It also takes into account the localisation within the musculature and possible involvement of the intramuscular tendon, and classifies the extent of the injury depending on the cross-section of the muscle. A correlation with the total downtime in professional football has been proved for the Munich Classification. If there is no evidence of a structural injury it is vitally important to search for possible neuromuscular causes or muscular imbalance as the precipitating factor, especially in repeat cases. 

Physiology of muscle healing

The physiology of muscle healing is divided into different phases, some of which overlap and affect each other mutually. During the first so-called “degeneration phase” the destroyed structures undergo controlled breakdown followed by an inflammatory phase in which myoproliferation begins, and a repair and regeneration phase during which the myoblasts differentiate and form myotubes which then coalesce to myofibrils, thus repairing the injured muscle fibres. Some of the cellular and cytokine processes in the individual phases run consecutively, others also overlap. Inflammatory processes occur both in the early phase of the injury (between about days 2 to 7) as well as in the late phase. In this context the inflammatory processes most certainly have positive effects, so according to our current understanding, they should not be completely suppressed by drugs. Thus it is recommended to stop the non-steroidal anti-inflammatory agents which are used initially to relieve pain after 48 hours and to replace these with plant-based preparations (e.g. Wobenzym®, Traumeel®).

During the initial phase of the injury cooling and compression are the most important measures for reducing the extent of the injury and the haematoma. The so-called “PRICE” scheme (PRotection = immediate interruption of the exercise, Ice = cooling, Compression and Elevation) or the “POLICE” method (Protection, Optimal loading, Ice, Compression, and Elevation) has become established in this respect although the clinical data on file is limited, even for these simple measures. However, a new paper by Hotfiel et al. illustrates very clearly that the combination of compression and cooling achieves an adequate reduction in the blood flow without a subsequent rebound effect when it is removed. Rapid compression and immediate cooling after an injury are essential to prevent the formation of a haematoma – which in turn compromises healing. The rule of thumb that “every minute treatment is delayed prolongs rehabilitation by one day” underlines the importance of treatment within the first half hour after the injury. Maximum pressure should be exerted for the first 20 to 30 minutes, followed by moderate compression for the first 48 – 72 hours. Cooling is best achieved with sponges soaked in iced water, later in professional sports with commercially available long-term cooling systems such as Game ready® or Hilotherm®. Conversely, if relevant structural damage has occurred, immobilisation is kept very short. A relevant haematoma should be aspirated as early as possible, ideally within the first 36 hours. However, in the author’s opinion, attempted aspiration later under strictly sterile conditions for larger haematomas or seromas is very useful for achieving rapid healing, even if this is incomparably more difficult with coagulated blood. The early phase is followed by the structured rehabilitation process which is guided by subjective pain perception and should be directed by specific functional tests. For instance, the ASPETAR protocol has reviewed this very nicely for hamstring injuries; the protocol is available on the Internet for a free download. 

Supportive treatment

Supportive treatment includes support bandages with tape or supports (incl. Myotrain®), nutrient supplementation, physical measures (ultrasound, shockwave therapy, magnetic fields) and infiltration. The most commonly used substances here are homoeopathic complex preparations such as Traumeel® and Zeel® as well as Actovegin® and ­Myopridin®, local anaesthestics and PRP/ACP. Clinical studies of different forms of infiltration treatment are unfortunately still only available in very limited numbers, although in vitro studies have revealed the mechanisms of action and very promising healing results in animal models. For instance, Actovegin® increases myoblast activity and satellite cell activation, so that its use during the initial phase of muscle healing between days 3 and 10 can be recommended. However, there is evidence of this from clinical studies, and it must be pointed out that as the pre­paration has not been licensed in Germany or Switzerland, patients must be informed about its off-label use.

Traumeel contains 14 mainly plant-based constituents including arnica, calendula and echinacea. In animal models the preparation showed a reduction of inflammatory activity and stimulation of the repair mechanisms by stimulation of anti-inflammatory cytokines (incl. TGF-β ↑ (regulatory T-cells) and inhibition of pro-inflammatory cytokines (TNF-α, IL-1β, IL-8). The hypertonic part of the muscle can be relaxed with local injections of muscle relaxants and local anaesthestics. By contrast, cortisone preparations are obsolete. With regard to the PRP preparations, which are now in very common use, as the current data on file suggest a shortened return-to-sport time, in our opinion they are most certainly justified in professional sports. On the other hand, it remains to be seen whether we may expect better healing results or lower relapse rates.

