In den vergangenen Jahren hat sich die vollendoskopische Bandscheibenchirurgie zunehmend etabliert. Studien berichten über eine mit mikrochirurgischen Verfahren vergleichbare klinische Wirksamkeit bei geringerem zugangsbedingtem Weichteiltrauma [4 – 13]. Dennoch liegen nur wenige Berichte über protrahierte postoperative neuropathische Verläufe trotz technisch erfolgreicher Dekompression vor. Der vorliegende Fallbericht dokumentiert detailliert den klinischen sowie neurophysiologischen prä- und postopera­tiven Verlauf einer rechtsseitigen L3-Radikulopathie bei lateralem Bandscheibenvorfall L3 / 4.

Patient und Methoden

Ein 47-jähriger Patient berichtete über einen plötzlich einschießenden, messerstichartigen Schmerz tief lumbal rechts. Dieser trat beim ruckartigen Anheben seines hinter ihm sitzenden, dreijährigen Sohnes auf, während der Patient als angeschnallter Fahrer in einem stehenden Pkw saß. In den darauffolgenden Wochen persistierten die tief lumbalen rechtsseitigen Schmerzen und strahlten zunehmend in den ventralen rechten Oberschenkel aus. Etwa drei Wochen nach dem akuten Ereignis entwickelten sich zusätzlich:

• subjektive Schwäche der Hüftbeugung rechts
• Quadrizepsparese rechts
• Hypästhesie des ventralen Oberschenkels rechts
• funktionelle Unsicherheit beim Treppenabstieg
• episodisches Wegsacken des rechten Beines

Klinische und bildgebende Diagnostik

Folgende Untersuchungen wurden durchgeführt:

• klinisch-neurologische einschließlich neurophysiologischer Untersuchung
• Röntgen der LWS in zwei Ebenen
• Röntgenaufnahme des Beckens a.-p.
• MRT der LWS
• invasive Elektromyografie des M. quadriceps femoris
• Oberflächen-EMG mit Muskel­mapping des M. quadriceps femoris
• Infrarotthermografie

Die neurologische Untersuchung ergab:

• Hüftbeugerparese rechts, Kraftgrad 4/5 nach Janda
• Quadrizepsparese rechts, Kraftgrad 4/5 nach Janda
• beginnende Atrophie des M. Quadrizeps femoris
• Unsicherheit bei der einbeinigen Kniebeuge rechts

Neurophysiologische Untersuchung

Im EMG zeigten sich:

• akute Denervierungszeichen im M. vastus medialis rechts mit Fibrillationspotenzialen und positiven scharfen Wellen
• keine akuten Denervierungszeichen im M. vastus lateralis rechts
• keine Regenerationspotenziale, entsprechend dem frühen Untersuchungszeitpunkt

Die Befunde wurden als elektrophysiologisches Korrelat einer frischen L3-­Radikulopathie gewertet [14, 15].

Therapie und Ergebnisse

Initial erfolgte eine konservative Behandlung mit folgender oraler Medikation: 

• Etoricoxib 1-mal täglich zur Nacht
• Metamizol, 20 Tropfen, 1–1–1
• Pregabalin 75 mg, 1–0–2
• Vitamin B1 und B6, 1-mal täglich
• Vitamin B12 und Folsäure, 1-mal täglich
• Omega-3-Fettsäuren 1.500 mg, 1-mal täglich
• Vitamin D3 und K2 (800 I.E. und 20 µg), montags bis freitags jeweils 5 Tropfen täglich
• Curcumin-Loges® plus Boswellia p.o., 1–0–0
• Insumed-Bestform und Trinkmahlzeit (Protein plus löslicher Ballaststoff Nutriose)
• Insumed-Phytoshake (Curcumin, Bromelain, Boswelia)
• Creatine / creapure 

Ergänzende Maßnahmen:

• Physiotherapie mit funktionellen Übungen
• Neuraltherapie
• Röntgengestützte therapeutische periradikuläre Therapie (PRT) der rechten L3-Nervenwurzel

Trotz dieser Maßnahmen kam es bei anhaltenden rechtsseitigen lumbalen Rücken-, Oberschenkel- und Psoasschmerzen zu einer klinischen Verschlechterung mit zunehmender Schwäche des rechten M. quadriceps femoris. Aufgrund folgender Befunde wurde die Operationsindikation gestellt:

• persistierende Schmerzen
• elektrophysiologisch gesicherte Denervierung des M. vastus medialis rechts
• beginnende Atrophie des M. quadriceps femoris rechts
• progredientes motorisches Defizit mit Nachgeben des Beines bei Kraftgrad 4/5 nach Janda

Es wurde die Indikation zur operativen Dekompression und Entfernung des Bandscheibenvorfalls L3/4 rechts gestellt [16]. Aufgrund der extraforaminalen Lage fiel die Entscheidung für ein vollendoskopisches Vorgehen.

Operative Therapie

Am 16.06.2026 erfolgte die vollendoskopische Entfernung des lateral und teilweise intraforaminal gelegenen, nach kranial sequestrierten Bandscheibenvorfalls mit Mobilisation der L3-Nervenwurzel.

