In Deutschland erfolgt die Einteilung der Muskelverletzungen in der Regel gemäß der Klassifikation der Arbeitsgruppe um Dr. Müller-Wohlfahrt. Diese unterscheidet drei wesentliche Entitäten:

• Funktionelle Muskelverletzung
• Strukturelle Muskelverletzung infolge eines Stretchmechanismus
• Strukturelle Muskelverletzung infolge einer Kontusion

Hierbei spielt insbesondere für die strukturellen Verletzungen die kernspintomografische Bildgebung (siehe Abb. 1 – 4) eine wesentliche Rolle, da insbesondere die prognostisch bedeutsame Unterscheidung zwischen Muskelfaserriss und Muskelbündelriss über das Ausmaß der Querausdehnung der Muskelfaserverletzung (größer oder kleiner als 5 mm) erfolgt. 

Therapie

Bezüglich der Therapie von Muskelverletzungen ist die Infiltrationstherapie des betroffenen Muskels mit verschiedenen Substanzen sowie begleitend auch die Infiltration der Lendenwirbelsäule und unteren Brustwirbelsäule Standard für den im Hochleistungs- und Profisport arbeitenden Mediziner. In unserer Abteilung unterscheiden wir in der Wahl der Substanzen zur Infiltration nach funktionellen und strukturellen Schädigungen der Muskulatur. 

Funktionelle Muskelschädigung

Entspannung + Regeneration

• Lokale Infiltration: Meaverin /Procain/TraumeelActovegin
• DryNeedling
• Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT)/Triggerpunktbehandlung
• WS-Infiltration nach MW
• Chirotherapie/Osteopathie /Physiotherapie
• Strukturelle Muskelschädigung

Regeneration

• Lokale Infiltration ACP/PRP 3 – 5x insgesamt
• Kein Lokalanästhetikum in das geschädigte Areal
• Bei hoher Muskelspannung evtl. LA weit prox./distal der Läsion
• Evtl. WS-Infiltration
• Chirotherapie/Osteopathie/Physiotherapie

Return to

Große Probleme bestehen jedoch weiterhin bezüglich des Zeitpunktes des Wiedereinstiegs in den Sport nach Muskelverletzungen. Die Rate von erneuten Verletzungen des gleichen Muskels an gleicher Stelle sowie anderer Muskeln infolge von Fehlbelastung ist hoch. Scheinbar gleiche Verletzungen in der klinischen Einteilung nach Müller-Wohlfahrt haben oft unterschiedliche Regenerations- und Rehabilitationszeiten. Oft liegen die Ursachen nach ersten Erkenntnissen, die wir im Institut für funktionelle Diag­nostik (IFD Cologne) bei Hochleistungs- und Profisportlern sammeln konnten, in einem persistierend falschen Bewegungsablauf aufgrund funktioneller Störungen der angrenzenden Bewegungssegmente oder auch sehr oft in einem falschen Ansteuerungsmuster der geschädigte Muskelgruppe und einer daraus folgenden kompensatorischen aber falschen Ansteuerung der Agonisten oder Antagonisten. Insbesondere die zeitgerechte Ansteuerung der Muskulatur lässt sich recht einfach über die Verwendung eines Mehrkanal Oberflächen-­EMG darstellen und durch ein EMG gesteuertes Bio-Feedback Training bei entsprechender Phasenverschiebung beheben. Hierzu stellvertretend für viele ein Fallbeispiel aus unserem Institut:

Fußballprofi

• Vorverletzung des M. semitendinosus rechts (2013 Muskelbündelriss)
• Subtotale Sehnenruptur M. semimembranosus rechts (05/2014) 
• Injektionstherapie (Actovegin/Traumeel) und Physiotherapie
• MRT  Kontrolle (6 Wochen, 12 Wochen, 14 Wochen post): Ödem vollständig rück­gebildet; Verletzung Semimem­branosus bildtechnisch ausgeheilt 
• Seither bis zum UT (10/2014): Wiederkehrende muskuläre Beschwerden im Bereich des M. biceps femoris rechts
• LWS (MRT) ohne pathologischen Befund

Wir haben daraufhin eine funktionelle Diagnostik mit folgenden Bestandteilen durchgeführt:

• Kinetik, Kinematik, EMG bei Gang und Lauf, DJ, CMJ, Kniebeugen
• EMG: M. erector spinae (lumbal), M. gluteus medius/maximus , M. vastus medialis/lateralis, Mediale Hamstrings (Semigruppe), Laterale Hamstrings (M. biceps femoris)
• Plantare Druckverteilung
• Kraftmessung Hüfte (Ex/Abduktion), Knie (Ex/Flex)
• 3D-Bodyscan

Insbesondere zeigten sich Auffälligkeiten in der Elektromyografie (EMG) wie folgt: 

• Ansteuerungsproblematik im Bereich der vorverletzten medialen Hamstrings
  mit stärkerer Beanspruchung des M. biceps femoris als Folge.

Schwungphase

Rechts nur eine geringe Aktivität der medialen Hamstrings (Semigruppe). Aktivität erfolgt hauptsächlich und vermehrt durch den Biceps femoris rechts (Abb. 5).

Stützphase

Rechts beim Fersenkontakt zeigt sich eine nur kurzzeitig maximale, aber zu früh einsetzende Aktivierung der Semigruppe mit anschließend schnellem Aktivitätsabfall und kompensatorisch zu früher Aktivierung des Bizeps femoris als Ursache für die vom Spieler beklagten rezidivierendem Beschwerden an diesem Muskel (Abb. 6).

Wir haben im Anschluss ein intensives EMG gestütztes Bio-Feedback Training zur Therapie der Ansteuerungsstörung durchgeführt. Hierdurch konnte innerhalb kürzester Zeit eine Homogenisierung der Muskelaktivität und damit eine Beschwerdefreiheit beim Spieler in der Laufarbeit erreicht werden (Abb. 7). In der Kontrolluntersuchung in der Dynamik zeigt sich nun im EMG die angestrebte zeitgerechte Ansteuerung sowohl der medialen als auch der lateralen Hamstrings. Der Spieler konnte anschließend beschwerdefrei in den Wettkampfsport wiedereingegliedert werden. 

Fazit

Aus unserer Sicht scheint der Einsatz eines EMG sowohl in der Diagnostik als auch zur Begleitung eines Bio-Feedback Trainings ein probates Mittel, um die Funktionsfähigkeit eines Muskels zu objektivieren und so eine fundiertere Return to Play Entscheidung herbeizuführen. Entsprechende Testungen sollten mit Aufnahme der Laufbelastung, um entsprechend korrektiv eingreifen zu können, und zum Zeitpunkt der Wiedereingliederung in den Wettkampfsport durchgeführt werden.

