Aber wie ist denn nun wirklich der Einfluss von Musik im OP einzustufen? Stört die Musik nur die Abläufe und Kommunikation im OP oder hat Musik sogar heilende Kräfte? Steigert Musik eventuell sogar die Leistungsfähigkeit, die Performance oder Geschwindigkeit des OP-Personals? Hat sie eventuell sogar maßgeblichen Einfluss auf gesundheitsrelevante Parameter des Patienten? Diese Fragen sollen im Rahmen dieses Artikels mit möglichst hoher Evidenz beantwortet werden. Möglicherweise bietet diese Zusammenfassung auch eine gute Grundlage für die nächste Diskussion im OP zwischen dem Musik liebenden Chirurgen mit den Vertretern befreundeter Fachrichtungen.

Einfluss der Musik im OP auf das Personal

Der Einfluss von Musik auf das gesamte OP-Personal wurde von einigen Studiengruppen untersucht. So haben wissenschaftliche Studien OP-Personal relevanter Fachrichtungen auf ihre Akzeptanz von Musik im OP befragt. George et al. konnte im Rahmen der Befragung eine 87 %-ige Akzeptanz von Musik im OP ermitteln [4]. Die Mitarbeiter gaben als positiven Einfluss die Bildung einer entspannten Atmosphäre und einer stressfreien Umgebung an. Allerdings ist der positive Einfluss der Musik von einer verständnisvollen Absprache zwischen den einzelnen Mitarbeitern, was Musikrichtung und Lautstärke betrifft, abhängig [4].

„Lärm stört die Konzentration und Kommunikation“!

Eine wichtige Eingrenzung der positiven Wirkung von Musik besteht jedoch in der Abgrenzung zu einer erhöhten Lautstärke, die mit Lärm assoziiert ist. Störende Lärmgeräusche mit erhöhter Lautstärke, wozu auch unnatürlich laute Musik hinzugezogen werden kann, führen nachweislich zu einer verminderten Konzentrationsfähigkeit und zu einer relevanten Störung der Kommunikation zwischen dem OP-Personal. Padmakumar et al. konnten genau diesen Einfluss anhand ihrer Studie bei etwa 80 % der Befragten aufzeigen [7]. Es gaben aber auch 78 % der Befragten an, dass Musik im OP diesen Störfaktor nicht ausmachen und somit in ihrer Erfahrung ihre Performance nicht negativ beeinflussen würde [7]. Etwas kritischer wurde der Einfluss der Musik im OP in einem anästhesiologischen Journal (Anaesthesia) dargestellt [5]. Sogar 26 % der Befragten gaben an, dass sowohl ihre Vigilanz als auch die Kommunikation durch die Musik gestört seien. 11,5 % der Befragten sprachen der Musik eine ablenkende Wirkung auf die Aufmerksamkeit von Alarmen und 51 % im Rahmen der Bewältigung eines anästhesiologischen Problems zu [5].

Einfluss der Musik auf die Chirurgen

Der Einfluss von Hintergrundmusik auf die chirurgisch tätigen Personen wurde insgesamt von vielen unterschiedlichen Studien bearbeitet. Boghdady et al. haben insgesamt 18 Studien mit sowohl hoher (6 Studien) als auch moderater (8 Studien) Qualität in einem Review zusammengefasst [1]. Fünf Studien konnten dabei starke und moderate Evidenz für einen positiven Effekt von Musik auf chirurgische Tätigkeit feststellen. Ledig­lich zwei Studien zeigten negative Effekte auf chirurgische Tätigkeiten durch perioperative Musik. Zusammenfassend waren jedoch die positiven Effekte signifikant größer als die negativen (p < 0.0001)[1]. Oomens P et al. konnten in ihrem systematischen Review anhand von 9 Studien vorwiegend positive Effekte auf die Performance der chirurgisch tätigen Probanden feststellen (Aufgabenerfüllung, chirurgisches Handling, Instrumentenhandhabung, Qualität der chirurgischen Tätigkeit). Der genaue Einfluss von Lautstärke und Musik-Genre wurde durch Yang et al. während eines Laparoskopie-Trainings untersucht [8]. Probanden, die während des Trainings Beatles-Musik (Soft-Rock) bei mittlerer Lautstärke hörten, zeigten schnellere und akkuratere chirurgische Fähigkeiten (z. B. beim Knoten). Dieser Effekt war jedoch bei hoher Lautstärke von Soft-Rock Musik nicht mehr nachweisbar. Die beste Performance zeigten die Probanden jedoch bei Hard-Rock-Musik (AC/DC) mit schnelleren und präziseren operativen Fähigkeiten. Die positive Wirkung war bei Hard Rock Musik im Gegensatz zum Soft-Rock auch bei hohen Lautstärken messbar und zeichnete sich vor allem durch eine hohe Geschwindigkeit in allen chirurgischen Schritten aus [8].

Einfluss der Musik auf die Patienten

Der potenziell entspannende und ablenkende Effekt von Musik kann sicherlich insbesondere in einer für den Patienten bedrückenden oder Angst aus­lösenden Situation im OP-Trakt sehr gut genutzt werden. Im Rahmen eines systematischen Reviews konnte für die perioperative Musik eine herabsenkende Wirkung auf die neuroendokrine Stressreaktion auf eine Operation festgestellt werden [3]. Die gleiche Arbeitsgruppe konnte im Rahmen einer umfangreichen Metaanalyse eindeutige Effekte auf eine Reduktion der Schmerzmittel (Opioide) und Sedativa durch perioperative Musik herausstellen [2]. Dieser positive Effekt der Musik auf die postoperative Erholung der Patienten konnte sogar in dem höchstangesehenen Journal (The Lancet mit aktuell 98,4 Impact-Punkten) im Rahmen eines systematischen Reviews und Metaanalyse, in dem 73 randomisiert kontrollierte Studien (RCTs) ausgewertet wurden [6]. Musik reduzierte in den Studien den postoperativen Schmerz, die Angst und den Schmerzmittelgebrauch signifikant im Vergleich zu den Kontrollgruppen. Während die Zufriedenheit der Patienten erhöht wurde, so wurde die Aufenthaltszeit der Patienten im Krankenhaus nicht beeinflusst [6]. Eine Subgruppenanalyse konnte wenig Einfluss durch eine spezielle Musikauswahl oder die Expositionszeit aufzeigen. Die positiven Effekte der Musik konnten in den Studien auch eindeutig unter Vollnarkose nachgewiesen werden, sodass auch einer perioperativen Hintergrundmusik im OP diese positiven Wirkungen zugeschrieben werden kann.

Fazit

Perioperative Musik im OP hat nach aktueller Studienlage eine hohe Akzeptanz bei dem OP-Personal und kann bei guter kollegialer Absprache bezüglich der Musikrichtung und Laustärke die Stimmung erhöhen und den allgemeinen Stresspegel senken. Viele Studien konnten einen relevant positiven Effekt auf die Leistung der Chirurginnen und Chirurgen feststellen, welcher sich vor allem durch präzisere und schnellere operative Tätigkeit auszeichnete. Neben den positiven Wirkungen der Musik auf die arbeitenden Personen im OP konnte jedoch vor allem mit hoher Evidenz eine relevant positive Wirkung der Musik auf die Patienten mit Reduktion der Schmerzen, Ängste und dem Verbrauch von Schmerzmitteln und Sedativa festgestellt werden. Somit kann Musik offensichtlich sprichwörtlich „heilende Wirkung“ haben und kann in kollegialer Absprache der tätigen Fachdisziplinen sehr gut im OP als „ungefährliche Droge“ für alle Beteiligten eingesetzt werden.

Literatur

Absence of ligament stabilisation together with medial displacement of the rotational axis of the knee joint result in significant translational instability of its lateral compartment. According to current study data, this injury can result in chronic translational instability of the knee joint in 75 – 87 % of cases after conservative treatment and in 8 – 50 % of cases after surgical management [10, 15, 16, 20]. This chronic instability has been shown to have a negative impact on the patient’s sports ability, the function of the knee joint and the patient’s quality of life, as well as towards accelerating the progression of osteoarthritis [2, 8, 14]. However, the choice of adequate treatment after an anterior cruciate ligament injury is still part of an ongoing scientific debate. In this article, we would like to take an up-to-date look at this still controversial issue, on which the Ligament Committee of the German Knee Society (DKG) has completed and published a consensus project [5, 11, 12]. According to current S1 guidelines (AWMF), ACL reconstruction using an autologous graft is indicated in cases associated with concomitant injuries to the collateral ligaments, repairable meniscal tears, and signi­ficant instability. According to meta-analyses and various cohort studies, it has been possible to reliably prevent secondary damage to the menisci and cartilage as well as to restore the previous level of activity to a large extent by ACL reconstruction [1, 9, 14].

