleten wünschen.   

Die Industrie stellt unterschiedliche Produkte und Systeme zu Verfügung, wie in der Tabelle 1 zu sehen ist. 

Einige Produkte wie PRP oder das BCS/Orthokine sind einfach herzustellen und im Alltag des Sportmediziners praktisch anzuwenden. Sie wirken beide durch ihre Inhaltsstoffe insbesondere dem Interleukin-1 Rezeptor Anatgonisten, aber auch diverser sogenannter Wachstumsfaktoren in der proliferativen Phase der Heilung nach Verletzungen (Abb. 1). Leider sind unter dem Begriff PRP in ihrem Inhalt doch sehr unterschiedliche Produkte subsummiert. Dies macht es schwierig, allgemeingültige Level I Studien zu erstellen. Daher konnte das PRP unter den strengen Kriterien der Leilinienkommission noch keine Empfehlung finden. Anerkennung fand aber, dass es schon richtungsweisende Studienergebnisse gibt, die deutliche Hinweise auf eine signifikante Wirkung, eventuell besser als die der Hyaluronsäure zeigen.

Auch in der kassenärztlichen und privat­ärztlichen Versorgung in Deutschland sind diese regenerativen Methoden keine Seltenheit mehr. Dies wohl auch berechtigt. Ist doch die Datenlage für das PRP inzwischen zumindest für die Anwendung bei der Gonarthrose, aber auch z. B. bei der Epicondylitis recht gut. Für die Gonarthrose sogar so gut, dass die European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery & Arthroskopy (ESSKA) für die Verwendung von PRP bei der Osteoarthrose eine Empfehlung ausgesprochen hat wie z. B. Mandelbaum (FIFA Excellence Center St. Monica USA) bei der diesjährigen Isokinetic Conference in Lyon berichtete (Abb. 2) (siehe dazu auch Artikel Prof. Tischer in dieser Ausgabe auf S. 28).

Abb. 2Auch für die Hyaluronsäure gibt es inzwischen neuere Studien, welche die Wirksamkeit insbesondere bei der Gon­arthrose, aber auch bei bestimmten Erkrankungen des Sehnengewebes z. B. der Achillotendinopathie in Verbindung mit der radialen Stoßwellentherapie oder bei Erkrankungen der Rota­torenmanschette nachgewiesen hat (M.Khan Sports Health 2/22). Nun ist die Hya­luronsäure keine regenerativ wirksame Substanz im eigentlichen Sinne. Sie hat aber einen protektiven Effekt durch die Reduktion von Prostaglandin E2 und von Metalloproteinasen, welche sich negativ auf die Integrität der Knorpelmatrix auswirken. Interessant kann die Hyaluronsäure aber auch im Besonderen in der Kombination mit regenerativ wirksamen Blutprodukten sein. Die Kombination der beiden unterschiedlichen Wirkmechanismen könnte bei der Bekämpfung der Gonarthrose helfen. Aufgrund der inzwischen recht guten Studienlage für die Hyaluron­säure bezüglich der Wirksamkeit bei der Gon­arthrose fand sie auch erstmals Berücksichtigung in der neuen Leitlinie Gon­arthrose. Sie wird hier empfohlen, wenn andere therapeutische Maßnahmen wie Ernährungsberatung und Gymnastik keine ausreichende Wirkung zeigen.     

Arzt in der Pflicht & multimodales Therapiekonzept

Die Emanzipation dieser therapeutischen Maßnahmen aus dem Bereich der Orthobiologie führen aber zu einer Verpflichtung behandelnder Ärzte in Deutschland. Paragraph 630e des BGB besagt: „…bei der Aufklärung ist auch auf Alternativen zur Maßnahme hinzuweisen, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können…“. Das bedeutet, dass zukünftig der beratende Mediziner gut daran tut, zumindest bei der Diagnose einer Osteoarthrose des Kniegelenkes auf Orthokine, PRP und Hyaluronsäure hinzuweisen. Gemäß der Meinung von Experten und in Anlehnung an die Leitlinien ist die Nutzung dieser orthobiologischen Therapien sinnvoll und erfolgreich immer nur in Einbettung in ein multimodales Therapiekonzept. Hier im Besonderen die Optimierung der biomechanischen Parameter durch die Heil- und Hilfsmittel und edukative Ansätze wie insbesondere die Ernährungsberatung. Auch im Rahmen chirurgischer, rekonstruktiver Eingriffe bei degenerativen Erkrankungen spielt neben der Entwicklung von speziellen Gewebsgerüsten (scaffolds) auch die Weiterentwicklung der an Wachstumsfaktoren reichen Blutprodukte und die Gewinnung von pluripotenten Stammzellen eine große Rolle. In dieser Entwicklung sieht Brunella Grigolo (SSD Labaratory RAMSES, Rizzoli Orthopaedic Institute, Bologna) einen „wichtigen Wendepunkt in der klinischen Behandlung zahlreicher Erkrankungen des muskuloskelettalen Systems“.

Bert Mandelbaum (Departement of Orthopaedic Surgery Cedars, Sinai; FIFA medical center of excellence, Los Angeles) bewertet unter Berücksichtigung der gegenwärtigen Studienlage sowie der Bewertung durch die FDA die unterschiedlichen orthobiologischen, regenerativen Methoden im Rahmen eines Ampelsystems (Abb. 3). Er empfiehlt einige Methoden (grün) schon jetzt in der Anwendung bei akut verletzten Spitzenathleten und auch in der Regelversorgung bei ausgewählten Indikationen.

Fazit

Die regenerative Medizin weckt hohe Erwartungen. Die entwickelten Orthobiologika können Rekonvaleszenzzeiten insbesondere bei Athleten verkürzen, was im bezahlten Sport erhebliche Wettbewerbsvorteile bringt. Aber sie ist inzwischen mit einigen Produkten auch in der Regelversorgung chirurgisch wie konservativ etabliert. Insbesondere die Hyaluronsäure und das PRP müssen bei Therapieentscheidungen für einige Indikationen Berücksichtigung finden. Der seriöse Umgang mit diesen neuen Therapiemöglichkeiten, bei der merkantile Aspekte zweitrangig sein sollten, ist wichtig, um diese Methoden nicht unnötig in den kritischen Fokus der Kostenträger zu rücken. Spannend ist die weitere Entwicklung der „point of care“ Gewinnung von Stammzellen und deren kombinierte Anwendung mit Wachstumsfaktoren. Vielleicht können in absehbarer Zeit wirklich chirurgische und konservative Methoden miteinander kombiniert Gewebe, welches als nicht regenerationsfähig gilt, heilen. Noch Hoffnung, aber bald Realität?!   

