HYROX Pro – Belastungsprofil

Ein HYROX Pro der Männer besteht aus acht 1-km-Laufabschnitten, zwischen denen eine von acht funktionellen Übungen durchgeführt wird:

• SkiErg – 1.000 m
• Sled Push – 202 kg (inkl. Schlitten)
• Sled Pull – 152 kg (inkl. Schlitten)
• Burpee Broad Jumps
• Row – 1.000 m
• Farmers Carry – 2 × 32 kg
• Sandbag Lunges – 30 kg
• 100 Wall Balls – 9 kg

Bereits ein einzelner HYROX-Pro-Wettkampf stellt selbst für sehr gut trainierte Athleten eine außergewöhnliche körperliche Belastung dar. Simon ist als langjähriger Triathlet und Teilnehmer der letztjährigen HYROX-WM ein erfahrener und leistungsstarker Sportler, aber das Projekt mit 100 Wettkämpfen an 100 aufeinanderfolgenden Tagen überschreitet die bisher bekannten Belastungsumfänge deutlich. 

Fallbeschreibung

Nach 38 absolvierten Wettkampftagen traten belastungsabhängige Schmerzen im Bereich des rechten Mittelfußes auf. Die MRT-Diagnostik ergab ein ausgeprägtes Knochenmarködem mit fissuraler Fraktur des zweiten Mittelfuß­knochens (MFK II). In der Kontroll­untersuchung nach zwei Wochen zeigte sich eine Befundverschlechterung, woraufhin der Athlet auf Veranlassung seiner Physiotherapeutin in unserer sportorthopädischen Sprechstunde vorgestellt wurde. Die erneute Beurteilung der MRT-Aufnahmen bestätigte die Diagnose. Obwohl die klinischen Beschwerden vergleichsweise gering ausgeprägt waren, wurde bei der weiteren Entscheidungsfindung die erfahrungsgemäß hohe Schmerztoleranz von Spitzensportlern berücksichtigt.

Entscheidungsfindung

Bereits im ersten Gespräch bestand zwischen dem Athleten und dem gesamten Betreuungsteam Einigkeit darüber, dass seine Gesundheit jederzeit Vorrang vor dem Weltrekordversuch haben würde. Eine Fortsetzung des Projekts kam daher ausschließlich bei stabiler klinischer und radiologischer Befundlage sowie unter engmaschigen MRT-Verlaufskontrollen infrage. Jede klinische oder bildmorphologische Verschlechterung hätte zum sofortigen Abbruch des Weltrekordversuchs geführt.

Therapeutisches Konzept und Ernährung & Regeneration

Nach gemeinsamer interdisziplinärer Entscheidungsfindung wurde ein ganzheitliches Therapieschema mit engmaschigen Kontrollen etabliert. 

Der Athlet stellte sich zweimal pro ­Woche in unserer Praxis vor. Jede Behandlung umfasste eine fokussierte Stoßwellentherapie (DolorClast® Focused Shock Waves, EMS), eine extrakorporale ­Mag­neto­transduktions-Therapie (MAGNETOLITH® Ultra, Storz Medical) sowie eine Hochleistungslasertherapie (Power­Twin 21 XP5, MKW-Lasersystems). 

Ziel war die Unterstützung der biolo­gischen Knochenheilung im Rahmen eines multimodalen Gesamtkonzeptes [1 – 3]. Parallel absolvierte der Athlet mehrmals wöchentlich physiotherapeutische Behandlungen mit Schwerpunkt auf Muskelentspannung, Gelenkmo­bilisation, neuromuskulärer Kontrolle und Stabilisierung. Ergänzend erfolgte eine biomechanische Laufanalyse einschließlich Fußabdruckmessung. Die Analyse zeigte, dass sich durch kleine Veränderungen des Laufstils die Hauptbelastung des Mittelfußes reduzieren ließ. Gemeinsam mit Simons Ausrüster Puma und der Orthopädie-Schuhtechnik Hartmann wurde deshalb ein individuell modifizierter Wettkampfschuh entwickelt. Dafür wurde eine angepasste Carbonplatte in die Sohle integriert. Dadurch konnte bei der Abrollbewegung die Belastung auf den Mittelfuß deutlich reduziert werden. Zusätzlich optimierte der Athlet seine Ernährung mit erhöhter Kalorienzufuhr, Vitamin-D-Substitution, calciumreicher Ernährung und Omega-3-Fettsäuren. Die Schlafdauer wurde auf mindestens neun Stunden pro Nacht erhöht. Zur Regenerationsförderung nutzte er täglich eine Kältekammer.

