Fallbeispiel

Die Gonarthrose ist eine häufige Erkrankung des Kniegelenks, die mit fortschreitendem Alter und Überbelastung zunimmt und oft Schmerzen und Bewegungseinschränkungen verursacht. In diesem Zusammenhang hat die Hya­luronsäure-Injektionstherapie in den letzten Jahren als vielversprechende Behandlungsmethode bei Gonarthrose an Bedeutung gewonnen. Diese wird auch gemäß den Leitlinien zur Behandlung der Gonarthrose empfohlen, da sie den Knorpelabbau verlangsamen und die Schmerzen lindern kann (Quelle: Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU). S2k-Leitlinie Gonarthrose. Stand: November 2018). Eine systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2020 identifizierte insgesamt 21 Hyaluronsäurepräparate, die in Europa für die Behandlung der Gonarthrose zugelassen sind [1]. Basierend auf den Empfehlungen der S2k-Leitlinie Gonarthrose soll das aktuelle Fallbeispiel eine neue Perspektive für die Auswahl der Therapieoptionen bei der Behandlung von Gon­arthrose bieten. Durch die Vorstellung des konkreten Falles können möglicherweise zusätzliche Erkenntnisse gewonnen und eine individuell abgestimmte Therapieoption identifiziert werden. Ein 50-jähriger männlicher Patient stellte sich seit sieben Jahren in unserer orthopädischen Praxis vor. Neben verschiedenen orthopädischen Beschwerden waren seine Kniebeschwerden unser Behandlungsschwerpunkt. Das Beschwerdebild bestand seit knapp 20 Jahren und äußerte sich durch belas-tungsabhängige suprapatellare Knieschmerzen beidseitig. Des Weiteren beklagte er eine Tendenz zur Ergussbildung bei Mehrbelastung. Eine sportliche Betätigung war letztlich auf Radfahren, leichtes Joggen und Golfen reduziert. Andere Sportarten waren wegen der Beschwerden nicht möglich. Aufgrund sitzender Tätigkeit und konsekutivem Bewegungsmangel beklagte der Patient nun eine Gewichtszunahme und wies zum aktuellen Behandlungszeitpunkt einen BMI von 30 auf. Weitere Nebenerkrankungen bestanden nicht. Zwecks Sicherung der Diagnose und Darstellung der Progression wurden in der Vergangenheit mehrfach MRT-Aufnahmen beider Kniegelenke durchgeführt. Auch fertigten wir DVT-Aufnahmen beider Kniegelenke unter Belastung zur Verlaufskontrolle an. Eine im Jahr 2002 durchgeführte Arthro­skopie des rechten Kniegelenks und die o. g. Schnittbildaufnahmen bestätigen die Diagnose der Retropatellararthrose Grad 2 – 3 beidseitig. In den unter Belastung angefertigten DVT-Aufnahmen fanden sich neben einem unregelmäßigen Gleitlager auch osteophytäre Ausziehungen am Ober- und Unterpol der Patella. Die Kniescheibe selbst zeigte in den axialen Schichten eine deutliche Lateralisation mit Reduktionen des Gelenkspalts. Der mediale Kniegelenkspalt war ebenfalls auf ca. 2 mm reduziert. Auch hier fanden sich bereits leichte osteophytäre Veränderungen femoral und tibial. 

Bei dem Beschwerdebild führten wir bis zum Frühjahr 2022 eine konservative Therapie mittels regelmäßiger intra­articulärer Injektionen von Hyaluronsäure in beide Kniegelenke durch. Das Intervall der Injektionen betrug 6 – 12 Wochen, abhängig vom Auftreten von Beschwerden. Weitere Therapien führte der Patient nicht durch. Unter der Therapie war der Patient im Alltag beschwerdefrei, sodass eine Änderung des Therapieregimes nicht erforderlich war. Im Sommer 2021 übernahm der Patient ehrenamtlich die Aufgabe eines Fußballtrainers einer Jugendmannschaft. Hierdurch änderte sich die Belastung seiner Kniegelenke grundlegend. Er leitete nun zweimal wöchentlich das Training á 90 Minuten. Hierbei wurde es allerdings auch notwendig, dass er stellenweise die Übungen selbst vormachte oder sogar mitmachte. Diese Veränderungen der Belastungen der Kniegelenke führten dazu, dass sich das beschwerdefreie Intervall deutlich reduzierte. Bis zum Frühjahr 2022 erfolgten monatliche Injektionen mit Hya­luronsäure 2 ml intra­articulär in beide Kniegelenke. Als diese dann letztlich nicht mehr den gewünschten Erfolg brachten, bat er mich um eine Alternative. 