Könnte sie doch in Zukunft den Traum erfüllen, Gewebe des Körpers bei der Regeneration so zu unterstützen, dass dieses nach einer Verletzung tatsächlich den ursprünglichen Zustand wiedererlangt. Schon jetzt unterstützen und beschleunigen einige Blutderivate wie PRP oder Orthokine, die diese relativ junge Sparte der Medizin entwickelt hat, die Heilung nach Sportverletzungen. Dr. Jesús Olmo ist CEO des Football Science Institute in Granada, arbeitet in London für die Isokinetic Group und war von 2013 bis 2017 Direktor des medizinischen Dienstes von Real Madrid. Wir haben die Gelegenheit genutzt, diesem freundlichen und fachkundigen Kollegen einige Fragen zu stellen.

Dear Dr. Jesús Olmo, could you please tell us in which cases you prefer PRP and in which cases you use orthokine? 

It is important to know that there is not enough scientific evidence that one blood product outperform the others. According to my clinical experience, I prefer PRP for Knee OA management and Orthokine both for small joints (AC, hands, spine…) OA and for ligament injuries, where I find an important analgesic effect. Anyway, I use both as coadjutants of the first line treatment, which is biomechanics correction through specialized exercise.

Do you have different experience ­between LR-PRP and LP-PRP? Which type of PRP is more efficient?

As said, it is not clear in the scientific literature if one is more efficient than the other. LR-PRP composition is richer in leukocytes and also platelets, inflammatory/catabolic factors such as the sCD40L and MMP-1, anabolic factors such as PDGF and TGF-β, and the anti-catabolic IL-1βRa, so potentially could have a more powerful effect and maybe a better role in improving acute injuries healing if applied on the first hours. But it also has more adverse effects (15 – 20 % in terms of swelling and pain), and even if LR-PRP has shown to work better in pathologies such as epicondylitis, recent evidence seems to deny any clinical difference, so I feel that we still need to find the right indications for both products. 

Do you use some combinations of regenerative effective methods for example PRP and Hyaluronan acid?

I personally use the alternating combination of PRP and Hyaluronan for the management of the knee OA, as they have different effects: PRP elicit a biologic response, while hyaluronan is more related with a mechanical effect of cartilage protection. I´m finding good symptoms control with this combination and a prolongation of the time until a knee replacement is needed, but always if combined with biomechanics correction through specialized exercise as said before.

What are your experience with concentrated Bone marrow aspirate in comparison to vascular associated pluripotent stem cells from the adipose tissue?

I don’t have personal clinical experience with neither BMAC nor adipose-derived stem cells, as I use cultured bone marrow-derived stem cells, but it is impor­tant to highlight that any cell product must not be applied outside the proper legal framework (approved clinical trials or compassionate use in most countries) and there is no significant clinical evidence currently for the justification of the extra cost, morbidity and legal complexity of point-of-care procedures such as the BMAC, MFAT and SVF over blood products. On the other hand, cultured/expanded stem cells seem to offer a significantly higher potential effect on clinical outcomes, tissue healing and reversing of degenerative processes, with some game-changing results, so I think that – within a proper legal framework – bone marrow-derived mesenchymal stem cells can be the best option in top-level athletes, because there is an important difficulty and morbidity for fat tissue harvesting in lean, fit athletes, and also because their high cost is relative to the transcendency of many of these cases.

Biological repair of the musculoskeletal system is one of the main purposes in orthopedics and traumatology. Where do you see the future? Which type of regenerative methods will be the most important in the subject of sportsmedicine?

Regenerative medicine ultimate goals in sportsmedicine are two: Accelerating / Enhancing Acute Injury Healing and Slowing down / Reversing Chronic Pathology. So far, blood products are not clear to achieve these objectives, but provide a very useful clinical relief at mid-term, most in mild/moderate degenerative process. I think that cultured stem cells have the potential to achieve this goals, but we need to find methods that are more simple and practical, affordable, and better defined in terms of dosage, indications and timing. And of course, as associated therapy for the first-line treatment: control of the mechanical etiology of the injuries through biomechanics reconditioning.

PRP Definition Dr. Jesús Olmo „Any blood product with increased platelet (>blood x 2) concentration“