Adjunctive manual therapy and physical measures support the muscle relaxation of hypertensive parts of muscle and the return transport of lymphatic fluid. Close clinical and ultrasonography follow-up examinations are recommended to monitor the course of healing and to react to demarcating (haemato-)seromas. Structural remodelling should be verified, particularly for injuries prone to recurrence and with involvement of the intramuscular tendon to ensure a safe return to sports. In closing it must be noted – without going specifically into it in this article – that preventive programmes are capable of very effectively reducing the prevalence of muscle injuries – but only if they are carried out. Therefore, athletes, coaches and staff should never tire of taking every possible opportunity to stress how important these are.

Die Hauptthemen Sehne/Muskel, Verletzungen im Ski Alpin und Tennis sowie die Schwerpunktthemen funktionelle Diagnostik Biomechanik, Wirbelsäule, Schulter/Ellbogen und konservative Therapiemethoden (Eurocom), bieten vielfältige Möglichkeiten die Sportorthopädie in ihrer Gesamtheit abzubilden und die aktuellen Therapiestandards zu diskutieren. Ehrengäste sind zwei überaus verdiente und weltweit renommierte GOTS Koryphäen Prof. Dr. Roland Biedert und Prof. Beat Hintermann, welche beide der Basler Orthopädie-Schmiede entstammen.

Die Sehnen- und Muskelschwerpunkte werden mit einer internationalen Highlight-Session in Zusammenarbeit mit der „Achilles tendon study Group“ und weiteren absoluten Topreferenten (wie z.B. Prof Walter Herzog aus Calgary und Robert Śmigielski, Polen) befeuert. Ein hochwertiges, parallel stattfindendes Physiotherapieprogramm, das in Zusammenarbeit mit der schweizerischen Arbeitsgruppe für Rehabilitationstraining (SART) geplant wird, mit praktischen Workshops und Umsetzungslösungen rundet das äußerst vielseitige Angebot ab. Internationale Top-Sportler (u.a. Olympiasieger, Weltmeister und Daviscupgewinner) werden den medizinisch-wissenschaftlichen Teil mit ihren Erfahrungen bereichern und für spannende und emotionale Momente sorgen.

Wir sind voller Vorfreude, Euch in der Schweiz zu begrüßen und Euch wieder „live“ erleben zu dürfen – it‘s gonna be a pleasure!

Dr. med. Lukas Weisskopf (Kongresspräsident), PD Dr. med. Christian Egloff, Prof. Dr. med. Anja Hirschmüller, PD Dr. med. Jochen Paul

Das Team der sportärztezeitung freut sich sehr, dass ihr wiss. Beirat und langjähriger Partner Dr. Lukas Weisskopf diesjähriger Kongresspräsident ist und unterstützt sehr gerne den Kongress. Gleichzeitig wünschen sie dem gesamten GOTS-Team viel Erfolg. Die sportärztezeitung würde sich sehr freuen, auch Sie im Juli in Basel zu treffen oder dann auch vielleicht auf Symposium sportärztezeitung – genauer Termin & Location folgen bzw. finden Sie dann auch unter www.sportaerztezeitung.com/education

GOTS startet Webinar-Reihe “Ortho SportsMed”

Die GOTS startet eine dauerhafte Webinar-Reihe zu orthopädischen Themen in der Sportmedizin und über den Tellerrand hinaus. Die online-Veranstaltungen richten sich an Chirurgen, Orthopäden, Sportärzte, Trainer, Wissenschaftler, Physiotherapeuten und Medizinstudenten. Hochkarätige Referenten aus dem europäischen Raum berichten aus ihrem klinischen Alltag, aus Wissenschaft und Forschung, aus der praktischen Tätigkeit. Die Themen reichen von Gelenkverletzungen, über Sehnen, Bänder, Knorpelschädigungen, Muskeln, Gehirnerschütterung bis zur Wirbelsäule. Es geht um Diagnostik, neueste Therapien, Prävention, Sportverletzungen im Kindesalter und vieles mehr.

