Es besteht häufig nur eine milde, unspezifische Symptomatik ohne die typischen Zeichen einer Dyspnoe, wodurch die Diagnosestellung erschwert wird. Aktuelle Leitlinien propagieren ein sympto­mbasiertes Vorgehen [1 – 3]. Evidenzbasierte RTC‑Vorgaben für Athleten fehlen jedoch bislang. In der von uns betreuten Profimannschaft erlitten zwei Spieler innerhalb von acht Wochen einen Pneumothorax, was uns zur vorliegenden Übersichtsarbeit mit Erarbeitung eines pragmatischen Reha-Protokolls motivierte.

Pneumothorax

Die Lunge ist von der Pleura visceralis überzogen, die Thoraxwand von der Pleura parietalis. Zwischen beiden befindet sich Pleuraspalt. Durch den Unterdruck im Pleuraspalt und Adhäsionskräfte folgt die Lunge der Brustkorbbewegung. Die geringe Flüssigkeit im Pleuraspalt lässt die Lunge beim Atmen gleiten. Kommt es zum Lufteintritt in den Pleuraspalt, führt dies zur Aufhebung des Unterdrucks und der Adhäsion mit teilweisem oder vollständigem Kollaps der Lunge (Pneumothorax). Beim tPTX entsteht der Lufteintritt häufig durch Verletzung des Lungenfell durch eine Rippenfraktur (parietale Verletzung); beim PSP kommt es ohne Trauma zum Luftaustritt aus dem Lungenparenchym, z. B. durch die Ruptur apikaler subpleuraler Bullae [2, 3]. Patienten mit Pneumothorax laufen Gefahr, einen Spannungspneumothorax zu entwickeln, das heißt eine akut lebensbedrohliche Situation. Tritt kontinuierlich Luft in den Pleuraspalt ein, ohne dass diese wieder entweichen kann (Ventilmechanismus), kommt es durch die Druckerhöhung auf Herz und Gefäße zur hämodynamischen Beeinträchtigung mit Verlagerung des Mediastinums zur Gegenseite und u. U. Kompromittierung auch des nicht beeinträchtigen Lungenflügels. Der Spannungspneumothorax ist ein vitaler Notfall und erfordert die umgehende Entlastung [1].

Pathophysiologie

Traumatischer Pneumothorax (tPTX)

Kausalität: Externe Energieeinwirkung (z. B. Ellbogen-/Schulterkontakt) → Rippenfraktur → Verletzung von Pleura/Lungenparenchym; Begleitbefunde können Lungenkontusion oder Hämo‑Pneumothorax sein. Klinik: akuter stechender Thoraxschmerz, ggf. Dyspnoe, subkutanes Emphysem; perkutorisch hyposonorer Klopfschall, auskultatorisch abgeschwächtes Atemgeräusch [5–7].

Primär spontaner Pneumothorax (PSP)

Kausalität: Ruptur apikaler subpleuraler Bullae/Blebs ohne äußeres Trauma, klassisch bei großen, schlanken, männlichen Personen. Klinisch: plötzlicher atemabhängiger Schmerz und Dyspnoe; häufig ansonsten normal belastbare junge Männer. Relevante Implikation: erhöhtes Rezidivrisiko, welches konservativ im ersten Jahr häufig ist und durch chirurgische Rezidivprophylaxe (z. B. VATS) deutlich gesenkt werden kann [8–10].

Diagnostik

Bei der Erstbeurteilung gilt es, die Vitalparameter und Red‑Flags (Spannungspneumothorax) zu erfassen. Inspektion/Palpation können auf ein subkutanes Emphysem oder eine Rippenfraktur hinweisen. Ein größerer Pneumothorax äußert sich bei der Perkussion durch hyposonoren Klopfschall, bei der Auskultation durch ein abgeschwächtes Atemgeräusch. Bei der Diagnosestellung weist der Point‑of‑Care‑Ultraschall (POCUS) die höchste Sensitivität auf. Bei Vorliegen eines Pneumothorax fehlt das Lung Sliding und es findet sich das typische Barcode/Stratosphere‑Zeichen. In der Röntgenaufnahme des Thorax lässt sich die Diagnose bestätigen und das Ausmaß des Pneumothorax quantifizieren. Bei Trauma, unklaren Befunden oder zur OP‑Planung oder Rezidivstratifizierung empfiehlt sich die Durchführung einer Computertomographie des Thorax [1,2].

Differenzialdiagnosen

Die folgenden Differenzialdiagnosen sollten in Erwägung gezogen werden:  thorakale (BWS-) Blockierung, Rippenfraktur ohne PTX, Lungenkontusion, Pneumomediastinum, Pleuritis, Pneumonie, Lungenembolie, akutes Koronarsyndrom/Myokardinfarkt, Myokarditis, abdominelle Ursachen z.B. Gastritis.

Therapie (Akut- und Verlaufsmanagement)

Traumatischer Pneumothorax

• Stabiler, kleiner Befund: Sauerstoffgabe, Überwachung, suffiziente Analgesie und serielles Röntgen
• Symptomatisch / groß / Begleitläsionen: Thoraxdrainage (ggf. unter Sog), Atemtherapie und frühfunktionelle Analgesie
• Speziell im Leistungssport: Schmerzmanagement bei Fraktur, frühfunktionelle Atem‑ / Hustentechniken, klare Kriterien für Belastungssteigerung und Kontakt [5 – 7].

Primär spontaner Pneumothorax

Leitlinienkern (symptombasiert): Bei stabilen Patienten konservatives Vorgehen oder Nadelaspiration/ambulante Systeme; Drainage bei Versagen, Instabilität oder großem Befund. OP‑Indikationen: Rezidiv, persistierendes Leck, bilateraler PSP. Im Profisport kann eine geringe Rezidivtoleranz die Diskussion einer frühen VATS (Bullectomie ± Pleurodese) beeinflussen [1 – 3, 8 – 10].