Arthrose ist die häufigste aller Gelenkerkrankungen. Darauf weist auch die aktuelle S2k-Leitlinie Gonarthrose 2018 hin. Neben Aspekten zur medikamentösen, konservativen und operativen Therapie findet sich in der Leitlinie allmählich der Bereich Ernährung in Form von Gewichtsmanagement. Gewichtsreduktion wird als eine der wichtigsten präventiven Maßnahmen des Patienten empfohlen (100 % Konsens), jedoch sucht man vergeblich nach Informationen, wie solch ein Gewichts- & Ernährungsmanagement (Entzündungsmanagement) auszusehen hat.  Robert Erbeldinger, Herausgeber der sportärztezeitung, eröffnete das Treffen mit einer Präsentation zum tag der (sport)ernährung, der bereits auf dem Mallorca-Seminar im Juni und in der Opel Arena in Mainz im Februar ins Leben gerufen wurde und künftig regelmäßig stattfinden wird (Infos folgen). International hat der Bereich der Sporternährung auch auf wissenschaftlicher Ebene schon eine Aufwertung erhalten, was Publikationen, wie das IOC Consenus Statement: dietary supplements and the high-performance athlete (British Journal of Sports Medicine 2018) und das International Association of Athletics Federations Consensus Statement 2019: Nutrition for Athletics (International Journal of Sport Nutrition and Exercise Metabolism 2019) zeigen. Mit dieser Fortbildungsreihe, deren Start auf das von Robert Erbeldinger entwickelte Konzept eat for regeneration zurückgeht und mit dem tag der sporternährung nun auch eine inhaltlich fundierte Erweiterung erhält, soll auch hierzulande Ordnung und Klarheit sowie eine sportmedizinisch wissenschaftliche Abgrenzung zu aktuellen Trends und dem Fitnessmarkt geschaffen werden. Klar rubriziert und integriert werden folgende Themenfelder bearbeitet: (Sport)Ernährung /Arthrose- und Entzündungsmanagement / Gewichts- und Ernährungsmanagement /­ (Sport)Kardiologie & InnereMedizin /Ernährungspsychologie / ­Monitoring / Doping / Rechtliches & Antikorruption. Dipl. oec. Günter Wagner (Deutsches Institut für Sporternährung e.V.) ergänzte mit seinem Vortrag, dass die Wertigkeit einer gesunden Ernährungsweise bei Medizinern zwar gemeinhin bekannt ist, der Hinweis an Patienten alleine jedoch nicht ausreicht. Es muss eine hinreichende Aufklärung für einen langfristigen Therapieerfolg stattfinden. Die Implementierung einer ernährungsbasierten Therapie und der Prozess bis zum Verständnis des Patienten oder Sportlers benötigen Zeit. Gewohnheiten müssen abgelegt und neue angeeignet werden. Die Orthopädie sei hierfür ein gutes Beispiel. Ein Fachbereich, in dem der Zeitfaktor den Arzt vor Probleme stellt, die Sensibilisierung für eine gesunde Ernährung und damit einer nachhaltigen und effektiven Therapie jedoch fehlt. Dr. med. Dirk Danneberg (Privatpraxis für Orthopädie und Sportmedizin in Darmstadt), der bereits seit vielen Jahren die Themen Ernährung und Monitoring als diagnostische Unterstützung und Verlaufsdokumentation im Rahmen der Arthrosetherapie in seiner Praxis aufgreift, erläuterte den Status Quo des Arthrosemanagements. Er erklärt seinen Patienten, 5 kg abzunehmen ist, wie einen 20 kg Rucksack abzulegen. Ein Gleichnis, das seine Patienten sensibilisiert und das Verständnis für eine gesunde Gewichtsreduktion anregt. Die Aufklärung findet in Kombination mit einer Bioimpendanzanalyse statt. Für die Behandlung empfiehlt er unter anderem die Mahlzeitenersatztherapie als Option zur diätischen Unterstützung. Darüber hinaus berichtete er über Prozesse im Gelenk, die dem sogenannten entzündlichen Fett geschuldet sind und die Arthrose verstärken, über die Verwendung von entlastenden Orthesen, um die Last auf das Gelenk zu stabilisieren und gleichmäßig zu verteilen und über den Einsatz von Hyaluronsäure (z.B. Singleshot vs. Multishot) sowie die Kombination aus PRP und HS als so genannte Hybridtherapie.  Ungeplant entwickelte sich daraufhin zum Thema Hyaluronsäure eine lebhafte und rege Diskussion zwischen den Beteiligten, die uns zeigte, wie Up-to-Date gerade auch dieses Thema ist. Aus diesem Grund möchten wir Ihnen an dieser Stelle einen praxisnahen Übersichtsartikel unseres wiss. Beirates und Teilnehmer des Expertenmeetings, Dr. med. Cornelius Müller-Rensmann zeigen, der in seinem ersten Teil eine Übersicht über Hyaluronsäure gibt. —————————————————————————

Hyaluronsäure … Ein alter Hut?

Dr. med. Cornelius Müller-Rensmann, Orthopädische Praxis Münster In der Praxis des sportmedizinisch tätigen Arztes sind Patienten mit Knorpelschäden verschiedener Art alltäglich. Bereits 1760 hat der schottische Anatom William Hunter festgestellt: „Der hyaline Knorpel heilt nicht “. Diese Erkenntnis gilt bis heute und prägt den therapeutischen Alltag aller Orthopäden und Sportmediziner und jener vieler Patienten. Oft sind Sportler aufgrund von hoher multidirektionalen Gelenksbelastungen oder repetitiver Traumen frühzeitig unter eine Arthrose wichtiger tragender Gelenke leidend. Da bislang eine den Knorpel heilende Substanz fehlt, hat die schon seit vielen Jahrzehnten angewendete Hyaluronsäure immer noch einen hohen Stellenwert bei der Behandlung von Knorpelläsionen. So wurde die Hyaluronsäure Therapie ungeplant auch Thema bei dem Expertentreffen zum Thema Arthrose- und Entzündungsmanagement in Bad Nauheim (siehe oben). Interessant und Anlass für diesen kleinen Exkurs über Hyaluronsäure war eine doch heterogene Anwendungsmodalität. Ist  der Singleshot besser als die mehrfache Gabe? Kombiniert man die Hyaluronsäure mit einem Lokalanästhetikum oder Corticoid? Fragen, die unter erfahrenen Anwendern durchaus rege diskutiert wurden.

Expertenmeeting Arthrose­management 

Die Hyaluronsäure ist ein Polysaccharid und natürlicher Bestandteil des Bindegewebes. Eine besondere Charaktereigenschaft ist die Fähigkeit, große Mengen an Wasser zu binden. In Gelenken ist sie ein Hauptbestandteil der Synovialflüssigkeit und wirkt als Schmiermittel im Besonderen dadurch, dass sie ihre Viskosität an mechanisch einwirkende Kräfte anpassen kann. Sie haftet im Rahmen einer chemischen Wechselwirkung am Knorpel des Gelenkes und wird nicht, wie oft angenommen, unter der Belastung aus dem Gelenkspalt herausgepresst. Zudem spielt sie auch bei regenerativen Prozessen insofern eine Rolle, dass sie Zwischenzellenräume erweitert und damit die Migration von Zellen verbessert. Dies ist z.B. postoperativ bei der Mikrofrakturierung als chemische Eigenschaft gut nutzbar.

Hyaluronsäure? – Ist eigentlich egal welche, kommt alles aus einem Pott!

Die oft vertretene Meinung unter Ärzten, dass die Hyaluronsäure von unterschiedlichen Anbietern eigentlich sämtlich bei einem Produzenten hergestellt wird  („aus einem Pott kommt“) ist nicht richtig. Weltweit gibt es ca. 10 Produzenten, die den Rohrstoff herstellen. Hier gibt es durchaus qualitative Unterschiede, besonders in der Stabilität des Produktes. Das bedeutet, dass nach einer längeren Zeit der Lagerung einige Hyaluronsäurepräparate an Viskosität verlieren. Man nimmt an, dass dieses Phänomen mit einer kaum messbaren Verunreinigung des Rohstoffes zu tun hat. Der einzelne Arzt kann diesen Vorgang schwerlich überprüfen. Es gilt der Rat, die Hyaluronsäurepräparate nicht lange zu lagern und wenn möglich Produkte zu wählen, deren Rohstoffproduzent nicht aus dem asiatischen Raum kommt, da diese Produkte wohl am instabilsten sind.

Wirkt die Hyaluronsäure überhaupt?  

