Diagnosis After a thorough functional diagnosis and imaging procedures, patellar ten­dinitis (jumper’s knee) was diagnosed.

Treatment plan Due to the previous cortisone injections, an alternative form of therapy was sought to alleviate the symptoms and support healing. However, the possibi­lity of using shockwave therapy was ruled out because it is contraindicated within six weeks of a cortisone injection.

1. HIGH PEAK POWER LASER THERAPY

• Goal: Reduction of inflammation and pain relief.
• Application: The laser is positioned on the affected area. Daily sessions (5 x) of 19 minutes

Anti-inflammatory treatment protocol (EMS 905 nm High Peak Power Laser):

1. Wavelength: the 905 nm wavelength is in the near infrared range and is the best compromise with the least absorption in the tissue.

2. Application: Laser therapy is used for pain relief (Mezawa et al.; Arch Oral Biol 1988;33:693–694), inflammation reduction (Bjordal et.al; Br J Sports Med 2006;40:76–80) and in combination with other therapeutic procedures (e.g. shockwave therapy).

2. NUTRITIONAL SUPPLEMENTS Phytopharmaceuticals

• Aim: to improve tissue regeneration and reduce inflammation.
• How to use: 1 x daily, mix one shake with 10 g of powder  in 200 ml of water (Insumed PHYTOSHAKE mit Curcumin, Boswellia und Bromelain)

1. Anti-inflammatory effect: Curcumin has been shown to have anti-inflammatory properties that help reduce swelling and pain associated with sports injuries.

2. Pain relief: Due to its anti-inflammatory properties, curcumin can also help relieve pain. It can reduce the need for painkillers and provide a natural alternative for treating pain.

3. Support healing: Curcumin promotes the healing processes in the body by supporting the regeneration of tissue and cells. This can speed up the reco­very process after injuries and make it easier to return to sport.

4. Antioxidant properties: Curcumin acts as an antioxidant and can help reduce oxidative damage to cells that can result from injuries and inflammation. 

Outcome

After one week of combined therapy, the player reported significant pain relief (VAS 1 / 10). A follow-up examination showed a significant reduction in the signs of inflammation in the affected area. In close consultation with the athletic trainer, he was able to return to full training and then full return to competition without pain. The intake of the nutritional supplement was continued (a total of 30 shakes).

Conclusion

The combination of High Peak Power Lasertherapie and PHYTOSHAKE proved to be an effective and conservative treatment method for patellar tip syndrome for the athlete. This treatment protocol enabled a faster recovery and return to competitive sports.

Diagnose Nach einer gründlichen Funktionsdiagnostik und bildgebenden Verfahren wurde ein Patellaspitzensyndrom (Jumper‘s Knee) diagnostiziert.

Behandlungsplan Aufgrund der vorangegangenen Kortisoninjektionen wurde eine alternative Therapieform gesucht, um die Beschwerden zu lindern und die Heilung zu unterstützen, jedoch wurde die Durchführung einer möglichen Anwendung der Stoßwellentherapie ausgeschlossen, da diese sechs Wochen nach Kortisoninjektion als Kontraindikation gilt.

1. HIGH PEAK POWER LASERTHERAPIE

• Ziel: Reduktion der Entzündung und Schmerzlinderung.
• Anwendung: Der Laser wird auf die betroffene Stelle positioniert. Tägliche Sitzungen (5 x) á 19 min

Antiinflamatorisches Behandlungsprotokoll (EMS 905 nm High Peak Power Laser):

1. Wellenlänge: Die 905 nm Wellenlänge liegt im nahen Infrarotbereich und ist der beste Kompromiss mit am wenigsten Absorption im Gewebe.

2. Anwendung: Die Lasertherapie wird zur Schmerzlinderung (Mezawa et al.; Arch Oral Biol 1988;33:693 – 694), Entzündungsreduktion (Bjordal et.al; Br J Sports Med 2006;40:76 – 80) und in Kombination anderer therapeutischer Verfahren (z. B. Stoßwellentherapie) eingesetzt.

2. NAHRUNGSERGÄNZUNG PHYTOPHARMAKA

• Ziel: Verbesserung der Gewebe­regeneration und Reduzierung von Entzündungen.
• Anwendung: 1 x täglich einen Shake mit 10 g Pulver (Insumed PHYTOSHAKE mit Curcumin, Boswellia und Bromelain) in 200 ml Wasser.

1. Entzündungshemmende Wirkung: Curcumin hat nachweislich entzündungshemmende Eigenschaften, die helfen, Schwellungen und Schmerzen bei Sportverletzungen zu reduzieren.

