Diese Reform stellt die bisherige Krankenhausplanung völlig auf den Kopf, da sich diese nicht mehr nach der ärztlichen Weiterbildungsordnung richtet, sondern nach einer Systematik von aktuell 61 Leistungsgruppen. Für unser Fach Orthopädie und Unfallchirurgie existieren Leistungsgruppen für Primär- und Revisionsendoprothetik im Bereich Knie- und Hüftgelenk sowie eine Leistungsgruppe Spezielle Traumatologie und eine Leistungsgruppe Wirbelsäuleneingriffe, die wir mit der Neurochirurgie teilen. Große Bereiche des Leistungsgeschehens aus unserem Fach wie Tumor­orthopädie, Kinder- und Jugendorthopädie und -traumatologie, gelenkerhaltende Chirurgie und Traumatologie außerhalb der Speziellen Traumatologie sowie die Sporttraumatologie finden sich zusammen mit Inhalten anderer Fächer völlig undifferenziert in dem großen Sammelbecken der Leistungsgruppe „Allgemeine Chirurgie“. Die nicht-operative Therapie fand keine wesentliche Berücksichtigung. Eine im Weißbuch konservative Orthopädie und Unfallchirurgie (2017) geäußerte Forderung zum gesicherten Zugang zu nicht-operativen Leistungen auch im stationären Bereich hat unverändert Bestand und muss besonders deutlich vorgetragen werden. In diesem Bereich wurde durch die Aktivitäten der Arbeitsgemeinschaft nicht operativer orthopädischer manualmedizinischer Akutkliniken (ANOA) viel geleistet und erreicht. Dies sollte nicht verloren gehen.

Stärkung universitärer Ausbildung der konservativen Orthopädie und Unfallchirurgie

Lehrstühle im Bereich Orthopädie und Unfallchirurgie müssen das gesamte Spektrum einschließlich der nicht-operativen Verfahren in Lehre und Wissenschaft abbilden und vertreten. Mit einer Spezialisierung der Lehrstühle wird man unserem Fach sicherlich nicht gerecht werden. Es bleibt zu befürchten, dass sich dieser Trend zur Spezialisierung auf universitärem Niveau mit den Leistungsgruppen fortsetzen und verstärken wird. Das Weißbuch forderte die Stärkung der universitären Abbildung der konservativen Orthopädie und Unfallchirurgie. Die Fachgesellschaft wird weiterhin größten Wert darauflegen, dass in der ärztlichen Weiterbildung nicht nur die Durchführung operativer Eingriffe erlernt wird. Ärzte müssen den gesamten Prozess von Diag­nostik und Differentialtherapie erlernen und beherrschen, damit sie nicht nur Handwerker zur Reparatur von pathomorphologischen Defekten werden. Nicht-operative Behandlungsverfahren sind zwingend zu vermitteln. Dies kann in Kliniken, Praxen und Rehabilitationseinrichtungen geschehen. Wir haben hochwertige Leitlinien beispielsweise für Spezifische Kreuzschmerzen, Indikationsstellung für Endoprothetik Knie- und Hüftgelenk oder eine S3-Leitlinie Gonarthrose erarbeitet. Diese belegen den großen Stellenwert nicht-operativer Behandlung. Selbstverständlich sind, wie im Weißbuch gefordert, konservative Maßnahmen vor der Indikationsstellung für operative Eingriffe leitliniengerecht einzusetzen. Der enorm große nicht-operative Bereich in unserem Fach muss auch als eine Alternative begriffen werden, die es ermöglicht, die berufliche Tätigkeit an sich ändernde Umstände im privaten Bereich anzupassen.

Weiterbildung kostet Geld

Mit den Auswirkungen der Gesundheitsreform ist eine umfassende volle Weiterbildung an nur einem Standort in Zukunft nahezu nicht mehr möglich. Der Druck auf eine zunehmende ambulante Erbringung operativer Leistung steigt enorm. Bereits 2026 sollen über eine Million stationäre Fälle in Hybrid-DRGs überführt werden. Ohne strukturierte Verbünde für eine intersektorale Weiterbildung wird ein sinnvoller Ablauf einer Weiterbildung nicht mehr möglich sein. Diese Verbünde müssen so gestaltet werden, dass den Kolleginnen und Kollegen arbeitsrechtlich und finanziell keine Nachteile entstehen. Sonst besteht die große Gefahr, dass Alternativen in anderen Gebieten oder Fächern gesucht werden. Weiterbildung kostet Geld. Diese Kosten sind bislang nicht hinreichend abgebildet. Nicht nur Operationen dauern länger, sondern Prozesse beanspruchen mehr Zeit und es bedarf der Assistenz oder Kontrolle, wo bei Fachärzten nur eine Person notwendig ist. Notfallambulanzen werden aktuell mit Patienten überflutet. Unsere Fachgesellschaften fordern die vordringliche Umsetzung der Notfallreform. Wir sehen hier auch schnelles finanzielles Einsparpotenzial. Die Probleme werden sich nur sektorenübergreifend unter Einbeziehung der Kliniken und des ambulanten Bereiches lösen lassen. Patienten aus Orthopädie und Unfallchirurgie machen ca. 40 % bis 50 % des Patientenanfalls in Notfallambulanzen aus. Diese Patienten bedürfen in der Mehrheit keiner operativen Therapie. Um den Zustrom zu den Ambulanzen zu regulieren, bedarf es einer standardisierten Ersteinschätzung, die bereits präklinisch steuernd funktionieren muss. 