Die intraartikulär oder auch peritendinös verabreichte Hyaluronsäure ist wirksam. Sowohl bei der Indikation Arthrose (z. B. Miltner et al.2012, Petrella et al 2006) als auch der Meniskopathie (z.B. Dernek et al 2017) und nicht zuletzt bei Tendinopathien (N.Lynen 2012 40 mg Hyaluronsäure und 10 mg Mannitol ((Ostenil tendon)), Gorelick et al. 2015) ist die Wirksamkeit belegt. Unterschiede gibt es im Besonderen in der Dauer der Wirksamkeit. Es konnte statistisch nachgewiesen werden, dass Hyaluronsäureinjektionen den Zeitpunkt einer erforderlichen endoprothetischen Versorgung am Knie signifikant hinauszögern können (Altmann et al. 2015). Der Nachweis der Wirksamkeit hatte folgerichtig die Aufnahme der intraartikulären Hyaluronsäure-Therapie in die AWMF Leitlinie Gonarthrose zur Folge.

Welche Hyaluronsäure sollte man nutzen?

Hier scheiden sich die Geister. Oben erwähnte qualitative Unterschiede sind für den Behandler schwierig zu überprüfen. Ob eine lineare Hyaluronsäure oder eine quervernetzte Hyaluronsäure, eine Hyaluronsäure mit hohem oder niedrigem Molekulargewicht angewendet werden sollte, ist ebenfalls schwer zu entscheiden. Es gibt diesbezüglich Studien, die oft aber von den Herstellern initiiert und finanziell unterstützt werden. Es ist schwierig, evidente Aussagen zu bekommen. Eine Studie am Rattenmodell konnte zeigen, dass eine lineare Hyaluronsäure mit mittlerem Molekulargewicht die Elastizität des Knorpels am stärksten erhöhen konnte (Gaumet, Badout, Ammann Genf 2018). In der gleichen Studie konnte eine quervernetzte Hyaluronsäure mit hohem Molekulargewicht aber auch relativ gute Elastizitätswerte erreichen. Ein wichtiges abzuwägendes Argument ist die Häufigkeit der Injektion. Bei Einzelgaben ist natürlich das Risiko der Infektion durch die Injektion reduziert gegenüber einer 3–5-maligen Gabe. In einer Studie von Bannuru et al aus dem Jahre 2015 konnte kein signifikanter Unterschied in der Wirksamkeit und in der Wirksamkeitsdauer zwischen der 5-maligen Gabe einer Hyaluronsäure oder der einmaligen Gabe zweier Produkte des gleichen Herstellers gefunden werden. Die Wirkdauer beider Produkte lag bei ca. 6 Monaten. Dies entspricht auch den gängigen praktischen Erfahrungen von Anwendern.

Sollte man die Hyaluronsäure mit anderen Substanzen kombinieren?

Auch dieses Thema wurde im Rahmen des Expertenmeetings in Bad Nauheim sehr kontrovers diskutiert. Einige Anwender nutzen Lokalanästhetika oder / und Corticoide in Kombination mit der Gabe von Hyaluronsäurepräparaten. Einige Studien (Bulstra et al 1994, Gulihar A. et al 2013, FarkasB. et al 2010) konnten zeigen, dass sowohl Lokalanästhetika, z. B. Lidocain, als auch Cortikoide, z.B. Betamethason, zum Absterben von Knorpelzellen führen. Unter Berücksichtigung der Studienlage ist sehr selektiv mit Lokalanästhetika umzugehen. Natürlich ist auch die Anwendung von Corticoiden intraartikulär aufgrund des Risikoprofils gut zu überdenken. Sie eignet sich sicher nicht zur routinemäßigen Gabe in Kombination mit Hyaluronsäure. Allerdings besteht Übereinkunft, dass ein entzündetes Knie mit einer Synovialitis und Ergussbildung nicht mit Hyaluronsäure behandelt werden sollte. Einmalige Gaben von Corticoiden sind dann sinnvoll. Für dieses Vorgehen findet sich ein hoher Konsens unter Punkt 4.1.2 in den AWMF Leitlinien zur Gonarthrose. Gleichzeitig findet auch Erwähnung, dass Corticoide in höherer Dosierung den Knorpelzellstoffwechsel hemmen können und somit dem Knorpelschaden (Hirsch at al. 2013).

Bleibt die Hyaluronsäure der Goldstandard?

Intraartikulär anzuwendende Hyaluronsäure-­Präparate gibt es schon viele Jahre. Sie sind nach wie vor besonders unter Berücksichtigung der gegenwärtigen Studienlage eine der wichtigsten Optionen in der symptomatischen Therapie der Arthrose. Natürlich ist nicht bei jedem Patienten eine durchschlagende Wirkung zu erreichen. Und nicht jeder Patient hat auch eine dauerhafte Wirkung. Aber im praktischen Alltag muss man einem Patienten mit einer noch nicht operationswürdigen Arthrose eine sinnvolle Option für die Besserung seiner Beschwerden anbieten können. Auch dem Berufssportler mit einer Meniskopathie kann so geholfen werden, bis nach Ablauf der Saison die arthroskopische Meniskussanierung durchgeführt werden kann. Die Kombination der Hyaluronsäure mit dem thrombozytenreichen Plasma erfreut sich aufgrund unterschiedlicher Wirkansätze zunehmender Beliebtheit. Hier fehlen noch valide Studien. Perspektivisch interessant, so die Essenz des Expertenmeetings für Arthrose und Entzündungsmanagement in Bad Nauheim, kann eine Kombination aus intraartikulär verabreichter Hyaluronsäure mit der oral einzunehmenden Substanz UC-II® werden. Also eine Kombination aus verbesserter Knorpelernährung und einem immunulogischen Ansatz.

Zwischenfazit

Eine wichtige Säule der medikamentösen Arthrosetherapie war und  ist immer noch die intraartikuläre Gabe von Hyaluronsäure. Unsere persönliche Erfahrung aus den letzten 20 Jahren spricht etwas mehr für die drei -fünfmalige Gabe in einwöchigem Rhythmus. Der Eindruck einer etwas höheren Nachhaltigkeit der Wirkung in Relation zu der Einfachgabe spricht für die Mehrfachgabe. Dennoch ist bei älteren oder immunsuppressiven Patienten die Einmalgabe mit strenger Indikationsstellung  die bessere Alternative. Bedingt durch die Vielfältigkeit der einzelnen Hyaluronsäure-Präparate hinsichtlich Molekulargewicht und Vernetzung ist die Vergleichbarkeit schwierig. Die Datenlage ist z.T. unbefriedigend. Bei der Auswahl seines Produktes ist der Anwender auf Vertrauen zu den Herstellerfirmen angewiesen. Ein seriöser Hersteller wird immer transparent über den Produktions- und Abfüllungsort Auskunft geben.