2. Schmerzlinderung: Durch seine entzündungshemmenden Eigenschaften kann Curcumin auch zur Schmerzlinderung beitragen. Es kann die Notwendigkeit von Schmerzmitteln verringern und eine natürliche Alternative zur Behandlung von Schmerzen bieten.

3. Unterstützung der Heilung: Curcumin fördert die Heilungsprozesse im Körper, indem es die Regeneration von Gewebe und Zellen unterstützt. Dies kann den Genesungsprozess nach Verletzungen beschleunigen und die Rückkehr zum Sport erleichtern.

4. Antioxidative Eigenschaften: Curcumin wirkt als Antioxidans und kann helfen, oxidative Schäden an den Zellen zu reduzieren, die durch Verletzungen und Entzündungen entstehen können. 

Outcome Nach einer Woche der kombinierten Therapie berichtete der Spieler von einer signifikanten Schmerzlinderung (VAS 1 / 10). Eine Nachuntersuchung zeigte eine deutliche Reduktion der Entzündungszeichen in der betroffenen Region. Er konnte schmerzfrei in enger Absprache mit dem Athletiktrainer in die Belastung bis hin zur vollständigen Return-To Competition erreichen. Die Einnahme der Nahrungsergänzung wurde fortgesetzt (insgesamt 30 Shakes).

Fazit

Die Kombination aus High Peak Power Lasertherapie und PHYTOSHAKE erwies sich als effektive und konservative Behandlungsmethode für das Patellaspitzensyndrom für den Athleten. Dieses Behandlungsprotokoll ermöglichte eine schnellere Genesung und Rückkehr zum Wettkampfsport.

ZUR AUFNAHME…

One patient group consists of young football players. The onset of inflam­mation in the pubic rami is very often caused by muscular imbalance that develops due to one-sided training and asymmetrical loading patterns. This is compounded by hard running surfaces e.g. artificial turf pitches, and a lack of mobility and length of the muscles close to the pelvis. In a large number of treated cases, premature and excessively intensive increases in exercise lead to recurrence and protracted downtimes. Another patient group consists of postpartum women. During the pregnancy hormones cause loosening of the pelvic ligamentous structures. This laxity in the last trimester of the pregnancy provides for widening of the birth canal, thus easing the delivery process. In a physiological situation these ligamentous structures tighten again postpartum. Any disorder of tightening of the ligamentous apparatus can lead to severe protracted pain and massive restrictions in everyday living for the women affec­ted. A history of recalcitrant and protracted pain is commonly typical in both patient groups.

Diagnostic imaging by MRI or ultrasound examination, if necessary, can confirm the diagnosis and distinguish between a number of differential diagnoses (e.g. torn adductor(s), rectus abdominis injury, inguinal hernia). A prominent feature in an MRI scan is bone marrow oedema, usually encountered bilaterally, in the pubic regions close to the symphysis. Oedematous spread is usually asymmetrical and mostly correlates with the side with more conspicuous symptoms. The so-called secondary cleft sign, the formation of an asymmetrical fissure, can often be seen within the symphysis. In many cases, poor muscular control of the local stabilisers of the lumbar spine and the hip joint as well as hypertonia, e.g. of the iliopsoas muscle, can be observed. The effects of using extracorpo­real shockwave therapy to treat musculoskeletal tissue have been compiled comprehensively in a recent systematic review [1]. When treating bone, extracorporeal shockwave treatment causes activation of the stem cells, the osteoblasts. Hence radial extracorporeal shockwave therapy should be included in the holistic treatment regimen for this indication.

Showing the muscle activity with the help of electromyography (EMG) is very helpful for recognising neuromuscular activity patterns which are then applied specifically in biofeedback training. This enables the therapist and patient to objectify and feel how the specific target musculature is optimally trained and activated. Since its start a few years ago, patients can access training plans based on an app to accompany the the­rapy process and promote the patient’s autonomous training. This way the phy­siotherapist/trainer can draw up the individual exercise programme and forward it with an app to the patient who, in turn, documents his/her trai­ning including the course of the pain.

Case Report

The [female] patient, 32, athletic with persisting and chronic progressive pain in the region of the symphysis with increased radiation into the left groin presented at the practice. The pain began in the last third of her pregnancy, but these pains have now been constant for 1.5 years and limit all activities of daily life. Over the course of time she had tried several classic physiotherapy approaches and treatment, all of which, however, resulted in brief improvement at most. As soon as she increased the intensity of her activity and training in the past the pain reoccurred very severely. For his diagnosis the attending physician had ordered another MRI examination which, compared with the previous examination, showed spread of the bone marrow oedema on both sides, and the left ramus of the pubic bone was clearly more conspicuous. During the gait analysis at the baseline examination the patient showed considerably shortened step length on the left and an increase in the stride width. During the standing examination the lordosis of the lumbar spine was seen to be very pronounced, which was associated with poor activity of the anterior musculature. Her left-sided pain could be provoked by her standing on one leg. The Thomas test was conspi­cuous on both sides. The manual the­rapy examination of the lumbar spine and the hip joint was inconspicuous and was not connected with her pain.