ADEQUATE TREATMENT OF CONCOMITANT
PATHOLOGICAL CONDITIONS OFTEN REQUIRES SIMULTANEOUS ACL RECONSTRUCTION

An important prerequisite for deciding whether an ACL tear can be treated conservatively with a high probability of achieving a good result is the exclusion of relevant concomitant pathological conditions which, without surgical intervention, have a major bearing on the function and durabi­lity of the biological knee joint. The most important of these conditions is the complex meniscal tear, which has a good chance of healing after suturing but has a relevant negative impact on the joint if resected [11]. Many clinical studies have demonstrated beyond doubt the protective function of the menisci, with the lateral meniscus being of particular importance. Furthermore, the simultaneous stabilisation of the anterior cruciate ligament was shown to significantly improve the healing chances of a meniscal suture. Toman et al. demonstrated a meniscal healing rate of 70 – 92 % after simultaneous stabilisation of an ACL tear compared with a healing rate of 50 % without stabilisation  [11, 17, 19]. Apart from the need to stabilise the knee joint by means of ACL reconstruction, a stem cell-promoting effect of ACL surgery to support meniscal healing is also under discussion, which is why a one-stage treatment approach is recommended.

MANAGEMENT OF AN ISOLATED ACL TEAR

With regard to the treatment of a presumed isolated ACL tear, a prospective randomised study by Frobel RB et al. in particular has received a great deal of attention, and especially the lay press has suggested an equal value of surgical and conservative treatment [3, 4]. Taking a closer look at the study, however, the fact that it reveals a change from conservative to surgical treatment after five years in 51 % of the treatment groups must be viewed very critically, given that the results of these operated patients are attributed to the conservative group. However, other studies have also shown that delayed surgical management significantly increases the risk of secondary injuries to the menisci and cartilage [6]. In their cohort study, Sanders et al. found a five-fold increased risk of secondary meniscal tears after conservatively treated ACL ruptures compared with the surgically treated group [13].

ACL RECONSTRUCTION HAS A PROTECTIVE EFFECT AGAINST SECONDARY INJURY TO THE MENISCI AND CARTILAGE

Overall, evidence thus shows that ACL reconstruction has a protective effect on menisci and cartilage and can prevent secondary injuries [11]. Another prospective randomised study was published by Tsoukas D et al. in 2013. In contrast to the Frobel study, however, this trial found an advantage in favour of surgical treatment in terms of both functional knee scores and stability va­lues [18]. A systematic review of current studies was published in 2018 by Krause M. et al. in the German medical journal Deutsches Ärzteblatt [7]. The authors come to the conclusion that, based on the currently published RCTs (rando­mised controlled trials), no clear conclusion can be drawn as to whether surgical or conservative (wait and see) management leads to a better functional outcome. In observational studies, however, the authors were able to show a trend towards better results in favour of surgical management. Nevertheless, if concomitant injuries requiring urgent treatment have been ruled out and the patient has a moderate level of activity, a conservative treatment approach is prima­rily feasible. The patient should, how­ever, be closely monitored and thus enable any persistent or progressive instability to be recognised in order to reconsider whether surgery is now indicated. Secon­dary injuries after ACL insufficiency in particular are a signi­ficant problem that can be successfully minimised by means of ACL reconstruction.

CONCLUSION

Many new findings on the impact of the peripheral ligament structures (ALL, MCL), certain meniscal pathologies, and the significance of the tibial bony slope have considerably improved our understanding of individual ACL injuries and should be increasingly taken into account in future when deciding on tailored treatment for individual patients. Apodictic “surgery or conser­vative therapy” should be a thing of the past. This way, it is certainly possible to improve the results of our cruciate liga­ment patients, whether by conservative or surgical management.

References

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Durch die fehlende Bandführung und die Verlagerung der Rotationsachse des Kniegelenkes nach medial kommt es zu einer besonders ausgeprägten translationalen Instabilität des lateralen Kompartimentes. Laut aktuellen Studiendaten kann diese Verletzung bei kon­servativer Therapie zu 75 – 87 % und nach operativer Therapie in 8 – 50 % der Fälle eine chronische translationale Instabilität des Kniegelenkes nach sich ziehen [10, 15, 16, 20]. Diese chronische Instabilität hat nachweislich negativen Einfluss auf die Sportfähigkeit des Patienten, die Funktion des Kniegelenkes, die Lebensqualität des Patienten und beschleunigende Wirkung auf die Arthroseprogredienz [2, 8, 14]. Die Auswahl der adäquaten Therapie nach einer erlittenen vorderen Kreuzbandverletzung ist jedoch weiterhin Teil der wissenschaftlichen Diskussion. Im Rahmen dieses Artikels wollen wir einen aktuellen Blick auf diese weiterhin kontroverse Frage werfen, zu der von dem Ligamentkomitee der Deutschen Kniegesellschaft (DKG) ein Konsensusprojekt abgeschlossen und publiziert worden ist [5, 11, 12]. Nach aktuellen S1-Leitlinien (AWMF) ist die Rekonstruktion des VKB mit autologem Transplantat bei Begleitverletzung der Seitenbänder, rekonstruierbaren Meniskusrissen, bei ausgeprägter Instabilität indiziert. Anhand von Metaanalysen und diversen Kohortenstudien konnte eine Verhinderung von Folgeschäden der Menisken und des Knorpels als auch eine Wiederherstellung des gewohnten Aktivitätsniveaus durch eine VKB-Rekonstruktion zu großen Anteilen sicher wieder hergestellt werden [1, 9, 14].

Adäquate Behandlung von Begleitpathologien bedürfen häufig einer gleichzeitigen VKB-Rekonstruktion

Eine wichtige Voraussetzung zur Entscheidung, ob eine VKB-Ruptur mit hoher Wahrscheinlichkeit mit einem guten Ergebnis konservativ behandelt werden kann, ist der Ausschluss von relevanten Begleitpathologien, welche ohne operative Intervention einen großen Einfluss auf die Funktion und Haltbarkeit des biologischen Kniegelenkes haben. Wichtigster Vertreter dieser Verletzungen ist ein komplexer Meniskusriss, welcher gute Chancen auf eine Einheilung nach Naht und bei Resektion einen relevant negativen Einfluss auf das Gelenk hat [11]. Viele klinische Studien konnten zum einen zweifellos die schützende Funktion der Menisken, mit besonders großer Bedeutung für den Außenmeniskus, feststellen. Weiterhin konnte eine signifikante Verbesserung der Einheilungschancen einer Meniskusnaht durch die gleichzeitige Stabilisierung des vorderen Kreuzbandes gezeigt werden. Toman et al. demon­strierten eine Einheilungschance von 70 – 92 % bei gleichzeitiger Stabilisation der VKB-Ruptur im Vergleich zu einer Einheilung von 50 % ohne Stabilisation des VKBs [11, 17, 19]. Neben der notwendigen Stabilisation des Kniegelenkes durch die VKB-Rekonstruktion wird auch ein Stammzell-Einfluss fördernder Effekt der VKB OP zur Unterstützung der Meniskusheilung diskutiert, weshalb ebenfalls eine einzeitige Versorgung empfohlen wird.

Behandlung der isolierten VKB-Ruptur

Bezüglich der Therapie einer vermeintlich isolierten VKB-Ruptur hat vor allem eine prospektiv randomisierte Studie von Frobel RB et al. große Beachtung erfahren und insbesondere in der Laienpresse eine Gleichwertigkeit von operativer und konservativer Therapie suggeriert [3, 4]. Bei genauer Betrachtung der Studie ist vor allem ein Wechsel der Therapiegruppen von konservativ auf operative Therapie von 51 % nach fünf Jahren sehr kritisch zu bewerten, da die Ergebnisse dieser operierten Patienten der konservativen Gruppe zugeschrieben werden. Eine verzögerte operative Versorgung zeigte jedoch auch in anderen Studien ein deutlich erhöhtes Risiko für Folgeverletzungen im Bereich der Menisken und des Knorpels [6]. So konnten Sanders et al. in ihrer Kohortenstudie ein 5-fach erhöhtes Risiko für Folge-Meniskusrisse nach konservativ behandelter VKB-Ruptur im Vergleich zur operativ versorgten Gruppe feststellen [13].

Eine VKB-Rekonstruktion hat eine schützende Wirkung gegen Folgeverletzungen von Menisken und Knorpel

Insgesamt besteht somit Evidenz, dass eine VKB-Rekonstruktion eine schützende Wirkung für Menisken und Knorpel darstellt und Folgeverletzungen verhindern kann [11]. Eine weitere prospektiv randomisierte Studie ist bereits 2013 von Tsoukas D et al. publiziert worden. In dieser Studie konnte bezüglich der funktionellen Kniescores als auch der Stabilitätswerte hingegen zur Frobel Studie einen Vorteil zugunsten der operativen Therapie festgestellt werden [18]. Eine systematische Aufarbeitung der aktuellen Studienlage ist von Krause M. et al. 2018 im Deutschen Ärzteblatt publiziert worden [7]. Die Autoren stellten fest, dass aufgrund der derzeit publizierten RCTs (randomisierte Studien) keine klare Schlussfolgerung getroffen werden kann, ob operative oder konservative (abwartende) Therapie zu einem besseren funktionellen Ergebnis führt. In Beobachtungsstudien konnte die Autoren jedoch einen Trend zu besseren Ergebnissen zugunsten der operativen Therapie aufzeigen. Bei Ausschluss von dringlich zu versorgenden Begleitverletzungen und bei moderatem Aktivitätsniveau des Patienten ist ein konservativer Therapieansatz jedoch primär durchführbar. Allerdings sollte der Patient engmaschig betreut werden und somit eine persistierende oder zunehmende Instabilität erkannt werden, um eine erneute OP-Indikation zu überprüfen. Insbesondere die Folgeverletzungen nach VKB-Insuffizienz stellen eine relevante Problematik dar, welche man mit Hilfe einer VKB-Rekonstruktion erfolgreich minimieren kann. 