Alternative Therapieoptionen

Eine ihm vorgeschlagene Fettstammzelltherapie (SVF) lehnte der Patient aufgrund der Kosten ab und entschied sich für eine Behandlung mit Eigenplasma. Aufgrund negativer Erfahrungen in der Familie hatte er jedoch Vorbehalte gegen eine Injektion und fürchtete die möglichen Folgen einer Kniegelenksinfektion. Wir entschieden uns gemeinsam für die Injektionen von ACS/BCS. Dieses Verfahren unterscheidet sich grund­legend von herkömmlichen PRP-Verfahren (Plättchenreiches Plasma). Im Gegensatz zu anderen PRP-Verfahren erfolgt lediglich eine Blutabnahme und nicht wie üblich vor jeder Injektion. Des Weiteren wird das gewonnene Blut für sechs Stunden in einen Brutschrank bei ca. 37 Grad gelagert. Durch sphärische Partikel im Blutröhrchen soll hier die Bildung von Interleukin1-Rezeptor-Antagonisten (IL1-RA) gefördert werden. Interleukin1 steht im Zusammenhang mit der Ausprägung der Arthritis bei Arthrose und soll somit Co-Auslöser der Schmerzen sein. Die Aufbereitung des ACS/BCS sieht vor, dass nach ca. sechs Stunden eine Zentrifugierung für 10 Minuten bei 2.500 – 3.000 Umdrehungen erfolgt. Im Anschluss wird das Serum abpipettiert und in 2 ml Portionen in einem gewöhnlichen Tiefkühlschrank eingefroren. Der Patient entschied sich für dieses Verfahren, da bei der Injektion ein spezieller Bakterienfilter verwendet wird, der potenzielle Kontaminationen mit Keimen auf ein Minimum reduziert.

Wir führten im Juni 2022 drei intraarti­culäre Injektionen in beide Kniegelenke mit je 2 ml ACS/BCS in Kombination mit je 2 ml Hyaluronsäure im Wochenabstand durch. Unser Injektionsstandard sieht vor, dass zur Reduktion der Risiken (Nachblutung, Infektionen und Schwellungen) eine penible hyperbare CO2-Kryotherapie (Cryolight) im Anschluss an die Injektionen erfolgt. Dieses Verfahren ist einfach in der Handhabung und innerhalb von Sekunden durchgeführt. Der Patient berichtete, dass er bereits nach der zweiten Injektion in beide Kniegelenke eine deutliche Besserung verspürte. Das subjektive Empfinden besserte sich dann geringfügig nach den dritten Injektionen nochmals. Aktuell sind acht Monate nach der letzten Injektion vergangen. Als Ergebnis kann festgehalten werden, dass der Patient bei gleichbleibenden Belastungen keine weiteren Injektionen benötigt hat. Der Patient gibt seit der zweiten Behandlungswoche gleichbleibende Leistungsfähigkeit an. 

Diskussion 

Die Kombination von autologem konditioniertem Serum (ACS/BCS) und Hyaluronsäuretherapie kann eine vielversprechende Behandlungsoption für Patienten mit Arthrose sein. Während Hyaluronsäuretherapie allein in den Leitlinien als empfohlene Behandlung für Arthrose aufgeführt ist, gibt es Hinweise darauf, dass die Kombination von ACS/BCS und Hyaluronsäure zu besseren Ergebnissen führen kann. Dieses Fallbeispiel bestätigt diese Hinweise. In Kombination mit Hyaluronsäure kann ACS/BCS die Regeneration von Knorpel- und Knochengewebe fördern und Entzündungen reduzieren.

Ein weiterer Vorteil dieser Kombination ist, dass sie das Potenzial hat, die Notwendigkeit für schmerzhafte und invasive chirurgische Eingriffe wie Gelenkersatzoperationen zu reduzieren. Dies ist besonders wichtig für Patienten, die aufgrund von Alter oder anderen medizinischen Bedingungen nicht für eine Operation in Frage kommen.Insgesamt gibt es immer mehr Hinweise darauf, dass diese Kombination eine vielversprechende Behandlungsoption für Patienten mit Arthrose sein kann. Obwohl die Hyaluronsäuretherapie allein in den Leitlinien empfohlen wird, sollten Ärzte und Patienten die Möglichkeit einer Kombinationstherapie in Betracht ziehen, insbesondere wenn andere Behandlungen nicht ausreichend wirksam sind.