Anatomische und funktionelle Beinlängendifferenzen

Es besteht keine einheitliche Definition für den Begriff „Beinlänge“ und somit auch nicht für die „Beinlängendifferenz“ (BLD). Man unterscheidet meist zwischen einer anatomischen BLD und einer funktionellen BLD [1, 2]. Strukturelle Dysbalancen der unteren Extremität (u. a. seitendifferente Knochenlängen, Z. n. Hüft-TEP) sind als Ursachen für anatomische BLD beschrieben. Die Prävalenz für milde anatomische BLD (< 10 mm Differenz) in der Bevölkerung liegt bei 90 % (Durchschnitt 5,2 mm). Eine seiten- oder geschlechtsspezifische Signifikanz der anatomischen BLD liegt nicht vor [1]. Funktionelle BLD werden als Asymmetrie der unteren Extremität bei Abwesenheit von strukturellen Längenunterschieden beschrieben. Eine klare und einheitliche Definition der funktionellen BLD ist in der Literatur jedoch nicht benannt. Im klinischen Alltag ist häufig ein Beckenschiefstand zu beobachten, der ein Bein kürzer wirken lässt. Mögliche Ursachen liegen in einseitigen Kontrakturen oder Funk­tionseinschränkungen der Gelenke, in Achsfehlstellungen und in myofaszialen Dysbalancen, insbesondere im Bereich der Lumbalmuskulatur und der Hüftmuskulatur. Die Untersuchung der BLD in belasteter, aufrechtstehender Haltung wird als klinisch relevant beurteilt, da dies der Funktion in vielen Beanspruchungen des alltäglichen Lebens entspricht. Im belasteten Stand ist häufig eine Kopplung funktioneller und anatomischer BLD zu beobachten [2].

Messmethoden

Zur Beurteilung der BLD finden verschiedene Verfahren in der Praxis Anwendung. Über die Bildgebung mit Röntgenaufnahmen oder CT-Scans kann in unbelasteter liegender Position die anatomische BLD exakt und valide gemessen werden [3]. Das Risiko von erhöhten Strahlenbelastungen und dem intensiven Kosten- und Zeitaufwand der bildgebenden Verfahren führen in der Praxis jedoch dazu, dass BLD häufig mithilfe klinischer Verfahren untersucht werden. Die relevantesten Methoden sind die „Tape-Measurement-Methode“ (TMM) und der „Block-Test“ (BT). Die TMM bestimmt die BLD über das Ausmessen des Abstands zwischen der Spina iliaca anterior superior des Beckens (SIAS) und dem Malleolus Medialis mit dem Maßband. Der TTM wird eine hohe Vergleichbarkeit mit CT-Scans in liegender Position bei gesunden Probanden attestiert [4]. Ein erhöhter BMI und muskuloskelettale Erkrankungen der Patienten können jedoch zu Einschränkungen in der Messgenauigkeit der TMM führen [5]. Eine höhere Reliabilität als die TMM zeigt die indirekte klinische Methode BT. In aufrechtstehender Position wird das kürzere Bein des Patienten mit Blöcken bekannter Höhe unterlegt, bis eine ausgeglichene Beckenstellung erreicht wird. Der BT erscheint vorteilhafter und misst simultan die anatomische und funktionelle BLD in klinisch relevanter Haltung. Zudem ist eine Differenzierung fixierter und flexibler Beckenschiefstellungen möglich. Durch die Einschätzung von Haltungsveränderungen alleine durch die subjektive Beurteilung des Untersuchers ist die Anfälligkeit für Fehler der Methode jedoch erhöht [6]. 

Im IFD Cologne wird die Vermessung der BLD mit einem Bodyscanner durchgeführt und gewährleistet ein hochauflösendes 3-dimensionales Bild des gesamten Körpers (Abb. 1). Objektive Daten zur Körperstatik, Umfangsdifferenzen der Extremitäten und Längenverhältnisse werden mithilfe anatomischer Landmarken erfasst. Die Unter­suchung wird in belasteter stehender Position durchgeführt. Einflussgrößen wie z. B. Verkürzungsausgleiche können ohne Veränderung der Fußposition millimetergenau in der Höhe variiert werden. Die Methode des Bodyscanners wird im IFD mit der TMM in liegender Position kombiniert.

Abb. 1 3D-Bodyscanner im IFD Cologne (VITUSsmart, Fi. Vitronic GmbH) a) Dreidimensionale Abbildung des Oberflächenreliefs eines Probanden. Anhand von anato­mischen Landmarken können u.a. SIAS Höhe, SIPS Höhe, Beinlängen, Schulterhöhe, Umfänge der Extremitäten wie auch der Wirbelsäulenverlauf bestimmt werden. Ein Höhenprofil (rechtes Bild) stellt zudem optisch über Farbgebung ein Tiefenrelief des Körpers dar. Dysbalancen der Körperhaltung werden hierdurch gut und schnell sichtbar. b) Vier Messsäulen mit acht hochauflösenden Kameras und Lasertechnologie analysieren die Körperhaltung des Probanden innerhalb von 10 Sekunden. Zwei zusätzlich integrierte präzise Stand­waagen bestimmen zudem die Körpergewichts­verteilung. Die Standflächen der Waagen sind in Höhe und Neigung jeweils links und rechts verstellbar.

Zusammenhänge im Leistungsfußball

Guer et al. (2017) beobachteten ana­tomische BLD in Zusammenhang mit der Schussbeinseite von Leistungsfußballern. Das Schussbein ist hierbei in 96 % der Fälle als das kürzere Bein beschrieben. Eine intensive sportliche Belastung bereits während der Wachstumsphase der Spieler hat zudem einen Einfluss auf anatomische BLD und lässt die Autoren vermuten, dass das knöcherne Längenwachstum aufgrund der repetitiven Belastung des Schussbeins verlangsamt ist. Im IFD Cologne werden innerhalb von Pre-Season Screenings Untersuchungen im Leistungsfußball (Profis, U19, U17) durchgeführt, welche mitunter auch Analysen der Körperstatik mittels Body­scanner beinhalten. Abb. 2 unterstützt die Zusammenhänge von Guer et al.: in 86 % der Fälle besteht eine BLD und ein Beckenschiefstand mit kürzerem Schussbein. Durch die Kombination verschiedener Funktionstests im IFD Cologne können zudem funktionelle Einflussgrößen auf die BLD festgestellt werden. Abb. 3 und 4 zeigen ein Fallbeispiel eines Spielers (Profi-Kader) mit BLD und deutlichen funktionellen Dysbalancen der Rumpfmuskulatur.