Treatment Protocol

DAY 1: TREATMENT 1

• Radial ESWT (Electro Medical System, Swiss Dolorclast Evoblue, Nyon – 25 Hz; 1.4 bar; 1.5 cm handpiece; 3000 impulses targeted at the region of the bone marrow oedema)
• Myofascial treatment of the iliopsoas muscle.

Fig. 1 Treatment of bone marrow oedema/pubic bone. Handpiece is held/guided by the patient’s fingers.

DAY 5: TREATMENT 2

• radial ESWT (25 Hz; 1.8 bar 4500 impulses)
• Myofascial treatment of the iliopsoas muscle.
• Training programme drawn up (App: Lanista Athlet, MP Sports Coaching & Consulting GmbH, Munich) – bridging on both sides, squats, segmental pelvic movements sitting.

DAY 9: TREATMENT 3

• Pain-free in everyday living since second treatment; step length and stride width normal
• Radial ESWT (25 Hz; 2.6 bar 5000 impulses)
• Biofeedback Training (EMG System, Menios GmbH, Ratingen) local stabilisers (multifidi, int./ext. obliques).
• Expanded training programme – activation of the local stabilisers incl. pelvic floor in diverse functional starting positions.

DAY 21: TREATMENT 4

• Radial ESWT (25 Hz; 2.7 bar 5000 impulses)
• Biofeedback training of the local stabilisers with dynamic asym­metric exercises (single-legged squats, standing balance exercise, side lunge)
• Expanded training programme – asymmetrical exercises, some dynamic
• MRI check-up before treatment 5: ”Complete regression of the bone marrow oedema in the pubic bone on both sides, no evidence of any other pathological conditions in the region examined“.

DAY 48: TREATMENT 5

• Radial ESWT (25 Hz; 2.7 bar 4500 impulses)
• Biofeedback training of local stabilisers when jumping (two-­legged, one-legged short distance)
• Exercise programme drawn up with the training objective of 30 min. pain-free jogging

Summary

With the help of radial shockwave therapy the patient was quickly relieved of her chronic progressive pain. Thus, the new radiology appointment showed complete resolution of the bone marrow oedema. The possibility of using EMG in the biofeedback training resulted in effective and targeted training. By using digital training planning the patient was able to work on her muscular deficits autonomously under ongoing checks by the physiotherapists. The patient’s motivation and compliance were positively supported by these digital checks on her training results. However, the research carried out for this article has also showed that there are as yet no gene­rally valid training protocols for this indication, and that training very often depends on the practical experience of the therapist/trainer. Further sports/phy­siotherapy studies/training protocols would be helpful for this.

Literatur

[1] Wuerfel, T.; Schmitz, C.; Jokinen, L.L.J. The Effects of the Exposure of Musculoskeletal Tissue to Extracorporeal Shock Waves. Biomedicines 2022, 10, 1084. https://doi.org/10.3390/biomedicines10051084

Eine Patientengruppe sind junge Fußballspieler. Die Entstehung der Schambeinastentzündung ist hier sehr häufig durch muskuläre Dysbalancen bedingt, welche sich durch einseitige Trainingsarbeit und asymmetrischen Belastungsmustern bilden. Hinzu kommen u. a. harte Laufuntergründe, z. B. Kunstrasenplätze, fehlende Mobilität und Muskellänge der beckennahen Muskulatur. In einer Vielzahl der Behandlungsfälle treten bei zu frühzeitiger und zu intensiver Belastungsprogression Rezidive und langwierige Ausfallzeiten auf. Eine weitere Patientengruppe bilden Frauen postpartum. Während der Schwangerschaft kommt es hormonell bedingt zur Lockerung der Bandstrukturen in der Beckenregion. Diese Lockerung im letzten Drittel der Schwangerschaft ermöglicht die Vergrößerung des Geburtskanals und erleichtert somit den Ge­burts­­vorgang. Im physiologischen Verlauf festigen sich die Bandstrukturen postpartum wieder. Bei gestörter Festigung des Bandapparats kann dies bei den betroffenen Frauen zu langwierigen starken Schmerzen und massiven Einschränkungen im Alltag führen. In beiden Patientengruppen ist häufig eine therapierefraktäre, rezidivierende und langandauernde Schmerzanamnese typisch.