Fazit

Viele neue Erkenntnisse über den Einfluss der peripheren Bandstrukturen (ALL, MCL), bestimmter Meniskus­pa­thologien und dem Einfluss der tibialen knöchernen Neigung (Slope) haben das Verständnis über die einzelne VKB-Verletzung erheblich verbessert und sollten in Zukunft immer mehr in die Entscheidung zur individualisierten Therapie des einzelnen Patienten mit einbezogen werden. Ein apodiktisches „OP oder konservative Therapie“ sollte der Vergangenheit angehören. Auf diese Weise ist es sicherlich möglich, die Ergebnisse unserer Kreuzbandpatienten, sei es mit konservativer oder operativer Therapie, zu verbessern.

Literatur

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Insuffizient ausgeheilte Innenbandverletzungen können fatale Auswirkungen haben: So konnten chronische Innenbandinstabilitäten als wichtige Ursache von VKB Rezidivinstabilitäten herausgestellt werden [2]. Der differenzierten Therapie der akuten als auch chronischen Instabilität des Innenbandkomplexes kommt daher eine große Bedeutung zu. Neue Erkenntnisse zur Anatomie des Innenbandkomplexes und zur biomechanischen Funktionsweise der einzelnen Faseranteile dieses Komplexes haben zur Entwicklung einer neuen Rekonstruktionstechnik geführt, welche hier vorgestellt werden soll.

Anatomie

Der mediale Kollateralbandkomplex besteht aus mehreren Anteilen, die sich durch einen besonders flachen und mehrschichtigen Aufbau auszeichnen. Aus diesem Grund ist die Bezeichnung „des medialen Kollateralbandes“ im Singular sehr irreführend und sollte eher vermieden werden. Der Innenbandkomplex kann grundsätzlich in die folgenden Anteile aufgeteilt werden: Oberflächliches mediales Kollateralband (sMCL), tiefes mediales Kollateralband (dMCL), ventraler Kapselbandbereich des tiefen MCL auch Anteromediales Ligament (AML) genannt, Posteriorobliques Ligament (POL) und die posteromediale Kapsel des Kniegelenkes. Wichtig für das Verständnis der Funktionsweise der einzelnen Bandstrukturen ist die genaue Kenntnis der Insertionsanatomie. Eine genaue Analyse der Insertion des sMCL zeigte, dass diese anstatt rund, wie bisher beschrieben, rechteckig ist (Abb. 1). Von dem rechteckigen Insertionsbereich am Femur verläuft das sMCL mit seinem flachen Faserverlauf bis zur Insertion an der medialen Tibia.

Biomechanische Grundlagen

Das komplexe Zusammenspiel der unterschiedlichen Anteile des medialen Seitenbandkomplexes gewährleistet die Stabilität gegen Valgusstress sowie gegen Stress in Innen- und Außenrotation in allen Kniebeugewinkeln. Das Innenband ist flach! Der flache Aufbau des sMCL und seiner Insertion stellt eine wichtige Voraussetzung für die Stabilisierung des Kniegelenkes über den gesamten Bewegungsumfang dar. In einer aktuellen Cutting-Studie konnte unsere Arbeitsgruppe das reziproke Anspannungsverhalten des flachen sMCL mit seinen ventralen, zentralen und dorsalen Faseranteilen aufzeigen [6] (Abb. 2). Während der ventrale Faseranteil in Beugung vermehrt angespannt ist, werden die dorsalen ­Fasern in strecknaher Position vermehrt angespannt [6].

Das sMCL stellt somit den wichtigsten Stabilisator der medialen Seite gegen Valgusstress im gesamten Beugeumfang des Kniegelenkes dar. Das POL ist nur in maximaler Extension gespannt und verliert bereits bei leichter Beugung schnell seine stabilisierende Wirkung gegen Valgusstress. Es limitiert zudem in tiefer Beugung noch die Innenrotation der Tibia nach posteromedial. Das dMCL ist nicht primär für eine Resistenz gegen Valgusstress verantwortlich, sondern erst, wenn das sMCL bereits verletzt ist. 

Anteromediale Rotationsinstabilität

Eine wichtige Entität im Zusammenspiel mit einer VKB Ruptur ist die anteromediale Rotationsinstabilität, welche als Kombinationsverletzung von VKB Ruptur und MCL Ruptur auftreten kann. Aktuelle Arbeiten konnten eine zentrale Bedeutung insbesondere der ventralen Fasern des tiefen MCLs für die Außenrotationstabilität bzw. anteromediale Rotationsinstabilität im Zusammenhang mit einer zusätzlichen VKB Insuffizienz feststellen [3]. Aufgrund des parallelen Faserverlaufes und der synergistischen Wirkung in Bezug auf die Außenrotationsstabilität werden diese Fasern auch sehr treffend als AML (anteromediales Ligament) bezeichnet (Abb. 3). Im unteren Abschnitt beschreiben wir eine neue Operationstechnik zur Rekonstruktion dieser Bandanteile des medialen Seitenbandkomplexes.

Bandrekonstruktion des sMCL und AML bei chronischer Instabilität

Gängige Operationstechniken zur Bandrekonstruktion der medialen Seite verwenden runde Semitendinosus- oder Gracilissehnen mit runden Löchern als Punkt zu Punkt Fixationen. In diesem Artikel wird eine Rekonstruktionstechnik mit flachem Sehnentransplantat beschrieben, welche der Anatomie und den physiologischen Spannungsverhältnissen des Originals näherkommt. Aufgrund der anatomischen Nähe werden als Autografts hauptsächlich gestielte Semitendinosus- oder Gracilissehnen als Transplantat verwendet. Da diese aber einen wichtigen dynamischen Stabilisator gegen Valgusstress darstellen [5], sollte auf die Verwendung der ipsilateralen Sehne zur Rekonstruktion der chronischen medialen oder anteromedialen Instabilität verzichtet werden. Als geeignete Alternativen stehen die Sehnen der kontralateralen Seite, ein Peroneus-„splitgraft“ [22] oder Allografts zur Verfügung.

Transplantatpräparation: Um der flachen Struktur des Innenbandkomplexes näher zu kommen, können die tubu­lären Sehnentransplantate durch einen einfachen Schritt in ein flaches Sehnentransplantat umformiert werden [1]. Die Sehne wird hierfür in ihrem runden Anteil ausgehend vom Muskelansatz bis zur Hälfte mit dem Skalpell eingekerbt (Abb. 4a) und anschließend mit einem Raspatorium ausgestrichen (Abb. 4b). Ihre mechanischen Eigenschaften werden dadurch nicht verändert [4]. Anschließend wird das Transplantat entweder mittig oder 1/3 zu 2/3 zusammengelegt, je nachdem ob reine Valgusinstabilität (sMCL-Rekonstruktion) oder eine anteromediale Instabilität vorliegt (sMCL und AML-Rekonstruktion) und proximal mit Krackow-Nähten mit einem Adjustable-Loop Button verbunden. Die distalen Enden werden später mit Fadenankern am Knochen fixiert.

Femorale Fixation: Um die breite femorale Insertion des medialen Seitenbandkomplexes zu imitieren, wird mithilfe eines Dilatators oder eines Meißels ein schlitzförmiger Kanal parallel zur Gelenkslinie in voller Streckung angelegt. Hierfür wird primär ein K-Draht im Zentrum des Insertionsareals eingebracht (Abb. 5b), der mit einem 4,5 mm Bohrer über die Gegenkortikalis überbohrt wird (Abb. 5c) [1]. Sind in einer chronischen Instabilitätssituation keine Bandreste zur Orientierung im Insertionsbereich mehr darstellbar, kann ein streng seitliches Röntgenbild mit zwei Hilfslinien das Auffinden des idealen Eintrittspunktes erleichtern. Anschließend wird die Kortikalis mit einem Luer parallel zur Gelenkslinie der Transplantatdimension entsprechend entfernt und der Dilatator (Medacta International, Castel San Pietro, Schweiz) bzw. der Meißel der entsprechenden Größe eingebracht (Abb. 5d) [1].

Isoliertes sMCL: Da das Transplantat hier einfach mittig zusammengelegt wird, ist ein Ausrichten des Transplantates nicht notwendig. Das Transplantat wird femoralseitig mit einem Adjustable Loop Button fixiert (Abb. 5e). Anschließend wird dieses doppelt in 20° Flexion nach unten zum Insertionsbereich distal des Pes Anserinus gespannt und mit 2 Fadenankern fixiert. Durch den Adjustable Loop kann das Transplantat noch nachgespannt werden.

sMCL und dMCL/AML Rekonstruktion: Das Transplantat wird so ausgerichtet, dass der kürzere Schenkel innen und der längere außen zu liegen kommt und mit Hilfe des Buttons am Femur fixiert (Abb. 5e). Der innenliegende Arm des Transplantates wird nun mit zwei Fadenankern mit 1cm Abstand ungefähr 8mm distal der Gelenklinie ventral des sMCL spannungsfrei fixiert. Anschließend wird der Adjustable Loop bei Neutralrotation, streckungsnahe angezogen, bis sich das dMCL/AML spannt. Knapp unterhalb des femoralen Kanals wird dieses noch mit den Weichteilresten des dMCL vernäht. In 20° Flexion und leichtem Varus wird nun noch der oberflächliche Arm des Transplantates im distalen Insertionsbereich des sMCL mit 2 Fadenankern oder einem Staple unter Spannung fixiert (Abb. 5f). Am Ende sollte die freie Beweglichkeit des Kniegelenkes (zumindest zwischen 0° und 120°) und die mediale Stabilität unter arthroskopischer Sicht oder Bildwandler überprüft werden.