Muskuloskelettale Folgen von Beinlängendifferenzen

In der Literatur zeigen sich Unstimmigkeiten, welche Rolle BLD in Bezug auf muskuloskelettale Erkrankungen haben [8]. Die Studienlage ist zudem indifferent bezüglich anatomischen und funktionellen BLD sowie erworbenen und kongenitalen BLD [9]. Besonders in Bezug auf die multifaktorielle Kom­plexität der Entstehung von Rückenbeschwerden ist der Einfluss einer BLD schwer nachzuweisen und von der Stärke der Ausprägung der BLD abhängig [8, 10, 11]. Allgemein geht man davon aus, dass eine BLD von ca. 9 mm vorliegen müsse, um sich strukturell und postural auf die Lendenwirbelsäule auszuwirken [10]. Bei ca. 33 % der im IFD untersuchten Fußballer zeigt sich eine BLD von über 9 mm mit einem skoliotischen Verlauf der Wirbelsäule (Abb. 3a). Skoliotische Veränderungen treten häufig mit asymmetrischer neuromuskulärer Aktivierung und frühzeitiger Ermüdung der Mm. erector spinae und des M. quadratus lumborum sowie Asymmetrien der Rumpfkraft in Erscheinung und können die Prävalenz für lumbale Beschwerden erhöhen [10, 12 – 14]. Insbesondere bei Menschen mit erhöhter oder repetitiver Belastung, z. B. im Leistungssport, wird der Einfluss der BLD auf lumbale Beschwerden höher eingeschätzt [1]. Anatomische BLD begünstigen die Entstehung von Hüftpathologien des längeren Beins [9]. Zudem wird beschrieben, dass Leistenbeschwerden im Fußballsport mit BLD assoziiert sind und zu asymmetrischen Scherbelastungen der Schambeinsymphyse führen [15]. Im Leistungsfußball konnte ein gezieltes Training von individuellen Dysbalancen der Hüftmuskulatur zu einer Verbesserung der funktionellen BLD und der Beschwerde­situation beitragen [15]. 

Konservative Behandlungsstrategien

Das Bestehen einer BLD ist nicht zwingend therapie-bedürftig. Ein Ausgleich anatomischer BLD wird generell erst ab ca. 2 cm mittels orthopädietechnischem Verkürzungsausgleich empfohlen [11]. Im individuellen Fall kann ein Ausgleich auch bei geringeren BLD zur Entlastung empfohlen werden (Abb. 3 b). Da insbesondere milde BLD zu unterschiedlichen adaptiven neuromuskulären oder statischen und kinematischen Anpassungen führen, kann teilweise von Verkürzungsausgleichen abgeraten werden, da es sich auf die bereits bestehenden Anpassungen negativ auswirken würde [16]. Es sollte immer individuell in Abhängigkeit von Vorteilen und Risiken für den Patienten beurteilt werden, wobei ein vollständiger Ausgleich nicht empfohlen wird [2, 11]. Generell wird eine Therapie der funktionellen BLD vor der Behandlung einer anatomischen BLD empfohlen [2]. Dementsprechend kann auf Basis der Ergebnisse weiterer funktioneller Tests eine gezielte aktive Trainingstherapie erfolgen. Im Falle muskulärer Kraftdefizite der Rumpfmuskulatur oder zwischen Antagonisten weiterer am Becken ansetzenden Muskeln steht eine Wiederherstellung der muskulären Balance im Vordergrund (Abb. 4). Differenziertes Krafttraining eignet sich auch, um asymmetrische Muskelaktivierungen und neuromuskuläre Ermüdung zu verbessern. Da eine asymmetrische Kinematik der unteren Extremität und des Rumpfes aufgrund einer BLD im Gang oder Lauf (Ausgleichsstrategien) auch in Verbindung zu Erkrankungen der unteren Extremität stehen, kann mittels eines Trainings die Verbesserung der Funktionalität der Muskultur und Gelenke adressiert werden. Insbesondere im Leistungsfußball sollte mithilfe weiterer Tests funktionelle Asymmetrien aufgrund der sportartspezifischen Belastung untersucht und vorrangig therapiert werden.

Literatur

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[3] Aaron, A., Weinstein, D., Thickman, D., & Eilert, R. (1992). Comparison of orthoroentgenography and computed tomography in the measurement of limb-length discrepancy. The Journal of bone and joint surgery. American volume, 74(6), 897-902.

[4] Jamaluddin, S., Sulaiman, A. R., Kamarul Imran, M., Juhara, H., Ezane, M. A., & Nordin, S. (2011). Reliability and accuracy of the tape measurement method with a nearest reading of 5 mm in the assessment of leg length discrepancy. Singapore medical journal, 52(9), 681.

[5] Farahmand, B., Takamjani, E. E., Yazdi, H. R., Saeedi, H., Kamali, M., & Cham, M. B. (2019). A systematic review on the validity and reliability of tape measurement method in leg length discrepancy. Medical Journal of the Islamic Republic of Iran, 33, 46.

[6] Alfuth, M., Fichter, P., & Knicker, A. (2021). Leg length discrepancy: A systematic review on the validity and reliability of clinical assessments and imaging diagnostics used in clinical practice. PloS one, 16(12), e0261457.

[7] Guer, J. L., Blanchard, S., Harnagea, M. C., Lopez, E., & Behr, M. (2017). Does intensive soccer playing during the growth period lead to leg length discrepancies?. Sports Medicine International Open, 1(05), E183-E187

[8] Gurney, B. (2002). Leg length discrepancy. Gait & posture, 15(2), 195-206.

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[10] Kendall, J. C., Bird, A. R., & Azari, M. F. (2014). Foot posture, leg length discrepancy and low back pain–Their relationship and clinical management using foot orthoses–An overview. The Foot, 24(2), 75-80.

[11] Vogt, B., Gosheger, G., Wirth, T., Horn, J., & Rödl, R. (2020). Leg length discrepancy—treatment indications and strategies. Deutsches Ärzteblatt International, 117(24), 405.

[12] Knutson, G. A., & Owens, E. (2005). Erector spinae and quadratus lumborum muscle endurance tests and supine leg-length alignment asymmetry: an observational study. Journal of manipulative and physiological therapeutics, 28(8), 575-581.

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[14] López-Torres, O., Mon-López, D., Gomis-Marzá, C., Lorenzo, J., & Guadalupe-Grau, A. (2021). Effects of myofascial release or self-myofascial release and control position exercises on lower back pain in idiopathic scoliosis: A systematic review. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 27, 16-25.

[15] Ludwig, O., & Kelm, J. (2016). Groin pain and muscular imbalance of quadriceps and hamstrings in an elite soccer player–A case study. Sportverletzung· Sportschaden, 30(03), 163-167.