Den Start macht am 17.02. das Webinar zum Thema „Das Knie im Leistungssport – Moderne Behandlungsmethoden“ mit folgenden Themen:

• Meniskusverletzung im Sport – was gibt es Neues? (Prof. Romain Seil)
• Vordere Kreuzbandruptur – wie zurück in den Sport? (Prof. Christian Fink)
• Knorpeltherapie beim Sportler – MF, AMIC, Minced Cartilage oder ACT? (Prof. Thomas Tischer)
• Tendinopathien – die unterschätze Diagnose! (Dr. Lukas Weisskopf)

Die nächsten Themengebiete stehen bereits fest:

14.04.21 Concussion im Sport – Was muss ich wissen?

02.06.21 Sportverletzungen im Kindesalter

01.-03.07.21 Highlights vom GOTS Jahreskongress

22.09.21 Funktionelle Diagnostik – Was gibt es neues?

17.11.21 Regenerative Therapien

19.01.22 Sportlerleiste – wie diagnostizieren, wie behandeln?

16.03.22 Prävention von Schulterverletzungen

18.05.22 Wirbelsäule und Sport

06.22 Highlights vom GOTS Jahreskongress

20.07.22 Update muskuloskelettale Bildgebung / Diagnostik

www.gots.org

So hat die American Medical Society for Sports Medicine (AMSSM) 2015 erstmalig ein „Sports Ultrasound Curriculum“ sowie ein „Positionspapier zum interventionellen Ultraschall des muskuloskelettalen Systems“ herausgegeben, in dem die wichtigen Ausbildungsziele des muskuloskelettalen Ultraschalls (MSU) definiert wurden (siehe dazu Finnoff et al Br J Sports Med 2015, Finnoff et al PMR 2015). Auch wenn die Befunde nicht gleichermaßen reproduzierbar sind wie bei einer Kernspintomografie und die Untersuchung persönliche Zeit in Anspruch nimmt, machen die Möglichkeiten einer seitenvergleichenden, dynamischen Untersuchung sowie die direkte Verfügbarkeit die Ultraschalluntersuchung für den praktizierenden Sportorthopäden wertvoll. Darüber hinaus eröffnen moderne Sonografiegeräte neue therapeutische Optionen wie ultraschallgestütze Infiltrationen und minimalinvasive Operations­methoden. 

Die für die Sportorthopädie und -traumato­logie entscheidenden technischen Innovationen des MSU der letzten Jahren waren neben der Optimierung des Farb- und Powerdopplers und der Verbesserung der Auflösung der Schallköpfe die (Scherwellen-) Elastografie, der kontrastmittelgestütze Ultraschall (CEUS) und­ die Einführung von Punktionshilfen, die Inter­ventionen ins­besondere in tieferen Schichten vereinfachen. Dank der Implementation moderner Technik in immer kleineren Geräten sind die „On-field-Sonografie“ und die Mitnahme der Geräte in Trainingslagern im Profisport zum Standard geworden. 

Klassische und neue Indikationsgebiete

Die klassischen Indikationsgebiete des muskuloskelettalen Ultraschalls beim Sportler umfassen Muskel- und Sehnenverletzungen, insbesondere der Oberschenkel- und Unterschen­kel­muskulatur, die Darstellung der Sehnen­(-ansätze) an Schulter, Ellenbogen, Becken, Hüfte, Knie, Sprunggelenk und Ferse, die Gelenksonografie sowie die Darstellung von Weichteilprozessen. Die (Power-) Dopplersonografie liefert dabei wichtige Zusatz­informationen über eine lokale Hyperämie im Rahmen von entzündlichen Prozessen sowie die intra- und peritendinöse Gefäßsitutation/Neovaskularisation. Mit den neuen hochauflösenden Geräten werden nun auch sehr feine Strukturen wie Nerven und Bänder gut darstellbar, so dass sich das Indikationsspektrum deutlich erweitert hat. So sind beispielsweise die Kollateralbänder an Knie- und Sprunggelenk und die Syndesmosenbänder sehr gut darstellbar, ebenso wie periphere Nerven bei der Frage nach Kompres­sionssyndromen. Weitere neue Indikationen, die in den kommenden Jahren vermutlich an Bedeutung gewinnen werden, sind einerseits funktionelle Untersuchungen, beispielsweise der Rücken- und Bauchmuskulatur, die Diffe­ren­tial­diagnostik der Sportlerleiste, ultraschallgestütze minimalinvasive Operationsmethoden sowie die Verbesserung der Früherkennung von Überlastungsschäden.