Unmittelbar postoperativ zeigten sich:

• Quadrizepsparese rechts, Kraftgrad 3/5 nach Janda
• Psoasparese rechts, Kraftgrad 3/5 nach Janda
• Hypästhesie vom Knie bis zum medialen Unterschenkel einschließlich des Innenknöchels (L4-Dermatom)
• Ausfall des Patellarsehnenreflexes rechts

Im weiteren Verlauf bildete sich die Hy­pästhesie innerhalb von zwei Wochen teilweise zurück. Gleichzeitig traten eine schmerzhafte Allodynie, Hyperalgesie und Dysästhesie an der rechten Schienbeinkante sowie neuropathische Belastungsschmerzen auf.

Postoperative Therapie

• EMG-kontrollierte Physiotherapie
• Osteopathie
• Krankengymnastik und manuelle Therapie
• Neuroathletische Therapie
• EMS-Training

Gerätegestützte Therapiemaßnahmen

MBST®-Kernspinresonanztherapie (Molecular Biophysical Stimulation Therapy)

Durchgeführt wurden:

• 18 Sitzungen MBST®-Neuroprogramm
• 9 Sitzungen MBST®-Bandscheibenprogramm
• Die Behandlung wurde als additive Maßnahme im Rahmen der neurologischen Rehabilitation durchgeführt [17 – 21]
• EMS-Training(Elektromuskelstimulation)
• TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation)
• extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) am rechten Oberschenkel und rechten Schienbein

Perioperative Ernährung

Begleitend wurde eine entzündungsbewusste, proteinreiche Ernährung umgesetzt. Das Ernährungskonzept orientierte sich an der Online-Fortbildung der sportärztezeitung „Entzündungshemmende Ernährung und Proteine in Orthopädie und Leistungssport“ von Dr. Klaus Pöttgen [22] sowie zusätzlich in Bezug auf perioperative Substitution an den Artikeln von Prof. Dr. Mehdi Shakibaei [23] sowie Dr. Petra Büchin [24, 25]. Die nachfolgend genannten Bestandteile dokumentieren das im individuellen Behandlungsverlauf verwendete Ernährungskonzept; daraus wird keine eigenständige therapeutische Wirksamkeit abgeleitet.

Verwendete Komponenten:

• Omega-3-Fettsäuren aus Fisch- oder Algenöl
• pflanzliche Lebensmittel und Extrakte, darunter Beeren, Kurkumin und Weihrauch (Boswellia) sowie Substitutionen (siehe oben)
• Rote Bete und Sauerkirschen 
• Vitamin D3 / K2 (Tropfen) und Mineralstoffe im Rahmen einer bedarfsgerechten Versorgung

Reduzierte Komponenten:

• Fleisch- und Wurstwaren mit hohem Arachidonsäuregehalt
• Industriezucker und Weißmehlprodukte
• Omega-6-reiche Öle bei ungünstigem Verhältnis zur Omega-3-Zufuhr

Ergebnisse 

Das EMG-Oberflächenmuskelmapping diente postoperativ zum Monitoring der Aktivierung des Quadrizeps rechts gegenüber links, insbesondere bei beidbeinigen Kniebeugen und einbeiniger Kniebeuge sowie zum Biofeedback-Training (siehe Abb.).

