Gleichzeitig wissen wir, dass 80 – 90 % aller Bandscheibenvorfälle nicht operiert werden müssen, wenn ein strukturiertes, leitliniengerechtes konservatives Vorgehen umgesetzt wird. Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, wie eine moderne, multimodale Komplexbehandlung – wie sie das Konzept der ANOA (Arbeitsgemeinschaft nicht operativer orthopädischer manualmedizinischer Akutkliniken) bietet – im klinischen Alltag so früh gedacht und eingesetzt werden kann, dass Patienten langfristig profitieren und unnötige Operationen vermieden werden. 

Wann wir wirklich operieren müssen – und wann nicht

Ob wir bei einem Bandscheibenvorfall operieren, hängt in vielen Fällen weniger vom MRT-Bild ab als von der konkreten klinischen Situation der Patienten. Dafür ist wichtig zu wissen: Eine notfallmäßige OP-Indikation ist selten und besteht vor allem beim Conus-Cauda-Syndrom mit Inkontinenz, Reithosenanästhesie und ausgeprägten Lähmungen. Ebenso muss bei relevanten Lähmungserscheinungen ab Kraftgrad 3 und schlechter zügig gehandelt werden: Hier ist zwar zunächst eine intensive konservative Therapie mit invasiver Schmerztherapie vertretbar, jedoch darf bei fehlender rascher Besserung die operative Option nicht zu spät diskutiert werden. Abseits solcher Notfallsituationen gilt jedoch, dass „nicht gleich operieren“, sondern zunächst ein konsequentes konservatives Vorgehen im Sinne der Bandscheibenvorfall- Patienten ist. In der täglichen Praxis erleben wir häufig, dass die Entscheidung für oder gegen eine Operation stark von der subjektiven Belastung, den Erwartungen und den bisherigen Therapieerfahrungen der Patienten geprägt ist. Gleichzeitig stoßen in der Praxis ambulante konservative Angebote bei hoher Krankheitsintensität, langer Beschwerdedauer und komplexen psychosozialen Konstellationen rasch an ihre Grenzen. Spätestens an diesem Punkt stellt sich daher nicht die Frage „OP ja oder nein?“, sondern vielmehr: „Ist die bisherige konservative Therapie überhaupt ausreichend multimodal, intensiv und interdisziplinär gewesen – oder braucht der Patient jetzt zunächst eine strukturierte multimodale Komplexbehandlung?“ 

Multimodale Komplexbehandlung frühzeitig andenken

Wenn trotz einer intensiven konservativen Therapie mit einem multimodalen Programm keine ausreichende Besserung erzielt wird, ist die Bandscheiben-OP eine Option, die mit dem Patienten offen zu diskutieren ist. Entscheidend ist jedoch, dass diese Operation nicht „anstatt“, sondern „nach“ einer ernstzunehmenden konservativen Therapie diskutiert wird. In den meisten Fällen führt eine Operation zwar kurzfristig zu einer schnelleren Schmerzlinderung, zeigt mittel- und langfristig aber keine Überlegenheit gegenüber einem konsequenten konservativen Vorgehen. Gerade deshalb empfiehlt es sich, frühzeitig an eine multimodale Komplexbehandlung nach dem ANOA-Konzept zu denken – insbesondere bei hoher Krankheitsintensität, deutlicher Funktionseinschränkung und drohender Chronifizierung.

Die ANOA ist seit 2002 als medizinisch-wissenschaftliche Vereinigung tätig und bündelt aktuell 38 Mitgliedskliniken in ganz Deutschland. In diesen Kliniken werden Patientinnen und Patienten mit komplexen Schmerz- und Funktionsstörungen des Bewegungssystems, darunter viele Bandscheibenvorfall-Patienten, in einem akut-stationären Setting sowie in einigen der Kliniken auch in einem teilstationären Setting multimodal und interdisziplinär behandelt. Das Konzept wurde über mehr als zwei Jahrzehnte kontinuierlich weiterentwickelt und zuletzt 2020 grundlegend überarbeitet, um es an die aktuelle wissenschaftliche Evidenz anzupassen. Mittlerweile wurden seit 2003 mehr als 375.000 Patientinnen und Patienten multimodal nach ANOA behandelt – ein eindrucksvoller Beleg für die Versorgungsrelevanz dieser Struktur.