Luftreisen und Logistik

Nach vollständiger radiologischer Resolution sollte vor Flugreisen mindestens sieben Tage gewartet werden. Bei erhöhtem Rezidivrisiko konservativer planen; vor Langstrecken wird ein Re‑Imaging empfohlen [4].

Fallberichte

Fall 1: Traumatischer Pneumothorax nach Thoraxkontusion

Ein Profifußballer erlitt während eines Ligaspiels einen Schlag gegen den rechten Thorax. Es bestanden thorakale Schmerzen und Reizhusten, jedoch keine Dyspnoe. Klinisch zeigten sich hyposonorer Klopfschall und abgeschwächtes Atemgeräusch rechts. Röntgen bestätigte einen Pneumothorax, CT zeigte zusätzlich eine Rippenfraktur. Es wurde eine Thoraxdrainage angelegt und über vier Tage unter Sog belassen. Nach kurzzeitigem Restpneumothorax erneute Sogtherapie; Drainageentfernung am Tag 6, Entlassung am Tag 7. Anschließend Beginn des standardisierten Rehabilitationsprotokolls.

Fall 2: Primär spontaner Pneumothorax in Ruhe

Acht Wochen später stellte sich ein weiterer Spieler mit atypischer Symptomatik vor (ziehende Empfindung rechts kranial, keine Schmerzen oder Dyspnoe). Klinisch erneut abgeschwächtes Atemgeräusch und hyposonorer Klopfschall rechts. Röntgen wies einen Pneumothorax nach; Thoraxdrainage bis Tag 5. Nach Entfernung zeigte sich ein Rezidiv und es erfolgte die Verlegung in eine thoraxchirurgische Klinik. CT zeigte eine rupturierte Bulla. Es wurde eine VATS (assisted thoracic surgery) mit Bullaresektion durchgeführt; stationärer Verlauf weitere vier Tage. Danach Beginn des Rehabilitationsprotokolls.

Die beiden Fälle illustrieren die Bandbreite zwischen tPTX und PSP: Im ersten Fall prägten Rippenfraktur und sekundärer Pneumothorax das Vorgehen, im zweiten bestimmte das erhöhte Rezidivrisiko die Indikation zur frühen VATS und Bullaresektion.

Osteopathischer Ansatz in der Therapie

Osteopathie kann in der Rehabilitationsphase nach Lungenkollaps eine wertvolle Ergänzung sein – aber nur nach ärztlicher Freigabe. Sie zielt darauf ab, Beweglichkeit, Atemökonomie und vegetative Regulation zu verbessern sowie Spätfolgen wie Narbenverklebungen und Schonhaltungen zu verhindern. Nach einem Pneumothorax können sowohl der Nervus phrenicus (C3 – C5) als auch der Nervus vagus (X. Hirnnerv)
durch strukturelle, funktionelle oder viszerale Dysfunktionen betroffen sein. Ein osteopathischer Ansatz berücksichtigt sowohl somatische als auch viszerale Zusammenhänge [5, 7].

Ziel der Behandlung

Das Ziel der Behandlung besteht darin, die nervale Versorgung, insbesondere des Nervus phrenicus und des Nervus vagus, zu verbessern, die Atemmechanik wiederherzustellen sowie fasziale und viszerale Restriktionen, die posttraumatisch oder postoperativ entstanden sind, zu lösen. Zudem soll die Zwerchfellbewegung gefördert und die thorakale Mobilität verbessert werden.

1. Viszerale Osteopathie (Thorax & Lunge)

Ziel: Wiederherstellung der Mobilität der Lunge und Pleura

Die Behandlung der Pleura parietalis und viszeralis umfasst die Mobilisation der Thoraxwand, insbesondere von Rippen und Sternum, sowie den Einsatz weicher Techniken zur Lösung pleuraler Adhäsionen. Faszientechniken werden angewendet, um die Lunge zu mobilisieren, wobei indirekte Techniken die Bewegung in allen Atemachsen unterstützen. Zusätzlich kommen drainageunterstützende Techniken zum Einsatz, um die Lymphzirkulation zu fördern.

2. Strukturelle Osteopathie: Zervikale Region (C3 – C5)

Ziel: Freisetzung des Nervus phrenicus

Die Behandlung beinhaltet die Beurteilung und Korrektur der Segmente C3, C4 und C5, wobei bei segmentaler Dysfunktion sanfte Manipulationen oder Mobilisationen durchgeführt werden. Zusätzlich kommen Muskel-Energie-Techniken (MET) zur Behandlung der tiefen Nackenmuskulatur zum Einsatz. Ein weiterer Schwerpunkt liegt auf dem Release der Skalenusmuskulatur, insbesondere des Scalenus anterior, da der Nervus phrenicus zwischen Scalenus anterior und medius verläuft und Spannung ihn komprimieren kann. Hierbei werden myofasziale Techniken oder Triggerpunktbehandlungen angewendet, um die muskulären Verspannungen zu lösen.

3. Behandlung des Zwerchfells

Ziel: Verbesserung der Zwerchfellbewegung (Hauptfunktion des Phrenicusnervs)

Ein zentraler Bestandteil der Behandlung ist die direkte Zwerchfellmobilisation, bei der die Hände unter den Rippenbogen gelegt werden und während der Ausatmung sanfter Druck nach kranial ausgeübt wird. Ergänzend wird ein Release der unteren Thoraxapertur im Bereich von Th12 und L1 durchgeführt. Dabei wird besonders das Zwerchfell-Zungen-Beckenbodensystem berücksichtigt, da dieses nach postoperativen Traumata eine wichtige Rolle spielt und die vagale Aktivität beeinflussen kann.