Was ist UC-II®? 

Die Abkürzung UC-II® steht für undenaturiertes Typ II Kollagen. Dieses Kollagen wurde von einem Chemiker aus Brustbeinen von Hühnern gewonnen. Der besondere Trick liegt darin, dass das Kollagen nicht über Erhitzung oder Hydrolyse gewonnen wird und somit denaturiert ist und damit seine Wirksamkeit verliert. Inzwischen wird diese Substanz in einer Schweizer Firma (Produktion in USA) über ein spezielles, patentiertes Verfahren gewonnen und in unterschiedlichen, oral einzunehmenden Darreichungsformen vermarktet. Interessant ist der Wirkmechanismus. Geht es doch nicht darum, dass eine Substanz, die Bausubstanz des Knorpels ist, oral zugeführt in den Gelenken in hoher Konzentration vorhanden sein soll. Die Wirkung soll durch orale Toleranzbildung aufgrund einer Wechselwirkung von UC-II® und den Immunzellen der Peyerschen Plaques im Dünndarm entstehen. Die im Rahmen dieser Aktivierung gebildeten Regulator T-Zellen können am Gelenk antiinflammatorische Zytokine produzieren. Diese können wiederum symptommodulierend und reparativ am Gelenk wirken. Einige Studien (Lugo, Saiyed, Lane, Nutrition journal ((2016)), Bagi, Berryman, Lane Osteoarthritis and Cartilage ((2017)) unterstreichen am Rattenmodell und mit Placebo kontrollierten Studien* diese propagierte Wirkung. Ähnlich wie die Hyaluronsäure, die schon frühzeitig in der Tiermedizin, z.B. im Reitsport Anwendung fand, ist auch UC-II® schon heute in der tiermedizinischen Praxis angekommen. Ein neuer Ansatz, der unterstützen kann, unseren oft schon in frühen Lebensjahren unter arthrotischen Veränderungen ihrer Gelenke leidenden Sportlern zu helfen.

Auch wenn die relativ neue Substanz UC-II® noch nicht über eine sehr umfangreiche Datenlage verfügt, sind die Studien vielversprechend und der Ansatz, dass wir die weitere Entwicklung beobachten und begleiten werden.

* eine placebokontrollierten, randomisierte, doppelblind Humanstudie aus 2016 hat belegt, dass UC-II® undenaturiertes Typ-II Kollagen das Wohlbefinden, die Beweglichkeit und die Flexibilität der Gelenke von Personen mit OA verbessern kann. Dies war statistisch gesehen weitaus effektiver als eine Kombination von 1.5gr Glucosamin und 1.2gr Chondroitin, gemäss WOMAC Index (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index).

Auch in den letzten Monaten haben wir uns diesem Thema gemeinsam in unserer Arbeitsgemeinschaft gewidmet, um für Sie Struktur, Klarheit, Transparenz und Objektivität in diese Thematik zu bringen. Hierbei geht es uns weniger darum, das Rad neu zu erfinden, als schon vorhandenes Wissen und Erfahrungen gesammelt darzustellen. Natürlich lohnt sich auch hier der Blick in die qualitativ hochwertige Literatur; gleichzeitig stellen sich bei der Lektüre aber auch weitere Fragen, die wir in Zukunft gemeinsam mit Ihnen weiter diskutieren und erörtern möchten. An dieser Stelle möchten wir exemplarisch auf das 2019 erschienene Buch „Knorpel und Arthrose im Sport – 5. GOTS-Expertenmeeting“ verweisen. Dort gibt z.B. Prof. Dr. Thomas Hügele in seinem Kapitel „Ernährung, Nahrungsergänzung und Medikation bei Arthrose“ eine gute Übersicht gerade über die Rolle und Potenziale von Ernährung und Nahrungsergänzungen. So verweist er darauf, dass „klinisch relevante positive Ergebnisse auf das kurzfristige Schmerzempfinden (< 3 Monate) für mehrere Substanzen berichtet wurden“, wie z. B. L Carnitin, Kurkuma, Weihrauch-Extrakt und ebenfalls mit leichter Signifikanz auch undenaturiertes Kollagen Typ II. Gleichzeitig verweist der Autor darauf, dass die genauen Wirkmechanismen beim Einsatz von Nahrungsergänzungen noch unklar sind – hier sind weitere Forschungen und Studien wünschenswert.

Eine interessante Studie ist in diesem Zusammenhang ganz aktuell die „Untersuchung der Wirkung von UC-II® bei gesunden Personen mit aktivitätsbedingten Kniegelenkschmerzen – eine randomisierte, doppelblinde, Placebo-kontrollierte Studie im Parallel-Design“. Das Ziel dieser Studie ist es, zu untersuchen, ob eine 6-monatige Einnahme von UC-II® zur Verbesserung der belastungsbedingten Gelenkschmerzen und der Gelenkmobilität im Vergleich zu Placebo führen kann. Ergebnisse dieser Studie werden wir in der sportärztezeitung unter unserer neuen Rubrik „Für Sie gelesen“ vorstellen. In Kooperation mit der sportärztezeitung hat sich dazu im letzten Jahr eine Arbeitsgruppe gebildet, die an einer multizentrischen Anwendungsbeobachtung arbeitet. Noch in diesem Jahr findet ein virtuelles Meeting statt; Start und Ergebnisse der Anwendungsbeobachtung folgen dann im ersten Halbjahr 2021. Auch hier werden wir Ihnen die Ergebnisse zeitnah präsentieren. Eine weitere interessante Studie aus dem Bereich der Enzymtherapie ist ebenfalls erwähnenswert: Efficacy, tolerability, and safety of an oral enzyme combination vs diclofenac in osteoarthritis of the knee: results of an individual patient-level pooled reanalysis of data from six randomized controlled trials – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27853388/ . Nicht außer Acht gelassen werden dürfen in diesem Zusammenhang weitere antientzündliche bzw. immunmodulierende Produkte.