Verlaufskontrollen

Zwischen den behandelnden Ärzten, der Physiotherapie, dem Trainerteam und dem Athleten fand ein enger, kontinuierlicher Austausch statt. Im Abstand von zwei Wochen erfolgten MRT-Kontrollen. Bei jeder Verschlechterung des Beschwerdebildes wäre die Bildgebung vorgezogen worden. Eine Verschlechterung des Befundes hätte zum Abbruch des Weltrekordversuchs geführt.

MRT-Verlauf und klinische Kontrolle

Die initiale MRT-Untersuchung zeigte ein ausgeprägtes Knochenmarködem mit einer Fissur des zweiten Mittelfußknochens. Bei der ersten MRT-Verlaufskontrolle nach zwei Wochen war der Befund unverändert. Vier Wochen nach Therapiebeginn zeigte sich eine deutliche Rückbildung des Ödems; die Fissur war nur noch diskret nachweisbar. In den letzten beiden Wochen des Weltrekordversuchs war Simon auch unter Belastung schmerzfrei. Fünf Tage nach Abschluss des Versuchs zeigte sich nur noch eine minimale ödematöse Reaktion des Knochens und der Athlet war weiterhin vollständig beschwerdefrei.

Diskussion & Fazit

Dieser Fall verdeutlicht die Bedeutung einer individuell abgestimmten sportmedizinischen Betreuung im Hochleistungssport. Entscheidend war nicht eine einzelne therapeutische Maßnahme, sondern das interdisziplinäre Zusammenspiel von klinischer Untersuchung, wiederholter MRT-Diagnostik, physikalischen und physiotherapeutischen Maßnahmen, biomechanischer Analyse, angepasster Schuhversorgung, Ernährung und Regeneration. Der geschilderte Verlauf ist ausdrücklich nicht als allgemeine Therapieempfehlung zu verstehen, sondern dokumentiert die Betreuung eines außergewöhnlichen Einzelfalls unter engmaschiger interdisziplinärer Kontrolle. Außergewöhnliche Leistungen erfordern außergewöhn­liche Medizin – aber niemals auf Kosten der Gesundheit. Die Gesundheit des Athleten hatte während des gesamten Projektes Vorrang.

Literatur

[1] Knobloch K. Knochenstimulation 4.0 – Kombination aus EMTT und ESWT bei Humeruspseudarthrose: Ein Fallbericht [Bone stimulation 4.0-Combination of EMTT and ESWT in humeral nonunion: A case report]. Unfallchirurg. 2022 Apr;125(4):323-326. German. doi: 10.1007/s00113-021-01025-3. Epub 2021 Jun 16. PMID: 34136941; PMCID: PMC8940790.

[2] Berni M, Brancato AM, Torriani C, Bina V, Annunziata S, Cornella E, Trucchi M, Jannelli E, Mosconi M, Gastaldi G, Caliogna L, Grassi FA, Pasta G. The Role of Low-Level Laser Therapy in Bone Healing: Systematic Review. Int J Mol Sci. 2023 Apr 12;24(8):7094. doi: 10.3390/ijms24087094. PMID: 37108257; PMCID: PMC10139216.