4. Vagusnerv: Faszien & kraniale Techniken

Ziel: Verbesserung der vagalen Regulation und parasympathischen Balance

Die Behandlung des Foramen jugulare, dem Austritt des Nervus vagus aus dem Schädel, erfolgt mithilfe kranialer Techniken wie dem V-Spread oder der Kompression des vierten Ventrikels (CV4-Technik). Außerdem wird der fasziale Verlauf des Nervus vagus entlang der Karotisscheide (Vagina carotica) berücksichtigt, wobei indirekte Techniken zur Entspannung der Halsfaszien angewendet werden. Ergänzend kommt die thorakale Mobilisation im Übergang von Hals zu Thorax zum Einsatz, insbesondere die Mobilisation der Segmente Th1–Th4, um die vagale Funktion auf Herz und Lunge zu verbessern.

5. Autonome Regulation & Integration

Ziel: Wiederherstellung des vegetativen Gleichgewichts

Die Behandlung des autonomen Nervensystems umfasst sowohl das parasympathische System (Vagus) als auch das sympathische System (Grenzstrang). Dabei werden indirekte Techniken zur Regulation eingesetzt. Ergänzend erfolgt eine craniosacrale Integration.

Return‑to‑Competition (RTC) – Stufenmodell

Der „Return to Competition“ Prozess unterteilt sich in fünf Phasen und beschreibt die Zeitspanne von der Wiederaufnahme erster sportlicher Aktivitäten bis hin zur Wiedereingliederung in den Spielbetrieb. Jede Phase umfasst einen zeitlichen Rahmen von einer Woche und beinhaltet unterschiedliche Meilensteile sowie Wocheninhalte (siehe Abb.).

Return to Bike

Mit der Sportfreigabe durch den Arzt beginnt die „Return to Bike“ Phase mit dem Ziel der kardiovaskulären Eingewöhnung. Als Referenzwert für diese Phase wird das Körpergewicht hinzugezogen. Beginnend ohne Widerstand bei einer Wattleistung vom 0,5-fachen Körpergewicht über 20 min wird die Dauer und die Wattleistung progressiv über insgesamt vier Einheiten auf 30 min bei dem 2-fachen Körpergewicht gesteigert.

Return to Run

Nach einer Woche kardiovaskulärer Eingewöhnung auf dem Bike findet ein Wechsel zum Laufen statt. In dieser Phase wird die Herzfrequenz als Referenzwert hinzugezogen. Beginnend bei 50 % der maximalen Herzfrequenz über 20 min wird die Dauer und die Inten­sität auf 30 min bei 70 % der maximalen Herzfrequenz gesteigert.

Return to HIIT

Nach der einwöchigen Laufgewöhnung im leichten bis submaximalen Inten­sitätsbereich darf ab Woche drei mit intensiveren Läufen begonnen werden. Als Referenzwert für die Intensitätsvorgabe in dieser Phase wird die maximal erreichte Stufe des 30 – 15 IFT von Martin Buchheit hinzugezogen. Mit einer Mischung aus kurzen und langen Intervallen werden in verschiedenen Inten­sitätsbereichen (85 – 120 % der VIFT) Läufe absolviert.

Return to Pitch

Ab der vierten Woche darf mit sportartspezifischem Training begonnen werden. Orientiert an den maximalen Spielbelastungsdaten des Spielers wird eine dem Mannschaftsrhythmus entsprechende Trainingswoche mit fußballspezifischen Schwerpunkten gestaltet. Maßgebliche Inhalte sind neben den physischen Parametern wie Tempoläufe, Sprints, Antritte, Abstoppen, Richtungswechsel v. a. auch unterschiedliche Ballaktionen wie Passen, Schießen, Dribbeln, Flanken. Mit sechs Platzeinheiten stellt diese Phase die längste und wichtigste des gesamten Rehaprozesses dar.  

Return to Team

Den Abschluss des Rehaprozesses bildet die Reintegration in das Teamtraining. In dieser Phase werden Trainingsinhalte und -intensität vom Trainerteam vorgegeben. Deshalb sind eine gute Kommunikation und detaillierte Planung enorm wichtig. Zunächst nur teilintegriert in bestimmten Trainingsteilen wird der Spieler sukzessiv in den kompletten Trainingsbetrieb integriert.  

Diskussion

Die Rehabilitation nach Pneumothorax erfordert eine enge Abstimmung zwischen ärztlicher, osteopathischer und sportwissenschaftlicher Betreuung. Während die Akuttherapie ärztlich determiniert ist, kann Osteopathie nach Freigabe durch den Arzt eine wertvolle Ergänzung darstellen. Das stufenweise RTC‑Modell reduziert Rückfallrisiken und erlaubt die individuelle Therapieplanung. Zu beachten ist, dass die Evidenz für osteopathische Interventionen im Kontext Pneumothorax bisher begrenzt ist. Viele Empfehlungen basieren auf klinischer Erfahrung und Fallberichten. Hier besteht Bedarf für weitere wissenschaftliche Studien, die die Wirksamkeit osteopathischer Techniken im Rahmen der pneumothoraxbezogenen Rehabilitation untersuchen [8 – 10]. 

Fazit

Eine multimodale, symptom- und evidenzorientierte Herangehensweise mit klaren Freigabekriterien und dokumentierter Progression ermöglicht eine sichere Rückkehr in den Wettkampfsport. Die größte Stärke liegt in der Kombination osteopathischer und sportwissenschaftlicher Strategien: Während die Osteopathie funktionelle Einschränkungen im Bereich der Atemmechanik und nervalen Steuerung gezielt behandelt, schafft die Sportwissenschaft mit strukturierten Belastungsplänen die Grundlage für die Rückkehr zu sportartspezifischer Leistungsfähigkeit. Beide Ansätze sind jedoch auf eine enge Abstimmung mit der ärztlichen Betreuung angewiesen. Nur durch klare Kommunikation zwischen Arzt, Osteopath, Sportwissenschaftler und Trainerteam kann ein sicherer und nachhaltiger Rehabilitationsprozess gewährleistet werden. Unsere Erfahrung zeigt, dass eine multimodale Herangehensweise – bestehend aus ärztlicher Kontrolle, osteopathischer Behandlung und sportwissenschaftlicher Belastungssteuerung – den Heilungsprozess unterstützen und Spätfolgen minimieren kann.