Fazit

Der biomechanische Vorteil sowohl der flachen sMCL als auch der zusätzlichen AML Rekonstruktion konnte durch unsere Arbeitsgruppe bereits im Rahmen einer biomechanischen Studie deutlich unter Beweis gestellt werden [3]. Auch in der klinischen Anwendung zeigen sich beeindruckend positive Ergebnisse, welche natürlich in Kürze mit klinischen Daten belegt werden müssen.

Literatur

Abermann E, Wierer G, Herbort M, Smigielski R, Fink C (2022) MCL Reconstruction Using a Flat Tendon Graft for Anteromedial and Posteromedial Instability. Arthrosc Techniques 11:e291–e300

[1] Alm L, Krause M, Frosch K-H, Akoto R (2020) Preoperative medial knee instability is an underestimated risk factor for failure of revision ACL reconstruction. Knee Surgery

[2] Behrendt P, Herbst E, Robinson JR, Negenborn L von, Raschke MJ, Wermers J, Glasbrenner J, Fink C, Herbort M, Kittl C (2022) The Control of Anteromedial Rotatory Instability Is Improved With Combined Flat sMCL and Anteromedial Reconstruction. Am J Sports Medicine 036354652210964

[3] Domnick C, Herbort M, Raschke MJ, Schliemann B, Siebold R, Śmigielski R, Fink C (2015) Converting round tendons to flat tendon constructs: Does the preparation process have an influence on the structural properties? Knee Surg Sports Traumatology Arthrosc 25:1561–1567

[4] Herbort M, Michel P, Raschke MJ, Vogel N, Schulze M, Zoll A, Fink C, Petersen W, Domnick C (2016) Should the Ipsilateral Hamstrings Be Used for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in the Case of Medial Collateral Ligament Insufficiency? Biomechanical Investigation Regarding Dynamic Stabilization of the Medial Compartment by the Hamstring Muscles. American Journal of Sports Medicine 45:819–825

[5] Kittl C, Robinson J, Raschke MJ, Olbrich A, Frank A, Glasbrenner J, Herbst E, Domnick C, Herbort M (2021) Medial collateral ligament reconstruction graft isometry is effected by femoral position more than tibial position. Knee Surg Sports Traumatology Arthrosc

Obwohl die Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes insgesamt eine hohe Zufriedenheit bei den Patienten erzeugt, leidet trotz der intensiven Weiterentwicklung der Kreuzbandrekonstruktionstechniken unter besonderer Berücksichtigung der Anatomie des vorderen Kreuzbandes ein nicht unwesentlicher Anteil unter einer Rezidivinstabilität. Während die VKB-Rekonstruktionstechniken unter Berücksichtigung der Anatomie und Biomechanik des originären VKBs eine intensive Weiterentwicklung erfahren haben, wurde ein wichtiger Problembereich der Kreuzbandchirurgie in den vergangenen zwei Jahrzehnten nicht ausreichend beleuchtet: 

• Warum sind Kniegelenke bei vollständiger VKB-Ruptur so unterschiedlich instabil? 
• Warum ist insbesondere die Rotationsinstabilität im Falle einer VKB-Ruptur so unterschiedlich ausgeprägt in unterschiedlichen Kniegelenken, obwohl offensichtlich in allen Fällen das vordere Kreuzband vollständig gerissen ist?
• Warum kann eine vollständige VKB Ruptur von einem Patienten kompensiert werden und in einem anderen Fall trotz intensiver konservativer Maßnahme nicht ausgeglichen werden? 

Um der Beantwortung dieser Fragen näher zu kommen, wurden in den letzten Jahren mit großem Engagement die synergistischen Einflüsse der Begleitverletzungen und begleitenden Umstände einer vorderen Kreuzbandruptur erforscht. Intensive biomechanische Grundlagenstudien konnten für die folgenden Strukturen des Kniegelenkes wichtige synergistisch stabilisierende Funktionen feststellen: 

• Periphere Kapselbandstrukturen 
• Integrität der Menisken
• Knöcherne Konfigurationen und Pathologien.

Periphere Kapselbandstrukturen haben wichtigen synergistischen Effekt auf Kniestabilität

Einen besonders wichtigen Impuls hat hierbei die Diskussion über die anterolateralen Kapselbandstrukturen geben: Die „ALL-Diskussion“. Trotz des weiterhin bestehenden Diskurses über die genaue Bezeichnung und die präzise Beschreibung des entscheidenden Faserverlaufes, hat die Diskussion das Bewusstsein geschärft, dass eine rotatorische Instabilität nur unzureichend durch eine zentral gelegene Bandstruktur, wie dem vorderen Kreuzband stabilisiert werden kann. Eine periphere Bandstruktur auf der anterolateralen Kniegelenksseite kann hingegen aufgrund der günstigeren Hebelgesetze eine Innenrotationsinstabilität sehr suffizient und biomechanisch günstig beeinflussen. Neben einer vermehrten Innenrotationsinstabilität kann jedoch als verstärkende Instabilitätsproblematik auch eine vermehrte Außenrotationsinstabilität bestehen, welche nach neuesten Erkenntnissen auf eine Verletzung des oberflächlichen Innenbandes zurückgeführt werden kann. Vor allem drittgradige distale MCL Rupturen stellen ein erhöhtes Risiko für die Entstehung einer chronischen medialen Begleitinstabilität dar, so dass diese eher einer primär operativen Versorgung zugeführt werden sollten (Abb. 1 + 2). Chronische Innenbandinstabilitäten stellen einen wichtigen Anteil der chronische VKB-Instabilitäten dar.

Somit können begleitende Bandverletzungen der anterolateralen und anteromedialen Kapselbandstrukturen Ursache einer hochgradigen Rotationsinstabilität nach VKB Ruptur sein, welche durch eine isolierte VKB Rekonstruktion nur unzureichend wiederhergestellt werden kann. Im Falle einer solchen konsekutiven peripheren Bandinstabilität sollte neben der zentralen Bandrekonstruktion des VKB eine Adressierung der Peripherie erfolgen. Aktuelle Studien konnten zeigen, dass durch eine ALL Rekonstruktion oder extra­artikuläre Tenodese modifiziert nach Lemaire eine suffiziente Reduktion der Innenrotationsinstabilität erreicht werden kann (Abb. 3). Bezüglich der medialen Bandstrukturen gibt es derzeit noch keine ausreichenden Daten und auch die Rekonstruktionstechniken entsprechen noch nicht dem hohen Anspruch einer anatomischen Rekonstruktion.

Menisken haben wichtigen synergistischen Einfluss auf Kniestabilität

Neben den peripheren Bandstrukturen können jedoch auch zentral im Kniegelenk gelegene Strukturen zusätzlichen Einfluss auf eine Rotationsinstabilität des Kniegelenkes nehmen. Hier nimmt der Meniskus neben seiner Pufferfunktion und seinem Gelenkkongruenz vergrößernden Einfluss einen zusätzlichen wichtigen Einfluss auf die Rotations- und Translationsstabilität des Kniegelenkes. Der Meniskus wirkt hier wie ein Stopperkeil gegen die translationale Bewegung des Femurkondylus im Verhältnis zum Tibiaplateau (Abb. 4a + b). Somit stellt die Integrität der Meniskushinterhörner eine wichtige Voraussetzung für die Kniestabilität im Synergismus mit dem vorderen Kreuzband dar. Eine häufige Begleitverletzung der vorderen Kreuzbandruptur mit bis zu 20 % Co-Inzidenz ist die Verletzung der Außenmeniskus-Hinterhorn-­Wurzel („lateral root tear“). Trotz Erhalt der meniskofemoralen Bänder führt diese Verletzung bereits zu einer erhöhten rotatorischen Instabilität des Kniegelenkes in Kombination mit einer vorderen Kreuzbandruptur (Abb. 5). Diese erhöhte rotatorische Instabilität zeigt sich typischerweise in einem zwei- bis dreifach positiven Pivot-Shift Test. Eine Refixation der Meniskuswurzel führt sowohl in biomechanischen Experimenten als auch in klinischen Untersuchungen zu einer Restabilisierung des Kniegelenkes und muss somit als dringend indiziert angesehen werden. Ebenfalls Einfluss auf die Stabilität des Kniegelenkes haben die sogenannten Rampenläsion des Innenmeniskus-Hinterhorns. Eine biomechanische Arbeit konnte eine vermehrte translationale und außenrotatorische Instabilität in Kombination mit einer VKB Ruptur feststellen. Ein Blick in die posteromediale Gelenkecke durch den Gilchrist-View unterhalb des hinteren Kreuzbandes sollte somit zum Standard der diagnostischen Arthroskopie im Falle einer vorderen Kreuzbandruptur gehören (Abb. 6). Eine Rampenläsion des Innenmeniskus kann entweder direkt über ein posteromediales Portal oder indirekt mittels eines „all-inside-Instrumentarium“ refixiert werden.