Menschen sind Lauftiere und keine Faultiere

Bislang ist unser System viel zu sehr an der Behandlung von Erkrankungen und Verletzungen des Bewegungssystems orientiert. Entsprechend einer aktuellen Verlautbarung in den Medien sitzen Menschen in Deutschland inzwischen 10 Stunden pro Tag. Unser Fach ist von den Konsequenzen dieser „modernen“ Lebensweise in besonderer Weise durch die durch Inaktivität hervorgerufenen Erkrankungen betroffen. Menschen sind Lauftiere und keine Faultiere. Das Weißbuch forderte die Prävention als eine Kernaufgabe, die auch wissenschaftlich bearbeitet werden muss.  Nur durch Prävention verhindern wir, dass das System kollabiert. Der demographische Wandel bedingt eine deutliche Zunahme der zu erwartenden Patienten und die Ärzte gehen in großen Wellen in den Ruhestand. 

Das Weißbuch Konservative Ortho­pädie und Unfallchirurgie stellt 10 Kernforderungen zu Zugang, Qualität, Vernetzung, Weiterbildung, Forschung, Prävention und Kooperation auf. Diese sind vor den enormen, zu erwartenden Veränderungen in unserem Gesundheitssystem unverändert hoch aktuell.

Bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen lassen sich die Schmerzen nicht eindeutig pathomorphologisch zuordnen. Bei spezifischen Kreuzschmerzen findet sich mit ausreichender Sicherheit ein ursächliches morphologisches Substrat, das therapeutisch adressiert werden kann.

Nicht-spezifischer Kreuzschmerz

Die Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz wurde im Jahr 2017 in der überarbeiteten 2. Auflage veröffentlicht. 28 Fachgesellschaften und Organisationen geben darin 90 konsentierte Empfehlungen. Die Leitlinie trägt jetzt den Titel Nationale Versorgungsleitlinie Nicht-spezifischer Kreuzschmerz. Unter https://www.leitlinien.de/nvl/kreuzschmerz ist die Leitlinie in Langfassung, Kurzfassung und als
Patientenleitlinie herunterzuladen.

Unterschieden wird zwischen akuten (< 6 Wochen), subakuten (6 bis 12 Wochen) und chronischen Kreuzschmerzen (> 12 Wochen). Die Bedeutung von Anamnese und körperlicher Untersuchung ist besonders hervorzuheben. Bei erstmalig auftretenden akuten Kreuzschmerzen muss gezielt nach sogenannten „red flags“, also Warnzeichen für Erkrankungen wie Fraktur, Infektion, Radikulopathie / Neuropathie, Tumor/Metastase und der axialen Spondylopathie gefahndet werden. Diese „red flags“ werden in der Leitlinie dargestellt und sind Anlass für weiterführende Untersuchungen und eine fachärztliche Abklärung durch einen Organspezialisten für die Wirbelsäule. Finden sich beim Erstkontakt keine Hinweise auf ernstzunehmende Pathologien oder abwendbare gefährliche Erkrankungen, sollen vorerst keine weiteren diagnostischen Maßnahmen erfolgen. Die Therapieentscheidung wird hierdurch häufig nicht beeinflusst und in der Regel dadurch keine Verbesserung des Behandlungserfolgs erreicht. Ganz im Gegenteil fördern in diesem Stadium Pathologien in der Bildgebung, die mit den Schmerzen nicht sicher in Verbindung gebracht werden können, die Gefahr einer iatrogenen Fixierung und Chronifizierung. 

Der Stellenwert der Symptome, die den Patienten zum Arzt führten, ist anzuerkennen. Wichtig ist in diesem Stadium eine Aufklärung über die Gutartigkeit der Erkrankung und die günstige Prognose. Inaktivität sollte möglichst vermieden werden. Eine symptomatische Behandlung kann erfolgen. NSAR sind die am ehesten empfohlenen Medikamente (keine parenterale Verabreichung). Unter strikten Vorgaben können Metamizol und Opioide zum Einsatz kommen. Die Anwendung von Paracetamol, Muskelrelaxantien und Antidepressiva wird deutlich eingeschränkt. Empfehlungen zu den einzelnen Verfahren der nicht-medikamentösen Therapie werden gegeben. Zusammenfassend sollten passive Maßnahmen eher vermieden werden. Der Bewegungstherapie kommt eine große Bedeutung zu, dies bedeutet aber nicht zwangsläufig die Verordnung von Physiotherapie. 