Dank der hochauflösenden Darstellung, insbe­sondere sehr oberflächlich liegender Strukturen mit den aktuellen 18 – 22 MHz Schallköpfen, die zur Etablierung des Begriffes der „Sonohistologie“ geführt hat, konnte das Verständnis der Pathogenese chronischer Tendinopathien erheblich verbessert werden. Grundsätzlich scheint der Entstehung einer schmerzhaften Tendinopathie ein progredienter Prozess zu Grunde zu liegen, der charakterisiert wird von einer zunächst generalisierten Schwellung der Sehne durch Einlagerung von Proteoglycanen und Wasser, gefolgt von der Einsprossung von Neogefäßen, begleitet von freien Nervenen­digungen und schließlich einer fokalen Degeneration bis hin zur (Partial-) Ruptur. Dieser Prozess läuft in ähnlicher Weise an vielen verschiedenen Sehnen des menschlichen Körpers ab. Die Einordnung in den klinischen Kontext wird im Folgenden anhand der Achillessehne näher aus­geführt. Diese ist insbesondere bei Lauf- und Sprungbelastungen extrem hohen Kräften von über dem 10-fachen des Körpergewichtes ausgesetzt. Trotz ihrer enormen Widerstands­fähigkeit ist sie auch am häufigsten von einer Ruptur betroffen. Der typische Knall mit nachfolgender Delle und pathologischem Thompson- und Matles- Test sind typische klinische Merkmale einer solchen Verletzung, der auch bei bis dahin asymptomatischen Personen in nahezu allen Fällen eine degenerative Vorschädigung zu Grunde liegt. Die Sonografie ist in der Folge die wichtigste diagnos­tische Maßnahme, um die richtige Therapie­entscheidung zu treffen und den Heilungsverlauf zu monitoren. Armlang et al. haben 2005 eine Klassi­­fi­kation zur sonografischen Einteilung der Achillessehnenrupturen vorgeschlagen, die das the­rapeutische Vorgehen dirigiert. In Abhängigkeit von der Adaptation der Sehnenenden und eines möglichen Interponates kann das Heilungspotenzial bei konservativer Therapie abgeschätzt werden. 

Überlastungsbeschwerden der Achillessehne und Insertionstendopathie

Bei Überlastungsbeschwerden der Achillessehne ist die Powerdopplersonografie die Methode der ersten Wahl zur Diagnosestellung, Quantifizierung der degenerativen Veränderungen und differentialdiagnostischen Abklärung der Algo­genese. Klassische Ultraschallmerkmale des Graustufenschalls sind die Auf­hebung der hier­archischen Kollagenstruktur mit hypoechogenen Arealen, spindelförmiger Verdickung der Sehne sowie den typischerweise von ventral in die Sehne einsprossenden Neovaslularisationen (Abb. 2). Mit hochauflösenden Geräten können auch relevante Partial­rupturen zuverlässig detektiert werden. Hyperechogene Areale intratendinös weisen auf internistische Grund­erkrankungen wie Gicht, Hypercholsterinämie oder eine zurückliegende Verletzung der Sehne hin.  

Bei der Insertionstendopathie findet man eine Auftreibung der Sehne im Bereich des Tuber calcanei mit hypoechogenen Arealen; häufig auch hyperechogene Arealen im Sinne von Ansatzverkalkungen und eine Prominenz des Tuber calcanei beim Vorliegen einer Haglund Ferse (Abb. 1). Auf häufig anzutreffende par­tial­rupturierte Achillessehnenanteile zwischen Calcaneus und Achillessehne sollte speziell geachtet werden, da diese entscheidend sind für die Wahl der optimalen Therapie. Auch eine Verdickung des subachillären Schleimbeutels, ggf. mit entzündlicher Begleitreaktion, kann sonografisch hervor­ragend ­detektiert werden, wobei hier auf einen sehr geringen Schallkopfdruck und den Vergleich mit der ­Gegenseite zu achten ist. Insbesondere bei hoher Dopplersignalintensität in und um die Sehne sollte unbedingt nach rheumatischen Grunderkrankungen wie Spondyl­arthropathien gefahndet wer­den. Auch bei anderen  Differen­tialdiagnosen hilft die Sonografie, da auch subkutane Bursitiden (Abb. 3) oder Tendopathien benachbarter Sehnen (im Falle der Achillessehne insbesondere die Plantaris- und Flexor hallucis Sehne) gut abgegrenzt werden können. Beim asymptomatischen Leistungssportler bietet die Powerdopplersonografie darüber hinaus die Möglichkeit einer Früherkennung noch asymptomatischer degenerativer Veränderungen. Dies wurde sowohl für B-Bildparameter bei Laufsportler und Tänzern als auch für Neovaskularisationen im Powerdoppler sowie vermindertem Steifigkeit in der Scherwellen­elastografie bei Laufsportlern gezeigt. 