Knöcherne Defekte oder Konfigurationen haben wichtigen Einfluss auf die ligamentäre
Stabilität des Kniegelenkes

Zuletzt konnte ein weiterer wichtiger Einflussfaktor auf die Stabilität des Kniegelenkes analysiert werden. So stellt die knöcherne Architektur insbesondere des Tibiaplateaus eine wichtige Grundlage für die Stabilität des Kniegelenkes dar. Kürzlich konnten wir mit unserer Arbeitsgruppe zeigen, dass eine posterolaterale Impressionsfraktur des Tibiaplateaus, welche als Begleitverletzung der vorderen Kreuzbandruptur in unterschiedlicher Ausprägung auftreten kann, zu einer vermehrten anterolateralen Rotationsinstabilität des Kniegelenkes mit hochgradigem Pivot-Shift führen kann (Abb. 7a). Dieser Mechanismus ist vergleichbar mit der knöchernen „Bankart Verletzung“ des Schultergelenkes, da aufgrund des fehlenden knöchernen Fundamentes der stabilisierende Effekt des lateral Meniskus-­Hinterhorns verloren geht (Abb. 7b). Auch diese Verletzung sollten, sobald der Meniskus mehr als 50 % seines knöchernen Fundamentes verliert, entsprechend adressiert werden, um eine ausreichende Stabilisierung des Kniegelenkes zu erreichen. Weiterhin konnte für einen deutlich erhöhten tibialen Slope von >12° ein wichtiger destabilisierender Einfluss beim Vorliegen einer VKB Ruptur nachgewiesen werden. Dies kann ein sehr wichtiger Faktor im Falle einer Rezidivinstabilität sein und sollte somit Beachtung finden und bei Bedarf ebenfalls adressiert werden.

Zusammenfassung synergistischer Stabilisatoren des VKB

Synergistische Destabilisierung der Innenrotation:

• Verletzung der anterolateralen Kapselbandstrukturen (ALL, Kaplan-Fasern)
• Außenmeniskushinterhorn-Resektion
• Außenmeniskuswurzelverletzungen (auch bei Integrität der meniskofemoralen Bänder), Typ 2 Läsionen
• Dislozierte posterolaterale Tibiaplateauimpressionsfrakturen („Bankart-Knie“)

Synergistische Destabilisierung der Außenrotation des Kniegelenkes:

• Verletzung oder insuffiziente Einheilung der medialen Seitenbandstrukturen (insbesondere des oberflächliche Innenbandes)
• Substanzverlust des Innenmeniskushinterhorns oder Innenmeniskusresektion
• Innenmeniskusrampenläsionen

Fazit

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass offensichtlich insbesondere die Begleitverletzungen des vorderen Kreuzbandes den Unterschied in der Ausprägung der Instabilität ausmachen. Es haben sich viele synergistische Effekte von Begleitverletzung wie Meniskusrissen, peripheren Kapselbandverletzungen (medial und lateral) und knöchernen Pathologien nachweisen lassen. Ziel muss es somit für eine differenzierte vordere Kreuzbandchirurgie sein, die wichtigen Begleitpathologien zu erkennen und bei Bedarf auch zu adressieren. Dies stellt jedoch einen hohen Anspruch an die differenzierte klinische Untersuchung des verletzten Kniegelenkes, da insbesondere rotatorische Instabilitäten nicht instrumentell messbar sind und auch die MRT Aufnahmen nicht ausreichende Informationen liefern. Werden diese Begleitpathologien jedoch richtig erkannt und behandelt, sind vor allem hochgradig instabile VKB Verletzungen ebenfalls erfolgreich therapierbar und das Risiko einer Rezidivinstabilität minimierbar. Der Schlüssel zur suffizienten Therapie einer vorderen Kreuzbandruptur ist eine hochdifferenzierte Analyse der Begleitverletzungen und die entsprechende Adressierung dieser Probleme. 

Herr Professor Stöve, Herr Dr. Flechtenmacher, Sie sind die Autoren der Leitlinie. Können Sie uns etwas über den Hintergedanke und die Intention der Leitlinie sagen? Wie kam es dazu und wer ist daran beteiligt?

Stöve Die Gültigkeit einer vor über zehn Jahren entstandenen S1 Leitlinie Gonarthrose war bereits vor Jahren abgelaufen. Aufgrund der Bedeutung und der Anzahl der Betroffenen mit einer Gonarthrose sollte für die nächste Leitlinie ein höheres Niveau angestrebt werden. Die zur Verfügung stehenden Ressourcen ermöglichten ein S2 Niveau. Nach eingehender Diskussion entschied man sich für eine konsensbasierte S2k-Leitlinie. Die neue S2k Leitlinie Gonarthrose ist seit Januar 2018 online verfügbar. Die von einem 21 köpfigen Expertengremium erstellte Leitlinie konnte nach eingehender Diskussion und Abstimmung mit den maßgeblichen Fachgesellschaften und Sektionen konsentiert werden (BVOU, DGOOC, DGU, DGRh, ZVK, AGA, DKG, GOTS, Gesell. f. Naturheilkunde, Gesellschaft f. Physikal Therapie und Rehabilitation, Gesell. f. osteopathische Medizin, Rheumaliga). 

Einen Konsens zu finden ist, wie in fast allen Gebieten, auch in der Medizin nicht immer einfach. Vor welchen Herausforderungen standen Sie bei der Leitlinie? 

Stöve Jede Empfehlung / Statement wurde im Rahmen einer strukturierten Konsensfindung unter neutraler Moderation abgestimmt. Vertreter der AWMF waren nicht nur bei den Sitzungen anwesend, sondern begleiteten den gesamten Online-Abstimmungsprozeß. Eine Vielzahl von Therapien, die bereits eine breite Anwendung haben, ließen sich aufgrund der Datenlage nicht abschließend bewerten oder konnten nicht auf einem „Soll“ / „Sollte“ Niveau em­pfohlen werden. Es fehlen methodisch hochwertige Studien, die eine Wirksamkeit bzw. Wirkungslosigkeit vieler Interventionen bei Gonarthrose nachweisen.

Herr Dr. Ellermann, Herr Professor Herbort, Sie haben täglich mit der Thematik Gonarthrose zu tun und haben sich die Leitlinie angeschaut. Welche Punkte haben Ihr besonderes Interesse geweckt?

Ellermann Zunächst einmal freue ich mich, dass diese Leitlinie nach längerer Zeit sehr suffizient er- bzw. überarbeitet wurde. Diesbezüglich muss man den beteiligten Kollegen großen Dank aussprechen, die Orientierung in klinischen und forensischen Fragestellungen an den internationalen Veröffentlichungen (z. B. AAOS oder OARSI) war auf Dauer nicht befriedigend. Die Autoren haben sich nicht nur mit den traditionellen Aspekten, sondern intensiv auch mit der Vielzahl an „neueren“ Therapien beschäftigt, diese fair gewürdigt und sich auch nicht gescheut, in einzelnen Positionen den Empfehlungen der AAOS kritisch gegenüberzustehen (z. B. Hyaluronsäure, Orthopädietechnik, etc.).

Herbort Als Autor der aktuellen VKB-Leitlinie habe ich größten Respekt vor der Arbeit der Kollegen. Ich finde sie schon sehr umfangreich und hilfreich für einen multimodalen Therapieansatz, da sie die evident bewiesene Wirksamkeit von den möglichen Therapiemaßnahmen analysiert und somit gute Empfehlungen zur sinnvollen Therapie gibt. Ich halte die Leitlinie insgesamt für sehr gelungen. Insbesondere die mannigfaltigen konservativen Maßnahmen sind wirklich sehr umfangreich auf ihre evidenzbasierte Wirksamkeit geprüft und die aktuelle Studienlage suffizient analysiert worden. Der Großteil der Konsensusfragen konnte mit starkem Konsens beantwortet werden. Dies ist ein valides Zeichen, dass es in der klinischen Routine Einigkeit für einen multimodalen Therapieansatz gibt. Die Leitlinie zeigt mit ihrer scharfen Analyse, wie wichtig es ist, dass konservative und operative Orthopäden / Chirurgen eng zusammenarbeiten müssen, um die richtigen therapeutischen Maßnahmen zu ergreifen.

Das Thema Gewichtsmanagement ist bei uns auf besonderes Interesse gestoßen, da wir diese Thematik seit Jahren begleiten. Die Leitlinie erwähnt die besondere Bedeutung der Gewichtsreduktion, gibt aber keine Empfehlungen, wie dies geschehen kann. Wo sehen Sie die Probleme auf diesem Gebiet und welche Bedeutung geben Sie gerade hier der interdisziplinären Zusammenarbeit?