Strukturierte Pfade für komplexe Fälle

Kern des ANOA-Konzeptes ist die akutmedizinische, interdisziplinäre Komplexbehandlung multifaktorieller Erkrankungen des Bewegungssystems mit hoher Krankheitsintensität. Hierzu wurden klar definierte klinische Pfade entwickelt, die sich an den spezifischen Grunderkrankungsformen orientieren: die multimodal-nichtoperative Komplexbehandlung des Bewegungssystems (OPS 8‑977), die interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie (OPS 8‑918), die multimodale rheumatologische Komplexbehandlung (OPS 8‑983) sowie die teilstationäre interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie (OPS 8 – 91c). Bei Bandscheibenvorfall-Patienten mit hoher Krankheitsintensität und komplexer Symptomatik spielt insbesondere der Pfad 1 (OPS 8‑977) eine zentrale Rolle, während chronifizierte Schmerzverläufe im Pfad 2 (OPS 8‑918) abgebildet werden. 

In allen Behandlungspfaden ist eine interdisziplinäre Diagnostik zur Indikationsstellung für die stationäre Komplexbehandlung obligatorisch; dabei werden behandlungsrelevante Diagnosen insbesondere unter funktionellen Gesichtspunkten erarbeitet, die Behandlungsschwerpunkte interdisziplinär bestimmt und der passende klinische Pfad festgelegt. Im weiteren Verlauf der Komplexbehandlung wird die akutmedizinische Behandlungsnotwendigkeit kontinuierlich überprüft und der indi­­vi­duelle Behandlungsverlauf in regelmäßigen interdisziplinären Teambesprechungen evaluiert. Gerade für Bandscheiben-vorfall-­Patienten mit drohender Chronifizierung ermöglicht diese strukturierte Vorgehensweise, somatische, funktionelle und psychosoziale Faktoren in ein konsistentes Therapiekonzept zu integrieren, anstatt sie isoliert zu behandeln.

Was das ANOA-Konzept auszeichnet: Mehr Zeit, mehr Team, mehr Wirkung

Dieses Konzept geht weit über die reine Schmerzreduktion hinaus. Ziel ist eine wirksame und nachhaltige Verbesserung der Funktionsfähigkeit und damit der Lebensqualität – kurz: die Patienten sollen ihre Schmerzen am Bewegungssystem kurz- und langfristig besser bewältigen können. Besonders hervorzuheben ist der ganzheitliche Behandlungsansatz. In den ANOA-Kliniken werden nicht nur die körperlichen Ursachen der Schmerzerkrankung am Bewegungssystem betrachtet, sondern auch die multifaktoriellen Aspekte, die dazu geführt haben, dass ein zunächst „banales Rückenproblem“ sich zu einem komplexen Beschwerdebild mit hoher Krankheitsintensität entwickelt hat. Hierzu gehören soziale, berufliche und emotionale Einflüsse ebenso wie ungünstige Bewältigungsstrategien oder auch Angst-Vermeidungs-Muster. Erst auf dieser Grundlage kann eine individuelle, langfristig wirksame Behandlungsstrategie entwickelt werden, die über das reine „Symptombekämpfen“ hinausgeht. Ein zweites zentrales Merkmal ist das interdisziplinäre Team – enge Zusammenarbeit zwischen spezialisierten Fachärzten, Physiotherapeuten, klinischen Psychologen, Masseuren, Sozialarbeitern und speziell geschultem Pflegepersonal. Diese Form der Zusammenarbeit ist im Bereich der stationären Behandlung von Rückenbeschwerden in Deutschland nach wie vor nicht selbstverständlich. Für Bandscheibenvorfall-Patienten bedeutet dies, dass somatische, psychologische und soziale Aspekte der Erkrankung aufeinander abgestimmt behandelt werden.

Hinzu kommen eine hohe Therapiedichte und mehr Zeit für die Behandlung. Während in „normalen“ Kliniken für die stationäre Behandlung von Rückenschmerzen häufig nur wenige Tage vorgesehen sind, stehen Patientinnen und Patienten in ANOA-Kliniken durchschnittlich etwa zwei Wochen als Therapiemöglichkeit zur Verfügung. Diese verlängerte Behandlungsdauer kann über die OPS-Strukturen (8‑977, 8‑918, 8‑983) regulär mit den Krankenkassen abgerechnet werden und schafft den nötigen Rahmen, um komplexe Verläufe tatsächlich multimodal zu behandeln, statt sie nur anzuschneiden. Das ANOA-Cert-Qualitätssiegel stellt darüber hinaus sicher, dass das Konzept im klinischen Alltag der zertifizierten Klinik qualitativ hochwertig und einheitlich umgesetzt wird – ein wichtiger Kompass für Patienten und zuweisende Ärztinnen und Ärzte.