[16] Khamis, S., & Carmeli, E. (2018). The effect of simulated leg length discrepancy on lower limb biomechanics during gait. Gait & posture, 61, 73-80.

Hierbei handelt es sich um eine multizentrische, prospektive, randomisierte und Placebo kontrollierte klinische Studie mit dem Titel: „functional outcome and pain relief in patients with osteoarthritis of the knee due to oral intake of UC II„. Die Studie wurde am 08.02.2022 durch die Ethikkommission der Universität Witten/Herdecke mit einem positiven Votum belegt und liegt derzeit bei den lokalen Ethikkommission der beteiligten Prüfzentren zur Genehmigung vor.

Reduktion des Schmerzes

UC II ist ein Nahrungsergänzungsmittel, welches in ersten klinischen Studien erfolgversprechende Ergebnisse liefert. Der Wirkmechanismus unterscheidet sich gegenüber allen derzeit am Markt erhältlichen Nutrizeutica. Über das Prinzip der oralen Toleranz wird ein immunologischer Prozess initiiert: die Aufnahme von UC II in die Peyer‘schen Plaques führt zur Aktivierung von T-Zellen, welche transformiert werden in T-Regulatorzellen. Diese verteilen sich über den Blutweg im Körper und adressieren sehr spezifisch Typ II Kollagen in Gelenken. Nach Erkennung des Gelenkknorpels/Kollagen II kommt es zur Freisetzung antiinflammatorischer und proliferativer Faktoren, zum Beispiel TGF-beta, IL-4, IL-10, TIMP u.a. In der Folge werden Reparatur-Prozesse am Gelenkknorpel angeschoben und die Konzentration von Lubrizin/Proteoglykan 4 erhöht. Die Annahme ist, dass es durch diese Vorgänge zu einer Reduktion des Schmerzes sowie zur besseren klinischen Funktionalität im Gelenk kommt.

Die Studie soll Patientinnen und Patienten mit Gonarthrose Grad 2-3 einschließen, welche nach diversen Ein – und Ausschlusskriterien als geeignet selektiert werden. Insgesamt wird eine Probandenzahl von jeweils 101 für die Interventions- und Placebogruppe angestrebt. Das Follow up erfolgt zu definierten Zeitpunkten nach Zuordnung zu den einzelnen Gruppen durch Verwendung der visuellen Analog Skala (VAS) sowie des KOOS. Als primäre Endpunktvariable der Studie soll der Vergleich Baseline zur Untersuchung nach 24 Wochen im KOOS und VAS herangezogen werden.

Als weitere Prüfzentren neben der Orthopädie im Mediapark, ATOS MediaPark-Klinik in Köln, konnten wir die Praxen/Kliniken der folgenden Kollegen gewinnen: PD Dr. Matthias Brem, Dr. Ralf Doyscher, Dr. Cornelius Müller-Rensmann, Dr. Henning Ott, Prof. Dr. Götz Welsch, Dirk Sonnenberg, Dr. Patric Behr und Dr. Nico Becker.

Wir alle sind sehr gespannt auf die Ergebnisse der Studie, die wir hoffentlich gegen Ende 2022 oder zu Beginn 2023 präsentieren können. Die Studie ist übrigens auch im deutschen Register für klinische Studien (DRKS) offiziell gelistet und für alle Interessenten zugänglich unter der folgenden ID-Nummer: DRKS00028473.

Veröffentlicht 22.04.2022

Der Muskel-Sehnen-Komplex gilt hierbei als wichtigster Stoßdämpfer und absorbiert Kräfte (Gewichtskraft, Beschleunigungskraft), die über den Untergrund auf den Körper wirken. Diese sogenannten Bodenreaktionskräfte bestimmen wesentlich über die Belastungen der aktiven und passiven Strukturen des Bewegungsapparates. 

Die funktionelle Steifigkeit

Aus biomechanischer Sicht kann die untere Extremität in der Bewegungsanalyse wie eine Feder betrachtet werden. Die einwirkenden Bodenreaktionskräfte führen mit Beginn des Bodenkontakts zu einer Beugung von Sprung-, Knie- und Hüftgelenk. Die untere Ex­tremität wird wie eine Feder komprimiert und der Oberkörper senkt sich ab. Das Herabfallen des Körperschwerpunkts wird in der frühen Stützphase gebremst und auftretende Kräfte vornehmlich über muskuläre Leistung der Beine absorbiert. Der Deformations-Widerstand der unteren Extremität gegen diese auftretenden Kräfte wird als die vertikale Steifigkeit (engl.: vertical stiffness oder leg stiffness, Abb. 1a) beschrieben [1]. Über biomechanische Modelle kann sowohl die Steifigkeit der gesamten unteren Extremität als auch die Steifigkeit einzelner Gelenke (engl: dynamic joint stiffness, Abb. 1b) berechnet werden. Am Beispiel des Knie­gelenks wird dies über das Verhältnis von Winkeländerung der Flexion und der einwirkenden Flexionskraft (Drehmoment) definiert. Eine hohe sagittale Kniegelenksteifigkeit ist assoziiert mit geringen Kniebeugewinkeln. Die Bewegung des Gelenks wird über aktive (z. B. Quadrizepsmuskulatur) oder passive Strukturen gebremst. Wird das Kniegelenk bei gleichem Flexionsmoment in eine stärkere Beugung geführt, ist die funktionelle Steifigkeit des Gelenks niedriger. Methodisch kann die vertikale Steifigkeit verhältnismäßig leicht über Kraftmessplatten und Videoanalysen bestimmt werden. Hingegen ist die Evaluation der funktionellen Gelenksteifigkeit über komplexe 3D Motion Capture Methoden mit einem größeren technischen Aufwand verbunden (Abb. 2). Die Untersuchung der funktionellen Gelenksteifigkeit ist jedoch bei der Erforschung von Bewegungszusammenhängen und möglichen Ursachen von Überlastungssyndromen von Vorteil, da funktionelle Kompensationen einzelner Gelenke zur Belastung des ganzen Körpers beitragen. So können auch therapeutische Maßnahmen spezifischer abgeleitet werden. 