Literatur

1. British Thoracic Society. Guideline for Pleural Disease (2023). Thorax.
2. Harnedy F et al. New strategies in the management of pneumothorax. Breathe 2025;21(3).
3. Walker S et al. Joint ERS/EACTS/ESTS clinical practice guidelines on adults with spontaneous pneumothorax (2024). Eur Respir J.
4. BTS Clinical Statement on Air Travel (2022).
5. Sherwood DH et al. Posttraumatic Pneumothorax in Sport: Case Report & Algorithm. Curr Sports Med Rep 2021.
6. Ceus MK et al. Traumatic Pneumothorax in a Division I College Football Player. Case‑Report.
7. Korey Stringer Institute. Pneumothorax – Athleten‑Infos.
8. Huang N et al. Incidence and risk factors for recurrent PSP (2024).
9. Brophy S et al. Recurrence of PSP after surgery (2021).
10. Vuong NL et al. Efficacy of treatments in PSP (2018).

Heilung: Viele Faktoren, ein Ziel!

Um Muskelverletzungen sinnvoll kategorisieren zu können, eignen sich laut den Autoren die Parameter Schweregrad, Lokalisation, betroffenes Gewebe und die Frage, ob es sich um das erste oder ein wiederholtes Trauma an dieser Stelle handelt [3]. So ist etwa die Heilungsprognose für distale Waden- sowie proximale Hamstring- und Quadrizepsläsionen ungünstiger als für andere Lokalisationen, was sich in längeren Genesungszeiten und komplexerer Individualisierung der Therapie niederschlägt. Um hier initial zu einer Diagnose zu kommen und den Heilungsverlauf realistisch verfolgen zu können, sollten klinische und funktionale Untersuchungen Hand in Hand mit bildgebenden Verfahren gehen. Das gewählte Behandlungsregime muss diese Faktoren möglichst optimal mit dem sportlichen Leistungslevel, der individuellen Schmerztoleranz und der Compliance des betroffenen Athleten in Einklang bringen.

4-Phasen-Rehabilitations­protokoll bei Muskelverletzung

Die vier Phasen des Protokolls ergeben sich aus dem biologisch determinierten Reparaturprozess von verletztem Muskelgewebe. Entsprechend der jeweiligen Heilungstendenzen sollte mit passenden Maßnahmen interveniert werden, um das in der aktuellen Phase vorhandene Potenzial optimal auszuschöpfen – ohne dabei Schaden durch frühzeitige Überlastung anzurichten.

Fallbeispiel

Anhand eines Profifußballers der deutschen Bundesliga mit diagnostizierter Hamstring-Verletzung wollen wir den Rahmen einer vierwöchigen Rehabilitationsmaßnahme unseres Konzepts näherbringen. Im Allgemeinen werden sportartspezifische Programme indi­vi­duell angepasst, eine spezifische Übungsreihe im Rahmen unseres Return-­to-Competition (RTP)-Programms ist jedoch standardisiert. Isokinetik Test und MRT- sowie Ultraschall Kontrollen fließen in die Beurteilungen des RTC-­Algorithmus ein.

Sofortmaßnahmen (0 – 72 h nach der Muskelverletzung)

• In den ersten 8 h oder nach 36 – 48 h: Bildgebendes Verfahren zur Beurteilung des Ausmaßes der Verletzung (weil Einblutungen nach ca. 24 h auf dem Höhepunkt sind und nach 48 h abnehmen) zur exakten Diagnose
• Nach 24 – 72 h: Anwendung der PRICE-Regel (Kompression, ergänzt durch wiederholte 15-minütige Eis-Applikation an der hoch­gelagerten Extremität), um Hämatombildung und myofibrilläre Nekrosen zu limitieren
• Möglichst kurzzeitige Immobilisierung (3 – 5 Tage), z. B. mittels Taping, um die Bildung von gesundem Bindegewebe zu ermöglichen
• Für 72 h: Vermeidung jeglicher gewebeerwärmender physiotherapeutischer Interventionen
• Spätestens nach 24 h: Manuelle Lymph­­drainage; anschließend elastische Bandagierung
• Injektion mittels Traumeel nach Bildgebung am 3. – 5. und 10. Tag (möglicherweise ein additiver positiver Effekt auf die verletzte Muskulatur [4] [5]). Leider gibt es zur zeitlichen Abfolge kaum Evidenz. Behelfsweise kann bzw. muss die Orientierung in der Praxis daher am Lokalbefund des Gewebes (Schwellung, Muskeltonus, Druckschmerzhaftigkeit), dem subjektiven Empfinden des Athleten sowie der eigenen Erfahrung oder dem Erfahrungsaustausch mit Kollegen erfolgen, um den richtigen Zeitpunkt für die Injektionen und Zeitabstände zu definieren. Alternativ können insbesondere bei Verletzungen im myotendinösen Übergang bzw. Sehnenverletzungen Injektionen mit Eigenblutpräparaten erfolgen. Perinervale Injektionen eigenen sich zur gezielten Relaxierung der Muskulatur und geben gleichzeitig Ausschluss über wesentliche Teilursachen der Muskelverletzung.

Return to Activity (Reparationsphase) 

Ab Tag 2 nach der Muskelverletzung entfernen Makrophagen nekrotisierte Muskelfasern, während Fibroblasten das Bindegewebe am Ort des Traumas vorläufig vernarben lassen. Dieses noch junge Gewebe ist extrem anfällig für Wiederverletzung oder eine Verschlimmerung der Läsion, deshalb ist Training nur unter aufmerksamer Beobachtung angesagt. Gewünschte funktionelle Outcomes: Behandlung prädisponierender Faktoren und antagonistischer Muskeln, Schmerzfreiheit bei Alltagstätigkeiten, Kräftigung des verletzten Muskels, Wiederherstellung von mindestens 50 % der maximalen Belastung und 90 % der ursprünglichen musku­lären Dehnungsfähigkeit. 