Neben den Potenzialen von ernährungstherapeutischen Strategien und der Differenzierung von Nahrungsergänzungsmitteln (siehe hierzu auch: www.sportaerztezeitung.com/rubriken/ernaehrung/1488/entzuendungshemmung-regenerationsoptimierung/ und www.sportaerztezeitung.com/experten/dr-med-klaus-poettgen/ ) spielen auch Aspekte der medikamentösen Therapie eine bedeutende Rolle. Hierbei haben wir uns intensiv mit dem Bereich der intraartikulären Injektionen beschäftigt und werden dieses Thema auch in den ersten Ausgaben 2021 begleiten. Prof. Dr. Hügele verweist auf positive Erfahrungen mit Infiltration von Hyaluronsäure und betont, dass auch PRP antientzündliche Eigenschaften aufweist. In diesem Zusammenhang sind weitere Verfahren / Präparate wie Blutderivate, ACS, BCS etc. zu nennen. Ähnlich sieht es Prof. Dr. Stefan Nehrer in seinem Artikel „Konservative Therapie der beginnenden Gonarthrose – was ist sinnvoll?“ im 2020 erschienenen Buch „Konservative Therapie – was hilft? – Booklet und Empfehlungen der GOTS“. https://sportaerztezeitung.com/rubriken/therapie/977/konservative-therapie-was-hilft/ . Darin betont er, dass die Unterstützung mit Chondroprotekiva durchaus als flankierende Maßnahme sinnvoll sein kann. Oft fehlt es aber gerade hierbei an differenzierten Empfehlungen. Zu ähnlichen Ergebnissen kommt die Leitlinie Gonarthrose, deren Gültigkeit bis zum 29.11.2022 verlängert wurde: „Die intraartikuläre Hyaluronsäureinjektion kann bei Patienten eingesetzt werden, bei denen der Einsatz von NSAR kontraindiziert ist oder bei denen NSAR nicht ausreichend wirksam sind. (89 % Zustimmung (Konsens))“. Speziell im Bereich der Hyaluronsäure gibt es Bewegung und neuere Modelle mit verschiedenen Molekulargewichten und Funktionsweisen.

Ganz aktuell haben wir uns, basierend auf einem irritierenden Artikel im Internet zur Behandlung der Kniegelenksarthrose mit Hyaluronsäure, im Beirat der sportärztezeitung dem Thema HS -Injektion Status Quo angenommen und möchten an dieser Stelle Prof. Dr. Christoph Schmitz von Seiten der Wissenschaft und Dr. Cornelius Müller-Rensmann als Anwender zu Wort kommen lassen, um das Thema aufgefrischt, neutral und objektiv ins rechte Licht zu rücken. Beginnen möchten wir aber mit einem Einwurf unseres wissenschaftlichen Beirates Dr. Dirk Danneberg:

Hyaluronsäure: nicht alle Präparate sind gleich

Dr. med. Dirk J. Danneberg, Privatpraxis für Orthopädie & Sportmedizin Darmstadt

Spätestens seit die von der Pharmaindustrie unabhängigen AWMF Leitlinien zur Behandlung der Gonarthrose in dem Kapitel Hyaluronsäure durch die Fachgesellschaften Ende 2017 veröffentlicht wurden, sollte es bezüglich der Indikationsstellung und Wirkweise dieser Substanz keine Einwände mehr geben. Zumal diese Leitlinie sogar bis zum 29.11.2022 nach erneuter Überprüfung verlängert wurde. Über die Bedeutung der Schmerzhemmung wurde in neueren und hochwertigen Metaanalysen berichtet (s.u.). Interessant ist bei Hyaluronsäure, dass es unterschiedliche Molekülstrukturen gibt. Dies beruht auf der unterschiedlichen Herstellungsweise und insbesondere auf den Patenten zur Vernetzung der Hyaluronsäuremoleküle. Dieses hat sehr unterschiedliche biochemische Eigenschaften zur Folge. Hierin liegt auch der Unterschied, welcher dazu führt, dass in neueren Studien zwischen hoch-, mittel- und niedermolekularen Hyaluronsäuren unterschieden werden muss. So konnte in einer Metaanalyse aus 2043 Artikeln gezeigt werden, dass Hyaluronsäureprodukte mit einem Molekülgewicht von mehr als 3 Millionen Dalton gegenüber den niedermolekularen Präparaten einen Vorteil bieten (Altman et al. Product differences in intra-articular hyaluronic acids for osteoarthritis of the knee. Am J Sports Med 2016;44:2158 – 2165).

Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit von intraartikulären Injektionen von Hyaluronsäure zur Behandlung der Kniegelenksarthrose in der wissenschaftlichen Literatur

Univ.-Prof. Dr. med. Christoph Schmitz, Inhaber des Lehrstuhls für Anatomie II an der LMU München

Die Wirksamkeit und Sicherheit von intraartikulären Injektionen von Hyaluronsäure zur Behandlung der Kniegelenksarthrose (im folgenden Text „i.a. HS“ abgekürzt) sind in den letzten Jahren in einer Vielzahl von klinischen Studien untersucht worden und auf dem höchsten Level der Evidenzbasierten Medizin (Level 1A: MetaAnalysen von klinischen Studien) belegt. Exemplarisch seien hier die folgenden zwei Studien genannt:

Campbell et al. Is local viscosupplementation injection clinically superior to other therapies in
the treatment of osteoarthritis of the knee: a systematic review of overlapping meta-analyses.
Arthroscopy 2015;31:2036 – 2045.

Die Autoren analysierten eine ganze Reihe von Meta-Analysen (die ihrerseits teilweise dieselben Originalpublikationen abdeckten), in denen die Wirksamkeit und Sicherheit von i.a. HS mit der Wirksamkeit und Sicherheit von anderen nicht-operativen Behandlungsverfahren (orale NSARs, i.a. Injektion von Glukokortikoiden (i.a. GK), i.a. Injektion von PRP oder i.a. Injektion von Kochsalz- oder Ringerlösung) bei der Behandlung der Kniegelenksarthrose verglichen wurden. Insgesamt umfasste die Analyse die Behandlung von mehr als 20.000 Patienten (nicht in allen Studien waren Zahlen von Patienten angegeben). Die verfügbaren Zahlen waren wie folgt: HS: n=13.698; NSARs: n=355; GK: n=294; Plazebo: n=5.702. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass i.a. HS eine gute Option für die Behandlung der Kniegelenksarthrose darstellt. Verbesserungen von Schmerz und Funktion des betroffenen Kniegelenks können bis zu 26 Wochen anhalten; das Sicherheitsprofil wurde als gut bewertet.