Literatur

[1] Kon E, Filardo G, Di Martino A, Marcacci M. Efficacy of hyaluronic acid for knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage. 2020;28(11):1377-1385

Durch diese Bewegung entsteht eine Akzelerationskinetik, die beim Kontakt des Schlägers mit dem Ball auf diesen übertragen wird. Die Übertragung der Kinektik vom Schläger auf den Ball reicht allerdings nicht aus, um die Rotationsbewegung des Oberkörpers abzubremsen. Infolgedessen dreht sich der Oberkörper nach dem Treffmoment weiter in Richtung Ziel. In dieser Phase der Bewegung kommt es bei einem Rechtshänder häufig zu einer Arretierung des linken Kniegelenks (beim Linkshänder vom rechten Kniegelenk), welches dann die kinetischen Kräfte zum linken Sprunggelenk weiterleitet.

Das linke Sprunggelenk steht in dieser Phase des Golfschlages mit einem Winkel von ca. 70 – 90° entgegengesetzt zum Ziel, während Becken und Oberkörper in Richtung Ziel gerichtet sind. Unsicherheiten im Stand mit dem linken Fuß können somit Auswirkungen auf die Schlagqualität haben. Des Weiteren können aufgrund fehlerhafter Rotation Scherkräfte auf das linke Kniegelenk wirken, die zu Verletzungen führen können.

Häufigkeit und Relevanz von Verletzungen im Golfsport

Wie häufig Verletzungen im Golfsport genrell auftreten, ist selten Bestandteil von Studien. In der Vergangenheit sind Befragungen von Batt (1), Wolf (2) oder McCarrol (3) bei aktiven Golfern durchgeführt worden. Hierbei zeigte sich, dasls der Hauptanteil der Verletzungen oder chronischen Beschwerden bei der Wirbelsäule und bei den oberen Extremitäten liegen. Die Auswertung der Befragungen ergab, dass die Häufigkeit von Verletzungen der Wirbesläule zwischen 15 und 33 % lag. An der unteren Extremität liegt der Hauptanteil der Verletzungen
beim Kniegelenk (4). Bei den Befragungen gaben zwischen 6 und 15% an, dass sie an Beschwerden der unteren Extremität litten.

Die Relevanz von Verletzungen im Golfsport wir deutlicher, wenn man die Anzahl der aktiven Golfer betrachtet. Laut Deutschem Golf Verband gab es 2021 ca. 673.000 aktive Golfer in Deutschland. Basierend auf oben genannte Ergebnisse zu Verletzungen im Golfsport, müssten somit jährlich zwischen 40.000 und 100.000 Golfer in Deutschland auschließlich über Beschwerden in der unteren Extremität klagen. Ursächlich für die Entstehung dieser Verletzungen oder chronischen Beschwerden sind mehrere Faktoren. Einserseits ist der Golfschwung eine hochkomplexe Bewegung mit hohen Akzelerationsgeschwindigkeiten. Anderseits ist das Einstiegsalter im Golfsport im Durchschnitt 45 Jahre. Somit ist anzunhemen, dass Golfer aufgrund des Alters häufig unter Einschränkungen der Beweglichkeit, Vorschäden an Gelenken und Wirbelsäule oder bereits an Erkrankungen des Bewegunsgapparates leiden. Folglich ergibt sich aufgrund der mangelhaften Technik gepaart mit körperlichen Einschränkungen des Spielers ein erheblich erhöhtes Verletzungspotenzial.

Ziel der Studie

Ziel der Studie war es herauszufinden, ob eine Sprungelenksorthese oder eine Sprunggelenksbandage am linken Sprunggelenk beim rechtshändigen Golfer zu einer verbesserten Stabilität im Golfschwung führt. Anhand der Ergebnisse sollte abgeleitet werden, ob somit eine Reduktion der Verletzungsgefahr an der unteren Extremität erfolgen könnte.