Verletzungsprophylaxe, Risikofaktoren und Performance

Die funktionelle Steifigkeit gewinnt in der biomechanischen Forschung zur Verletzungsprophylaxe als ein möglicher Risikofaktor von verschiedenen Überlastungsbeschwerden oder auch in Studien zur biomechanischen Leistungsfähigkeit vermehrte Aufmerksamkeit. So steht eine hohe funktionelle Steifigkeit in Verbindung mit einer besseren Performance im Sport und ist assoziiert mit einem Zuwachs an Sprunghöhe, Laufgeschwindigkeit und einer verbesserten Laufökonomie [2, 3]. Die Steifigkeit der unteren Extremität steigert die Nutzung elastischer Energie des Muskel-Sehnen-Komplexes. Die Fähigkeit, ein hohes Maß an Steifigkeit innerhalb der unteren Extremität umzusetzen ist daher in vielen sportlichen Aktivitäten, z. B. bei reaktiven Sprüngen oder schnellen Richtungswechseln, von Vorteil [4]. Auf der anderen Seite ist eine hohe funktionelle Gelenksteifigkeit mit einer erhöhten Kompression der Gelenke und einer schnellen Krafteinleitung verbunden. Dies kann die Entstehung von Stressfrakturen und Knorpelabnutzungen begünstigen. Bezogen auf das patellofemorale Gelenk konnte eine prospektive Studie mit Gonarthrose-­Patienten einen starken Zusammenhang zwischen einer erhöhten Kniegelenksteifigkeit im Gang und einem Fortschreiten der patellofemoralen Knorpelabnutzung bestätigen [5]. Eine hohe funktionelle Kniegelenksteifigkeit konnte insbesondere bei Gonarthrose-Patienten, nach Kniegelenksersatz, aber auch bei jungen Sportlern mit Verletzungen und operativen Rekonstruktionen des vorderen Kreuzbandes nachgewiesen werden [6, 7]. Letzteres ist insbesondere von klinischer Bedeutung, da eine erhöhte sagittale Kniegelenksteifigkeit als Risikofaktor für Kreuzband-Rupturen gilt [8, 9]. Reduzierte Steifigkeiten sind hingegen mit einem höheren Bewegungsumfang der Gelenke und einer höheren muskulären Beanspruchung verbunden. Dies kann zu Überlastungsbeschwerden des Muskel-Sehnen-Komplexes führen [3]. 

Aus diesen Erkenntnissen kann man schlussfolgern, dass die optimale Gelenksteifigkeit individuell ist und auf die jeweilige Bewegungsaktivität abgestimmt werden sollte. In der klinischen Praxis werden zur Beurteilung häufig Unterschiede der beiden Extremitäten betrachtet. Insbesondere in zyklischen Bewegungsformen wie Gehen oder Laufen ist der Seitenvergleich gut möglich, jedoch können bei standardisierten Gang- und Laufgeschwindigkeiten auch Referenzdaten zu einem Vergleich beitragen.

Funktionelle Kompensationsmechanismen

Die Gelenksteifigkeit wird durch das Zentralnervensystem ständig moduliert, um die Fortbewegung trotz wechselnder Bedingungen aufrechtzuerhalten [3]. Zudem beeinflussen weitere Faktoren das komplexe Zusammenspiel der neuromuskulären Funktionen und resultieren in höherer oder geringerer Gelenksteifigkeit. Unter anderem sind neuromuskuläre Inhibitionen oder Kraftdefizite der Quadrizepsmuskulatur mit einer erhöhten sagittalen Kniegelenksteifigkeit assoziiert. Die neuromuskulären Kompensationsmuster sind unterschiedlich, finden jedoch häufig über eine vermehrte Vor-Innervation der Mm. vasti oder einer Ko-Kontraktion der Antagonisten statt [6]. Die muskuläre Beanspruchung ist hierdurch individuell und kann über elektromyografische Analysen (EMG) sichtbar gemacht werden. Es gibt jedoch auch einen nachgewiesenen Zusammenhang der jeweiligen Gelenke zueinander. So führt eine erhöhte frontale und transversale Steifigkeit des Hüftgelenks – primär erzielt über die Glutealmuskulatur – zu einer reduzierten medialen Kniebewegung [10]. Der dynamische Knie-Valgus wird also über eine erhöhte Steifigkeit des proximalen Gelenks kontrolliert. Eine erhöhte sagittale Kniegelenksteifigkeit ist wiederum mit einer niedrigeren Gelenksteifigkeit des Hüftgelenks assoziiert [8]. Die muskuläre Stoßdämpfung über die Quadrizepsmuskulatur ist reduziert und wird kompensatorisch über die Glutealmuskulatur geleistet. Durch diese Kopplung der einzelnen Gelenksfunktionen zueinander wird eine gleichmäßige Absenkung des Körperschwerpunkts gewährleistet und die vertikale Steifigkeit der unteren Extremität im Ganzen bleibt erhalten.

Beispiel aus der Praxis

Ein Patient (43 Jahre, männlich) klagt über belastungsabhängige Beschwerden der rechten Glutealmuskulatur, die überwiegend bei längeren Laufeinheiten auftreten und seit ca. sechs Monaten andauern. Bisherige therapeutische Maßnahmen (Physiotherapie, Krafttraining der Glutealmuskulatur) brachten keine Besserung. Es besteht ein Zustand nach Kreuzband-Ruptur rechts. Die Verletzung des Kniegelenks liegt 1,5 Jahre zurück, hier besteht eine subjektiv gute Stabilität. Aufgrund der Beschwerden kommt der Patient zur biomechanischen Ursachenforschung mit 3D-­Bewegungsanalyse und Kraftdiagnostik ins IFD Cologne. Die Analyse zeigt in der Laufbewegung eine erhöhte funktionelle Steifigkeit des rechten Kniegelenks (Abb. 3) bei auffälligem Kraftdefizit der rechten Knieextensoren (–25 % im Seitenvergleich). Die maximale Beugung wie auch die stoßdämpfende Leistung des rechten Kniegelenks sind reduziert. Neuromuskulär besteht in der elektromyografischen Untersuchung eine verstärkte Ko-Kontraktion der ischiocruralen Muskelgruppe. Die Bodenreaktionskraft ist rechtsseitig nicht verändert, denn kompensatorisch besteht eine geringe funktionelle Steifigkeit des rechten Hüftgelenks in frontaler und transversaler Ebene. Durch eine verstärkte Adduktion und Innenrotation des Hüftgelenks, kann der Körperschwerpunkt trotz hoher Kniegelenksteifigkeit gleichmäßig abgesenkt werden. Aufgrund dieses Kompensationsmechanismus ist die stoßdämpfende Leistung des Hüftgelenks verstärkt und die muskuläre Beanspruchung der Gluteal­muskulatur erhöht. 