[3] Kertzman P, Császár NBM, Furia JP, Schmitz C. Radial extracorporeal shock wave therapy is efficient and safe in the treatment of fracture nonunions of superficial bones: a retrospective case series. J Orthop Surg Res. 2017 Nov 6;12(1):164. doi: 10.1186/s13018-017-0667-z. PMID: 29110711; PMCID: PMC5674749.

Im Fußball gilt die vordere Kreuzbandruptur (VKB-Ruptur) als eine der schwerwiegendsten Verletzungen bezogen auf die Ausfallzeit und die Möglichkeit des Wiedererlangens der vorherigen Leistungsfähigkeit [2, 15]. Durch die gute Forschungslage im Fußball konnte das Verständnis für die Ruptur des vorderen Kreuzbandes durch Analysen des Verletzungsmechanismus deutlich verbessert werden. Daraufhin konnten Präventionsprogramme entwickelt werden, welche bei korrekter Anwendung die Rate von VKB-Rupturen laut Studien um 40 – 60 % senken können [3]. Um die Compliance zu erhöhen, sollten die Programme in das tägliche Aufwärmtraining eingefügt werden und nicht länger als 10 – 15 Minuten dauern. Aber ist es auch möglich, für kleinere, weniger finanziell geförderte olympische Sportarten spezifisch Präventions- und Return-to-Competition-Programme zu entwickeln? Dieser Artikel versucht anhand der olympischen Sportart Judo, Möglichkeiten aufzuzeigen, wie kostengünstige Programme zur Reduzierung von Verletzungen und zum Schutz vor Wiederverletzungen entwickelt werden können. 

Prävalenz von Verletzungen im Judo

Um Athleten in einer bestimmten Sportart adä­quat betreuen zu können, ist es von großer Wichtigkeit, die Häufigkeit von spezifischen Verletzungen und deren Auswirkung auf die Sportfähigkeit des betroffenen Athleten herauszufinden. Akoto et al. zeigte in seiner Studie, dass die Ruptur des vorderen Kreuzbandes im Judo die Verletzungen mit den längsten Ausfallzeiten und den schlechtesten Return-to-Competition Ergebnissen war [1]. Im Fußball beträgt die durchschnittliche Ausfallzeit 6,6 Monate [15]. In einer bei Profifußballern durchgeführten Umfrage konnten nur 55 % der Spieler, die eine Ruptur des vorderen Kreuzbandes erlitten hatten, zum Leistungssport zurückkehren [2].

Analyse des Verletzungsmechanismus

Hinsichtlich der zugrundeliegenden Mechanismen der VKB Ruptur im Judo scheint es deutliche Unterschiede im Vergleich zu Mannschaftssportarten, wie beispielsweise Fußball zu geben. Die am häufigsten beschriebenen Verletzungssituationen im Fußball sind ein schnelles Cutting-Manöver mit Rotation des Rumpfes und dabei feststehendem Bein oder die „ungünstige Landung“ nach einem Sprung [6]. Daraufhin kann es zu einem starken Valguskollaps des Kniegelenks kommen, welcher eine Ruptur des vorderen Kreuzbands bedingen kann (Abb.1). In der einzigen uns bekannten Studie über den Verletzungsmechanismus von VKB-Rupturen im Judo konnten Koshida et al. zeigen, dass ein direkter Kontaktmechanismus mit dem Gegner, in der Verteidigung auf einen Angriff, für Verletzungen des VKB im Judo verantwortlich ist (Abb.2). Insbesondere wurde ein Angriff mit der Technik Osoto-Gari (große Außen­sichel) mit einer Rate von rund 20 % als Hauptursache für derartige Verletzungen bei Judoka identifiziert [9]. 