Die Rehabilitationsmaßnahme begann mit einer vorbereitenden osteopathischen und physiotherapeutischen Behandlung, die eine manuelle Hüft- und Kniebehandlung, passive und aktive Dehnung der Adduktoren, des Gluteus major, der äußeren Hüftrotatoren und der hinteren Muskelkette umfasste. Zudem standen viszerale Techniken des Rektums sowie Dickdarm auf dem Programm. Die zugehörigen Segmente in der Lendenwirbelsäule wurden ebenso behandelt. Im Rahmen der aktiven Rehabilitation führte der Spieler u. a. möglichst isolierte isometrische Kontrak­tionen des betroffenen Muskels durch – ausnahmslos unter Schmerzfreiheit. Ebenso erfolgte neben Mobilisation der Nachbargelenke eine kontrollierte Dehnung der betroffenen Muskelgruppen im schmerzfreien Bereich. Neuroathletisches Training half dem Spieler, alltägliche Bewegungsmuster nahezu gänzlich schmerzfrei ausführen zu können. Außerdem wurde eine Aktivierung der umliegenden Muskulatur (Fokus Anta­gonisten) und ein aerobes Ausdauertraining exklusive der betroffenen Muskulatur durchgeführt. Passive Maßnahmen können und sollten zu diesem Zeitpunkt wieder gewebeerwärmend erfolgen, um neben der Schmerzlinderung eine Gewebeheilung anzuregen. Um diese fokussiert auf Zellebene zu erreichen, fand während der gesamten Rehabilitation täglich eine Behandlung mit Mikrostrom statt.

Return to Sports (Regenerationsphase)

In dieser Phase wird das neu gebildete muskuläre Narbengewebe dichter, das Granulationsgewebe kompakter und elastischer. Myofasern füllen die verletzungsbedingte Lücke. Jetzt fördern gezielt gesetzte mechanische Reize unter professioneller Anleitung die finale Gewebereparatur. Gewünschte funktionelle Outcomes: Schmerzfreiheit und volles Körperbewusstsein bei komplexen Bewegungsabläufen, vollständige Dehnbarkeit des betroffenen Muskels, Wiedererlangung der sportbezogenen aeroben Parameter, Körpergewicht wie vor der Muskelverletzung. 

Unter Voraussetzung einer schmerzfreien, submaximalen, isolierten Kontraktion des verletzten Muskels wurde die konzentrische Aktivität angestrebt. Vergleichswerte der isometrischen Kraft wurden in einem Screening zu Beginn der Vorbereitung erhoben. Hier bietet sich für alle Spieler eine Testung der disponierten Muskelgruppen an. Die exzentrische Kontraktion wurde noch bewusst vermieden. Mit Erreichen einer schmerzfreien Konzentrik ergeben sich weitere Möglichkeiten der Übungsausführung und Ansprache der Antago­nisten. Nicht selten bringt gezielte Aktivierung eben dieser eine positive Beeinflussung des Tonus bzw. Schmerzzustandes des verletzen Muskels mit sich. Das aerobe Ausdauertraining wurde unter nun vorsichtiger Einbeziehung der betroffenen Muskulatur fortgesetzt.

Fokus auf exzentrische Belastung Return to Play (Remodellierungsphase)

Die letzte Genesungsphase ist dem Umbau des Reparatur-/Narbengewebes in gesundes, voll funktionales Muskel­gewebe gewidmet. Unterstützt von professionell angeleiteten sportartspezifischen Kraft- und Dehnungsübungen kann dies, je nach Verletzungsschwere, bis zu 60 Tage dauern. Gewünschte funktionelle Outcomes: Vollständige Wiederherstellung von Kraft, Dehnbarkeit und Arbeitswiderstand des verletzten Muskels, Wiedererlangung aller sportartspezifischen Fähigkeiten und dafür benötigten athletischen Parameter.

Unter Voraussetzung der schmerzfreien, isolierten, isometrischen und konzen­tri­schen Kontraktion begann die Einführung der Exzentrik. Diese ermöglichte die Simulation sportartspezifischer Bewegungsabläufe und ein Wieder­holen des Verletzungsmusters in kontrolliertem Setting. Im Ausdauertraining konnte gezielt die betroffene Muskelgruppe in allen Aktivitätsphasen einbezogen werden. Die Mobilität der unteren Extremität entsprach zunehmend mindestens dem Niveau vor der Verletzung und eine endgradige Dehnung der Strukturen rief keine Beschwerden mehr hervor. Vor dem wichtigen Schritt zu sportartspezifischem Einzeltraining mit Ball durchlief der Spieler die Kriterien einer Testbatterie. Diese beinhalten u. a. hoch dynamische Bewegungsabläufe, welche filmisch dokumentiert wurden, um Ausweichmechanismen sowohl für den Therapeuten als auch für den Spieler offensichtlich darzustellen. Eine objektive Auswertung der allgemeinen Ermüdungswiderstandsfähigkeit erfolgte mit Tracking der vitalen Werte während der Ausdauerbelastungen. Durch die Analyse und den Vergleich mit Ausdauerleistungen vor der Verletzung konnte der Trainingsumfang gut gesteuert werden. Ein weiterer wichtiger Faktor der Objektivierung ist der isokinetische Krafttest. Hier konnte im Vergleich der Werte der gesunden Seite und vorausgegangener Isokinetiktests der Stand der Rehabilitation abgelesen werden. Bei guten Ergebnissen ergibt sich bei geeigneter grafischer Darstellung die Möglichkeit, dem Spieler entsprechendes Vertrauen in das wiederhergestellte Gewebe zu vermitteln (Abb. 1).