Nach vier Wochen Schmerzdauer und unzureichendem Therapieerfolg trotz leitliniengerechter Behandlung sollten psychosoziale Risikofaktoren mit einem standardisierten Screeninginstrument (z. B. STarT Back Tool oder Örebro Kurzfragebogen) erfasst werden. Sollte nach vier bis sechs Wochen leitliniengerechter Behandlung keine Besserung eintreten und der Patient weiter im Alltag behindert sein, soll der Einsatz bildgebender Verfahren überprüft werden. Weiterhin soll ein multidisziplinäres Assessment durchgeführt werden, wenn nach sechs Wochen Schmerzdauer, alltagsrelevanten Aktivitätseinschränkungen sowie dem Vorliegen von psychosozialen und/oder arbeitsplatzbezogenen Risikofaktoren zur Chronifizierung trotz leitliniengerechter Therapie ein unzureichender Therapieerfolg zu konstatieren ist. Bei alltagsrelevanten Aktivitätseinschränkungen gilt dies in jedem Fall nach zwölf Wochen Schmerzdauer und bei chronischen nicht-spezifischen Kreuzschmerzen mit erneuter therapieresistenter Exazerbation. Patienten mit subakuten und chronischen nicht-spezifischen Kreuzschmerzen sollen, wenn weniger intensive evidenzbasierte Therapieverfahren unzureichend wirksam waren, mit multimodalen Programmen behandelt werden. Multimodale Programme können edukative, somatische, psychotherapeutische, soziale und berufsbezogene Therapieanteile umfassen. Die Überlegenheit derartiger Programme mit hoher Behandlungsintensität gerade im Hinblick auf die Wiederaufnahme der Arbeit konnte gezeigt werden. Zuweisungskriterien zur Multimodalen Schmerztherapie und zur Rehabilitation sind in der Leitlinie tabellarisch zusammengestellt. 

Spezifischer Kreuzschmerz

In Ergänzung zur Nationalen Versorgungsleitlinie Nicht-spezifischer Kreuzschmerz wurde von der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) für die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) die Leitlinie Spezi­fischer Kreuzschmerz initiiert und als S2k-­Leitlinie 2018 veröffentlicht. Beteiligt waren Patientenvertreter und alle wesentlichen in Deutschland in der Diagnostik und Therapie spezifischer Kreuzschmerzen beteiligten Fachgesellschaften. Die Leitlinie hat spezifische, nicht vital bedrohliche Kreuzschmerzen zum Inhalt. Die mit „red flags“ verbundenen Erkrankungen sind in der Regel gut zu diagnostizieren und es gibt Vorgaben zur Therapie.

Inhalte der Leitlinie sind: 

• lumbales Facettensyndrom/Spondylarthrose
• Discogenes Lumbalsyndrom bis Osteochondrosis vertebralis
• axiale Spondyloarthritis
• Morbus Baastrup
• Spinalkanalstenose
• Spondylolyse und Spondylolisthesis
• Myofasciale Dysfunktion
• hypomobile segmentale Dysfunktion der LWS („Blockierung“). 

Für diese Erkrankungen finden sich Angaben zu Diagnose, Definition, Epidemiologie, Pathogenese, Klinik, Diagnostik und Therapie. Für schmerzhafte Erkrankungen der Wirbelsäule gilt in den ersten zwei bis drei Wochen die Nationale Versorgungsleitlinie Nicht-Spezifischer Kreuzschmerz, sofern sich keine eindeutigen Hinweise auf eine spezifische Ursache finden. Gespräch, Befragung, klinisch-orthopädische, klinisch-neurologische, schmerzpalpatorische und funktionspalpatorische Untersuchung haben einen hohen Stellenwert und werden ergänzt durch geeignete Laboruntersuchungen sowie bildgebende Verfahren. Ein konventionelles Röntgenbild der Lendenwirbelsäule in zwei Ebenen ist unverändert Standard, da das MRT nicht unter statischer Belastung erfolgen kann. In der Regel wird auch ein MRT der Lendenwirbelsäule unumgänglich sein (Abb. 1). Bei Verdacht auf eine axiale Spondyloarthritis ist darauf zu achten, dass im MRT auch die Sakroiliakalgelenke vollständig abgebildet sind. Weitere bildgebende Techniken (CT, Wirbelsäulen-Ganzaufnahmen, LWS-Funk­tionsaufnahmen, Szintigraphie, Myelograhie) stellen die Ausnahme dar, können aber zusätzlich indiziert sein. Eine radiologische Bildgebung ohne klinische Konsequenz sollte unbedingt vermieden werden. Besonders zu betonen ist, dass bildgebende Befunde immer nur im Kontext mit Anamnese und dem klinischen
Befund zu bewerten sind (Abb. 2). 

Fazit

Außerhalb von Notfallsituationen wird immer die konservative Behandlung im Vordergrund stehen (Abb. 3). Im Hinblick auf den Einsatz operativer Verfahren bleibt festzustellen, dass es sich nicht um ein „entweder oder“, sondern um ein „sowohl als auch“ handelt. Die Behandlung von Kreuzschmerzpatienten bedarf eines leitliniengerechten Algorithmus unter Berücksichtigung konservativer Möglichkeiten und operativer Verfahren, in dem aber die Einbeziehung des Patienten im Sinne einer partizipativen Entscheidungsfindung zu betonen ist.