Trainingsempfehlungen 

Die Befunde der biomechanischen Analyse können gezielt in die Therapie überführt werden. Dabei orientieren sich die einzelnen Maßnahmen der Therapie an drei Parametern: der aktuellen Belastbarkeit des Patienten, seinen individuellen Zielen und den Faktoren aus der biomechanischen Diagnostik. Geht es um die erhöhte Kniegelenkssteifigkeit, kann über die Diagnostik der neuromuskulären Funktion individuell abgestimmt werden, ob im Falle eines Kraftdefizites der Quadrizepsmusku­latur ein gezieltes Krafttraining ausreicht, oder ob ein unterstützendes EMG-Biofeedback-Training (Abb. 4) zur Verbesserung der neuromuskulären Ansteuerung sinnvoll ist. Dieses Training kann genutzt werden, um die Ko-Kontraktion der ischiocruralen Muskulatur schnell und effektiv zu adressieren. Über Elektroden erhält der Patient live ein Feedback aus der Muskulatur: Ist der Muskel in bestimmten Belastungssituationen an oder aus? Durch die Visualisierung der Muskelaktivität kann der Patient sofort sehen, ob er eine Übung richtig durchführt oder weiterhin in seinem Kompensationsmuster arbeitet. Weiterführend ist gerade bei Veränderungen in der Kinematik ein funktionelles Training essentiell. Dies ist u. a. der Fall, wenn die erhöhte Kniegelenkssteifigkeit – wie im obigen Beispiel – ursächlich zu einer vermehrten Beanspruchung der Glutealmuskulatur führt. Im funktionellen Training wird der Fokus darauf gelegt, in verschiedenen Belastungssituationen die muskulär geführte Kniebeugung zu verbessern und gleichzeitig die Beckenbewegung in der Frontalebene zu reduzieren. Dabei ist das Ziel, die Bewegungskoordination auch in sportartspezifischen Belastungen zu verbessern. Durch die Ergebnisse der biomechanischen Analyse können die hier beschriebenen Maßnahmen genau auf die individuelle Situation zugeschnitten werden. 

Literatur

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[10] Cannon, J., Cambridge, E. & McGill, S.M. „Anterior cruciate ligament injury mechanism and the kinetic chain linkage: the effect of proximal joint stiffness an distal knee control during bilateral landings.“ Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 49.8 (2019): 601-610.

[11] Kulmala, J.P., Kosonen, J., Nurminen, J. & Avela, J.“ Running in highly cushioned shoes increases leg stiffness and amplifies impact loading.“ Scientific Reports, 8.1 (2018): 1-7.

Biomechanische Testungen auf wissenschaftlich fundierter Basis werden jedoch kaum durchgeführt, insbesondere nicht in einem komplexeren Setting. Dies zum einen, weil das entsprechende Wissen bei den Sportlern und Betreuern/Trainern nicht ausreichend vorhanden ist und zum anderen, weil oft auch die entsprechenden Möglichkeiten hierzu fehlen. Im Folgenden möchten die Autoren einen Überblick geben über die technischen Möglichkeiten von komplexen 3D-Bewegungsanalysen, über erste Ergebnisse bisher durchgeführter Baseline Testungen im Profifußball inklusive daraus folgender Konsequenzen für die Primär- und ­Sekundärprävention sowie Return to Sport (RTS) Entscheidungen.

3D-Bewegungs- und Belastungsanalyse

Neben den verbreiteten singulären bzw. isolierten Messungen der Kraftfähigkeit verschiedener Muskelgruppen z.B. am Isokineten oder Testungen der posturalen Stabilität, gibt es eine ganze Reihe weiterer Tests. Hierzu gehören unter anderem auch die sogenannten on-field Testungen wie z. B. der FMS, Y-Balance Test, Drop-Jump Screening Test, die ortsunabhängig durchgeführt werden können. Diese Art der Analyse liefert jedoch keine Informationen über die Bewegungsqualität sportartspezifischer ­Bewegungen, mögliche Überlastungen bzw. Schonverhalten oder auch das zeitgerechte Ineinandergreifen der für die Bewegung essenziellen Komponenten. Diese Anforderungen sind mittels markerbasierter 3D-Bewegungs- und Belastungsanalyse in Kombination mit Muskelaktivitätsmessungen (Elektromyographie, EMG) möglich. Wissenschaftlich fundiert und mit entsprechenden Normwerten hinterlegt, können unterschiedliche Bewegungen durch Infrarotkameras höchstpräzise analysiert und in Form von Gelenkwinkeln grafisch dargestellt werden. Mittels in den Boden integrierter Kraftmessplatten können die Gelenkkräfte und –momente (Kinetik) erfasst werden. Durch die Kombination der dynamischen Muskelaktivität (EMG) kann synchron zur Bewegung zusätzlich die Beurteilung der zeitgerechten Ansteuerung mehrerer Muskeln erfolgen (Abb. 1). 

Sowohl die Gelenkwinkel, die einwirkenden Kräfte als auch die Muskelak­tivität können anschließend für den gesamten Bewegungszyklus vom Aufsetzen bis zum Abheben des Fußes berechnet und in drei Ebenen (frontal, sagittal, transversal) grafisch dargestellt und klinisch relevant interpretiert werden. Unter Berücksichtigung der sogenannten Testgütekriterien: Objektivität, Validität und Reliabilität ermöglicht diese Art der komplexen 3D-Analyse, entsprechende Interventionen einzuleiten oder Entscheidungen zur Rückkehr in bestimmte Rehabilitationsphasen, das sportartspezifische Training und den Wettkampf anhand bereits erfasster Referenzwerte zu treffen. Je nach Fragestellungen variiert der Inhalt der biomechanischen Untersuchungen. Geht es um die Analyse des Sportlers im unverletzten Zustand (Baseline-Testung), kombiniert man die Ergebnisse der sportartspezifischen 3D-Bewegungsanalyse mit den Informationen aus einzelnen Kraftmessungen, 3D-Statik Vermessungen, Testungen der posturalen Stabilität sowie weiteren Tests. Auf diese Weise, erhält man unter gleichzeitiger Würdigung bereits vorhandener Verletzungen oder anatomischer Gegebenheiten ein biomechanisches Gesamtbild des Sportlers, woraus gegebenenfalls notwendige präventive Maßnahmen abgeleitet werden können (Abb. 2).

