Aaron Nesmith, a player for the Indiana Pacers in the NBA, presented for the first time during the 2023/24 season playoffs with repetitive ankle problems, with a condition following multiple inversion traumas in the respective season. The initial diagnosis via EMG (myoact) showed clear deficits in the control of the peroneal muscles. The subsequent combination of osteopathy, manual therapy, and targeted facilitation via EMG biofeedback, partly with the aid of a blackboard, led to immediate improvement and ultimately to a convin­cing performance by the athlete until the Eastern Conference Finals of the season. Unfortunately, I was unable to continue treating the athlete during the off-season due to my work as a physical therapist for the national basketball team at the Olympic Games in Paris. 

A new assessment was therefore carried out at the beginning of the current 2024/25 season, with unsatisfactory results. The control of the peroneal muscles, i.e., M. peroneus longus, had fallen to a balance score of 38 % in a right / left comparison, with an MVA on the affected left side of 141 mV compared to a near-optimal value of 367 mV on the right side. The data was consequently forwarded to the Indiana Pacers medical team with a request to jointly develop an appropriate treatment strategy to prevent further recurrences. Unfortunately, a significant recurrence occurred on the following game day with a combination trauma and partial ruptures of the retinaculum peroneale and both peroneal tendons.

This event required a rethinking of the treatment approach in order to ensure not only a timely but also a long-term successful return to play. The team initially considered surgical intervention to restore continuity, particularly of the peroneal retinaculum, but after consultation with colleagues, this was rejected in favor of a conservative treatment approach. 

Conservative treatment approach & return to play

In order to determine the rehabilitation process for the subsequent subacute phase after conservative treatment in the acute phase, it was imperative to perform another EMG mapping via Myoact to establish the baseline. A further expected decline in control was observed, with 87 mV on the left vs. 344 mV on the right. In order to accele­rate the control and reintegration of the affected muscles and to treat damaged tendon and ligament structures in a targeted manner, extracorporeal shock wave therapy (ESWT) from EMS was used. The high energy density enabled by the device is unique and was the decisive factor in this case. The athlete was advised against taking Celebrex (the standard medication in the NBA after trauma) due to reduced gene expression of scleraxis, collagen I, and III, and instead received supportive anti-inflammatory treatment with phytopharmaceuticals (curcumin and boswellia). This also ensured that the ESWT treatment in the ligament and tendon area was successful. The rest of the rehabilitation process consisted of both manual therapy and osteopathic elements to restore functional synergy, as well as training therapy measures with the aid of biofeedback training via EMG. ESWT was always used before training therapy with 3,000 – 4,000 pulses, divided between the muscular part of the peroneus longus, the retinaculum peroneale, and the peroneal tendons, at intervals of four to five days. The intensity was continuously adjusted to ensure the continuous release of substance P for the treatment to be successful. A significantly increased response and associated increased effectiveness of the subsequent training load was observed. This was graphically illustrated at regular intervals with EMG mappings comparing pre- and post-treatment, thereby confirming the long-term success of the ESWT application.

Return to play can only be successful if the athlete can restore confidence in the injured structure. The highly competitive nature of competitive athletes in particular benefits from graphical representations of their training and success progress, ensuring compliance throughout a demanding rehabilitation program, but also helping us therapists to be honest. The most striking comparative measurement was taken after the first ESWT application, around two and a half weeks after the trauma. The success of the treatment could be clearly deduced from an increase in the balance score from 56 % to 80 % and from 133 mV to 280 mV (left) via EMG. In the following sessions, the average balance score did not fall below approximately 70 % and a continuously adequate control could be established. In general, a balance score of over 80 % is not necessarily expected or required for a basketball player due to the differentiated load requirements in the left/right comparison, as long as sufficient control in the 400 mV range is guaranteed. This was achieved after about four weeks of rehabilitation, and the player was able to participate in contact-free on-court activities again. In the following weeks, targeted load control led to the desired results, but was deliberately designed to be slow and gradual. His return to play comeback was not marked by any setbacks, enabling the athlete to play one of his best seasons to date and currently rank among the top 10 three-point shooters in the NBA. This is particularly noteworthy because successful three-point shooters depend on perfectly coordinated mechanics in their ankle joints.

Aaron Nesmith, Spieler der Indiana Pacers in der NBA, wurde während der Playoffs der Saison 2023 / 24 erstmalig mit repetitiven Problemen des Sprunggelenks, mit Zustand nach multiplen Inversionstraumata in respektiver Saison vorstellig. Die Eingangsdiagnostik via EMG (myoact) wies klare Defizite der Ansteuerung der Peronealmuskulatur auf. Die darauffolgende Behandlungskombination von Osteopathie, manueller Therapie und gezielter Fazilitation via EMG-Biofeedback, zum Teil unter Zuhilfenahme eines Blackboards, führte zu umgehender Verbesserung und letztlich zu einer überzeugenden Performance des Athleten bis in die Eastern Conference Finals der Saison. Leider war die Betreuung des Athleten meinerseits während der Saisonpause aufgrund meiner Beschäftigung als Physiotherapeut der Basketball Nationalmannschaft im Rahmen der Olympischen Spiele in Paris nicht möglich. 