Ähnliches gilt für EMG-Aufzeichnungen unter Laufbelastung oder Richtungswechseln. Die hier erhaltenen Daten vermittelten ein Problem der intermuskulären Koordination (Abb. 2). Ein durch Feedback gesteuertes Training konnte die physiologischen Abläufe verbessern. Ein weiterer Faktor der risikoverminderten Wiedereingliederung ist die Kontrolle von Muskelkraft und Bewegungsabläufen nach Ausdauerbelastung. In diesem Fall wurden isome­trische Krafttests und Videoaufnahmen komplexer dynamischer Abläufe nach Laufbelastungen durchgeführt.

Das spor­t­artspezifische Einzeltraining folgte einer Steigerung der dynamischen Anforderungen. Wichtig waren erneut die Vermittlung von Vertrauen und Wiedergabe objektiver Werte unter für den Spieler weniger kontrollier­baren Bedingungen. Das Training beinhaltete in Einzelbetreuung bzw. in der Kleingruppe simulierbare positionsspezifische Anforderungen. Das fortgeführte Testprotokoll versuchte, sämt­liche hochdynamischen Bewegungs­abläufe mit und ohne Ball abzudecken, um somit die Gefahr eines Rezidivs zu vermindern. Dieses Risiko der hochgradigen Belastung der betroffenen Muskelgruppe unter allgemeiner Ermüdung sollte zu Beginn vermieden werden. Zu diesem Zeitpunkt und weiterlaufend während der Reintegration in das Mannschaftstraining besteht hier ein erheb­licher Faktor eines Rückfalls.

Return to Competition 

Hat der Sportler die besprochenen Anforderungen des Protokolls bestanden und eine Woche lang mindestens vier Trainingseinheiten unter entsprechender Überwachung problemlos absolviert, kann er sicher ins Spiel zurückkehren. Zusätzliches Monitoring von Performancedaten wie Herzfrequenz (die Differenz gegenüber der Zeit vor der Verletzung sollte nicht mehr als 10 %) und VO2max (mindestens 90 % des ursprünglichen Leistungsniveaus) ist sinnvoll.

Diskussion

 Bei Muskelverletzung nicht zu viel Gewicht aufs MRT legen

Wir möchten hinweisen, dass Kernspin-Bilder einen angemessenen Zeitpunkt für den Return-to-Play verzögern könnten. Der Grund: Auch Wochen nach Heilung und vollständiger funktioneller Erholung weisen Signalveränderungen im MRT eventuell noch auf strukturelle Schäden hin. Für eine sichere Rückkehr in Training und Wettkampf empfiehlt sich unser Konsenspapier daher die Einbeziehung folgender Schlüsselfaktoren:

■ Klinische Symptomfreiheit

■ Schmerzfreiheit bei Muskelpalpation sowie bei passiver und aktiver Dehnung

■ Schmerzfreiheit unter isometrischer, konzentrischer und exzentrischer Belastung

■ Isokinetiktest

■ Abschluss des verordneten Rehabilitationsprogramms

■ Subjektives Empfinden des Athleten

Literatur

[1] Ekstrand J, Waldén M, Hägglund M. Hamstring injuries have increased by 4% annually in men’s professional football, since 2001: a 13-year longitudinal analysis of the UEFA Elite Club injury study. Br J Sports Med. 2016 Jun;50(12):731–7.

[2] UEFA Elite season report 16-17.pdf.

[3] Palermi S, Massa B, Vecchiato M, Mazza F, De Blasiis P, Romano AM, Di Salvatore MG, Della Valle E, Tarantino D, Ruosi C, Sirico F. Indirect Structural Muscle Injuries of Lower Limb: Rehabilitation and Therapeutic Exercise. J Funct Morphol Kinesiol. 2021; 6: 75.

[4] Belikan P, Nauth L, Färber LC, et al. Intramuscular Injection of Combined Calf Blood Compound (CFC) and Homeopathic Drug Tr14 Accelerates Muscle Regeneration In Vivo. Int J Mol Sci. 2020; 21: 2112.

[5] Langendorf EK, Klein A, Rommens PM, Drees P, Ritz U, Mattyasovszky SG. Calf Blood Compound (CFC) and Homeopathic Drug Induce Differentiation of Primary Human Skeletal Muscle Cells. Int J Sports Med. 2019; 40: 803-809

Der Musculus tensor fasciae latae wird zu den äußeren Hüftmuskeln gezählt. Er ist eine embryonale Abspaltung des Musculus gluteus medius. Die Innervation des Mus­culus tensor fasciae latae erfolgt durch den Nervus gluteus superior. Hauptsächlich spannt er die Fascia lata und den Tractus iliotibialis, weiterhin kann der Muskel im Hüftgelenk die Flexion, Abduktion und Innenrotation des Oberschenkels unterstützen. Bei gestrecktem Kniegelenk wirkt der Zug des Musculus tensor fasciae latae stabilisierend auf das Kniegelenk. Aufgrund seiner Lage oberhalb der Flexions- bzw. Extensionsachse ist er – trotz seines kleinen physiologischen Querschnitts – ein kräftiger Flexor im Hüftgelenk. 

Pathologie & Symptomatik

Klassischerweise entsteht das ITBS ohne auslösendes Trauma durch Überlastung. Die Inzidenz wird mit 5 – 14 % angegeben. Als auslösend für die Beschwerden wurde in der Vergangenheit vor allem die vermehrte Reibung des distalen iliotibialen Bandes (ITB) über den seitlichen Vorsprung des Oberschenkelknochens (Epicondylus lateralis femoris) beim wiederholten Beugen und Strecken des Kniegelenks gesehen. Ergänzend geht man heute vom Impingement des ITB an dieser Stelle bei einer Kniebeugung von ca. 20 bis 30 Grad aus. Typisch sind stechende oder brennende Schmerzen an der Außenseite des Kniegelenks oder am Trochanter major. Die Schmerzen treten normalerweise unter Belastung erst nach einer gewissen Zeit oder Laufdistanz auf. Nach Ende der Belastung sistieren die Schmerzen in der Regel sofort, setzen aber wieder ein, wenn die Belastung erneut aufgenommen wird. 