He et al. Efficacy and safety of intraarticular hyaluronic acid and corticosteroid for knee osteoarthritis: a meta-analysis. Int J Surg 2017;39:95 – 103

Diese Autoren führten eine Meta-Analyse von Studien durch, in denen i.a. HS gegen i.a. GK bei der Behandlung der Kniegelenksarthrose untersucht wurde. Insgesamt umfasste die Analyse 1794 Patienten. Die Autoren kamen zu dem folgenden Schlussfolgerungen: (i) einen Monat nach Behandlung zeigten Patienten, die mit i.a. GK behandelt worden waren, eine bessere Schmerzreduktion als Patienten, die mit i.a. HA behandelt worden waren (d.h., GK > HS). Sechs Monate nach Behandlung war das Ergebnis genau umgekehrt (HS > GK); drei Monate nach Behandlung herrschte Gleichstand (HS ≈ GK). Insgesamt zeigten sich nach i.a. HS mehr topische (lokale) unerwünschte Nebenwirkungen als nach i.a. GK; in der Gesamtbewertung beider Therapien ergab sich daraus aber weder eine Warnung vor der Verwendung von i. a HS noch eine Empfehlung zur bevorzugten Verwendung von i.a. GK bei der Behandlung der Kniegelenksarthrose.

Etwaige Behauptungen, dass Ärztinnen und Ärzte, die bei der Behandlung der Kniegelenksarthrose intraartikuläre Injektionen von Hyaluronsäure einsetzen, sich außerhalb der klinisch-wissenschaftlichen Evidenz bewegen, erscheinen vor dem Hintergrund dieser Daten wissenschaftlich unhaltbar.

Der Autor erklärt keinen Interessenkonflikt für die hier besprochene Thematik.

Hyaluronsäure – ein wichtiger Baustein in der multimodalen Arthrosetherapie

Dr. med. Cornelius Müller-Rensmann, Orthopädische Praxis Münster

Seit Jahrzehnten werden intraartikuläre Injektionen mit Hyaluronsäure (HS) durch eine Vielzahl von ärztlichen Therapeuten mit Erfolg angewendet. HS-Produkte sind nicht etwa die alleinig heilbringende Wunderwaffe gegen Arthrose. Dies zu behaupten wäre Scharlatanerie. Sie sind aber ein wichtiger Bestandteil eines Behandlungskonzeptes gegen die Arthrose unterschiedlicher Gelenke. Gepaart mit Gymnastik, gezieltem Kraftaufbau, Besserung der Koordination, Gewichtsreduktion und gezielter Anpassung der Ernährung ist die HS ein effektives Instrument gegen Arthrosebeschwerden vieler Menschen. Die Verwendung der HS unter die Rubrik ärztlich veranlasster und rein ökonomisch motivierter für den Patienten aber sinnfreier, gar gefährlicher Eingriffe einzuordnen, wird den gemeinsamen, positiven Erfahrungen vieler Patienten und Therapeuten nicht gerecht. Wer dies tut, sollte den Patienten und Therapeuten Therapieoptionen mit wissenschaftlich belegt niedrigerem Risikoprofil und besserer Wirkung benennen. Zurzeit gibt es bezahlbare, in der Breite anwendbare Alternativen noch nicht.

Spannend und wichtig ist es umso mehr, solche potenziellen Alternativen wie das thrombozythenreiche Plasma (ACP etc.), Blutserumprodukte (Orthokine), nahrungsergänzende Substanzen (UC-II® als Typ2 Collagen) gepaart z. B. mit Verbesserung der muskulären Ansteuerung durch regelmäßiges Training (z. B. redcord-training, EMG-gesteuertes Krafttraining etc.) und evtl. der Einsatz von Orthesen als multimodale Behandlungsstrategie zu testen und zu erforschen. Eben solche Behandlungskonzepte werden in den nächsten Monaten multizentrisch getestet, die gemachten Erfahrungen zusammengetragen und zur kritischen Diskussion veröffentlicht, motiviert durch die Hoffnung, den Patienten und Therapeuten noch nachhaltiger wirksame Behandlungsoptionen empfehlen zu können. Bis dahin bleibt für viele Menschen, die unter den Symptomen einer Arthrose leiden, im Rahmen konservativer Therapieansätze die HS die erste Wahl.

Seriosität der modernen Sportmedizin

Gemeinsam sollten wir im Auge behalten, dass die konsequente Richtigstellung von (insbesondere im Internet) auftretenden und kursierenden Halbwahrheiten höchste Priorität hat, um die Seriosität der modernen Sportmedizin zu stärken. Klare Struktur und medizinisch wissenschaftlich korrekte Darstellungen sind dazu von entscheidender Bedeutung. Dies sehen wir als unsere Aufgabe für eine effektive Weiterentwicklung der Sportmedizin und als Hilfestellung für Ihre tägliche Arbeit sowie die Kommunikation mit Ihren Patienten vor Ort. Hierfür haben wir u.a. eine neue Unterrubrik „Für Sie gelesen“ ins Leben gerufen. Darüber hinaus haben wir mit unserem neuen sportmedizinischen Portal www.sportaerztezeitung.com, auf dem wir diese Inhalte ständig aktualisieren, eine moderne Online-Plattform geschaffen, die Ihnen, aber auch Ihren Patienten die oben angesprochene Struktur bietet. Jeder Einzelne von Ihnen ist herzlich dazu eingeladen, sich zu beteiligen. Haben Sie als Arzt oder Therapeut Anwendungsbeobachtungen aus den hier genannten Bereichen oder möchten Sie aktuelle Studien und Neuigkeiten vorstellen, so treten Sie mit unserer Redaktion in Kontakt: sabok@thesportgroup.de

What is hyaluronic acid?

Hyaluronic acid is a polysaccharide occurring naturally in connective tissue. A special characteristic of hyaluronic acid is its capacity to bind large amounts of water. In joints, it is a principle constituent of synovial fluid and acts as a lubricant, specifically by adjusting its viscosity to the forces acting on it mechanically. It adheres to the joint cartilage in a chemical interaction and is not squeezed out of the joint space under loading, as is often assumed. It also plays a role in regenerative processes in that it widens the intercellular space and thus improves the migration of cells. This is very useful as a chemical property, for example postoperatively in microfracturing.

Hyaluronic acid? ‒ It doesn’t matter which kind of hyaluronic acid you use; it all comes from the same source!

The opinion frequently held by doctors that the hyaluronic acid supplied by different providers is all produced by only one manufacturer (comes from the same source) is incorrect. There are approx. 10 manufacturers globally that produce the raw material. The products do, however, vary in quality, especially in terms of stability. This means that some hyaluronic acid products lose their viscosity after prolonged storage. It is assumed that this has something to do with a barely measurable impurity in the raw material. This is not something the individual doctor can readily check. It is therefore advisable not to store hyaluronic acid products for too long and, if possible, to choose products where the raw material has not been produced in Asia, as these products are likely to be the most unstable.