Pre-Season-Screening

In diesem Artikel beziehen sich die Autoren ausschließlich auf ein orthopädisch-funktionelles Screening von Risikofaktoren für Verletzungen des Bewegungsapparats in der Sportart Judo. Natürlich sollten, wenn es finanziell und organisatorisch möglich ist, Labor-, Kardio­pulmonale-, Zahn-, Ernährungs- und sportpsyschologische Untersuchungen in das Pre-Season-Screening mit einfließen. In den letzten Jahren hat das Functional-Movement-Screening (FMS) gezeigt, dass es möglich ist, durch bestimme Übungen das Risiko für Verletzungen eines Athleten darzustellen [4]. Zu beachten ist jedoch, dass der FMS-Test keine sportartspezifischen Aspekte berücksichtigt. Dennoch ist der FMS Test ein gutes Screening Tool, um Defizite im Bereich der Beweglichkeit, Stabilität und Kraft von Sportlern darzustellen. Auf Grundlage von wissenschaftlichen Erkenntnissen, wurde das Pre-Season-Screening für Judo zusammengestellt (Infobox 1). Dieses Screening ist keineswegs ein starres oder streng festgelegtes Konstrukt. Ziel ist es, dass sich das Programm durch Erfahrung des medizinischen Teams, wissenschaftlichen Studien und Feedback der Athleten weiterentwickelt. Startpunkt des Screenings ist eine ausführliche orthopä­dische Untersuchung der Athleten mit Dokumentation der Vorverletzungen, Kampfauslage und Spezial-Judo-Techniken. Zusätzlich werden verschiedene funktionelle Untersuchungen durchgeführt, um die Stabilität der unteren Extremität (OSG, Knie, Hüfte und Rumpf) zu testen. Hierbei werden beispielswiese Sprungtests absolviert, um die Stabilität ohne Gegnerkontakt zu beurteilen. 

Bei einer noch nicht veröffentlichen Studie wurde die für das VKB risikoreiche Judobewegungen (Osoto-Gari-Technik) mittels dynamischer 3D-Analyse und Elektromyographie untersucht. Hierbei soll dargestellt werden, inwieweit es bei dieser Technik zu einem für das VKB gefährlichen Valguskollaps kommt und welche Muskeln im Bereich der unteren Extremität und dem Rumpf aktiviert werden. Auf der Basis dessen soll eine adäquate Ausweichbewegung entwickelt werden, die neuromuskulär und biomechanisch die Verletzungswahrscheinlichkeit durch die spezifische Aktivierung kniestabilisierender Muskelgruppen reduzieren kann. Weiterhin werden spezifische Judotechniken durchgeführt, um die Stabilität mit Gegnerkontakt und bei Belastung zu beurteilen. Alle funktionellen Tests werden in Zeitlupe gefilmt, um den Athleten eine Visualisierung der Bewegungsabläufe zu ermöglichen. Studien konnten belegen, dass anhand visueller Betrachtung, Fehler bei erneuter Durchführung besser korrigiert werden konnten, als bei alleiniger verbaler Korrektur [10, 12] (Anmerkung der Redaktion: Zur Bedeutung von Visuellem Feedback z. B. auch bei chronischen Rückenschmerzen, siehe Artikel „Sehen & Fühlen“ von Annette Löffler und Prof. Dr. Martin Diers in der sportärztezeitung 02/20, S. 106 – 109). Zudem wird im Rahmen der Leistungsdiagnostik ein sportartspezifischer (ohne Gegnerkontakt) maximaler Ausdauer-Belastungstest durchgeführt, welcher die Anforderung eines Wettkampfes simulieren soll.

Der Vorteil eines Pre-Season-Screenings liegt zum einen darin, ein individuelles Risikoprofil für den einzelnen Sportler zu erstellen und zum anderen, Messwerte des Sportlers im gesunden Zustand in Bezug auf Kraft, Stabilität und Ausdauer zu dokumentieren. Eine Studie über Hop-Tests an Athleten der Deutschen Judo- und Taekwondo Nationalmannschaft zeigte, dass über 90 % der Athleten keine symmetrischen Sprungweiten beim Vergleich beider Extremitäten erreichten. Die Unkenntnis von bereits vor Verletzung bestehenden Seitenunterschieden bei Sprungtests kann im schlimmsten Fall zu einer verfrühten Rückkehr in den Wettkampf führen und so das Risiko einer Wiederverletzung erhöhen [5]. Es scheint daher ratsam, die Ergebnisse des Pre-Season-Screenings bei möglichen Verletzungen im Verlauf des Return-to-competition Prozesses zu berücksichtigen. Falls bei Athleten im Pre-Season-Screening Defizite auftreten, sollten diese durch eine „sportlerspezifische Prävention“ korrigiert werden. Die Fortschritte sollten vierteljährlich überprüft und die Prävention gegebenenfalls angepasst werden. 