Diagnostik, Differenzialdiagnostik & Therapieansätze

Das Krankheitsbild kann von einem Arzt relativ leicht, auch ohne bildgebende Verfahren wie Kernspintomografie diag­nostiziert werden. In weniger eindeutigen Fällen ist ITBS von Kniegelenksschäden mit ähnlicher Symptomatik abzugrenzen. Während der Therapie ist das Vermeiden der schmerzauslösenden Belastungen essenziell. Ist der Zustand so akut, dass die Schmerzen nicht nur beim Laufen, sondern auch anschließend beim Gehen auftreten, können NSAR oder Antiphlogistika so lange eingesetzt werden, bis die Schmerzen bei Alltagsbelastungen abgeklungen sind. Studien zeigen in der ersten Behandlungsphase gute Erfolge mit einer Kombination aus antiinflammatorischen und analgetischen Präparaten, während Querfriktionen offenbar kaum zusätzliche günstige Effekte haben. Physiotherapeutische Maßnahmen wie Querfriktionen, Eis (zur Schmerzlinderung) und/oder Wärme (zur Durchblutungsförderung) sind üblich. Dehnungen des ITB sowie der verschiedenen Anteile der Glutealmuskulatur wirken unterstützend.

Osteopathischer Ansatz

Die Osteopathie ist ein manuelles Untersuchungs- und Behandlungsverfahren für Bewegungsapparat, Organe und Gewebe im Körper. Der Osteopath untersucht und behandelt die Bewegungsmöglichkeit all dieser Systeme manuell und sucht nach Blockaden/Bewegungseinschränkungen, die mit den Beschwerden des Patienten zusammenhängen können. Der Körper wird durch die osteopthische Behandlung zur Selbstheilung angeregt. Zu diesem Zweck werden Blockaden und Bewegungseinschränkungen gelöst, die einer Genesung im Wege stehen. Ziel der osteopathischen Untersuchung ist es, die Ursachen für die aktuellen Beschwerden des Patienten zu finden, um diese Probleme dann ursächlich zu behandeln. Diese Zusammenhänge werden als Ursache-Folge-Kette bezeichnet. Für eine umfassende Bestandsaufnahme der natürlichen Funktionen zielt eine osteopathische Untersuchung auf drei Systeme ab:

Cranio-sakrales System

Im Bereich der Cranio-Sakralen Osteopathie werden die Mobilität und Elastizität des Craniums, des Sacrums und Coxygeus, der dazugehörigen Bindegewebshäute und des Rückenmarks sowie peripheren Nervensystems untersucht und behandelt. 

Parietales System

Im Bereich der Parietalen Osteopathie werden die Gelenke, Muskeln, Sehnen, Bänder und Faszien auf Bewegungseinschränkungen untersucht und behandelt. Störungen im Parietalen System können nicht nur die Statik und Mechanik des ganzen Körpers beeinträchtigen, sondern auch über gefäßbedingte und nervale Verbindungen innere Organe in ihrer Funktion einschränken.

Vizserales System

Im Bereich der Viszeralen Osteopathie werden die inneren Organe, ihre ligamentären Aufhängungen und Bindegewebshüllen sowie neurologische (vegetatives Nervensystem) und vaskuläre Versorgung auf Bewegungseinschränkungen hin untersucht und behandelt. Retraktionen, Adhäsionen oder Ptosen im Viszeralen System haben nicht nur einen negativen Einfluss auf die Funktionsfähigkeit der inneren Organe, sondern auch, durch mechanische, nervale und gefäßbedingte Verbindungen, auf das Cranio-Sakrale und auf das Parietale System.

Osteopthische Herangehensweise anhand eines Fallbeispiel

Basis für die Behandlung ist die Anamnese. Sie gibt Hinweise auf den aktu­ellen und allgemeinen Gesundheits­zustand des Patienten. Während des Befragens können bereits bestimmte Kontraindikationen (sogenannte RedFlags) für eine osteopathische Behandlung ausgeschlossen werden. Ein weiteres Ziel der Anamnese ist es, die Strukturen zu identifizieren, welche Beschwerden auslösen.

Ein 32-jähriger Fußballspieler leidet seit über drei Wochen an immer wieder­kehrenden rechtsseitigen Schmerzen im Bereich der Knieaußenseite. Beim Joggen oft Beschwerdezunahme, gelegentlich sogar mit Kreuzschmerzen. Vorausgegangen war ein Supinationstrauma rechts beim Training vor etwa einem halben Jahr. Die Kernspintomographie durch den Orthopäden war unauffällig. Beschwerdezunahme beim geradeaus Joggen nach ca. 15 min, Verbesserung durch Stabilitätsübungen im Kraftraum.

• Medikamente: keine regelmäßigen Medikamente
• Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Bis auf wiederkehrende Verstopfungen sind die Organsysteme ohne Beschwerden
• Operationen/Verletzungen: Keine weiteren Traumata
• Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: in der Freizeit Fitnesstraining und Joggen, 1,76 m groß, 82 kg schwer, keine Allergien bekannt, keine Genussgifte, ausgewogene Vollkosternährung, dabei viel Milchprodukte

Osteopathische Inspektion

Beckenverwringung rechts posterior, Knie und Fuß rechts in Varusstellung. Im Liegen aufgehobene Konkavität der Bauchdecke, vermehrte Wärmeabstrahlung über dem rechten Unterbauch und dem rechten lateralen Tibiaplateau. Während der Palpation gibt der Patient Druckschmerz im Bereich des rechten Unterbauches sowie am rechten Knie unterhalb des Gelenkspaltes in Höhe des proximalen Tibio-fibular Gelenks an. Es zeigt sich ein Chapman Punkt am rechten Oberschenkel proximal. Bei der aktiven Bewegungsuntersuchung wird auf Ausweichbewegungen und Bewegungseinschränkungen an der Wirbelsäule geachtet. Auffällig waren hier Deviationen in den oberen und unteren Wirbelsäulenbereichen. 

