Es gibt Studien, die klar belegen, dass der über 70-Jährige mit hoher Wahrscheinlichkeit, wenn er primär endoprothetisch versorgt wird, keines Wechsels mehr bedarf, d.h. im Sinne der Qualität besonders zu beachten sind somit Patienten unter 70 Jahren. Es gibt verschiedene Materialien, insbesondere in der Hüftendoprothetik, die eine unterschiedliche Haltbarkeit versprechen. Im Fokus stehen hier insbesondere die Keramik-­Keramik Gleitpaarung und die Gleitpaarung Keramik-hochvernetztes Polyethylen. Bei diesen Gleitpaarungen zeigt sich ein besonders geringer Abrieb. Die Abriebpartikel sind verantwortlich für die Haltbarkeit der Prothese. Die Fallpauschale kennt jedoch keinen jungen oder alten Patienten. Es gibt eine Summe für alle Patienten, ungeachtet dessen, was an Material verwandt wird oder werden sollte. Dies scheint nicht sinnvoll. 

Weiterhin kommt hinzu, dass durch eine jährlich stattfindende – zum Teil bewusst ausgelöste – Senkung der Fallpauschalen mehr und mehr auf die Wahl und damit auf den Preis der Endoprothese geachtet werden muss. Je preiswerter ich einkaufe, desto wahrscheinlicher ist, dass ich keinen Verlust mit der Endoprothesenimplantation mache. Dies ist betriebswirtschaftlich möglicherweise sinnvoll, aber volkswirtschaftlicher Nonsens. Das Ziel müsste sein, gerade beim jüngeren Patienten, die beste und hochwertigste Prothese einzubauen, um Folgekosten zu vermeiden. Das Fallpauschalensystem beachtet diesen Umstand jedoch in keinster Weise, was durchaus in hohem Maße als kritikwürdig einzustufen ist. Seitens der Fachgesellschaft führen wir Zertifizierungsverfahren ein, wie z. B. EndoCert, wo auf Struktur- und Prozessqualität besonders geachtet wird und andererseits führt dann eine sinkende DRG dazu, dass hochwertige Gleitpaarungen im geringeren Maße eingesetzt werden. Dies kann nicht Sinn der Endoprothetik sein. Eine weitere Problematik ist die Berücksichtigung von Innovationen. Die Fallpauschale ist wenig innovativ, als Beispiel sei hier die Robotik im Rahmen der Knieendoprothetik genannt. Ein solcher Roboter verursacht einerseits hohe laufende Kosten und andererseits hohe Anschaffungskosten. Vorausgesetzt, dass die Robotik nun zu langfristig besseren Ergebnissen führt, so wäre es ratsam, diese auch besser zu honorieren und insbesondere auch die Anschaffung der entsprechenden Geräte zu subventionieren. Dies geschieht nicht und hat zur Folge, dass international eine deutliche Zunahme an Robotern festzustellen ist, die aber in Deutschland in dieser Dynamik nicht zu finden ist, was wiederum möglicherweise langfristig zu einer reduzierten Qualität führt. 

Die Fallpauschale in Höhe von 6.000 – 7.500 Euro pro Implantation eines Hüft- oder Kniegelenkes ist aufgrund der zugrunde liegenden Systematik der DRG nur bei Standardversorgungen kostendeckend. Es bleibt im Moment kein Spielraum für Innovationen. Auch teure und personalintensive Zertifizierungen, wie z. B. EndoCert, die für eine hervorragende Struktur- und Prozessqualität stehen, laufen außerhalb des Budgets. Klinken, die den Weg zur Verbesserung der Qualität gehen, sind zumindest finanziell benachteiligt. Im Sinne einer langfristig gedachten Wirtschaftlichkeit und Gesundheitsökonomie muss sich dies ändern und es müsste sich die DRG-Systematik schneller an aktuelle Entwicklungen anpassen, um qualitativ hochwertige Versorgungen langfristig vornehmen zu können.

Seit Beginn des Lockdowns in der Corona-Pandemie im März 2020 verzeichnete das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO) im März und April dieses Jahres einen Rückgang von 79 % der Operationen zum Arthrose-­bedingten Hüftersatz im Vergleich zum Vorjahr [3]. Es zeichnet sich ab, dass aufgrund der zweiten Corona-Welle im Herbst und Winter die OP-Kapazitäten für elektive Eingriffe voraussichtlich wieder eingeschränkt sein werden. Zudem sind manche Patienten verunsichert, ob jetzt schon wieder ein geeigneter Zeitpunkt für diese Operationen ist. Sie warten lieber noch weiter ab und akzeptieren ihre Schmerzen und Bewegungseinschränkungen.