Prävention

Das primäre Ziel des medizinischen Teams sollte es immer sein, eine Verletzung zu vermeiden als sie behandeln zu müssen. Athleten, die gesund sind und uneingeschränkt trainieren können, haben bei Wettkämpfen größere Chancen erfolgreich zu sein. Allgemein kann die Verletzungsprävention in zwei Hauptbestandteile unterteilt werden:

• Sportartspezifische Prävention – angepasst an die Bedürfnisse der jeweiligen Sportart
• Sportlerspezifische Prävention – angepasst an die Bedürfnisse des einzelnen Sportlers

Die sportartspezifische Prävention lässt sich aus den Studien zu Verletzungen, den Analysen des Verletzungsmechanismus und der Erfahrung des medizinischen Teams entwickeln. Die sportlerspezifische Prävention lässt sich aus den Ergebnissen des individuellen Pre-Season-Screenings entwickeln.

Return-to-Competition

In diesem Artikel ist der Fokus vorrangig auf das Management des Return-to-Competition Prozesses nach einer VKB-Ruptur im Judo gelegt. Auf die Behandlung der Verletzung wird hierbei nicht spezifisch eingegangen werden. Vollständigkeitshalber wird ein Überblick über die Behandlung der VKB-Ruptur im Judo gegeben. Ohne die Stabilisierung des vorderen Kreuzbandes ist das Risiko von Meniskusverletzungen und früh einsetzender Kniegelenksarthrose erhöht [8]. Die derzeit gängigste Behandlungsmethode für eine VKB-Ruptur ist die chirurgische Rekonstruktion des VKB [14] (siehe dazu Überblick Dr. Andree Ellermann auf Seite 78 in dieser Ausgabe). Es ist jedoch unklar, ob die chirurgische Therapie in der Lage ist, die Stabilität des Gelenks wiederherzustellen [7]. Den Autoren sind mehrere Fälle bekannt, bei denen Judoka trotz konservativ behandelter VKB-Ruptur Medaillen bei den Olympischen Spielen in Rio 2016 gewannen. Der große Unterschied in der Ausfallzeit zwischen konser­vativer und operativer Behandlungsmethode könnte ein wichtiger Faktor im Entscheidungsprozess der Behandlung sein. Eine vordere Kreuzbandrekonstruktion sechs Monate vor den Olympischen Spielen würde gleichzeitig die Nichtteilnahme an den Olympischen Spielen bedeuten. Weitere Studien sollen die Auswirkungen konservativer Behandlung von vorderen Kreuzbandrupturen im Judo untersuchen.

Bei der Planung des Return-to-Competition Prozesses durch den betreuenden Arzt sollte nach Erlaubnis des Athleten immer das ganze Team (Arzt, Physiotherapeuten, Trainer und Management) informiert werden. Eine gute Kommunikation ist für den Verlauf der Rehabilitation von entscheidender Bedeutung. Zudem sollte mit einer Aussage über die Dauer des Rehabilitationszeitraums sehr zurückhaltend umgegangen werden. Die Aussage „schmerzadaptierte Belastung“ sollte bei einem verletzten Sportler zurückhaltend getätigt werden, um eine verfrühte Rückkehr und Folgeverletzungen zu vermeiden. In der Literatur verdeutlichen zahlreiche Studien die Reduzierung der Wiederverletzungsrate durch Anwenden von Return-to-Competition Programmen. Einen hilfreichen allgemeinen Leitfaden bietet das „Return-to-Competition-Manual“ der VGB. Bei der Testung sollten sportartspezifische Bewegungsaspekte miteinbezogen werden. Im Judo sollte darauf geachtet werden, dass die Durchführung von Techniken anfangs auf zwei Beinen und ohne Gegenwehr durchgeführt werden. Anschließend sollte eine Steigerung mit einbeinigen Techniken erfolgen. Bevor ein Athlet eine neue Stufe des Trainingsplans durchführen darf, müssen die hierfür geplanten Return-to-Competition Test bestanden werden.