Bei der dann folgenden, passiven Bewegungsuntersuchung beginnend mit dem Flexionstest im Stand wird die Läsionsseite (Vorlauf) über eine Ausweichbewegung der Spina iliaca posterior superior bestimmt. Es wurde ein Vorlauf rechts gefunden, der unter Inhibition keine signifikante Änderung zeigte. Der Vorlauftest im Sitzen dient zur Unterscheidung einer SIG oder einer ISG Problematik. Dieser war negativ. Beim Rücklauftest wird differenziert, ob eine Läsion Ilium anterior oder posterior vorliegt. Dabei kam auf der rechten Seite die Spina iliaca posterior superior im Seitenvergleich schlechter nach anterior, was auf ein Ilium posterior deutet. Flare Test negativ. Beim Downing Test lässt sich das rechte Bein verlängern, was für eine Restriktion des rechten Iliums in posterior spricht. Der folgende RedReflex Test kann einen ersten Hinweis auf eine segmentale Dysfunktion geben (trotz unterschiedlicher Durchführung und Interpretation des Red Reflex Tests in der vorhandenen Literatur, zeigt sich übereinstimmend ein Nutzen des Tests zur segmentalen Diagnostik von strukturellen und funktionellen Läsionen). Beim Auffinden von Wirbeldysfunktionen werden per Oszillationstest die Spinosi auf Beweglichkeit getestet. Bereiche mit gestörter Mobilität werden mit dem Seitneigungstest, Testung in Extension und Flexion auf monolytische Läsionen bzw. Gruppenläsionen überprüft. Es finden sich zwei monolytische Läsionen. T11 in FRS rechts und L3 in ERS rechts, des Weiteren liegt eine Gruppenläsion Th10-Th12 vor. 

Weitere parietale Testung an der Läsions­seite (rechts), Hüftgelenk zeigt eine Außenrotationstellung mit einer Varusstellung im Knie- sowie Fußgelenk, die Fibula zeigt im proximalen TFG nach caudal, die Dorsalflexion im oberen Sprunggelenk ist eingeschränkt. Die Dorsalflexion (aktiv und passiv) provoziert Schmerz an der rechten Knieaußenseite. Neurologisch unauffälliger Befund. Provokationstest der Menisken im Kniegelenk ist negativ. Bei weiterer ossären und artikulären Kompression keine Auffälligkeiten. Bei dem visceralen Schnelltest werden per Palpation Organbereiche auf Schmerz und Widerstand getestet. In auffälligen Qua­dranten/Bereichen werden einzelne Organe spezifisch mit ihrer Umgebung getestet. Die rechte Seite im Abdomen weist Festigkeiten auf. Hier zeigten sich in der differenzierten Untersuchung eine Fixation im Bereich des Caecum mit Iliacus und ICK-Klappe, Mobilitätseinschränkungen der Niere nach kranial. Im Cranialen System wird bei dem Patienten per Schnelltest in Rückenlage nach den PAM Parametern getestet. Im axialen System fanden sich Hüftgelenk in AR; KG und Fuß in varus; prox. Fibula nach caudal, Schmerzen Dext (am TFG) + einschranänkung; Tonuserhöhung Ischiocurale Muskl. des rechten Musculus tensor fasciae latae sowie des Musculus gluteus medius.

Verdachtsdiagnose und Behandlungsstrategie

Die Behandlungsstrategie und -vorhaben ist, die Läsionen zu lösen und damit eine Verbesserung der Beschwerden zu erreichen. Zuerst werden die visceralen Läsionen behandelt zur Mobilitätsverbesserung der visceralen Gelenke: Niere, Caecum, IC-Klappe und Sphincter von Oddi mit ihrer Umgebung. Danach wird parietal weiter behandelt. Die monolytischen Läsion Th11 und L3 werden mit manipulativen Techniken und mit anschließender Mobilisation korrigiert. Mit dem Ziel, die somatische Dysfunktion zu beheben, die Verbesserung der O2/Co2 Versorgung und ­Mobilität der Brustwirbelsäule sowie Lendenwirbelsäule wiederherzustellen. Weiter wird eine Dekoaptation des TLÜ, die Detonisierung der Gluteal- und Ischiocuralmuskulatur, Mobilisierung des Iliums nach anterior forciert. Folgende Schritte sind die Mobilisation der Restriktionen in der Hüfte und des lateralen Kniegelenks in allen Ebenen und des Sprunggelenks. Besonderheit ist die Cranialisation des proximalen tibio-fibular Gelenks, um Zug vom IT-Band zu nehmen. Korrektur von Naviculare, Cuboid und Cuneiforme intermedium zur Verbesserung der Fuß-Statik. Craniosakrale Behandlung zur Stressreduktion, Einfluss auf den N. vagus zu nehmen und das Lösen der subokzipitalen Muskulatur. Nach vier Behandlungsterminen in einem Zeitraum über sechs Wochen war der Patient bei der Ausübung seiner Sportart schmerzfrei. 

Diskussion & Fazit

Über die Beschreibung der osteopathischen Anamnese und Behandlungsweise in Abgrenzung zur klassisch schulmedizinischen Herangehensweise konnte gezeigt werden, dass ein ganzheitliches Körperverständnis im Sinne der drei osteopathischen Systeme zu einer dauerhaften Verbesserung dieses Krankheitsbild führen kann, wobei die Einnahme von Medikamenten und eine längerfristige Pause des Sports vermieden werden. In diesem beschriebenen Fallbeispiel hat eine ganzheitliche osteopathische Therapie positive Wirkung auf die besagte Symptomatik und eine Relation (UFK) zu einem Supinationstrauma aufgezeigt.