Bildgebende Diagnostik mittels MRT oder ggf. Ultraschalluntersuchung können die Diagnose sichern und eine Reihe von Differentialdiagnosen (z. B. Adduktorenzerrung, Bauchmuskelverletzung, Leistenhernie) abklären. Hervorstechendes Merkmal bei einer MRT-Unter­suchung ist das zumeist beidseitig anzutreffende Knochenmarködem der symphysennahen Schambeinregionen. Asymmetrien der Ödemausbreitung überwiegen und korrelieren meist mit der symptomatisch auffälligeren Seite. Häufig lässt sich eine asymmetrische Spaltbildung innerhalb der Symphyse nachweisen, das so genannte secondary cleft sign. In vielen Fällen kann eine schlechte muskuläre Kontrolle der lokalen Stabilisatoren der LWS und des Hüftgelenks sowie ein Hypertonus, z. B. des m.Illiopsoas, beobachtet werden. Die Effekte durch den Einsatz der extrakorporalen Stoßwellentherapie zur Behandlung von muskuloskelettalen Gewebe sind in einem aktuellen Systematic Review [1] ausführlich zusammengefasst worden. Bei der Behandlung von Knochen wird durch die extrakorporale Stoßwellenbehandlung die Aktivierung der Stammzellen, den Osteoblasten, verursacht. Somit sollte die radiale extrakorporale Stoßwellentherapie in das ganzheitliche Behandlungsschemata bei dieser Indikation mit einbezogen werden.

Um neuromuskuläre Aktivitätsmuster zu erkennen und dann zielgerichtet im Biofeedback Training einzusetzen, ist die Ableitung der Muskelaktivität mit Hilfe der Elektromyografie (EMG) sehr hilfreich. So kann der Therapeut und Patient objektivieren und spüren, wie die spezifische Zielmuskulatur optimal trainiert bzw. angesteuert wird. Um den Therapieprozess zu begleiten und das eigenverantwortliche Training des Patienten zu fördern, kann seit ein paar Jahren auf App basierte Trainingspläne zurückgegriffen werden. So kann der Physiotherapeut / Trainer den individuellen Trainingsplan erstellen und via App an den Patienten weiterleiten, der dort wiederum sein Training inklusive des Schmerzverlaufs mitdokumentiert.

Fallbeispiel

Patientin, 32, sportlich, mit persistierenden und chronisch-progredienten Schmerzen im Bereich des Symphyse mit vermehrter Ausstrahlung in die linke Leiste stellte sich in der Praxis vor. Sie entwickelte die Schmerzen im letzten Drittel der Schwangerschaft, jedoch sind diese Schmerzen seit 1,5 Jahren konstant und limitieren jegliche Aktivitäten des Alltags. Im Laufe der Zeit hat sie mehrere klassische physiotherapeutische Ansätze und Behandlungen versucht, welche jedoch immer von maximal kurzzeitiger Verbesserung waren. Sobald sie in der Vergangenheit die Belastung bei Aktivität und Training gesteigert hatte, sind die Schmerzen wieder sehr stark aufgetreten. Diagnostisch wurde von ihrem behandelnden Arzt eine nochmalige MRT-Untersuchung veranlasst, welche im Vergleich zur Voruntersuchung eine Vergrößerung des Knochenmarködems beidseits zeigte, wobei der linke Ast des Os Pubis deutlich auffälliger war. In der Eingangsuntersuchung zeigte die Patientin in der Ganganalyse eine stark verkürzte Schrittlänge (li) und eine Vergrößerung der Spurbreite. Im Stand war eine sehr ausgeprägte Lordose der Lendenwirbelsäule zu beobachten, die mit einer schlechten muskulären Aktivität der ventralen Muskulatur einherging. Im Einbeinstand konnte ihr Schmerz provoziert werden (li). Der Thomas’ Test war beidseits auffällig. Die manualtherapeutische Untersuchung der Lendenwirbelsäule und des Hüftgelenks war unauffällig und stand nicht in Verbindung mit ihrem Schmerz.