Studien im Fußball zeigen, dass sich die meisten Verletzungen gegen Ende der zweiten Spielzeit ereignen [11]. Daher ist zu empfehlen, dass die Sportler, bevor sie in das Full-Contact-Wettkampftraining zurückkehren, die Return-to-Competition Testbatterie einmal in ausgeruhtem Zustand und einmal direkt nach der Durchführung eines judospezifischen (ohne Gegnerkontakt) maximalem Ausdauer-Belastungstest durchführen. Zum einen kann so untersucht werden, ob die sportartspezifische Ausdauer des Sportlers im Vergleich zu den Vorwerten ausreicht, um die Belastung des Full-Contact-Wettkampftrainings auszuhalten. Zum anderen kann kontrolliert werden, ob der Sportler bei Durchführung der RTC Testbatterie weiterhin die verschiedenen Tests besteht, um auch unter Ermüdung sein Kniegelenk zu stabilisieren.

Ein anderer wichtiger Aspekt, welcher berücksichtigt werden sollte, ist die psychologische Verfassung des Athleten. In den letzten Monaten der Rehabilitation kann durch den RSI-ACL Scale kontrolliert werden, inwieweit der Sportler mental bereit für eine Rückkehr in den Sport ist [13]. Aus eigenen Erfahrungen der Autoren scheint es ratsam zu sein, die Befragung des RSI-ACL Scale auch noch bis ein Jahr nach Rückkehr der Athleten in den Wettkampf durchzuführen, da hierbei die psychische und physische Belastung hoch sein kann und das Risiko für eine Wiederverletzung erhöht ist (siehe Infobox 2). Alle genannten Return-to-Competition-Tests haben eine Gemeinsamkeit. Sie können nur einen protektiven Effekt auf das Wiederverletzungsrisiko eines Athleten haben, wenn sie auch angewendet werden. 

Fazit

Die Erfahrungen der letzten Jahre und vor allem die wissenschaftlichen Studien im Fußball ­haben gezeigt, dass sportartspezifische Pre-Season-Screenings mit darauffolgender sportlerspezifischer und sportartspezifischer Prävention das Risiko für Verletzungen senken kann. Unsere Meinung nach ist es auch möglich, in kleineren Sportarten mit einem geringen finanziellen Aufwand sportartspezifische Pre-Season- und Präventions-Programme zu entwickeln. Gemeinsam mit dem DOSB wurde eine Umfrage an über 10.000 Athleten durchgeführt, um für die einzelnen olympischen Sportarten Häufigkeiten, Ausfallzeiten und Return-to-Competition Fähigkeiten nach Verletzungen darzustellen. Auf Grundlage dieser Ergebnisse ist es das Ziel, in Zusammenarbeit mit den einzelnen Medizinteams der verschiedenen Sportarten Bewegungsmechanismen der schwerwiegendsten Verletzungen zu analysieren. Daraus sollen für die verschiedene Sportarten spezifische Pre-Season-Screenings und Präventions-Programme entwickelt werden. Bei der Durchführing dieser Programme ist es von großer Bedeutung die Trainer mit einzubeziehen. Sie haben einen engen Kontakt zu den Athleten und können das Training am besten planen und überprüfen ob die Programme durchgeführt werden. Wir haben Schulungen an der Kölner Trainerakademie für Judo-Trainern im Bereich der Prävention organisiert, sodass die Präventionsprogramme in das tägliche Training eingebaut werden. Das Ziel muss sein, dass ein Athlet seine Präventionsübungen genauso selbstverständlich findet wie das Schuhezubinden beim Fußball oder das Gürtelbinden beim Judo.