Probanden und Methodik

Das Einschlusskriterium für die Studie war eine vorhande Platzeife der Probanden. Ein Ausschlußkritterium war eine akute Verletzung am linken Sprunggelenk. Von allen Probanden lag eine Einverständniserklärung zur Teilnahme an der Studie vor.

Untersucht wurden 9 Amateur-Golfer (1 Frau, 8 Männer). Das Alter betrug zwischen 34 und 65 Jahre (mittleres Alter 53 Jahre), das Handicap der Probanden lag zwischen 14 und 43,4 (mittleres Handicap 22,7). Die Probanden spielten seit 1 und 12 Jahren (mittlere Zeit seit Beginn 4 Jahre) Golf. Das Gewicht der Probanden lag zwischen 66,4 und 115kg (mittleres Gewicht 79,9kg). Alle Probanden waren Rechtshänder.

Die Probanden wurden unter konstanten Temperaturbedingungen von 22° C in einem geschlossenen Raum ohne Fenster an einem Launch Monitor (LM) untersucht. Der LM (Sky Trak Launch Monitor (EU) – 12/2020, Dual Highspeed-Kamera Messung) ist fest in dem Raum installiert und mit einer Software für die Fertigkeitsanalyse (Fertigkeitsanalyse aus Sky Trak Game Improvement Plan) ausgestattet. Die Bedienung des LM erfolgte durch den Eigentümer der Anlage. Als Orthesen standen FastProtect Malleo (FPM) und JuzoFlex Malleo Xtra Anatomic (FMXA) von der Firma JUZO zur Verfügung.

Die FPM weist als besonderes Merkmal einen Adaptor auf Fluidbasis auf, der wie eine Art Sicherheitsgurt vor Supinationstraumen schützen soll. Bei gewöhnlichen Bewegungen löst der Adaptor-Mechasnismus nicht aus, sondern lediglich bei unnatürlich schnellen Eversionsbewegungen im Sprunggelenk und ist über dem Lig. fibotalare anterius (LFTA) lokalisiert. Die FMXA ist eine Sprungelenksbandage mit einem Rundstrick und wurde der menschlichen Anatomie nachempfunden. Allen Probanden wurden handelsübliche Golfbälle (Fa. Srixon) zur Verfügung gestellt.

Für den exakten Sitz der Orthesen wurden vor der Untersuchung das Fesselmaß und Fußumfang in cm bestimmt. Jeder Proband führte die Versuchsreihe in gleicher Reihenfolge durch. Verwendet wurden aus dem persönlichen Schlägersatz die Schläger PW und i7. Zunächst erfolgte das Einschlagen am LM mit fünf Schlägen mit dem PW. Im Anschluss wurde eine fünf minütige Aufwärmphase durchgeführt. Diese Aufwärmungübungen wurden mittels eines Hilfmittels (Rotatix, Fa. GOSWO) durchgeführt, um die Rotation des Oberkörpers bestmöglich zu ermöglichen. Sämtliche Probanden erhielten dabei Instruktionen zur Fußposition und Art der Körperdrehung. Diese standartisierte Aufwärmübung hatte den Zweck, die Golfer einheitlich vorzubereiten.

Im Anschluß erfolgten zehn Schläge mit dem i7 um die individuelle Länge der Schläge zu bestimmen. Abschließend wurde am LM nun mittels Software das Ziel für die individuelle Länge festgelegt. Es folgte nun erneut 10 Schläge mit i7 und die Daten wurden protokolliert. Im Anschluss daran wurde die Orthese FPM am linken Sprunggelenk angelegt und erneut 10 Schläge mit dem i7 druchgeführt. Den letzten Durchgang mit 10 Schlägen i7 führte der Proband mit der FMXA Bandage durch.

Ergebnisse

Als Meßparameter wurden Schlägerkopfgeschwindigkeit in km/h, die maximale Carry-Länge in Meter, die Streuung in Meter und das dynamische Handicap (HCP) verwendet. Das dynamische HCP wird auf dem Boden der Schlagweite und Genauigket von der Software berechnet und entspricht nicht dem tatsächlichem persönlichen HCP. Dieses Bewertungssystem vergleicht die Daten des erzeugten Schlages mit einer Datenbank. Die Datenbank wurde mit Ergebnissen von Spielern aller Handicapklassen gefüttert und ein Punktesystem generiert. Jedem Schlag wird dann basierend auf der Nähe zum Ziel ein dynamisches Handicap zugewiesen. Das gesamte dynamische Handicap errechnet sich somit aus der Gesamtstreuung und dem dynamischen Handicap jeden einzelnen Schlages.