Behandlungsprotokoll

Tag 1: Behandlung 1

• radiale ESWT (Electro Medical System, Swiss Dolorclast Evoblue, Nyon  – 25 Hz; 1,4 bar; 1,5 cm Stiftapplikator; 3000 Impulse gezielt in der Region des KMÖ)
• Myofasziale Behandlung m. Illiopsoas

Tag 5: Behandlung 2

• radiale ESWT (25 Hz; 1,8 bar 4500 Impulse)
• Myofasziale Behandlung m. Illiopsoas
• Trainingsprogramm (App: Lanista Athlet, MP Sports Coaching & Consulting GmbH, München) erarbeitet – Bridging bds., Knie­beugen, seg. Beckenbewegung im Sitz

Tag 9: Behandlung 3

Im Alltag schmerzfrei seit Rx2; Schrittlänge und Spurbreite der Norm entsprechend

• radiale ESWT (25 Hz; 2,6 bar 5000 Impulsen)
• Biofeedback Training (EMG System, Menios GmbH, Ratingen) lokalen Stabilisatoren
  (multifidii, obliquus ext./int.)
• Erweiterung Trainingsprogramm – Aktivierung der lokalen Stabili­­sa­toren inkl. BeBo in diversen funktionellen Ausgangsstellungen

Tag 21: Behandlung 4

• radiale ESWT (25 Hz; 2,7 bar 5000 Impulse)
• Biofeedback Training lokalen Stabilisatoren bei dynamischen, asymmetrischen Übungen
  (1-Bein Kniebeuge, Standwaage, seitl. Ausfallschritt)
• Erweiterung Trainingsprogramm – Asymmetrische Übungen mit teilweise Dynamik
• MRT-Kontrolle vor R x 5: „Komplette Regredienz des Knochenmarködems im Bereich des Os Pubis beidseits, kein Nachweis anderer path. Zuständen im untersuchten Areal.“

Tag 48: Behandlung 5

• radiale ESWT (25 Hz; 2,7 bar 4500 Impulse)
• Biofeedback Training lokalen Stabilisatoren bei Sprüngen (beidbeinig, einbeinig-kurze Distanz)
• Erstellung des Trainingsplan mit dem Trainingsziel 30 min schmerzfrei Joggen

Fazit

Mit Hilfe der radialen Stoßwellentherapie konnte der Patientin eine rasche Erleichterung ihrer chronisch-progredienten Schmerzen herbeigeführt werden. In der radiologischen Wiedervorstellung konnte somit die komplette Ausheilung des Knochenmarködems nachgewiesen werden. Durch die Möglichkeit der EMG im Biofeedback-Training konnte ein effektives und ziel­gerichtetes Training erarbeitet werden. Mit dem Einsatz der digitalen Trainingsplanung konnte die Patientin selbstständig unter fortlaufenden Kontrollen des Physiotherapeuten an ihren muskulären Defiziten eigenverantwortlich arbeiten. Durch diese digitalen Kontrollen der Trainingsergebnisse wurde die Motivation und Compliance der Patientin positiv unterstützt. Die Recherche im Rahmen dieses Artikels hat aber auch gezeigt, dass bisher keine allgemein gültigen Trainingsprotokolle bei dieser ­Indikation bestehen und sehr häufig von der praktischen Erfahrung des Therapeuten/Trainers abhängig sind. Weitere Sport-/Physiotherapeutische Studien/Trainingsprotokolle wären hierzu hilfreich.

Literatur

[1] Wuerfel, T.; Schmitz, C.; Jokinen, L.L.J. The Effects of the Exposure of Musculoskeletal Tissue to Extracorporeal Shock Waves. Biomedicines 2022, 10, 1084. https://doi.org/10.3390/biomedicines10051084

Eine Patientengruppe sind junge Fußballspieler. Die Entstehung der Schambeinastentzündung ist hier sehr häufig durch muskuläre Dysbalancen bedingt, welche sich durch einseitige Trainingsarbeit und asymmetrischen Belastungsmustern bilden. Hinzu kommen u. a. harte Laufuntergründe, z. B. Kunstrasenplätze, fehlende Mobilität und Muskellänge der beckennahen Muskulatur. In einer Vielzahl der Behandlungsfälle treten bei zu frühzeitiger und zu intensiver Belastungsprogression Rezidive und langwierige Ausfallzeiten auf. Eine weitere Patientengruppe bilden Frauen postpartum. Während der Schwangerschaft kommt es hormonell bedingt zur Lockerung der Bandstrukturen in der Beckenregion. Diese Lockerung im letzten Drittel der Schwangerschaft ermöglicht die Vergrößerung des Geburtskanals und erleichtert somit den Ge­burts­­vorgang. Im physiologischen Verlauf festigen sich die Bandstrukturen postpartum wieder. Bei gestörter Festigung des Bandapparats kann dies bei den betroffenen Frauen zu langwierigen starken Schmerzen und massiven Einschränkungen im Alltag führen. In beiden Patientengruppen ist häufig eine therapierefraktäre, rezidivierende und langandauernde Schmerzanamnese typisch.