Literatur

1. Abdullah AF, Ditto EW 3rd, Byrd EB, Williams R. Extreme-lateral lumbar disc herniations: clinical syndrome and special problems of diagnosis. J Neurosurg. 1974;41(2):229–234.doi:10.3171/jns.1974.41.2.0229.
2. Epstein NE. Evaluation and treatment of far lateral lumbar disc herniations: a study of 56 surgically treated patients. Spine (Phila Pa 1976). 1995;20(13):1500–1505.
3. Epstein NE. Far lateral lumbar disc herniations: review of the literature. J Spinal Disord. 1995;8(5):344–350.
4. Ruetten S, Komp M, Merk H, Godolias G. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study. Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(9):931–939. doi:10.1097/BRS.0b013e31816c8af7.
5. Chen Z, Zhang L, Dong J, Xie P, Liu B, Wang Q, et al. Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy compared with microendoscopic discectomy for lumbar disc herniation: 1-year results of an ongoing randomized controlled trial. J Neurosurg Spine. 2018;28(3):300–310.
6. Chen Z, Zhang L, Dong J, Xie P, Liu B, Wang Q, et al. Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy versus microendoscopic discectomy for lumbar disc herniation: two-year results of a randomized controlled trial. J Neurosurg Spine. 2020;33(5):493–503.
7. Choi G, Lee SH, Lokhande P, Kong BJ, Shim CS, Jung B, et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy by transforaminal approach: technique, indications, and outcomes. Neurosurg Focus. 2006;20(2):E7.
8. Ahn Y. Percutaneous endoscopic decompression for lumbar spinal disorders. Expert Rev Med Devices. 2014;11(6):605–616.
9. Yeung AT, Tsou PM. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: surgical technique, outcome, and complications in 307 consecutive cases. Spine (Phila Pa 1976). 2002;27(7):722–731.
10. Rasouli MR, Rahimi-Movaghar V, Shokraneh F, Moradi-Lakeh M, Chou R. Minimally invasive discectomy versus microdiscectomy/open discectomy for symptomatic lumbar disc herniation. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(9):CD010328.
11. Shi R, Wang F, Hong X, Wang Y, Liu H. Comparison of percutaneous endoscopic lumbar discectomy versus microendoscopic discectomy for lumbar disc herniation: a meta-analysis. Int Orthop. 2019;43(4):923–937.
12. Yu P, Qiang H, Zhou Z, et al. Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy versus microendoscopic discectomy for lumbar disc herniation: a systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019;98(10):e14666.
13. Wang Z, Jian F, Wu H, Wang X, Wang K, Duan W, et al. Treatment of upper lumbar disc herniation with a transforaminal endoscopic technique. Front Surg. 2022;9:893122. doi:10.3389/fsurg.2022.893122.
14. Yang CC, Chen CM, Lin MHC, Huang WC, Lee MH, Kim JS, et al. Complications of full-endoscopic lumbar discectomy versus open lumbar microdiscectomy: a systematic review and meta-analysis. World Neurosurg. 2022;168:333–348. doi:10.1016/j.wneu.2022.06.023.
15. Dumitru D, Amato AA, Zwarts MJ. Electrodiagnostic medicine. 2nd ed. Philadelphia: Hanley & Belfus; 2002.
16. Preston DC, Shapiro BE. Electromyography and neuromuscular disorders: clinical-electrophysiologic correlations. 4th ed. Philadelphia: Elsevier; 2020.
17. North American Spine Society. Evidence-based clinical guidelines for multidisciplinary spine care: diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy. Burr Ridge (IL): North American Spine Society; 2020.
18. Žnidarič M, Kozinc Ž, Škrinjar D, Šarabon N. Potential of molecular biophysical stimulation therapy in chronic musculoskeletal disorders: a narrative review. Eur J Transl Myol. 2023;33(4):11894. doi:10.4081/ejtm.2023.11894.
19. Mann A, Steinecker-Frohnwieser B, Naghilou A, Millesi F, Supper P, Semmler L, et al. Nuclear magnetic resonance treatment accelerates the regeneration of dorsal root ganglion neurons in vitro. Front Cell Neurosci. 2022;16:859545. doi:10.3389/fncel.2022.859545.
20. Rad L, Weigl L, Steinecker-Frohnwieser B, Stadlmayr S, Millesi F, Haertinger M, et al. Nuclear magnetic resonance treatment induces β-NGF release from Schwann cells and enhances the neurite growth of dorsal root ganglion neurons in vitro. Cells. 2024;13(18):1544. doi:10.3390/cells13181544.
21. Kullich W, Overbeck J, Spiegel HU. One-year survey with multicenter data of more than 4,500 patients with degenerative rheumatic diseases treated with therapeutic nuclear magnetic resonance. J Back Musculoskelet Rehabil. 2013;26:93–104.
22. Pöttgen K. Entzündungshemmende Ernährung und Proteine in Orthopädie und Leistungssport. https://sportaerztezeitung.com/rubriken/ernaehrung/9815/entzuendungshemmende_ernaehrung_und_proteine/
23. https://sportaerztezeitung.com/rubriken/therapie/12118/phytopharmaka-und-extrakorporale-stosswellen-bei-tendinopathien/
24. https://sportaerztezeitung.com/rubriken/therapie/17903/bandscheibenvorfaelle/
25. https://sportaerztezeitung.com/rubriken/therapie/21910/oxidativer-stress-und-bandscheibendegeneration/

Anhand von Case Reports aus dem Praxisalltag wird veranschaulicht, inwieweit sich über die Körpertemperatur mittels Wärmebildtechnik Stoffwechsel, Organfunktionen, Schonhaltungen bzw. Dysfunktionen sowie Muskel- und Gelenkentzündungen detektieren und beurteilen lassen.

Die Methode soll keine konkurrierende Neuerung sein. Viel mehr bietet sie das Potenzial, zu den bestehenden Techniken eine ergänzende und kombinierbare Bildgebung zu werden und lässt sich zugleich in der Therapie als auch in der Prävention / Prophylaxe einsetzen.

Education first – wie bei jeder Applikation ist auch hier die Anwendung der Infrarot-Thermografie stark Untersucher abhängig und bedarf an Erfahrung wie auch Ausbildung.

Fallbeispiele des Vortrags: Haglund-Ferse / Femoracetabuläres Impingement / Hüftarthrose / Plantarfasziitis / Bandscheibenvorfall / Lumboischialgie / Rezidivierende Wadenkrämpfe

Veröffentlicht 22.09.2022

Zum Video…

Infrared thermography has long been used in veterinary medicine as a routine diagnostic procedure (see the book by Barbara Bockstrahler MD: Physical medicine, rehabilitation and sports medicine in a nutshell – VBS (publisher) 2019). In just a few seconds it allows the visual assessment of internal inflammation in animals, compensating postures, impaired gait, hoof disorders, painful pressure points and muscle and joint inflammation. Based on these findings in veterinary medicine, we began to use this procedure two years ago in the diag­nostic assessment and rehabilitation of muscle injuries in professional football and have now also integrated infrared thermography as a complementary imaging procedure into our routine clinical practice for the clarification of musculoskeletal and neurological disorders. Case studies follow below as an illustration.