Erfahrungen aus der Kohorte der Profifußballer

Im Rahmen verschiedener Fragestellungen (Baseline-Testung, Return-to-sport, Ursachenanalyse bei rezidivierenden Beschwerden) wurden in den Jahren 2014–2018 bei männlichen Profispielern der 1. bis 3. Fußballbundesliga inzwischen 277 komplexe biomechanische Untersuchungen durchgeführt. Der Altersdurchschnitt der Spieler betrug 23 Jahre (Range: 16 bis 36 Jahre). Die biomechanischen Untersuchungen setzen sich wie folgt zusammen:

• 111 Baseline-Testungen als Screening zu Saisonbeginn,
• 136 Testungen im Rahmen des Return-to-Play-Prozess
• 30 Testungen zur Ursachenanalyse bei persistierenden muskuloskelettalen Beschwerden

Bereits bei den isolierten Testungen, z. B. der posturalen Stabilität (Abb. 3) oder auch der isometrischen Maximalkraftfähigkeit der Hüftabduktoren (Abb. 4) zeigten sich innerhalb einer Mannschaft bei mehreren Spielern deutliche Auffälligkeiten, die aus präventiver Sicht mit entsprechenden Interventionen trainiert werden sollten. Anhand der komplexen 3D-Bewegungsanalyse konnten bei mehreren Spielern Auffälligkeiten im Bewegungsablauf festgestellt werden. Bei einigen Spieler bereits in der Laufbewegung, bei anderen im Cuttingmanöver oder bei einbeinigen Landungen. Ein klares mannschaftsübergreifendes Muster der Defizite zeigte sich in der funktionellen Diagnostik bisher nicht, so dass weiterhin eine individuelle komplexe Untersuchung mögliche Defizite aufdecken muss. So zeigt z. B. Abbildung 5 ein seitendifferentes Bewegungsmuster mit deutlicher Auffälligkeit linksseitig. Durch eine vermehrte Eversionsbewegung in Kombination mit einer hohen Winkelgeschwindigkeit in der ­Belastungsphase können im weiteren Verlauf Beschwerden im Bereich der sprunggelenkumgebenen Strukturen links entstehen, insbesondere an der Achillessehne. Aber auch eine rechtsseitig vermehrte Hüftadduktion in Kombination mit einer Kniegelenkabduktion im Sinne einer reduzierten Beinachsenstabilität (dynamischer Valgus) konnte in einigen Fällen analysiert und mit funktionellen Trainingsmaßnahmen therapiert werden (Abb. 5).

Je nach Bewegungs-, Aktivierungsmuster oder auch möglicher struktureller Vorschädigungen können Auffälligkeiten in der muskulären Ansteuerung entstehen. Abbildung 7 zeigt bei drei Spielern ein seitendifferentes Ansteuerungsmuster. Dieses kann ohne entsprechende Therapie zu einer muskulären Überlastung /Verletzung im Saisonverlauf führen. Aus diesem Grund wurde bei den Spielern ein neurophysiologisches (EMG-basiertes) Training empfohlen. Die Ergebnisse der Baseline-Testungen werden in einem entsprechenden Befundbericht für jeden einzelnen Spieler dokumentiert, der
neben den Auffälligkeiten auch direkt Interventionsempfehlungen beinhaltet. Aus Autorensicht kann nur mit adäquater Kommuni­kation zwischen den involvierten Parteien (Mannschaftsarzt, Spieler, Athletik- und Rehatrainer, Physiotherapeut und Biomechaniker) eine gute Um­setzung erfolgen und somit die Vorteile der Baseline-Testungen erfolgreich und vor allem präventiv genutzt werden.

Fazit

Biomechanische Baseline-Testungen sind im Hochleistungssport essenziell und werden durch den Träger der gesetzlichen Unfallversicherung (VBG) inzwischen auch gefordert. In hochdotierten Profisportarten wie Fußball sollte dies in einem standardisierten und wissenschaftlich fundierten Setting unter Laborbedingungen erfolgen, um eine entsprechende Validität, Reliabilität und Reproduzierbarkeit zu gewährleisten. Bei Umsetzung der entsprechenden Therapie- und Trainingsempfehlungen gemäß der Ergebnisse der biomechanischen Untersuchungen erwarten wir eine Reduktion von Verletzungen, die aus Überlastung und Fehlbelastung resultieren. Entsprechende Studien hierzu sind angelegt. Mit ersten Ergebnissen ist in wenigen Jahren zu rechnen.

Um eine möglichst große Zahl an Kollegen zu erreichen, die im Hochleistungs- und Profisport tätig sind, wurden die Fragebögen an die Teilnehmer des erwähnten Symposiums sowie der jährlich stattfindenden DFB-Tagung für die Mannschaftsärzte der Bundesligavereine verteilt und im Anschluss an die jeweiligen Tagungen wieder anonymisiert eingesammelt. Insgesamt konnten so 50 Fragebögen zur Auswertung gelangen. 

Folgende 3 Themenkomplexe wurden abgefragt:

• Muskelverletzungen (Therapie/Prophylaxe)
• Überlastungsschäden/Knorpel (Therapie/Prophylaxe)
• Forensische /juristische Probleme

Das besondere Interesse der Autoren lag dabei in der Ermittlung des Stellenwertes verschiedener Behandlungsstrategien bei den verschiedenen Krankheitsbildern/Verletzungen: 

• Myofasziale Behandlung und deren Techniken 
• extrakorporale Stoßwellentherapie
• PRP/ACP
• Segmentale Behandlung/ WS-Infiltrationen

Je nach subjektiver Relevanz der Antworten zu den Fragen konnte diesen eine Ziffer zwischen 1 und 11 je nach Anzahl der vorgegebenen Antworten zugeordnet werden, wobei 1 die am ehesten zutreffende Antwort darstellt und die weniger relevanten Antworten entsprechend der aufsteigenden Ziffern zugeordnet wurden. Die Auswertung der Fragebögen erfolgte unter Ermittlung des sogenannten Modalwertes. Im Folgenden soll ein ausführlicher Überblick über die Ergebnisse zu den Themenkomplexen Muskelverletzungen und Überlastungsschäden/­Knorpel gegeben werden. Der Bereich forensische/juristische Probleme soll nur kurz Erwähnung finden.

Themenblock muskuläre Verletzungen

Zur Frage nach Ursachen von Muskelverletzungen zeigt die Auswertung, dass ein schlechter Trainingszustand des Sportlers sowie eine falsche Trainingssteuerung als die wichtigsten Ursachen bevorzugt genannt werden, wohingegen ungenügende muskuläre Behandlungen sowie falsche Ernährung eine eher untergeordnete Rolle spielen. Dementsprechend werden als wichtigste Parameter zur Vorbeugung von muskulären Verletzungen eine optimale Trainingssteuerung sowie ein Funktionelles Training mit Korrektur eventuell vorhandener Defizite von der Mehrheit der Befragten angegeben. Eine psychologische Betreuung und Steuerung des Sportlers sowie die Behandlung von myofaszialen Triggerpunkten scheinen erstaunlicherweise in der Prophylaxe von muskulären Verletzungen von geringer Relevanz zu sein (Abb. 1).