Bildgebende Diagnostik mittels MRT oder ggf. Ultraschalluntersuchung können die Diagnose sichern und eine Reihe von Differentialdiagnosen (z. B. Adduktorenzerrung, Bauchmuskelverletzung, Leistenhernie) abklären. Hervorstechendes Merkmal bei einer MRT-Unter­suchung ist das zumeist beidseitig anzutreffende Knochenmarködem der symphysennahen Schambeinregionen. Asymmetrien der Ödemausbreitung überwiegen und korrelieren meist mit der symptomatisch auffälligeren Seite. Häufig lässt sich eine asymmetrische Spaltbildung innerhalb der Symphyse nachweisen, das so genannte secondary cleft sign. In vielen Fällen kann eine schlechte muskuläre Kontrolle der lokalen Stabilisatoren der LWS und des Hüftgelenks sowie ein Hypertonus, z. B. des m.Illiopsoas, beobachtet werden. Die Effekte durch den Einsatz der extrakorporalen Stoßwellentherapie zur Behandlung von muskuloskelettalen Gewebe sind in einem aktuellen Systematic Review [1] ausführlich zusammengefasst worden. Bei der Behandlung von Knochen wird durch die extrakorporale Stoßwellenbehandlung die Aktivierung der Stammzellen, den Osteoblasten, verursacht. Somit sollte die radiale extrakorporale Stoßwellentherapie in das ganzheitliche Behandlungsschemata bei dieser Indikation mit einbezogen werden.

Um neuromuskuläre Aktivitätsmuster zu erkennen und dann zielgerichtet im Biofeedback Training einzusetzen, ist die Ableitung der Muskelaktivität mit Hilfe der Elektromyografie (EMG) sehr hilfreich. So kann der Therapeut und Patient objektivieren und spüren, wie die spezifische Zielmuskulatur optimal trainiert bzw. angesteuert wird. Um den Therapieprozess zu begleiten und das eigenverantwortliche Training des Patienten zu fördern, kann seit ein paar Jahren auf App basierte Trainingspläne zurückgegriffen werden. So kann der Physiotherapeut / Trainer den individuellen Trainingsplan erstellen und via App an den Patienten weiterleiten, der dort wiederum sein Training inklusive des Schmerzverlaufs mitdokumentiert.

Fallbeispiel

Patientin, 32, sportlich, mit persistierenden und chronisch-progredienten Schmerzen im Bereich des Symphyse mit vermehrter Ausstrahlung in die linke Leiste stellte sich in der Praxis vor. Sie entwickelte die Schmerzen im letzten Drittel der Schwangerschaft, jedoch sind diese Schmerzen seit 1,5 Jahren konstant und limitieren jegliche Aktivitäten des Alltags. Im Laufe der Zeit hat sie mehrere klassische physiotherapeutische Ansätze und Behandlungen versucht, welche jedoch immer von maximal kurzzeitiger Verbesserung waren. Sobald sie in der Vergangenheit die Belastung bei Aktivität und Training gesteigert hatte, sind die Schmerzen wieder sehr stark aufgetreten. Diagnostisch wurde von ihrem behandelnden Arzt eine nochmalige MRT-Untersuchung veranlasst, welche im Vergleich zur Voruntersuchung eine Vergrößerung des Knochenmarködems beidseits zeigte, wobei der linke Ast des Os Pubis deutlich auffälliger war. In der Eingangsuntersuchung zeigte die Patientin in der Ganganalyse eine stark verkürzte Schrittlänge (li) und eine Vergrößerung der Spurbreite. Im Stand war eine sehr ausgeprägte Lordose der Lendenwirbelsäule zu beobachten, die mit einer schlechten muskulären Aktivität der ventralen Muskulatur einherging. Im Einbeinstand konnte ihr Schmerz provoziert werden (li). Der Thomas’ Test war beidseits auffällig. Die manualtherapeutische Untersuchung der Lendenwirbelsäule und des Hüftgelenks war unauffällig und stand nicht in Verbindung mit ihrem Schmerz.

Behandlungsprotokoll

Tag 1: Behandlung 1

• radiale ESWT (Electro Medical System, Swiss Dolorclast Evoblue, Nyon  – 25 Hz; 1,4 bar; 1,5 cm Stiftapplikator; 3000 Impulse gezielt in der Region des KMÖ)
•  Myofasziale Behandlung m. Illiopsoas

Tag 5: Behandlung 2

• radiale ESWT (25 Hz; 1,8 bar 4500 Impulse)
• Myofasziale Behandlung m. Illiopsoas
• Trainingsprogramm (App: Lanista Athlet, MP Sports Coaching & Consulting GmbH, München) erarbeitet – Bridging bds., Kniebeugen, seg. Beckenbewegung im Sitz