Literatur

[1] Akoto R, Lambert C, Balke M, Bouillon B, Frosch KH, Hoher J. Epidemiology of injuries in judo: a cross-sectional survey of severe injuries based on time loss and reduction in sporting level. British journal of sports medicine. 2017.

[2] Ardern CL, Taylor NF, Feller JA, Webster KE. Fifty-five per cent return to competitive sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: an updated systematic review and meta-analysis including aspects of physical functioning and contextual factors. British journal of sports medicine. 2014;48(21):1543 – 1552.

[3] Bizzini M, Junge A, Dvorak J. Implementation of the FIFA 11+ football warm up program: how to approach and convince the Football associations to invest in prevention. British journal of sports medicine. 2013;47(12):803 – 806.

[4] Chorba RS, Chorba DJ, Bouillon LE, Overmyer CA, Landis JA. Use of a functional movement screening tool to determine injury risk in female collegiate athletes. N Am J Sports Phys Ther. 2010;5(2):47 – 54.

[5] Christophe Lambert TP, Maxime Lambert, Benedikt Brozat, Daniel Lachmann, Sven Shafizadeh, Ralph Akoto. Side Differences Regarding the Limb Symmetry Index in Healthy Professional Athletes International journal of sports medicine. 2020.

[6] Fauno P, Wulff Jakobsen B. Mechanism of anterior cruciate ligament injuries in soccer. International journal of sports medicine. 2006;27(1):75 – 79.

[7] Fithian DC, Paxton EW, Stone ML, et al. Prospective trial of a treatment algorithm for the management of the anterior cruciate ligament-injured knee. The American journal of sports medicine. 2005;33(3):335-346.

[8] Griffin LY, Agel J, Albohm MJ, et al. Noncontact anterior cruciate ligament injuries: risk factors and prevention strategies. J Am Acad Orthop Surg. 2000;8(3):141-150.

[9] Koshida S, Deguchi T, Miyashita K, Iwai K, Urabe Y. The common mechanisms of anterior cruciate ligament injuries in judo: a retrospective analysis. British journal of sports medicine. 2010;44(12):856-861.

[10] Köthe T. Möglichkeiten zur Unterstützung des Lernfortschrittes durch Visualisierung biomechanischer Simulationsergebnisse im Wasserspringen. Zeitschrift für Angewandte Trainingswissenschaft. 2004;11 84-96.

[11] Moafi S. The Study of causes and mechanism of the ACL injuries in the iranian professesional soccer players. Electronic Physician. 2011;Vol 3, Iss 3, Pp 345-(Volume 345).

[12] Nashner LM, and Daniel F. Goldstein. Apparatus and method for assessment and biofeedback training of body coordination skills critical and ball-strike power and accuracy during athletic activitites. US Patent No 5,697,791. 1997.

[13] Sadeqi M, Klouche S, Bohu Y, Herman S, Lefevre N, Gerometta A. Progression of the Psychological ACL-RSI Score and Return to Sport After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Prospective 2-Year Follow-up Study From the French Prospective Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Cohort Study (FAST). Orthop J Sports Med. 2018;6(12):2325967118812819.

[14] Utturkar GM, Irribarra LA, Taylor KA, et al. The effects of a valgus collapse knee position on in vivo ACL elongation. Annals of biomedical engineering. 2013;41(1):123-130.

[15] Walden M, Hagglund M, Magnusson H, Ekstrand J. ACL injuries in men’s professional football: a 15-year prospective study on time trends and return-to-play rates reveals only 65% of players still play at the top level 3 years after ACL rupture. British journal of sports medicine. 2016.