Praktische Konsequenzen für Behandelnde 

Für Fachärzte in der sportmedizinischen, orthopädischen und unfallchirurgischen Versorgung ergibt sich daraus eine klare Konsequenz: Bandscheibenvorfälle sollten nicht vorschnell operiert, sondern frühzeitig im Kontext einer strukturierten, multimodalen Komplexbehandlung gedacht werden. Typische Kandidaten für eine Zuweisung in eine ANOA-Klinik sind Patienten mit hoher Schmerzintensität, deutlicher funktioneller Einschränkung, langer Beschwerdedauer, immer wiederkehrenden Beschwerden oder ausgeprägten psycho-
sozialen Belastungsfaktoren. Ebenso sollten Patienten, bei denen trotz ambulanter, vermeintlich konservativer Therapie eine OP diskutiert wird, kritisch daraufhin geprüft werden, ob sie bislang tatsächlich eine multimodale, interdisziplinäre Behandlung erhalten haben – oder ob dies der nächste sinnvolle Schritt vor der Operation sein kann. In der Praxis kann dies bedeuten, frühzeitig mit den regionalen ANOA-Kliniken in Kontakt zu treten, Zuweisungswege zu klären und Patienten aktiv über diese Behandlungsoption zu informieren. Gerade im sportmedizinischen Setting, in dem der Druck zur raschen Wiederherstellung der Belastbarkeit oftmals sehr hoch ist, lohnt es sich, mit den Betroffenen offen über die mittel- und langfristigen Ergebnisse konservativer, multimodaler Konzepte zu sprechen. Die Erfahrung aus mehr als zwei Jahrzehnten ANOA zeigt, dass eine gut strukturierte, multimodale Komplexbehandlung nicht nur Operationen vermeiden kann, sondern sehr häufig auch zu einer nachhaltigen Schmerzreduktion, einer deutlich verbesserten körperlichen Leistungsfähigkeit und somit zu einer hohen Patientenzufriedenheit führt. 

Fallbeispiel Multimodale Konservative Orthopädie

Patient, 43 Jahre alt, Angestellter mit überwiegend sitzender Tätigkeit. In seiner Freizeit spielt er Fußball und klagt seit über einem halben Jahr über lumbalischialgieforme Beschwerden im linken Bein, ausgehend von der LWS über das Gesäß entlang des Oberschenkels bis in den großen Zeh ziehend. Die Beschwerden treten insbesondere bei längerem Stehen und nach dem Fußballtraining auf. Wenn die Beschwerden besonders stark sind, treten auch Hypästhesien entsprechend dem Dermatom L5 im linken Bein auf. Zudem kommt es in diesen Phasen zu passageren Schwächen der Fuß- und Großzehenhebung (Kraftgrad 4 / 5).

Zunächst wurde eine Therapie mit Ibuprofen 600 mg dreimal täglich unter Protonenpumpenhemmerschutz begonnen. Dies führte zwar zu einer kurzfristigen Schmerzlinderung, jedoch nicht zu einer nachhaltigen Beschwerdeverbesserung. Das anschließend durchgeführte MRT zeigte einen Bandscheibenvorfall L4 / L5 links lateral. Darüber hinaus leidet der Patient unter einem oral eingestellten Diabetes mellitus sowie einem ebenfalls medikamentös behandelten milden Hypertonus. Beim niedergelassenen Orthopäden erhielt er eine Verordnung für Physiotherapie (zwei 6er-Rezepte, insgesamt 12 Anwendungen). Darüber hinaus wurden keine weiteren Therapien durchgeführt. Bei persistierenden Schmerzen und einer Arbeitsunfähigkeit über 8 Wochen erfolgte schließlich die stationäre Aufnahme zur multimodalen Komplextherapie am Bewegungssystem (OPS 8 – 977). Im Rahmen des stationären Aufnahmeprozederes wurden sowohl neuroorthopädische, manualmedizinische als auch schmerzmedizinische Diagnostiken durchgeführt. Bei bereits vorliegendem aktuellem MRT der LWS wurde zusätzlich zum Ausschluss einer Wirbelsäulenfehlstellung eine 4D-Optrimetrie durchgeführt. Im Rahmen der psychotherapeutischen Diagnostik wurde u. a. der Stresslevel erhoben, der aufgrund beruflicher Belastung deutlich erhöht war. Es wurde dann in der Klinik zeitnah ein multimodales Therapieprogramm eingeleitet, das Physiotherapie, medizinische Trainingstherapie, verschiedene Verfahren der physikalischen Therapie sowie psychotherapeutische Entspannungsverfahren umfasste. Im Rahmen der interventionellen Schmerztherapie, die sich bei einer solchen Schmerz- und Befundkonstellation als sehr hilfreich erwiesen hat, wurde sowohl eine segmentale Infiltration auf Höhe des betroffenen Bandscheibenfaches nervenwurzelnah durchgeführt als auch eine Facettengelenkinjektion im betroffenen Segment vorgenommen. Hierbei hat sich die Kombination aus Lokalanästhetikum und Cordicoid als wirksam erwiesen. Alternativ wären hier auch Injektionen mit autologem konditioniertem Plasma in Betracht gekommen. Im Rahmen der Ernährungsberatung wurden dem Patienten Hinweise für eine antientzündliche Ernährungsweise an die Hand gegeben. Gerade bei derart hartnäckigen schmerztherapeutischen Verläufen erweist sich die multimodale Herangehensweise in intensivierter Form als besonders effektiv.