Tag 9: Behandlung 3

• Im Alltag schmerzfrei seit Rx2; Schrittlänge und Spurbreite der Norm entsprechend
• radiale ESWT  (25 Hz; 2,6 bar 5000 Impulsen)
• Biofeedback Training (EMG System, Menios GmbH, Ratingen) lokalen Stabilisatoren (multifidii, obliquus ext./int.)
• Erweiterung Trainingsprogramm – Aktivierung der lokalen Stabilisa­toren inkl. BeBo in diversen funktionellen Ausgangsstellungen

Tag 21: Behandlung 4

• radiale ESWT (25 Hz; 2,7 bar 5000 Impulse)
• Biofeedback Training lokalen Stabilisatoren bei dynamischen, asymmetrischen Übungen
  (1-Bein Kniebeuge, Standwaage, seitl. Ausfallschritt)
• Erweiterung Trainingsprogramm – Asymmetrische Übungen mit teilweise Dynamik
• MRT-Kontrolle vor R x 5: „Komplette Regredienz des Knochenmarködems im Bereich des Os Pubis beidseits, kein Nachweis anderer path. Zuständen im untersuchten Areal.“

Tag 48: Behandlung 5

• radiale ESWT (25 Hz; 2,7 bar 4500 Impulse)
• Biofeedback Training lokalen Stabilisatoren bei Sprüngen (beidbeinig, einbeinig-kurze Distanz)
• Erstellung des Trainingsplan mit dem Trainingsziel 30 min schmerzfrei Joggen

Fazit

Mit Hilfe der radialen Stoßwellentherapie konnte der Patientin eine rasche Erleichterung ihrer chronisch-progredienten Schmerzen herbeigeführt werden. In der radiologischen Wiedervorstellung konnte somit die komplette Ausheilung des Knochenmarködems nachgewiesen werden. Durch die Möglichkeit der Elektromyographie im Biofeedback-Training konnte ein effektives und zielgerichtetes Training erarbeitet werden. Mit dem Einsatz der digitalen Trainingsplanung konnte die Patientin selbstständig unter fortlaufenden Kontrollen des Physiotherapeuten an ihren muskulären Defiziten eigenverantwortlich arbeiten. Durch diese digitalen Kontrollen der Trainingsergebnisse wurde die Motivation und Compliance der Patientin positiv unterstützt. Die Recherche im Rahmen dieses Artikels hat aber auch gezeigt, dass bisher keine allgemein gültigen Trainingsprotokolle bei dieser Indikation bestehen und sehr häufig von der praktischen Erfahrung des Therapeuten/Trainers abhängig sind. Weitere Sport-/Physiotherapeutische Studien/Trainingsprotokolle wären hierzu hilfreich.

Literatur

[1] Wuerfel, T.; Schmitz, C.; Jokinen, L.L.J. The Effects of the Exposure of Musculoskeletal Tissue to Extracorporeal Shock Waves. Biomedicines 2022, 10, 1084. https://doi.org/10.3390/biomedicines10051084

Mit der extrakorporalen Stoßwellentherapie (ESWT), einer gut untersuchten und weit verbreiteten konservativen Behandlungsmethode für eine Vielzahl von Erkrankungen des Bewegungsapparates, konnten bisher sehr gute Therapieerfolge im Praxisalltag erzielt werden. Bisher ist die ESWT häufig durch das zu starke Schmerzgefühl beim Patienten bei höherer Energieflussdichte (EFD) in der Anwendbarkeit und damit der Wirksamkeit limitiert. 

Wirkungsweise extrakorporaler Stoßwellen auf das muskuloskelettale Gewebe

Nachgewiesene Wirkmechanismen der ESTW sind die Freisetzung von Substanz P, die sofortige Schmerzreduzierung, die Blockade der neurogenen Entzündung, eine stärkere Expression von Wachstumsfaktoren und eine Aktivierung von mesenchymalen Stammzellen bewirkt. Bisher wurde die Limitation der EFD aufgrund der Schmerzhaftigkeit umgangen, indem entweder die individuelle maximale EFD reduziert wurde oder die Anwendung mit örtlicher Betäubung durchgeführt wurde. Es stellte sich jedoch heraus, dass eine Lokalanästhesie die Wirkung von ESTW auf Nervenfasern der Substanz P blockiert und somit das Ergerbnis negativ beeinflusst.

Das Problem, dass höhere EFD aufgrund der Schmerzhaftigkeit der Behandlung nicht oder nur begrenzt möglich ist, ist ungelöst geblieben.