Case Studies

Case 1 (see Figs. 1 + 2)

presented with pain around the insertion of the right Achilles tendon. Clinical examination and imaging (ultrasound, X-ray and MRI) showed Haglund’s deformity with a partial tear in the deep layers of the Achilles tendon at the calcaneal insertion. Under ongoing treatment, the patient complained of sciatica on the right without a sensory motor deficit after returning to full sports loading. Clinical examination and ima­ging showed a facet joint cyst at L4/5 on the right with marked narrowing of the spinal canal on the right and nerve root compression at L5 and S1 on the right.

FIG. 1 Infrared thermography of the soles of both feet. Thermographic images assessed using the Thermohuman software, camera: X4VIson by HT ITALIA SRL. Temperature difference between the right and left heel, 2.19°

Case 2 (see Fig.3)

A 34-year-old male patient with bilateral cam-type femorocetabular impingement. Due to the lack of success under conservative treatment, hip arthroscopy was performed on the right with debridement of the torn labrum and offset restoration (removal of a bony hump).

Case 3 (see Fig. 4)

An 80-year-old female patient with activated osteoarthritis on the left confirmed by imaging and immobilising pain under weight-bearing. Alleviation of the symptoms under conservative treatment.

Case 4 (see Fig. 5)

A 48-year-old male runner with ongoing heel pain for the previous six months. Clinical examination and imaging (MRI) confirmed the diagnosis of plantar fas­ciitis with a degenerative partial tear of the plantar tendon at the calcaneal insertion.

Conclusion

Infrared thermography provides us in our orthopaedic and sports medicine practice with a complementary imaging procedure that is fast, non-invasive, painless, objective and above all radiation-free. The colour-coded visualisation of slight differences in skin temperature and the specialist Thermohuman software (camera: X4VIson by HT ITALIA SRL) allow assessment of thermographic images that is easily standardised. In an online article in the sportärztezeitung, the sports scientist Kornelius Kraus MD wrote about his many years of expe­rience in infrared thermography as an assessment method for sports medicine and performance physiology (www.sportaerztezeitung.com/rubriken/therapie/10735/infrarotthermografie/). This included the finding that pain correlates with coordination deficits and that the ability to relax was poorer in the warmer hamstrings (Kraus 2019). To date, the diagnostic interpretation of the images depends to a great extent on the investigator and requires experience. In our view, infrared thermography has the potential of becoming a valuable and innovative complementary imaging pro­cedure in orthopaedics and sports medi­cine alongside established diagnostic procedures such as ultrasound, MRI and electromyography. To date, there have been no randomised prospective studies comparing the informative value of this procedure with that of other ima­ging procedures. Well-designed studies are required to further investigate the value of this imaging procedure in musculoskeletal diagnostics.

Seit langem wird die Infrarot-Thermografie routinemäßig in der Veterinärmedizin als diagnostisches Verfahren angewandt (siehe dazu das Buch von PD Dr. Barbara Bockstrahler: Physikalische Medizin, Rehabilitation und Sportmedizin auf den Punkt gebracht – VBS (Verlag) 2019). In nur wenigen Sekunden können Entzündungen im Inneren der Tiere, Schonhaltungen, Trittstörungen, Huferkrankungen, schmerzhafte Druckpunkte sowie Muskel- und Gelenkentzündungen sichtbar beurteilt werden. Basierend auf diesen Erkenntnissen aus der Tiermedizin haben wir vor zwei Jahren begonnen, dieses Verfahren in der diagnostischen Beurteilung und Rehabilitation von Muskelverletzungen im Profifußball anzuwenden und haben nun die Infrarot-Thermografie als ergänzende Bildgebung auch in unserer alltäglichen Praxis bei der Abklärung von muskuloskelettalen und neurologischen Erkrankungen inte­griert. Im Weiteren möchten wir Ihnen einige Fallbeispiele illustrieren:

Kasuistiken

Fall 1 (siehe Abb. 1 + 2)

Eine 58-jährige Marathonläuferin stellte sich mit Schmerzen im Bereich des Sehnenansatzes der rechten Achillessehne vor. Klinisch und bildmorphologisch (Sonographie, Rö und MRT) zeigte sich das Bild einer Haglund-Ferse mit einer Teilruptur der tiefen Schichten der Achillessehne am calcanearen Ansatz. 

Unter der laufenden Therapie traten nach der vollen sportlichen Wiederaufbelastung lumboischialgieforme Schmerzen rechts ohne sensomotorischem Defizit auf. Klinisch und bildmorphologisch zeigte sich eine Facettengelenkszyste L4 /5 rechts mit signifikanter Einengung des Spinalkanals rechts und Kompression der durchziehenden Nervenwurzel L5 und S1 rechts.

Abb. 1 Infrarot-Thermografie beider Fußsohlen. Auswertung der Thermografiebilder mit der Software ThermoHuman, Kamera: X4VIson by HT ITALIA SRL. Temperaturunterschied rechte vs. linke Ferse 2.19°.

Fall 2 (siehe Abb.3)

34-jähriger Patient mit einem femoracetabulären Impingement (CAM-Typ) der Hüftgelenke bds. Aufgrund der frustranen konservativen Therapie erfolgte eine Hüftarthroskopie rechts mit Debridement des eingerissenen Labrums und Offset-Plastik (Abtragen eines knöchernen Höckers). 