Flechtenmacher Die optimale Versorgung von Patienten mit Adipositas stellt eine besondere
Herausforderung dar. Zentraler Punkt ist die motivationale Beratung. Auch als Orthopäde und Unfallchirurg muss man mit dem Patienten über Essgewohnheiten sprechen. Nur mit weniger Kalorienzufuhr kann man abnehmen. Dafür gibt es klare Studien. Sport verbessert die Leistungsfähigkeit und das allgemeine Wohlbefinden. Für solch eine Beratung braucht man Zeit. Zeit, welche im Kollektivvertrag nicht adäquat vergütet wird. Es hilft, mit dem Patienten klare Vorgaben zu entwickeln. Zielvereinbarung, Wiedervorstellung mit Kontrolle des Behandlungsverlaufs, Einleitung weiterer Maßnahmen (Reha, Heil- und Hilfsmittel). Die Einbindung von nichtärztlichen Leistungserbringer ist immer in Erwägung zu ziehen.

Herbort Das Thema Gewichtsreduktion stellt meiner Meinung nach zum einen eines der
bedeutendsten Themen und zum anderen auch eines der am häufigsten missverstandenen und unterschätzten Themen dar. Das Potenzial der Gewichtsreduktion wird von den Patienten häufig als „Kleinigkeit“ abgetan. Es sollte jedoch quasi die Grundlage vieler orthopädischer Maßnahmen sein, da sowohl konservative als auch operative Maßnahmen ohne die notwendige Normali­sierung des Gewichtes eine dramatische Reduktion der Wirksamkeit erfahren. Die Ar­throsetherapie stellt eine Kompensation des degenerativen Prozesses des Gelenkes dar, wodurch trotz teilweise massiver Degeneration die Sym­ptome gering ausfallen können. Ein wichtiger Baustein dieser Kompensation ist sicherlich die mechanische Belastung, die maßgeblich vom Körpergewicht bzw. der physikalischen Gewichtskraft abhängt. Der größte Fehler ist meiner Meinung nur die Bagatellisierung des Gewichtsproblems und dessen Therapie. Die Therapie sollte in professionelle Hände und unter interdisziplinärer medizinischer Kontrolle und vor allem Unterstützung erfolgen. Die Empfehlung, „einfach etwas disziplinierter zu sein“ ist dabei als fahrlässig und unseriös anzusehen.

Ellermann Allen Beteiligten ist klar, dass Gewichtsreduktion als weitere Säule eine Schlüsselrolle in der Behandlung der Gonarthrose spielt. Neben chirurgischen Optionen sollte vor allem der stetig wachsende Bereich der konservativen Therapie gestärkt werden. Das ist eine gewaltige Chance innerhalb der Therapieoptionen, gerade auch in der Sekundär- und Tertiärprävention. Hinzu kommen natürlich auch noch die stark negierten Effekte einer antiinflammatorischen Ernährung bzw. deren Wirkstoffe. Dr. Klaus Pöttgen hat dies z. B. in seinem Artikel „Alternative zu NSAR / Schmerzmittel“, erschienen in der sportärztezeitung 03 / 18, schön dargestellt. Darauf möchte ich an dieser Stelle aber nicht näher eingehen, da dies auch nicht meine Kernkompetenz ist. Der klinische Alltag zeigt jedoch, dass es für die betroffenen Patienten extrem schwer ist, die manchmal möglicherweise etwas pauschal ausgesprochene Empfehlung umzusetzen. Dieses liegt zum einen an der schmerzbedingten Einschränkung der Mobilität, aber auch an der Hilflosigkeit hinsichtlich bewegungsunabhängiger Maßnahmen wie gezielte Diäten, Ernährungsberatung, Nahrungsergänzung, Adipositaschirurgie, etc. Übrigens gibt es interessante aktuelle Ergebnisse zu Mahlzeitenersatz vs. bariatrische OPs. Hier ist es an den Behandlern, den Patienten z. B. suffiziente interdisziplinäre Netzwerke zu empfehlen, die ser­iöse und nachhaltige Konzepte anbieten.

Bei bewegungsbasierten Programmen müssen die Patienten gewisse Übungen nach Anleitung dann auch alleine zuhause machen. Diese Übungen schmerzen, davor haben Patienten oftmals Angst. Wie kann man ihnen diese Angst nehmen?

Herbort Viele dieser Patienten sind aufgrund ihrer Krankengeschichte Bewegung und auch die unmittelbaren Symptome nach stärkerer körperlicher Belastung nicht mehr gewohnt. In diesem Fällen bedarf es der „Heranführung“ an diese Bewegungsübungen und „sportlichen“ Ertüchtigung. Die Symptome müssen erläutert werden und nicht jeder Schmerz ist ein Warnsymptom. Hier muss unbedingt engmaschige Führung erfolgen und den Patienten müssen durch adäquate Aufklärung die Ängste genommen werden.

Ellermann Patienten, die eine relevante Ar­throse haben, sind sehr häufig an den Schmerz adaptiert und haben eher Angst, etwas falsch zu machen, hier wird der Schmerz gegebenenfalls als Warnung wahrgenommen. Ärzte und Physiotherapeuten sind angehalten, patientenindividuell Sportarten und Übungen zu identifizieren, die zu Erfolgserlebnissen z. B. in Form verbesserter Muskelfunktion führen. Gleichzeitig ist es wichtig, dem Patienten die Möglichkeit eines Feedbacks zu geben, z. B. in Form Kontrollen, e-mail Kontakten, etc. In diesem Zusammenhang wäre es wünschenswert, dass die zunehmenden digitalen Aufgaben, die auf die Behandler zukommen, entsprechend gewürdigt und vergütet werden.

In der Leitlinie wird eine Fülle von Therapieoptionen als sogenannte „Kann-Therapien“ aufgezeigt. Die Empfehlung lautet, dass „die Therapie anhand eines individuellen Versorgungsplans mittels gemeinsamer Entscheidungsfindung durch Arzt und Patienten erfolgen soll“. Bevor auf oper­ative Optionen zurückgegriffen wird, sollen zunächst konservative Maßnahmen in Betracht gezogen werden. Wie sehen Sie das, nicht als Autoren der Leitlinie, sondern getrennt davon als Ärzte einer Klinik und Praxis? Welchen Stellenwert geben Sie konservativen Methoden? Wann ist eine OP zu vermeiden und welche konservative Optionen sprechen Sie aus Ihrer Erfahrung besonders an?

Stöve Als Mitautoren der Leitlinie wenden wir die Empfehlungen der Leitlinie täglich an. Denn aus unserer Sicht ist die Leitlinie sehr praktikabel. Insofern gibt es keinen unterschiedlichen Sichtweisen. Als konservative nicht medikamentöse Therapien sind Maßnahmen der Bewegungstherapie als Kraft-, Ausdauer- und Beweglichkeitstraining sehr effektiv. In zahlreichen RCTs konnte eine Evidenz in Bezug auf Schmerz und Verbesserung der Funktion nachgewiesen werden. Die Bewegungstherapie ist dabei sowohl im Wasser als auch zu Land sinnvoll. Zusammen mit den Verhaltensmaßnahmen und der Gewichtskontrolle ist die Bewegungstherapie bei konsequenter Durchführung effektiver als die anderen konservativen Maßnahmen bei geringeren Nebenwirkungen. Die Datenlage zur Beurteilung der Wirksamkeit von Balneotherapie ist insgesamt heterogen. Die Anwendung kann daher bei Patienten mit Co-Morbiditäten, bei denen andere Maßnahmen nicht durch­geführt werden sollten, empfohlen werden. Das gleiche gilt für die Anwendung von biomechanischen Hilfen, welche insbesondere bei Patienten mit Co-Morbiditäten eine Therapie-Option darstellen. In der Leitlinie sind weitere konservative Maßnahmen gelistet, die jedoch nicht so wirksam sind wie die im ersten Abschnitt aufgeführten. Ein Gelenkersatz ist erst dann angezeigt, wenn die konservativen Maßnahmen die gewünschte Mobilität und die Schmerzkontrolle (und damit die Lebensqualität) nicht mehr
sichern können.

Ellermann In die Leitlinie fließen sowohl wissenschaftliche Daten als auch klinische Erfahrungswerte ein. Grundsätzlich gilt es, die Vielzahl an seriösen konservativen Behandlungsoptionen, gern auch in Kombination auszuschöpfen. Die moderneren Verfahren wie z. B. PRP haben hier eine aus meiner Sicht faire Würdigung erfahren, auch wenn viele Fragen noch nicht geklärt sind. Weiterhin gilt es, weniger invasiven Therapien (z. B. Stoßwelle) zunächst zu probieren, bevor man sich z. B. den Injek­tionstherapien zuwendet. In diesem Zusammenhang kommt aus meiner Sicht der in Deutsc­hland nahezu einzigartig und erfolgreich etablierten Orthopädietechnik eine Schlüsselrolle zu. In meiner Erfahrung gehört eine suffiziente Orthesenversorgung zum diagnos­tischen und therapeutischen Alltag in der Behandlung der Gonarthrose (z. B. valgisierende Orthesen bei medialer Gonarthrose). Vor dem Hintergrund, dass ca. 20 % der Patienten, die mit einem Gelenkersatz versorgt wurden, unzufrieden sind, sollte auch ein überwiegend operativ tätiger Behandler über ausreichend konservative Erfahrung verfügen.