Der Patient konnte nach 12 Tagen aus dem stationären Setting in eine weiterführende ambulante Therapie entlassen werden. Im Verlauf des stationären Aufenthaltes ließ sich eine Beschwerdelinderung von Schmerzgrad VAS 8 auf VAS 3 erreichen, sodass von einem erfolgreichen Therapieergebnis gesprochen werden kann.  Für das weitere Outcome wird es wichtig sein, dass der Patient kontinuierlich an einem wirbelsäulenstabilisierenden ambulanten Trainingsprogramm teilnimmt.

Fazit

Die meisten Bandscheibenvorfälle müssen nicht operiert werden. Entscheidend ist, dass wir bei hoher Krankheitsintensität und drohender Chronifizierung frühzeitig an eine multimodale Komplexbehandlung denken und Patientinnen und Patienten strukturiert in entsprechende Angebote einbinden. Das ANOA-Konzept hat sich in den vergangenen 24 Jahren als Goldstandard der nichtoperativen orthopädischen und schmerzmedizinischen Versorgung des Bewegungssystems etabliert und bietet mit seinen klar definierten Pfaden, interdisziplinären Teams, hoher Therapiedichte und mehr Zeit für die Behandlung einen Rahmen, der im Sinne der Betroffenen wirkt. Im Alltag heißt das: nicht gleich operieren – sondern frühzeitig multimodal und ganzheitlich denken.

Weiterführende Informationen finden interessierte Kolleginnen und Kollegen auf der ANOA-Homepage im Bereich für Ärzte unter www.anoa-kliniken.de/aerzte.html.

Studien zeigen, dass 85 % der Bevölkerungen westlicher Industriestaaten mindestens einmal in ihrem Leben unter so starken Rückenschmerzen leiden, dass sie sich in ärztliche Behandlung begeben müssen. Ein akuter Rückenschmerz ist zweifellos unangenehm und kann stark einschränkend sein, zum wirklichen Problem werden jedoch die chronifizierten Rückenschmerzen. Immerhin leiden in der Bundesrepublik mehr als sechs Millionen Menschen unter chronifizierten Rückenschmerzen. Mehr als drei Millionen Menschen werden jedoch zu schmerztherapeutischen Problemfällen. Der chronifizierte Schmerz verursacht ein riesiges Kostenvolumen im Rahmen der Primär-, Sekundär- und Tertiärkosten. Diese betragen für den Rückenschmerz zusammen mehr als 50 Milliarden Euro in Deutschland pro Jahr. Der wesentliche Unterschied zwischen akutem und chronifizierten Schmerz ist, dass beim akuten Schmerz eine Warnfunktion des Schmerzes vorliegt. Diese Schmerzwarnfunktion ist jedoch beim chronifizierten Schmerz nicht mehr vorhanden. Der Schmerz entwickelt sich zu einer eigenständigen Schmerzkrankheit. Gerade im Rahmen des Bewegungsapparates spielen jedoch nicht nur strukturelle, insbesondere degenerative Ver­änderungen eine große Rolle, sondern in den Fokus der Überlegung rücken immer mehr die funktionspathologischen Zusammenhänge. Hier sprechen wir mittlerweile von einer eigenständigen Funktionserkrankung. Gleichzeitig zeigt sich aber, dass in den letzten Jahren die Zahl von Wirbelsäulenoperationen signifikant angestiegen ist. 