Fall 3 (siehe Abb.4)

80-jährige Patientin mit bildmorphologisch gesicherter aktivierter Arthrose links und immobilisierenden Schmerzen unter Belastung. Unter konserva­tiver Therapie Linderung der Schmerzsymptomatik.

Fall 4 (siehe Abb.5)

48-jähriger Laufsportler mit seit sechs Monaten bestehenden Fersenschmerzen links. Klinisch und bildmorphologisch (MRT) die Diagnose einer Plantarfasziitis mit degenerativer Teilruptur der plantaren Sehne am calcanearen Ansatz.

Fazit

Die Infrarot-Thermografie ermöglicht uns, in unserer orthopädischen und sportmedizinischen Praxis eine schnelle, nicht invasive, schmerzfreie, objektive und vor allem strahlungsfreie ergänzende Bildtechnik. Durch die farbkodierte Visualisierung von geringen Temperaturunterschieden der Haut und einer speziellen Computersoftware von Thermo­­ Human, Kamera: X4VIson by HT ITALIA SRL, können die angefertigten Thermografiebilder problemlos standardisiert ausgewertet werden. In einem online-Artikel der sportärztezeitung berichtete der Sportwissenschaftler Dr. Kornelius Kraus über seine langjährige Erfahrung mit der Infrarot-Thermografie als Assessmentmethode für die Sportmedizin und Leistungsphysiologie www.sportaerztezeitung.com/rubriken/therapie/10735/infrarotthermografie/). Unter anderem wurde festgestellt, dass Schmerzen mit Koordinationsdefiziten korrelieren und die Entspannungsfähigkeit in den wärmeren Hamstrings schlechter war (Kraus 2019). Die diagnostische Interpretation der Bilder ist bislang sehr untersucherabhängig und erfordert Erfahrung. Die Infrarot-Thermografie hat aus unserer Sicht großes Potential, neben bereits etablierten diagnostischen Verfahren (wie z. B. Ultraschall, MRT, Elektromyo­graphie) eine wertvolle innovative ergänzende Bildgebung in der Ortho­pädie und Sportmedizin zu werden. Es gibt bislang keine randomisiert prospektiven Studien, die diese Technik in der Aussagekraft mit anderen bildgebenden Verfahren vergleichen. Daher wird die Wertigkeit dieser Aufnahmetechnik in der muskuloskelettalen Diag­nostik im Rahmen von gut angelegten Studien weiter untersucht werden müssen.

In der letzten Ausgabe der sportärztezeitung (01/20) stellten wir unsere in vitro Studie vor, in der gezeigt werden konnte, dass Actovegin® und Traumeel®S humane Muskelzellen in vitro beeinflussen können [1]. Basierend auf den in vitro gewonnenen Erkenntnissen analysierten wir die Reparationsmechanismen von Skelettmuskelzellen unter der Wirkung dieser beiden Therapeutika in vivo in einem etablierten Tiermodell. Hierfür wurde bei Ratten im Bereich des M. rectus femoris operativ eine standar­disierte Muskelläsion erzeugt. Anschließend erfolgte eine Injektion in die verletzte Muskelregion mit jeweils Actovegin® oder Traumeel®S als Monotherapie bzw. in Kombination. Als Kontrollgruppe dienten Tiere, die intramus­kuläre Injektionen mit physiologischer Kochsalzlösung erhielten. Die intramuskuläre Injektionstherapie wurde an den Tagen 2 und 4 nach Verletzung wiederholt. Insgesamt wurden in unserer Studie 150 Tiere mit der standardisierten Muskelverletzung zu verschiedenen Zeitpunkten untersucht. Der Einfluss der oben genannten Therapeutika auf die Genexpression der muskelspezifischen Marker „gestreifte Muskel-Myosin-Schwerkette 1“ (Myh1), neuronales Zelladhäsionsmolekül (NCAM) und gepaartes Box-Protein Pax7 während der Muskelregeneration wurde bestimmt. Ergänzend erfolgte eine qualitative sowie semi-quantitative histologische Auswertung der Muskelregeneration unter dem Einfluss der injizierten Substanzen. Tiere, die mit der kombinierten Therapie von Actovegin® und Traumeel®S behandelt wurden, wiesen im Vergleich zu den übrigen Monotherapie-Gruppen sowie zur Kontrollgruppe veränderte Genexpressionsmuster in den Muskelläsionen auf. Die Kombinationstherapie führte zu einer beschleunigten Muskelzellregeneration mit einer größeren Zahl und größeren Durchmessern neu formierter Muskelfasern. Zudem zeigten sich in der Kombinationsgruppe eine vermehrte Neovaskularisation, eine schnellere Abnahme der Leukozytenzahl, sowie kleinere Nekroseareale. 

Nach unserem Kenntnisstand ist dies die erste in vivo Studie, in der eine günstige Wirkung der intramuskulären Applikation von Actovegin® und Traumeel®S auf die Regeneration von strukturellen Skelettmuskelverletzungen gezeigt werden konnte. Die zugrunde liegenden Mechanismen bleiben nach wie vor unklar und sollten in weiteren Studien beleuchtet werden.