Herbort Mein Grundsatz als operativ tätiger Orthopäde und Unfallchirurg ist, dass eine Aufschiebung einer operativen Intervention gerade in der Arthrosetherapie häufig ein sehr hohes Gut ist. Der Großteil der konservativen Maßnahmen ist per se nebenwirkungsarm und bedeu­tet zumeist keine „therapeutische Einbahn­straße“. Allerdings sehe ich die konservativen und operativen Maßnahmen gar nicht in unmittelbarer Konkurrenz zu einander, sondern als notwendige und hocheffektive Agonisten: Gerade die sinnvolle Kombination von diesen Maßnahmen kann zu beeindruckenden regenerativen und symptomlindernden Ergebnissen führen. So erreichen wir durch achskorrigierende Verfahren wie z. B. die kniegelenksnahe Umstellungsosteotomie insbesondere in Kombination mit intensiven konservativen Maßnahmen (Gewichtsreduktion, Bewegungstherapie, etc.) beeindruck­ende Ergebnisse mit zum Teil vollständiger Symptom­reduktion bei sehr hohem funktionellen Anspruch des erhaltenen biologischen Gelenkes. Und zwar handelt es sich evidenzbasiert um erfolgreiche Optimierungen der Funktion und Reduktion der Symptome, die zu über 80 % länger als 15 Jahren anhalten können.

Kommen wir zur Medikamentösen Therapie. Untersuchungen haben ergeben, dass Ibuprofen bei den meisten Ärzten „das Mittel der Wahl“ bei Gonarthrose ist. Und dies sogar über einen Zeitraum von bis zu sechs Wochen. Die Autoren der Leitlinie weisen darauf hin, dass NSAR keine Langzeitmedikamente darstellen sollten. Wie ist Ihre Erfahrung im Rahmen der Gonarthrose mit dem Einsatz von Ibuprofen, NSAR allgemein, aber auch Metamizol, das, obwohl es keine Zulassung für Arthrose hat, sehr beliebt ist und zum Einsatz kommt? Haben Sie Erfahrungen mit Glucosamin?

Ellermann Die Nebenwirkungen nach Langzeiteinnahme von klassischen NSAR sind ausreichend bekannt, ent­sprechend wichtig ist es, in der Kombinationstherapie alle (auch nichtmedikamentösen) Register zu ziehen. Metamizol ist aufgrund etwaiger Nebenwirkungen ebenfalls nur für einen relativ kurzen Behandlungszeitraum bei stärkeren Beschwerden geeignet. Persönlich setze ich Glukosamine schon lange ein, entsprechend sehe ich die Empfehlung in der Leitlinie als sehr positiv. Wichtig erscheint mir hier aber den schmerzreduzierenden Effekt zu kommunizieren, anstatt irgendwelche eher nicht erfüllbaren Versprechungen zur Knorpelregeneration zu machen. Vermisst habe ich in der Leitlinie eine Beurteilung der Enzympräparate, die aus meiner Erfahrung eine risikoarme Option in vorübergehenden Entzündungssituationen sein können, auch wenn die analgetische Kompetenz nicht als hoch einzuschätzen ist.

Herbort Die Nebenwirkungen insbesondere der langzeitlichen Therapie mit NSAR sind sicherlich eine immer noch häufig unterschätze Problematik. Die organischen Langzeitfolgen insbesondere beim älteren, morbiden Patientenkollektiv sind zum Teil bedeutend. Ich persönlich habe jedoch keine große Erfahrung mit der Therapie mittels Glucosamin.

Flechtenmacher Die medikamentöse Therapie der Gonarthrose stellt eine rein symptomatische Behandlung dar, die häufig erfolgreich den Erhalt der Mobilität der Patienten ermöglicht. Jedem sollte klar sein, wir behandeln nicht Arthrose, sondern Patienten mit Arthrose. Meist sind diese Patienten älter und haben verschiedene Komorbiditäten, insbesondere cardiovasculäre Erkrankungen. Hier muss bei den NSAR aufgepasst werden. Unsere Arbeit im Leitlinienteam sollte dazu beitragen, dass die Wirkungsstärken realistisch eingeschätzt werden, Risiken für Medikationsfehler und vermeidbare Nebenwirkungen gesenkt werden und hilfreiche Maßnahmen bedacht werden. Auch wenn viele Kollegen etwas tun, z. B. Metamizol manchmal etwas unkritisch zu rezeptieren, heißt das nicht zwangsläufig, dass das richtig ist. Hier ist sowohl die Indikationsstellung wir auch die Dokumentation der Aufklärung über Komplikationsmöglichkeiten zu beachten. Glucosamin wird seit mehreren Jahrzehnten in unterschiedlichen Formulierungen eingesetzt Sicherlich sind die meisten Ärzte mit dieser Therapieoption schon konfrontiert worden. Einen wissenschaftlich gesicherten Wirkmechanismus oder einen gesicherten Wirkungsnachweis gibt es nicht. Bei einer sehr kleinen Gruppe von Patienten scheint die Kombination aus Glucosamin und Chondrotin zu wirken (siehe Gait Study). 

Bezüglich dem Bereich Infiltration wird in der Leitlinie auf die positive Wirkung von Hyaluronsäure (intraartikulär) hingewiesen. Eine Aussage zu PRP kann aufgrund der Studienlage noch nicht getroffen werden, obwohl darauf hingewiesen wird, dass einzelne Studien schon sehr gute Ergebnisse beim Einsatz von PRP gezeigt haben, u. a. bei jüngeren Sportlern. Wie ist Ihre Erfahrung dazu?

Herbort Ich persönlich wende keine PRP-Therapie an, habe aber in vielen Fällen von positiven Verläufen bei meinen Patienten gehört und auch im Rahmen einer persönlichen Literaturrecherche einige vielversprechende Publikationen mit hohem Evidenzlevel finden können. Insbesondere vor der Durchführung einer gelenkersetzenden Operation würde ich für mich selber immer diese symptomatische Therapie durchführen wollen. Und was ich mir empfehle, empfehle ich auch meinen Patienten. Ein Problem dieser Therapiemaßnahmen ist meiner Meinung nach, dass sie bei fehlendem Ansprechen des Patienten auf die Therapie nicht unnötig lange durchgeführt werden, sondern eine alternatives Verfahren eingeleitet werden sollte.

Ellermann Auch wenn aus meiner Erfahrung bei weitem nicht alle Gonarthrosepatienten positiv ansprechen, ist Hyaluron ein wichtiger Bestandteil der Arthrosetherapie. Hier war es wichtig, eine entsprechende Empfehlung auch entgegen internationaler Meinungen auszusprechen. Die Studienlage zum PRP ist nicht eindeutig, eine breitere Anwendung fand bei uns eher im Bereich der Sportverletzungen statt, wobei einzelne Kollegen inzwischen über sehr gute Erfahrungen auch in der Arthrosetherapie berichten. Bei beiden Therapieformen darf man nicht unerwähnt lassen, dass die Zusammensetzungen und Applikationsformen (Molekulargewicht, Plättchenkonzentration, etc.) noch sehr inhomogen gehandhabt werden. Das lässt vermuten, dass hier auch ein gewisser Placeboeffekt ins Spiel kommt, der bekanntermaßen bei Injektionstherapien besonders hoch einzuschätzen ist.

Flechtenmacher Bei der Herstellung von PRP werden die Bestandteile des zuvor abgenommenen und anti-koagulierten Vollbluts mittels Zentrifugation aufgetrennt. Hierfür werden von verschiedenen Firmen unterschiedliche Systeme angeboten. Abhängig vom verwendeten Herstellungs- und Zentrifugationsverfahren und gegebenenfalls auch von patientenindividuellen Einflüssen, enthalten die gewonnenen PRP-Präparationen unterschiedliche Mengen an Thrombozyten und damit Wachstumsfaktoren. Im Vergleich zu Vollblut kann die Plättchenkonzentration im PRP-­Präparat ein Vielfaches betragen, in den meisten Studien zur Gonarthrose war sie um den Faktor 3 bis 6 erhöht. Je nach Herstellungsweise kann PRP viele oder nur wenig Leukozyten enthalten, die ebenfalls eine Quelle unterschiedlicher Mediatoren bilden und selbst auch immunologische Eigenschaften besitzen. Es ist daher anzunehmen, dass die verschiedenen Herstellungsverfahren und Einflussgrößen zu PRP-Produkten mit unterschiedlicher qualitativer und quantitativer Wirkstoffzusammensetzung und damit variablen ­Eigenschaften führen können. Bei Sportlern wird PRP in der Regel für Sehnenpathologien angewendet. Auch hierfür gibt es eine Vielzahl von Untersuchungen, in der Regel mit guten Ergebnissen. Hinweisen möchte ich auf die in Deutschland derzeit nicht ganz eindeutige Rechtslage bei der Herstellung und Anwendung von PRP.

Die operative Therapie ist aber natürlich auch eine wichtige Option. Können Sie uns einen aktuellen Überblick / Update über gelenkerhaltende Therapie & gelenkersetzende Therapie geben?