Does hyaluronic acid really work?

Intra-articular and peritendinous administration of hyaluronic acid is effective. Its efficacy has been demonstrated both for the indication arthritis (e.g. B. Miltner et al. 2012, Petrella et al. 2006) and meniscopathy (e.g. Dernek et al. 2017) and not least for tendinopathy as well (N.Lynen 2012, 40 mg hyaluronic acid and 10 mg mannitol ((Ostenil Tendon)), Gorelick et al. 2015). There are differences particularly regarding its duration of effect. It has been statistically shown that hyaluronic injections can significantly delay the time until endoprosthetic treatment of the knee becomes necessary (Altmann et al. 2015). Proof of efficacy consequently resulted in the inclusion of intra-articular hyaluronic acid therapy in the AWMF [Association of the Scientific Medical Societies in Germany] guideline on arthritis of the knee.

What hyaluronic acid should you use?

Opinions differ sharply on this issue. The differences in quality mentioned above are hard for a treating physician to check. It is equally hard to decide whether to opt for a linear or cross-linked hyaluronic acid or a hyaluronic acid with a high or low molecular weight. There are studies on this issue, but they are often initiated and funded by the manufacturers. It is difficult to find clear answers. A study on a rat model showed that linear hyaluronic acid with an intermediate molecular weight increased cartilage elasticity the most (Gaumet, Badout, Ammann Genf 2018). However, relatively good elasticity values were also achieved in the same study with high-molecular weight cross-linked hyaluronic acid. An important issue to consider is the frequency of injection. With a single administration, the risk of infection from the injection is naturally lower than with an administration given 3 – 5 times. A study by Bannuru et al. in 2015 showed no significant difference in the efficacy or duration of effect between the 5-times administration of hyaluronic acid and the single administration of two products from the same manufacturer. The duration of effect of both products was approx. 6 months. This is also consistent with users‘ current clinical experience.

Should you combine hyaluronic acid with other substances?

This subject was also a matter of very intense debate at the expert meeting in Bad Nauheim. Some users administer local anaesthetics and/or corticosteroids in combination with hyaluronic acid products. A number of studies (Bulstra et al. 1994, Gulihar A. et al. 2013, Farkas B. et al. 2010) have shown that both local anaesthetics, e.g. lidocaine, and corticosteroids, e.g. betamethasone, lead to the death of cartilage cells. In view of the study data, use of local anaesthetics should be very selective. Use of intra-articular corticosteroids should also be considered carefully based on the risk profile. Routine administration in combination with hyaluronic acid is certainly not appropriate. However, there is agreement that hyaluronic acid should not be used to treat an inflamed knee with synovialitis and effusion. In such cases, single administration of corticosteroids is useful. There is high consensus on this procedure in the AWMF guideline on arthritis of the knee under item 4.1.2. At the same time, mention is also made that high-dose corticosteroids can inhibit cartilage cell metabolism and thus damage the cartilage (Hirsch at al. 2013).

Is hyaluronic acid still the gold standard?

Intra-articular hyaluronic acid products have been available for many years and, based on the current study data, are still one of the most important options for the symptomatic treatment of arthritis. A significant effect cannot, of course, be achieved in every patient. And not every patient will experience a lasting effect. However, in routine clinical practice it is important to have a useful option available for symptomatic relief in patients with arthritis that does not yet require surgery. Professional athletes with meniscopathy, for example, can also be helped in this way, as it allows surgical repair of the meniscus to be postponed until the end of the season. Due to the different mechanisms of action, the combined use of hyaluronic acid and platelet-rich plasma is also an increasingly popular option. There is still a lack of valid studies on this. From what was generally said at the expert meeting on arthritis and inflammation management in Bad Nauheim, , the combined use of intra-articular hyaluronic acid and oral UC-II®, i.e. a combination of improved cartilage nutrition and an immunological approach, may be of prospective interest.

Interim conclusion

The administration of intra-articular hyaluronic acid has been and still is an important pillar of the medicinal treatment of arthritis. Our personal experience over the last 20 years tends to favour the 3-5-times administration in a weekly rhythm. The impression of a somewhat higher sustained effect compared to single administration commends multiple administration. However, in elderly and immunosuppressed patients single administration with strict indication is the better option. The variety of the individual hyaluronic products in terms of molecular weight and cross-linking makes comparison difficult. The data available is sometimes inadequate. The user must have confidence in the manufacturers when selecting which product to use. Reputable manufacturers will always be transparent about where the product was produced and filled.

Part II

What is UC-II®?

UC-II® brand is protected by trademark registrations globally covering the proprietary ingredient product which contains undenatured type II collagen. This collagen was harvested by a chemist from chicken sternum. What is special here is that the collagen is not harvested by heating or hydrolysis, which would result in the collagen being denatured and losing its efficacy. This substance is now harvested by a Swiss company (production site in the USA) using a special patented process and is marketed in different oral pharmaceutical forms. Its mechanism of action is interesting as it does not involve high concentrations of a substance that is a structural component of cartilage being present in the joints on oral intake. The effect is thought to arise through the development of oral tolerance due to an interaction between UC-II® and the immune cells in Peyer’s patches in the small intestine. The regulator T-cells formed during this interaction can produce anti-inflammatory cytokines in the joints. These in turn can have a symptom-modulating and repair effect on the joints. A number of studies (Lugo, Saiyed, Lane, Nutrition journal ((2016)), Bagi, Berryman, Lane Osteoarthritis and Cartilage ((2017)) corroborate this propagated effect on rat models and in placebo-controlled trials*. As with hyaluronic acid, which was used at an early stage in veterinary medicine, e.g. in equestrian sport, UC-II® has already been adopted in today’s veterinary practice. It can be considered as a new approach that offers us support in helping our athletes, who often suffer from arthritic changes in their joints early on in their lives. Even if the currently available data for the relatively new substance UC-II® is still limited, the studies have been promising and we will follow and monitor further developments with interest.

*a placebo-controlled, randomised, double-blind study in humans in 2016 showed that UC-II® undenatured type II collagen can improve the well-being, mobility and flexibility of the joints of individuals with OA. It was statistically far more effective than a combination of 1.5 g glucosamine and 1.2 g chondroitin, according to the WOMAC index (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index).