Was bisher über Laserbehandlungen in der Literatur zu finden ist

In der Literaturrecherche von Prof. Dr. med.Christoph Schmitz wurden 2 Studien vorgestellt, welche für die Behandlung von Krankheitsbildern am Bewegungsapparat relevante Wirkmechanismen von gepulsten 904/905 nm Hochleistungslaserbehandlungen zeigen. Zum einen dokumentierte Mezawa et.al bereits 1988, dass die Behandlung mit einem gepulsten Laser mit einer Wellenlänge von 904nm in der Lage ist, die Nozizeptoren auf der Katzenzunge zu beeinflussen und leitete daher eine analgetische Wirkung ab. Zum anderen bewies Bjordal et.al 2006, dass eine gepulste 904nm-Laserbehandlung die Konzentration von peritendinösem Prostaglandin E2 (PGE2) beim Menschen reduziert. Die Laservorbehandlung reduzierte die relative PGE2-Konzentration im peritendinösen Gewebe nach 45min im Vergleich zum Ausgangswert und der Scheinlaser-Vorbehandlung. Somit kann man eine vergleichbare Wirkung ableiten, die wie bei einer NSAR-Medikation, mit allen Nebenwirkungen, global auf den Körper wirkt, wird hier ganz lokal in dem behandelten Areal erzeugt. In der weiteren Recherche wurden auch 23 in der PEDro-Datenbank aufgeführte RCTs untersucht, die eine isolierte Behandlung von Erkrankungen des Bewegungsapparates mit einer gepulsten 904/905 nm-Hochleistungslasertherapie beschreiben und einen Einsatz bei diversen Krankheitsbildern am Bewegungsapparat zeigen. 20 dieser 23 Studien (87 %) berichteten, dass die Lasertherapie der Scheinbehandlung oder einer anderen Behandlungsmethode überlegen war. Auffallend ist, dass sowohl die Gesamtzahl der Behandlungssitzungen als auch die Behandlungsfrequenz pro Woche wesentlich höher waren als die Gesamtzahl bei entsprechenden Ergebnisse für die ESWT. Mit diesen Ergebnissen reduziert sich bisher die Attraktivität einer isolierten Lasertherapie mit 904/905 nm bei der Behandlung von Erkrankungen des Bewegungsapparates. Jedoch deuten diese Ergebnisse darauf hin, dass die Kombination der beiden Therapiemethoden positive synergetische Effekte haben können, die derzeit noch nicht zusammen untersucht sind.

Umsetzung in der Praxis

Ein Team aus Ärzten und Physiotherapeuten aus Deutschland, der Schweiz und Spanien, hat ein Behandlungsprotokoll entwickelt, in dem mit der Durchführung einer gepulsten 905 nm-Hochleistungslaservorbehandlung (Dauer 3 – 5 min) begonnen wurde, bevor eine ESWT durchgeführt wurde. Die bisher beobachteten Ergebnisse sind, dass die EFD von ESWT um bis zu 50 % im Vergleich zu ESWT ohne Laservorbehandlung erhöht werden kann, wenn zwischen Laservorbehandlung und ESWT 5 Minuten gewartet wird, und bis zu 100 % erhöht werden kann, wenn eine Stunde Wartezeit eingehalten wird. Diese Erfahrung wurde unter Verwendung des DolorClast-Hochleistungslasers (Wellenlänge 905 nm; Spitzen­leistung 300 W; Impulsbreite 100 ns; Frequenz 40 kHz) (Electro Medical Systems, Nyon, Schweiz) und eines DolorClast ESWT-Geräts (Electro Medical Systems, Nyon, Schweiz) gemacht. In der täglichen Arbeit in der Praxis kann dieses GDT-Behandlungsprotokoll die bisherige Limitierung der EFD bei einer ESTW deutlich reduzieren. Es ist nunmehr möglich, z. B. bei Behandlungen im Handbereich, mit Intensitäten von bis zu 3,1 bar und 20 Hz zu behandeln, was bisher undenkbar war. Im Laufe der Entwicklung dieses Protokolls hat sich ebenfalls herauskristallisiert, dass Patienten, die sowohl 5 min als auch eine Stunde Wartezeit zwischen den Behandlungen einhielten, die Variante mit einer Stunde Wartezeit bevorzugten, da sie subjektiv von einem besseren und länger anhaltenden positiven Therapieergebnis berichteten. Dies erforderte anfänglich eine Adaption in die Abläufen des Praxisalltags, welche aber sehr gut und im Sinne des besseren Behandlungserfolgs realisierbar war. Diese ­Ergebnisse müssen zukünftig mit Hilfe diverser Studien untersucht werden und deuten darauf hin, dass die Kom­binationstherapie bei der Behandlung von Erkrankungen des Bewegungsapparates auf ein neues, bisher unerreichtes ­Niveau gebracht werden kann.