Stöve Die Indikation zur Operation ist eine individuelle Entscheidung, die gemeinsam mit dem Patienten unter Berücksichtigung aller Faktoren getroffen werden muss. Diese müssen dem Patienten in einer für ihn verständlichen Art und Weise dargelegt werden, um ihm eine informierte Entscheidung zu ermöglichen. Gelenkerhaltende arthroskopische Operationen kommen bei symptomatischen Meniskusrissen oder bei Gelenkblockaden in Betracht. Bei Achsfehlstellungen sind umstellende Osteotomien zu diskutieren. Die Indikation besteht bei relevanten Achsabweichungen von mehr als 6 –10 Grad und einer bis zu drittgradigen unikompartimentellen Arthrose. Bei einer fortgeschrittenen Gonarthrose sind gelenkersetzende Teil- oder Vollprothesen indiziert. In Abhängigkeit vom Stadium der Erkrankung und dem Leidensdruck des Patienten sollte der Gelenkersatz erst erwogen werden, wenn die konservative Therapie die Schmerzfreiheit und Beweglichkeit nicht ausreichend wiederherstellen kann. Die Lebensqualität kann durch Schmerzreduktion und Funktionssteigerung mit gutem Erfolg wieder hergestellt werden. In den Studien wird eine Patienten-Zufriedenheit mit dem neuen Gelenk von 80 – 92 % beschrieben. Dabei ist zu beachten, dass weder zu früh operiert werden sollte bei Patienten mit überzogenen Erwartungen aber auch nicht zu spät operiert werden sollte bei zu ängstlichen Patienten.

Herbort In meiner Erfahrung wird das Potenzial der gelenkerhaltenden operativen Maßnahmen nach wie vor in vielen Fällen unterschätzt. Der wichtigste, aber auch zugleich schwierigste Aspekt dieser Therapie ist eine differenzierte Indikationsstellung. Neben aufwendiger Analysen des Patienten und seiner Gelenkpathologie (z. B. Knorpeldegeneration mit genauer Lokalisation und Schweregrad im Zusammenhang mit achsbedingten Belastungsverhält­nissen, Integrität der Menisken und der liga­mentären Stabilität) bedarf es eines großen Erfahrungsschatzes, um den richtigen Patienten für die richtige operative Maßnahme auszuwählen. Es gilt der Grundsatz nicht zu viel, aber auch nicht zu wenig zu operieren. So müssen wir häufig aufgrund der synergistischen Zusammenhänge im Falle von regenerativen operativen Maßnahmen bei fokalen Knorpeldefekten die Achsverhältnisse mitberücksichtigen und vor allem bei bestehender Pathologie adressieren. Eine Maßnahme alleine kann somit vollständig versagen und zu keiner Kompensation der Gelenksituation führen, während eine Kombination von operativen aber auch konservativen Maßnahmen (z. B. MACT eines fokalen Knorpeldefektes oder die Sanierung eines symptomatischen Meniskusrisses in Kombination mit einer Umstellungsosteotomie) zu fantastischen Ergebnissen mit hocheffizienter langzeitlicher Reduktion der Symptome führen kann.

Ellermann Aufgrund der Endgültigkeit einer Endoprothese sollte in jedem Einzelfall überlegt werden, ob nach Ausschöpfung der konservativen Maßnahmen eine gelenkerhaltende Operation Sinn macht. Bei den unikompartimentellen Arthrosen jüngerer Patienten (überwiegend medial) mit entsprechenden anatomischen Voraussetzungen ist die Umstellungsosteotomie ein wichtiger Bestandteil im Behandlungsalgorithmus der Gonarthrose. Idealerweise korrekt indiziert (z. B. mit Hilfe eines sogenannten „Brace-Tests“) und durchgeführt, routinemäßig kombiniert mit den etablierten Knorpelregenerationstechniken (Mikrofrakturierung, osteochondrale Transplantation, ACT, etc.) ist diese Maßnahme geeignet, einen Gelenkersatz um viele Jahre hinauszuzögern. Aus meiner Erfahrung verzeichnet auch die seriös durchgeführte arthroskopische Arthrosetherapie mit Debridement, Lavage, part. Synovektomie, Entfernung freier Gelenkkörper, Osteophytenabtragung, Notchplastik, etc. ausreichend gute Behandlungserfolge, leider ist dieses Verfahren aufgrund einer zumindest zweifelhaften Studienlage aus dem Maßnahmenkatalog der Kostenträger gestrichen worden, was bereits in kürzester Zeit zu einer deutschlandweiten zahlenmäßigen Reduktion dieses Eingriffs bei gleichzeitig spürbarem Anstieg der Endoprothesenimplantationen geführt hat. Das Standardverfahren der gelenkersetzenden Therapie ist der bikondyläre Oberflächenersatz, der sich, abgesehen von einigen Designmodifikationen und Abriebverbesserungen, in den letzten Jahrzehnten wenig verändert hat. Mit hoher Wahrscheinlichkeit erleben die Patienten mit dieser Maßnahme Standzeiten von 12–15 Jahren. Im Fall überwiegend isolierter kompartimenteller Arthrosen kommen Teilprothesen zum Einsatz (femorotibial oder patellofemoral), deren Standzeiten nicht an die der bikondylären Versorgung heranreichen, dafür aber weniger invasiv implantiert werden und postoperativ höhere Aktivitätslevel versprechen. In diesem Zusammenhang ist es wichtig, die Erwartungshaltung der Patienten richtig einzuordnen. Um postoperative Enttäuschungen zu vermeiden, sollte insbesondere im Fall des bikondylären Gelenkersatzes mit allen Facetten (Stichwort teil-/voll gekoppelt) kommuniziert werden, dass es im Wesentlichen um Schmerzreduktion und Verbesserung der allgemeinen Lebensqualität, weniger um „Performancesteigerung“ in einzelnen sportlichen Aktivitäten geht. 

Das letzte Wort möchten wir den Autoren der Leitlinie geben. Welche Entwicklungen wünschen Sie sich auf diesem Gebiet für die Zukunft und was kann die Leitlinie dazu vielleicht beitragen?

Stöve Wir hoffen, dass die Leitlinie Therapeuten und Patienten hilft, eine individuell angepasste Therapie zusammenzustellen. Mit dem Leitlinien-Wissen kann besser beurteilt werden, wie wirksam die einzelnen Therapien sind. Wir sind gespannt, ob wir für die kommende Überarbeitung neue Studien zur Verfügung haben, mit denen wir Therapieformen besser beurteilen können.

Vielen Dank für das interessante Gespräch.

Eine besondere Beachtung und Erwähnung erhält in der aktuellen VKB-Leitlinie das prophylaktische Training von Risikogruppen. Ziel muss es sein, möglichst viele VKB-Rupturen mit diesem wirklich hoch effizienten Training, insbesondere bei sehr jungen Sportlern, zu verhindern.

Es haben sich weiterhin seit dem 1. Juli 2018 Neuerungen im Bereich des BG´lichen Heilverfahrens ergeben: 

• Folgende Kreuzbandverletzungen sind ausschließlich in einer Einrichtung zu versorgen, die nach Verletzungsartenverfahren (VAV) eingestuft ist:
• Kindliche VKB-Rupturen und Avulsionsverletzungen
• VKB-Rupturen mit Gefäß- und / oder Nervenverletzungen oder hochgradigen Weichteilschädigungen
• VKB-Ruptur in Kombination mit Seitenbandruptur, Knorpelverletzungen, Meniskusverletzungen

Folgende Kreuzbandverletzungen sind in einer Schwerstverletzungsarten­verfahren (SAV)-Klinik durchzuführen:

• Multiligamentverletzungen mit Beteiligung des HKB
• Behandlung von VKB-Rupturen als komplikationsbedingte Eingriffe oder Revisionseingriffe

Im Rahmen der Leilinien-Novellierung wurde noch einmal der protektive Effekt der VKB-Rekonstruktion hervorgehoben. Viele Studien konnten eine deutliche Reduktion von Folgeverletzungen nach bestehender VKB-Insuffizienz mit resultierender Instabilität durch die Bandrekonstruktion nachweisen. Insbesondere die bestehende Instabilität nach kindlichen VKB-Rupturen stellt ein großes Risiko für Folgeverletzungen der Menisken und des Knorpels dar, sodass bei Kindern die OP-Indikation sorgsam geprüft werden sollte.

Neue Aspekte

Ein absolut neuer Aspekt, welcher in den Leitlinien aufgenommen wurde, sind die Vordere Kreuzband erhaltenden Operationstechniken. Nach aktueller Studienlage stellen sie eine relevante Alternative zur VKB-Rekonstruktion mit Sehnenplastik im begrenzten Indikationsrahmen dar. 

Begleitverletzungen haben hohen Stellenwert

Die Bedeutung der Begleitverletzungen von VKB-Rupturen und deren adäquate konservative oder vor allem auch operative Therapie sind in den letzten Jahren verstärkt in den Fokus geraten. Mannigfaltige Studien haben wichtige synergistische Effekte von Begleitverletzungen wie Seitenbandverletzungen, Kapselbandverletzungen (ALL) oder Meniskusverletzungen auf die Rotations­stabilisierung des VKB insuffizienten Kniegelenkes zeigen können. Diesem wichtigen Aspekt der Berücksichtigung von Begleitverletzungen wurde auch in der aktuellen Leitlinie Rechnung getragen.

Ein weiterer wichtiger Bereich der Behandlung von VKB-Rupturen ist die differenzierte Rehabilitation, Rückführung in die Aktivität und die gezielte Prävention von Folgeschäden und Folgeverletzungen. In diesem Zusammenhang wurden sehr effektive Trainingsprogramme wie das „STOP-X“-Training der Deutschen Kniegesellschaft empfohlen. Auf die Wichtigkeit dieser Maßnahmen wurde im Rahmen der aktuellen Leitlinie besonders hingewiesen.