Eine erneute Bestandsaufnahme erfolgte daher unmittelbar am Anfang der laufenden Saison 2024 / 25 mit unzufriedenstellendem Ergebnis. Die Ansteuerung der Peronealmuskulatur, i.e. M.peroneus longus, war im re/li Vergleich auf einen Balancescore von 38 % mit einer MVA auf der betroffenen linken Seite von 141 mV gegenüber einem nahezu optimalen Wert von 367 mV auf der rechten Seite gefallen. Die Daten wurden konsequenterweise an das medizinische Team der Indiana Pacers übermittelt und um das gemeinsame Erarbeiten einer entsprechenden Behandlungsstrategie zur Vorbeugung weiterer Rezidive gebeten. Leider kam es bereits am folgenden Spieltag zu einem signifikanten Rezidiv mit einem Kombinationstrauma und Teilrupturen des Retinaculum peroneale und der beiden Peronaeus-Sehnen.

Dieses Ereignis erforderte ein Neudenken des Behandlungsansatzes, um nicht nur ein zeitlich adäquates, sondern auch langfristig erfolgreiches return to play zu gewährleisten. Ein operatives Verfahren zur Wiederherstellung der Kontinuität, v.  a. des Retinaculum peroneale wurde zunächst seitens des Teams in Erwägung gezogen, nach kollegialem Austausch jedoch zugunsten des konservativem Behandlungsansatzes verworfen.

Konservativer Therapieansatz & Return to Play

Um nach konservativer Behandlung in der Akutphase, den Rehaverlauf für die folgende Subakutphase festzulegen, war es zwingend erforderlich, erneut ein EMG-Mapping via Myoact zu erstellen, um die Baseline festzustellen. Ein zu erwartender weiterer Abfall der Ansteuerung, respektive 87 mV links vs. 344 mV rechts wurde festgestellt. Um die Ansteuerung und Reintegration der betroffenen Muskulatur zu beschleunigen sowie geschädigte Sehnen- und Bandstrukturen gezielt zu behandeln, wurde auf die extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) der Firma EMS zurückgegriffen. Die hohe Energiedichte, die das Gerät ermöglicht, ist einzigartig und war hierbei der entscheidende Faktor. Von der Einnahme von Celebrex (der Standard-Medikamentation in der NBA nach etwaigen Traumata) wurde dem Athleten aufgrund der verminderten Genexpression von Skleraxis, Collagen I und III abgeraten und stattdessen mit Phytopharmaka (Kurkumin und Boswelia) unterstützend antiinflammatorisch gearbeitet. Ferner konnte hierdurch sichergestellt werden, dass die ESWT-Behandlung im ligamentären und tendinösen Bereich von Erfolg geprägt war. Der weitere Reha­verlauf bestand aus sowohl manualtherapeutischen und osteopathischen Elementen, um die funktionale Synergie wiederherzustellen, als auch aus trainingstherapeutischen Maßnahmen unter Zuhilfenahme des Biofeedbacktrainings via EMG. Die ESWT kam hierbei stets vor trainingstherapeutischer Belastung mit 3.000 – 4.000 Impulsen, aufgeteilt auf den muskulären Teil des Peronaeus longus sowie dem Retinaculum peroneale und der Peronaeus-Sehnen, im Abstand von vier bis fünf Tagen zum Einsatz. Die Intensität wurde hierbei kontinuierlich angepasst, um die kontinuier­liche Ausschüttung von Substanz P für den Behandlungserfolg zu gewährleisten. Zu beobachten war eine signifikant erhöhte Ansteuerung und damit verbunden erhöhte Effektivität der folgenden Trainingsbelastung. Dies wurde in regelmäßigen Abständen mit EMG-Mappings im Vergleich pre- und post-Behandlung grafisch veranschaulicht und dadurch der Erfolg der ESWT-Anwendung langfristig festgestellt.

Return to play kann nur dann erfolgreich gestaltet werden, wenn der Athlet das Vertrauen in die verletzte Struktur wiederherstellen kann. Gerade die hoch kompetitive Natur des Leistungssportlers profitiert von grafischen Darstellungen ihrer Trainings- und Erfolgsverläufen und sorgt für compliance durch eine anspruchsvolle Reha hindurch, hilft aber auch uns Therapeuten uns ehrlich zu machen. Die wohl auffälligste Vergleichsmessung erfolgte anschließend an die erste ESWT-Anwendung, rund zweieinhalb Wochen post Trauma. Der Behandlungserfolg konnte hier klar durch einen Anstieg von einem Balance­score von 56 % auf 80 % und 133 mV auf 280 mV (li.) via EMG abgeleitet werden. In den darauffolgenden Einheiten wurde ein durchschnittlicher Balancescore von ca. 70 % nicht mehr unterschritten und eine kontinuierlich adäquate Ansteuerung konnte etabliert werden. Generell ist ein Balancescore von über 80 % bei einem Basketballspieler aufgrund der differenzierten Belastungsanforderung im li / re Vergleich nicht zwingend zu erwarten und erforderlich, solange ausreichende Ansteuerung im 400 mV Bereich gewährleistet ist. Diese war nach etwa vier Wochen Reha erreicht und der Spieler konnte an zunächst kontaktlosen on-court Aktivitäten wieder teilnehmen. In den darauffolgenden Wochen führte die gezielte Belastungssteuerung zu den gewünschten Erfolgen, war jedoch bewusst langsam graduell ausgelegt. Sein Return to Play Comeback war von keinerlei setback geprägt und so war es dem Athleten möglich, bisher eine seiner besten Saisons zu spielen und rangiert derzeit in der Top 10 unter den Dreipunkteschützen der NBA. Besonders hervorzuheben ist dieser Umstand deshalb, da erfolgreiche Dreipunkteschützen von einer perfekt abgestimmten Mechanik in ihren Sprunggelenken abhängig sind.