Untersuchungsablauf

Die Untersuchung sollte stets in zwei Ebenen in Bauch­lage bei neutralem Sprunggelenk am entspannten Patienten durchgeführt werden. Auf eine geringe Druckausübung mit dem Schallkopf ist zu achten, da ansonsten die Neogefäße abgedrückt werden und eine Flussdetektion unmöglich wird. Bei der dynamischen Untersuchung im Falle von Rupturen ist ein geringes Bewegungsausmaß ausreichend, um eine vollständige Ruptur von einer höhergradigen Partialruptur zu differenzieren. Die intratendinöse Neovaskularisationen werden üblicherweise nach dem modifizierten Öhberg Score quantifiziert. In gesundem Zustand sind ohne vorangehende sportliche Belastung und ohne die Gabe von Kontrastmittel keine intratendinösen Gefäße nachweisbar, da adulte Sehnen haupt­­sächlich durch Diffusion mit Nährstoffen versorgt werden.  Im Rahmen des Degenerationsprozesses, der ja in den meisten Fällen der schmerzhaften Tendinopahthie zu Grunde liegt, kommt es zum Einsprossen von Mikrogefäßen, die von freien Nervenendigungen begleitet werden und so für den Schmerz (mit)verantwortlich zu sein scheinen. Der Öhberg Score quantifiziert die Anzahl der Gefäße im Untersuchungsfeld 1+ (ein Gefäß, meist ventral der Sehne), 2+ (1 – 2  Gefäße in der Sehne), 3+ (3 Gefäße in der Sehne), 4+ (> 4 Gefäße in der Sehne).  

Therapieoptionen

In den vergangenen Jahren haben sich diverse Therapieoptionen etabliert, welche die minimalinvasive Induktion der Sehnenheilung sowie die Zerstörung der Neovascularisationen zum Ziel haben. Zu diesen Therapieoptionen zählen die perkutane Sklerosierung der Neogefäße mit Äthoxysklerol, das perkutane Needling der Sehne und die perkutane Tenotomie. Unter Ultraschallkontrolle ist die Zugangsmorbität dabei minimal, so dass eine lokale Anästhesie, falls überhaupt erforderlich, ausreichend ist und die Behandlung ambulant durchgeführt werden kann. Da größere randomisierte Studien bislang fehlen, ist die Evidenz bezüglich der besten Therapiemethode sowie konkreter Details (Häufigkeit der Anwendung, erforderlichen Dosierung, Applikationsformen, etc.) aktuell noch unzureichend. Alle Methoden haben jedoch in mehreren Studien vielversprechende Effekte bei geringen Komplikations­raten gezeigt, so dass sie beim Versagen der klassischen konservativen Therapie (Physiotherapie, exzentrisches Krafttraining, Heavy slow resistance Training, Stoßwellentherapie, etc.) eine sinnvolle Therapierergänzung darstellen. Auf klinische und technische Weiterentwicklungen auf diesem Sektor darf man auf alle Fälle gespannt sein. 

Fazit 

Die (Powerdoppler-)Sonografie ist aus der modernen Sportorthopädie nicht mehr wegzudenken. Sowohl in der Diagnostik von Akutverletzungen als auch bei den häufig vorkommenden Überlastungsbeschwerden der Sehnen stellt die Sonografie ein wertvolles Tool zur differentialdiagnostischen Abgrenzung dar. Auf die technischen Weitereentwicklungen und neue Einsatzgebiete, insbesondere der (Scherwellen-) Elastografie in den kommenden Jahren, darf man gespannt sein.