Konservative Optionen multimodal ausschöpfen

Es gibt zweifelsohne sehr gute Indikationen zum operativen Vorgehen an der Wirbelsäule, wir wissen aber auch, dass bei vielen Eingriffen die Indikation mehr als fraglich ist, insbesondere wenn konservative Maßnahmen nicht ausgeschöpft sind. Die ANOA, die Arbeitsgemeinschaft nicht operativer orthopädisch manual­medizinischer Akutkliniken, ist eine medizinische / wissenschaftliche Vereinigung von Kliniken, die sich auf die stationäre Komplexbehandlung multifaktorieller Schmerz- und Funktionserkrankungen des Bewegungssystems spezialisiert haben. Die dort eingesetzten individuellen Therapiekonzepte sind explizit nicht operativ und umfassen unter anderem Maßnahmen der manuellen Medizin, der Psychotherapie und anderer wissenschaftlich fundierter schmerzmedizinischer Metholden, die miteinander kombiniert werden. Der ANOA-Verbund umfasst aktuell 29 Akutkliniken in ganz Deutschland. Ziel ist hier eine ganzheitliche Betrachtung und die Entwicklung einer über die Akutbehandlung hinausgehende, nachhaltig wirksame Behandlungsstrategie für die Patienten. Zum Einsatz kommen verschiedene Behandlungspfade, die multimodal im multiprofessionellen therapeutischen Team unter fachärztlicher Leitung eingesetzt werden. Die Grundlage des Behandlungskonzeptes ist eine individualisierte befundorientierte Behandlung auf neuroorthopädischer Grundlage unter Einbeziehung manualmedizinisch / funktioneller, schmerzmedizinischer und psychotherapeutischer Metholden. Zur Verfügung stehen dazu insbesondere zwei multimodale OPS-Strukturen, der OPS 8-977, die multimodale, nicht operative Komplexbehandlung des Bewegungsapparates und der OPS 8-918, die multimodale Schmerztherapie. Im Rahmen des OPS 8-977 ist eine akutmedizinische stationäre Krankenhausbehandlung von mindesten zwölf Tagen voraus­gesetzt. Es werden umfangreiche diagnostische Verfahren eingesetzt, wie die neuroorthopädische Strukturdiagnostik, die manualmedizinische Funktionsdiagnostik, Schmerzdiagnostik und apparative Diagnostik. Bei der apparativen Diagnostik stehen die funktionspathologischen Aspekte im Fokus. Therapeutisch angewendet werden Verfahren der manuellen Medizin, der Reflextherapie, der interventionellen Schmerztherapie und der Psychotherapie. Darüber hinaus müssen mindestens 30 aktive und passive Einzelleistungen aus den Bereichen der ärztlichen Therapien, der Krankengymnastik, der medizinischen Trainingstherapie, der physikalischen Verfahren und von Entspannungsverfahren im Rahmen der Behandlungsdauer durchgeführt werden. Außerdem muss ein therapeutisches Assessment und regelmäßige interdisziplinäre Teambesprechungen durchgeführt werden. Im Rahmen der multimodalen Schmerztherapie (OPS 8-918) ist ebenfalls eine längere Behandlungsdauer üblich. Dieser OPS ist aufgeteilt in eine Behandlungsvariante mit 7–14 Tagen und einer zweiten Variante, die eine Behandlungsdauer von mehr als 15 Tagen beinhaltet. Eine der Besonderheiten dieses Verfahrens ist, dass hier der psychologisch / psychotherapeutischen Behandlung eine noch intensivere Bedeutung zukommt. 

Intensive Zusammenarbeit als Schlüssel

Die multimodalen Verfahren zeichnen sich insbesondere dadurch aus, dass die verschiedenen in die Behandlung involvierten Berufsgruppen, das sind die behandelnden Ärzte, die klinischen Psychologen, die Physiotherapeuten, Masseure, Pflegekräfte und Sozialarbeiter, tatsächlich intensiv zusammen arbeiten und sich regelmäßig über den individuellen Patienten austauschen. Dies erfordert im Behandlungssetting eine hohe Personaldichte und auch eine gut aufeinander abgestimmte Organisation. Davon profitieren gerade auch Spitzensportler, die unter chronifizierten Rückenschmerzen leiden, was nicht selten ist und die es gewohnt sind, in ihren Vereinen und ihren Teams auf einen guten medizinischen und psychotherapeutischen Background zurückgreifen zu können. Die intensiven Therapiemöglichkeiten in dieser nicht operativen multimodalen Komplexbehandlung ermöglicht eine sehr hohe Therapie­dichte, die in den nicht auf solche multimodalen Verfahren spezialisierten Krankenhausabteilungen so meistens nicht möglich sein wird und auch im ambulanten Behandlungsumfeld nur sehr schwer realisierbar ist.