Die Schlägerkopfgeschwindigkeit betrug im Schnitt ohne Orthese 107 km/h, mit der FPM 109 km/h und mit der FMXA 106 km/h. Die maximale Carry-Länge betrug ohne Orthese im Median 128m, mit der FPM 129m und
mit der FMXA 126m. Die Streuung betrug ohne Orthese 70,2m, mit FPM 67,4m und mit FMXA 71,9m. Das dynamische HCP war ohne Orthese 26,5, mit FPM 22,6 und mit der FMXA18,6.

Diskussion

Basierend auf den gewonnen Daten lässt sich ableiten, dass eine Sprungelenksorthese Auswirkungen auf das Golfspiel hat. In der Studie konnte nachgewiesen werden, dass eine Orthese mit Schutz vor Supinationstraumen am Sprunggelenk zur geringfügigen Verbesserung der Schlägerkopfgeschwindigkeit und der Carry-Länge führt. Des Weiteren führt eine Sprunggelenksprothese am linken Sprunggelenk beim Rechtshänder zu einer deutlichen Reduktion der Streuung einzelnen Schläge. Insgesamt verbesserte sich das dynamische HCP der Probanden von 26,5 auf 18,5.

Dabei zeigen sich Unterschiede in der Auswahl der Orthese. Während die festere und steifere FastProtect Malleo zu leicht höherer Schlägherkopfgeschwindkeit und geringeren Streuung führte, zeigte die JuzoFlex Malleo Xtra Anatomic eine Verbesserung hinsichtlich des dynanamischen HCP.

Liegt eine Bandverletzung am Sprunggelenk vor, ist das Tragen einer Orthese für sechs Wochen erforderlich. Im Anschluss wird das Tragen einer Bandage für insgesamt neun Monate beim Sport empfohlen. Aufgrund der gewonnen Daten ist anzunehmen, dass in der Nachsorge von Bandverletzungen am Sprunggelenk von Golfern eine Sprunggelenksorthese keinen Nachteil darstellt und den Return to Sport unterstützt.

Die vorliegende Studie gibt keine Hinweise auf den Wirkungsmechanismus hinsichtlich der verbesserten Parameter. Denkbar wäre ein verbesserter propriozeptiver Reiz im Sprunggelenk während des Durchschwungs. In weiteren Studien sollte somit geklärt werden, ob Orthesen anderer Hersteller ähnliche Effekte erzielen. Des Weiteren macht die vorliegenden Studie keine Aussagen hinsichtlich Wirkung bei Golfern mit niedrigem Handicap. Da diese in der Regel höhere Schlägerkopfgeschwindigkeiten und geringer Streuungen aufweisen, könnte der Effekt noch größer ausfallen.

Fazit

– Sprunggelenksorthesen verbessern geringfügig Schlägerkopfgeschwindigkeit beim Golfen
– Sprunggelenksorthesen reduzieren gerinfügig die Streuung beim Golfen
– Sprunggelenksorthesen verbessern das dynamische HCP beim Golfen
– weitere Studien sind erforderlich, um den Wirkungsmechanismus erklären

Der Inhalt der Studie ist Ergebnis des Bemühens um größtmögliche Objektivität und Unabhängigkeit. Der Autor weist darauf hin, dass es persönliche Verbindungen zum Unternehmen Juzo gibt, deren Produkte im Kontext der folgenden Studie von Interesse sind. Dabei handelt es sich um Verbindungen, die lediglich aus der Kooperation der zur Verfügung-Stellung der Produkte sowie einer Aufwandsentschädigung besteht und daher keinen Einfluss auf das Ergebnis nimmt.

Literatur

(1) Batt, ME. A survey of golf injuries in amateur golfers. BR J SP Med 1992; 26: 63-65

(2) Wolf, T. Verletzungen und Beschwerden durch Golf. Sportverl Sportschad 1989; 3: 124-127

(3) McCaroll, JR. The frequence of golf injuries. Clin Sports Med 1996; 17: 1-7

(4) Guten, GN. Knee injuries in Golf. Clin Sports Med 1996; 15: 111-118

Veröffentlicht 06.03.2023