Beim Thema der Behandlung von Muskelverletzungen der Kategorie 3 nach Müller-Wohlfahrt Klassifikation (Muskelfaser- und Muskelbündelriss) sind die häufigsten Antworten mit der höchsten Relevanz die intraläsionale Infiltration mit PRP/ACP, gefolgt von manueller Behandlung proximal und distal der Läsion und im Weiteren die Infiltration der LWS als segmentale Behandlung. Am ­wenigsten relevant wird von den Befragten die Magnetfeldtherapie gefolgt von der Infiltration des Muskels mit Actovegin und Lokalanästhetika eingestuft. Auch dem DryNeedling wird hier nur eine untergeordnete Relevanz zugeordnet. Zur gezielteren Frage der zu infiltrierenden Substanzen begleitend zu ACP/PRP, Traumeel S und ­Actovegin bei der lokalen Behandlung von Muskelverletzungen kann evaluiert werden, dass bei der Infiltration von ACP am häufigsten keine weitere Substanz additiv verabreicht wird, selten jedoch auch die Anwendung in Kombination mit Traumeel S stattfindet. Lokalanästhetika und weitere nicht genannte und gefragte Substanzen spielen nur eine unwesentliche Rolle. In Kombination mit Traumeel S sowie Actovegin wenden die befragten Kollegen im Gegensatz hierzu jedoch in deutlich vermehrte Häufigkeit Lokalanästhetika in Kombination an, obwohl diesen eine gewisse Myotoxizität zugesprochen wird. Eine letzte Frage im Komplex der Muskelverletzungen beschäftigt sich mit dem Thema der myofaszialen Triggerpunkte und deren Behandlung. Hier werden insbesondere manuelle Therapie und die eigenständige Behandlung mit der Faszienrolle als wesentliche Therapieoptionen angegeben, gefolgt von der Behandlung mit extrakorporaler Stoßwellentherapie. Dehnen und überraschenderweise auch das DryNeedling werden als am wenigsten relevant eingestuft.

Themenkomplex Überlastungsschäden im Bereich des Gelenkknorpels 

In der Frage zur optimalen konservativen Therapie eines Knorpelschadens im Kniegelenk wird sowohl für den akuten als auch chronischen Knorpelschaden von 10 möglichen Antworten die Infiltration von ACP gefolgt von Infiltration mit Hyaluronsäure als wichtigste genannt. Von weiterer hoher Relevanz wird ein entsprechender Muskelaufbau zum Schutz des Gelenkes angegeben. Fokussierte Stoßwellentherapie sowie die Einnahme von Bisphosphonaten sind die am wenigsten relevant eingestuften Antwortmöglichkeiten. Die Infiltrationstherapie bei Knorpelschäden mit ACP, Hyaluronsäuren und weniger häufig auch Traumeel S erscheint somit als sicher etablierte Behandlungsform im Hochleistungssport. Auch hier haben wir im Folgenden nach zusätzlich infiltrierten Substanzen neben den vorgenannten gefragt. Analog zur Therapie der Muskelverletzungen wird das ACP in der Regel als singuläre Substanz injiziert, wohingegen die Hyaluronsäure oft in Kombination mit einem Lokalanästhetikum sowie einem Kortikoid, insbesondere Lipotalon, angewendet wird. Bei der Infiltration von Traumeel S kommt es ebenfalls meist zu einer Kombinationsbehandlung entweder mit Lokalanästhetikum oder auch mit dem Zusatz der Substanz Zeel (Abb. 2).

Zur Frage nach der Freigabe zum Mannschaftstraining oder Wettkampf bei Ergussbildung im Gelenk geben 56 % der Befragten an, den Sportler nur mit ergussfreiem Gelenk dieser Belastung auszusetzen. Ein Viertel der Befragten gibt eine Menge bis 20 ml als Grenzwert an und 16 % sehen das subjektive Empfinden des Sportlers als wesentliches Kriterium zur Trainingsfreigabe an. Zur Frage der Prävention von Überlastungsschäden im Bereich Gelenkknorpel werden 9 Antwortmöglichkeiten vorgegeben und von den Befragten in der Wichtigkeit wie folgt bewertet – von höchst relevant zu kaum relevant: Trainingssteuerung gefolgt von Optimierung des Bewegungsablaufes/der Funktionalität über zuvor durchgeführte Bewegungsanalysen/biomechanische Testungen und daraus folgender Interventionen, gutes Aufwärmen sowie an vierter Stelle eine optimale Kommunikation im Betreuerstab und zum Athleten. Am wenigsten relevant bewertet werden eine positive innere Einstellung des Sportlers/psychologische Aspekte sowie interessanterweise auch die Ernährung. 

Beim Themenkomplex zu juristischen/forensischen Fragestellungen ist insbesondere hervorzuheben, dass 60 % der Befragten eine gewisse Unsicherheit und Besorgnis  hinsichtlich einer genügenden Haftpflichtabdeckung in der Betreuung von Hochleistungs- und Profisportlern angeben, wohingegen Sterilitätsprobleme in der Arbeit z. B. am Spielfeldrand als wenig relevant eingestuft werden.

Fazit des Autors aus der Auswertung der Fragebögen:

• Die Behandlung verschiedener Krankheitsbilder mit ACP/PRP scheint derzeit in der Sportorthopädie
  einen hohen Stellenwert zu genießen.
• Die klassische Infiltrationsbehandlung bei Muskel­verletzungen mit Actoegin scheint immer mehr in
  den Hintergrund zu treten, wobei die Frage nicht geklärt ist, ob dies aus einer Überzeugung heraus
  oder vielleicht auch aufgrund einer gewissen ­Beschaffungsproblematik geschieht und Off-Label-Use.
• Myofasziale Behandlungen in Prophylaxe und Therapie von muskulären Verletzungen scheinen
  im ärztlichen Denken nur von mäßiger Relevanz: eine Frage fehlender angeeigneter Technik oder mangelnden Wissens zu den Therapiealgorythmen in diesem Bereich?
• Das DryNeedling als Therapieform im Bereich myofasziale Probleme ist bisher wenig verbreitet in der Anwendung: auch hier vielleicht fehlende Ausbildung bezüglich Technik oder auch nur Informationslücke?
• Die ESWT in der Behandlung von Muskelverletzungen ist in der Befragung nur von mäßiger Relevanz. Hier ist sicher mit einer weiteren Verbreitung in Kürze zu rechnen.
• Psychologische Aspekte in der Behandlung im Hochleistungs- und Profisport sind scheinbar nur
  von geringer Relevanz. Ist das wirklich so oder bietet sich gerade hier noch ein großes Potenzial? 
• Insbesondere versicherungstechnische Fragen für den betreuenden Arzt im Hochleistungs-/Profisport sind bereits heute und bei den steigenden Transferwerten von Spielern gerade im Profifußball sicher von zunehmender Bedeutung: wird eine Haftpflichtversicherung mit einer Deckungssumme von 10 Mio. Euro für Spieler mit einem Transferwert von 200 Mio. Euro einen ausreichenden Schutz bieten? Hier ist sicherlich in naher Zukunft ein intensiver Austausch mit den Vereinen und Versicherern notwendig.