Zusammenfassung der Originalarbeit:

Belikan Patrick, Lisa Nauth, Lars-Christopher Färber, Frédéric Abel, Eva Langendorf, Philipp Drees, Pol Maria Rommens, Ulrike Ritz, and Stefan G. Mattyasovszky. Intramuscular Injection of Combined Calf Blood Compound (CFC) and Homeopathic Drug Tr14 Accelerates Muscle Regeneration In Vivo. International Journal of Molecular Sciences 21, no. 6 (2020): 2112. 

Literatur

[1] Langendorf EK, Klein A, Rommens PM, Drees P, Ritz U, Mattyasovszky SG. Calf Blood Compound (CFC) and Homeopathic Drug Induce Differentiation of Primary Human Skeletal Muscle Cells. Int J Sports Med. 2019.

Ein ausreichender Vitamin-D-Spiegel (25-OH-Vitamin D) ist sowohl für die Knochengesundheit als auch für die regelrechte Funktion des Immunsystems unverzichtbar. Darüber hinaus spielt Vitamin D eine entscheidende Rolle in der muskulären Regeneration und Funktion. Eine Wirkung auf die Muskelneubildung wird ebenfalls diskutiert.

Bei einem 23­jährigen dunkelhäutigen Profi-Fußballer kam es nach Muskelfaserriss (Typ IIIA nach Müller-Wohlfahrt) im rechten M. biceps femoris nach vollumfänglichem beschwerdefreien Mannschaftstraining und Spieleinsatz 15 Tage nach Erstereignis zu einem erneuten strukturellen Schaden in demselben Bereich (Re­-Verletzung). In der durchgeführten MRT-Untersuchung zeigte sich im Vergleich zu den Voraufnahmen nach der ersten Verletzung erneut ein ausgeprägtes perimuskuläres Ödem mit konfluierender Einblutung in der Verletzungszone. Nach einer intensiven Rehabilitations­- und Behandlungsphase konnte der Fuß­baller erst sechs Wochen nach der Re- Verletzung erneut in das Mannschaftstraining einsteigen. Die Heilungsphase wurde unter regelmäßigen sonografischen und kernspintomografischen Kontrollen des verletzten Oberschenkels begleitet. Diese zeigten, wie die klinische Symptomatik, eine protrahierte Heilungsdauer. Nach nur drei Wochen und kurzen Spieleinsätzen kam es unter einer Trainingsbelastung zu einer Muskelzerrung (Typ IIA nach Müller­-Wohlfahrt) im Bereich des M. pectineus links.

Aufgrund der rezidivierenden Muskelverletzungen wurde im Rahmen unserer standardisierten Ursachenabklärung u.a. eine ausgedehnte Labordiagnostik durchgeführt. Auffällig war dabei ein ausgeprägter Vitamin­ D-­Mangel (25­OH­Vitamin D 14 ng/ml) mit bereits beginnenden sekundären Hyperparathyreodismus (Parathormon 81 ng/ml) und gestörten Knochenstoffwechsel (knochenspezifische alkalische Phosphatase 67U/l). Eine orale Vitamin­-D Substitution wurde umgehend eingeleitet. Nach Aufsättigung (100.000 IE einmalig) und weiterer oraler Colecalciferol­Gabe (20.000 IE 1x/Woche) konnten wir so über die folgenden 20 Monate einen Vitamin­ D-­Spiegel im Normal- und Optimalbereich (> 40 ng /ml) erreichen und halten. Nach Erreichen eines Normalspiegels kam es zu keinen weiteren Muskelverletzungen des Spielers.

Ausreichende Kontrolle und Substitution

Eine ausreichende körpereigene Produktion über die direkte Sonneneinstrahlung (UV­B-Strahlung) auf der Haut ist in Mitteleuropa nur von April bis September gewährleistet. Insbesondere bei Menschen mit dunkler Hautfarbe kann es daher in den Herbst­ und Wintermonaten zu deutlichen Mangelzuständen kommen. Die deutsche Gesellschaft für Ernährung empfiehlt eine Substitution bei nachgewiesenem Vitamin­ D-­Mangel (< 30 ng/ml), wenn über die Ernährung oder über die körpereigene Bildung keine Verbesserung zu erreichen ist. Aktuelle Studien konnten belegen, dass die Leistungsfähigkeit der Muskulatur bei höheren Vitamin ­D­-Spiegeln (> 30 ng/ml) ansteigt. Aufgrund unserer oben geschilderten klinischen Erfahrung werden die Vitamin D-­Spiegel unserer Athleten dreimal pro Jahr kontrolliert. Wir streben optimale Vitamin­ D-Spiegel im Bereich von 40 – 60 ng/ml an. In Abhängigkeit von den Ausgangswerten erfolgt vor allem in den Herbst­ und Wintermonaten von Oktober bis März nach einem standardisierten Therapieschema eine orale Substitution.

Der moderne Fußball hatte seinen Anfang in England im Zeitalter der frühen Industrialisierung. Seitdem hat sich nicht nur in der Spielweise ein enormer Wandel vollzogen. Während noch vor gut 30 Jahren die ärztliche Mannschaftsbetreuung von einzelnen Ärzten ausgeübt wurde, liegt heute die medizinische Betreuung meist in den Händen von Ärzteteams verschiedener Fachdisziplinen. Der Hochleistungssport erfordert von ihnen eine Hochleistungsmedizin, die geprägt ist von Schnelligkeit und Taktik.

Unverzichtbares Bindeglied

Dementsprechend hat der Mannschaftsarzt im Profifußball eine fest etablierte Position und ist bei Verletzungen und Erkrankungen ein unverzichtbares Bindeglied zwischen Spieler, Verein, den behandelnden Spezialisten und häufig auch darüber hinaus zu Managern, Landesverbänden, den Mannschaftsärzten von Auswahlmannschaften. Die häufigen sportmedizinischen Krankheitsbilder erfordern für eine zügige spezifische Therapie eine schnelle und exakte Diagnosestellung. 

Verletzungen und Erkrankungen sind für Sportler mit meist langen Trainings- und Wettkampfpausen verbunden. Sowohl aus sportlicher als auch aus sozioökonomischer Sicht stellt eine Krankheit für den professionellen Sportler eine existenzielle Bedrohung und somit eine psychische Belastungssituation dar. Das Verständnis für eine Zeitverzögerung in der Abwicklung und Einleitung einer gezielten Therapie nach Verletzungen ist sowohl bei Spielern als auch in deren Umfeld (persönliche Berater, Verein) nicht selten gering. Entscheidungen, ob angeschlagene Spieler auflaufen können, fallen häufig noch im Mannschaftshotel am Vorabend oder sogar erst kurz vor einem Spiel.

Fast 60 Spiele pro Saison

Während einer Saison absolviert eine Fußball-Profimannschaft je nach Tabellenplatz der zurückliegenden Saison inklusive der Freundschaftsspiele mindestens 40 bis 44 Spiele, Nationalspieler je nach Saison sogar noch einmal zehn bis 15 Spiele mehr. Bei mehr als der Hälfte dieser Spiele handelt es sich in der Regel um Auswärtsspiele. In jeder Saison stehen außerdem mindestens zwei Trainingslager auf dem Programm, die in der Regel auch weit entfernt von zu Hause durchgeführt werden. 

Die meisten Verletzungen im Profifußball ereignen sich im Wettkampf. Zum Beispiel ist das Risiko, eine Muskelverletzung zu erleiden, gemessen an den Belastungsstunden im Spiel sechsmal höher als im Training (Ekstrand et al. Am J Sports Med 2011). Studien konnten belegen, dass Fußballer auf fremden Fußballfeldern häufiger Verletzungen erleiden als bei Heimspielen. 

All das bedeutet, dass der Mannschaftsarzt gerade auf Reisen für die häufigsten Krankheitsbilder gewappnet sein muss. Unabhängig davon, in welcher Trainings- oder Wettkampfphase sich eine Mannschaft befindet oder in welchem Land sie sich gerade aufhält, die medizinische Versorgung muss auch aus wirtschaftlichen Gründen stets auf höchstem Niveau gewährleistet sein.

Der Arzt im Trainingslager

Im Trainingslager ist neben der medizinischen Fachkompetenz vor allem organisatorisches Talent gefragt. Bereits im Vorfeld muss der Mannschaftsarzt die Infrastruktur erkunden. Denn er muss die medizinischen Versorgungsmöglichkeiten vor Ort kennen und für verschiedene Szenarien Versorgungskonzepte entwickeln. Die Standorte des nächstgelegenen Krankenhauses mit Ultraschall, Röntgen und Magnetresonanztomografie sollten selbst bei Auswärtsspielen im eigenen Land in Erfahrung gebracht werden. Im Ausland können die Ressourcen beschränkter sein als in der heimischen Umgebung. 

Bei Verletzungen bei Auswärtsspielen und engem Zeitfenster zwischen Spielende und Rückfahrt stellt sich oft die Frage nach dem Zeitpunkt der Untersuchung. Leider lassen sich muskuloskelettale Erkrankungen nicht immer ohne Weiteres mit einer einfachen körperlichen Untersuchung sicher diagnostizieren. In der Sportmedizin und der Betreuung von Leistungssportlern gewinnt aus diesem Grund der Einsatz von portablen Ultraschallgeräten mehr und mehr an Bedeutung.

Therapie beginnt in der Kabine

Dem Ärzteteam des 1. FSV Mainz 05 stehen auf Reisen ein automatisierter externer Defibrillator (AED) und ein portables Ultraschallgerät der Firma Philips zur Verfügung. Neben Muskel- und Sehnenverletzungen zählen Knie-, Sprunggelenks- und Schulterverletzungen zu den häufigsten Verletzungen im Fußballsport. Gerade diese Erkrankungen lassen sich mit den verschiedenen Schallköpfen bereits sonografisch eingrenzen und erleichtern dem Mannschaftsarzt vor Ort die Entscheidung über die Notwendigkeit weiterführender diagnostischer Maßnahmen wie Röntgen oder Magnetresonanztomografie. 

Darüber hinaus kann dank Datenspeicherung der Verlauf von Verletzungen objektiv dokumentiert werden. So kann bereits in der Umkleidekabine nach erfolgter Ultraschalldiagnostik umgehend eine gezielte Therapie eingeleitet werden, ohne dass sich der Fußballer in eine entfernte Klinik begeben muss. 

Selbst kleine Knochen und Gelenke der Ex­tremitäten können mit hoher Auflösung beurteilt werden, eine Kortikalisunterbrechung des Knochens oder ein Gelenkerguss können schon sonografisch erkannt werden. Das Vorliegen eines Hämatoms in der Muskulatur nach einem akuten Schmerzereignis kann dem Untersucher wichtige Hinweise bezüglich der Ausprägung der vorliegenden Muskelverletzung liefern. 

Unverzichtbar bei Spielerverpflichtung

Nach längeren Reisen können muskuläre Probleme von Beinvenenthrombosen diagnostisch abgegrenzt werden. Selbst kardiologische Untersuchungen wie eine Echokardiografie stellen mit einem portablen Gerät kein Problem mehr dar. 

So kann nach stumpfem Thoraxtrauma ein Perikarderguss sicher ausgeschlossen werden. Beim DFL-Check ist eine Echokardiografie ohnehin gefordert. Auch bei Spielerverpflichtungen, die oft unter Zeitdruck durchgeführt werden, können so kardiale Vorschädigungen, die bisher nicht bekannt waren, diagnostiziert werden. 

Aus unserer Sicht erleichtert ein portables Ultraschallgerät gerade bei der professionellen Sportlerbetreuung heutzutage die tägliche Arbeit ungemein. Die Diagnosesicherheit und der Zeitgewinn sind evident. Voraussetzung ist allerdings die Ausbildung in der bildgebenden Diagnostik. Es ist zu erwarten, dass gerade im hochprofessionellen Bereich portable Bildgebung ein unverzichtbarer Standard wird.

Seit Jahrzehnten wird bei akuten Muskel­verletzungen u. a. die Infiltrationstherapie mit Traumeel®S und Actovegin® erfolgreich angewendet [1, 2]. Es wurde berichtet, dass Sportler, die so behandelt wurden, schneller in den Wettkampf zurückkehren konnten als Spieler, die nur Physiotherapie erhielten [3 – 5]. Trotz der Häufigkeit von Muskelverletzungen und zahlreicher Fallberichte über erfolgreiche Therapien gibt es bislang keine abschließende wissenschaftliche Erkenntnis für diese beobachteten Verläufe, sodass die Behandlung aktuell eher auf Expertenmeinungen als auf wissenschaftlich evidenten Studien basiert [1, 2]. Die routinemäßige Anwendung von intramuskulären Injektionen zur Behandlung von strukturellen Muskelverletzungen wird daher bei Sportmedizinern nach wie vor kontrovers diskutiert. Darauf basierend hat sich unsere wissenschaftliche Forschungsgruppe im Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie an der Universitätsmedizin Mainz dieser Thematik angenommen und das Wachstums- und Proliferationsverhalten von Myoblasten unter der Wirkung von Actovegin® und Traumeel®S in vitro analysiert. 

Das verwendete Muskelgewebe, bei dem es sich um Überschussmaterial handelte, wurde im Rahmen von notwendigen orthopädischen Eingriffen mit Einverständnis der Patienten entnommen. Die daraus isolierten Muskelzellen wurden mittels Immunfloureszenzfärbung für die Proteine/spezifische Muskelmarker Myo­genic factor 5 (Myf5) und MyoD charakterisiert und anschließend mit bzw. ohne Actovegin® und Traumeel®S kultiviert. In unserer kontrollierten in vitro Studie wurde die biologische Wirkung der oben genannten Wirkstoffe allein sowie in Kombination auf humane Skelettmuskelzellen in Hinblick auf Zellviabilität sowie auf die Genexpression der spezifischen Muskelmarker MyoD, Myf5, Neural adhesion molecule (NCAM) und CD31 untersucht. Die Formation von sogenannten Myotubes wurde mittels Myosin-Färbung analysiert.

In unseren Ergebnissen zeigten weder Actovegin® noch Traumeel®S eine toxische Wirkung auf die Muskelzellen. Darüber hinaus konnten wir keinen signifikanten Einfluss auf die Zellviabilität nachweisen. Eine hohe Konzentration von Actovegin® zeigte zwar nach drei Tagen eine hemmende Wirkung auf die Expression von NCAM, hatte jedoch keinen signifikanten Einfluss auf die Genexpression der Marker MyoD, Myf5 und CD31. Große Mengen von Traumeel®S hemmten nach drei Tagen die MyoD-Genexpression, wobei nach sieben Tagen diese wiederum signifikant gesteigert wurde. Die Kombination dieser beiden Wirkstoffe zeigte keinen signifikanten Einfluss auf die Zellviabilität und die Genexpression der untersuchten Marker. Unsere Studie ist die erste Studie, die zeigen konnte, dass Actovegin® und Traumeel®S humane Muskelzellen überhaupt beeinflussen. Die klinische Relevanz dieser Erkenntnisse wurde in weiteren in vivo Versuchen an Ratten untersucht. Die Ergebnisse der in vivo Versuche sind zur Veröffentlichung eingereicht und werden in der nächsten Ausgabe vorgestellt.

Zusammenfassung der Originalarbeit: Langendorf EK, Klein A, Rommens PM, Drees P, Ritz U, Mattyasovszky SG. 

Calf Blood Compound (CFC) and Homeopathic Drug Induce Differentiation of Primary Human Skeletal Muscle Cells. Int J Sports Med. 2019 Nov;40(12):
803 – 809.