Bewegung & Kräftigung der Muskulatur

In der Zwischenzeit gilt es die Muskulatur rund um Hüfte und Knie durch tägliche gezielte Übungseinheiten möglichst kräftig und beweglich zu halten sowie deren Balance zu schulen. Die Bewegung versorgt den Knorpel mit Nährstoffen, die gekräftigte Muskulatur stabilisiert das Gelenk und die tägliche Dehnung des ­Gelenkes verhindert das Einsteifen. Und nicht zuletzt lindert die häufige Bewegung Schmerzen. Die tägliche körperliche Mobilisierung sollte mindestens eine Stunde betragen und darf auch in mehreren kleinen Portionen erfolgen. Ideal ist dabei die qualifizierte Anleitung durch einen Physiotherapeuten. Damit der Patient darüber hinaus in Eigenverantwortung regelmäßig praktizieren kann, sollte ihm der Physiotherapeut ein individuelles Übungsprogramm zusammenstellen. Studien zeigen, dass Patienten bei präoperativem physiotherapeutischem Training ein besseres postoperatives Outcome haben: sie können früher aus dem Krankenhaus entlassen werden und verfügen über eine bessere Funktionalität [4]. Aber auch jede in den Alltag integrierte körperliche Betä­tigung, etwa durch bewusst ausgeführtes Treppensteigen, Haushaltstätigkeiten oder Aufstehen/Hinsetzen von einem Stuhl, ist hilfreich, um die oben genannten Effekte zu erzielen.

Schmerz reduzieren

Bei fortgeschrittener Arthrose ist Bewegung ohne eine gezielte Therapie der häufig starken Schmerzen nicht möglich. Damit etwa sanfter Sport oder Physiotherapie überhaupt durchgeführt werden können, gilt es deshalb, zunächst den Schmerz durch Medikamente auf ein erträgliches Maß zu reduzieren. Was viele Patienten nicht wissen: Es ist nicht der beschädigte Gelenkknorpel, der weh tut, denn er hat keine Nerven. Vielmehr ist bei einer Arthrose die Gelenkschleimhaut (Synovialis) entzündet. Zusammen mit dem oftmals begleitenden ­Gelenkerguss ist das die Hauptursache der Schmerzen. Entsprechend muss diese Entzündung gezielt behandelt werden. Das funktioniert am besten mit sogenannten nicht-steroidalen Entzündungshemmern (NSAR) wie Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen, Indometacin, Meloxicam sowie den sogenannten Coxiben. Die zunehmend ebenfalls angewandten Opioide wirken hingegen nicht gegen die Entzündung in Hüfte und Knie. Sie sind reine Schmerzhemmer. Zudem können sie die Gefahr für Schwindel und Stürze erhöhen und weisen ein Abhängigkeitspotenzial auf. Daher sollten sie laut aktuellen medizinisch-wissenschaftlichen Leitlinien [5, 6] – wenn überhaupt – nur in der niedrigsten wirksamen Dosis und auch nur ­wenige Wochen eingenommen werden. Zudem muss die Behandlung mit Opioiden in jedem Fall sofort enden, wenn sie nicht helfen oder ihre Wirkung nachlässt. Aber auch NSAR haben je nach Dosis und Einnahmedauer Nebenwirkungen. Diese können von Magenbeschwerden bis hin zum Nierenschäden und in Ausnahmenfällen Nierenversagen reichen. Von Patienten oft übersehen, kann es auch bei der gleichzeitigen Einnahme von klassischen NSAR und anderen Wirkstoffen zu zahlreichen Wechselwirkungen kommen. So ist bei der gleichzeitigen Einnahme von Glukokortikoiden und NSAR das Risiko für gastrointestinale Komplikationen stark erhöht. Grundsätzlich sollten alle Medikamente nur unter ärztlicher Aufsicht eingesetzt werden.

Möglichkeiten der konservativen Therapie ausschöpfen!

Die aktuelle Corona-Pandemie kann den Zugang zu Therapien und körperlicher Mobilität erschweren. Die mit der Pandemie verbundenen psychosozialen Belastungen und physischen Einschränkungen können weiter schmerzverstärkend wirken. Zudem bewegen sich viele Patienten während der Pandemie weniger. Dies hat zur Folge, dass sich ihre muskuloskelettale Verfassung weiter verschlechtert. Zum anderen besteht die Gefahr, dass sie ohne ärztliche Kontrolle Schmerzmittel einnehmen. Umso wichtiger ist es, alle weiteren Möglichkeiten einer konservativen Therapie von Arthrose ebenfalls auszuschöpfen. Dazu gehören der Abbau von Übergewicht und laufende Gewichtskontrolle. Sinnvoll können auch Einlagen zur Achskorrektur sowie das Tragen von Gelenk-stabilisierenden und schützenden Orthesen sein. Zum Patienten-Empowerment tragen auch Infor­mation und die Aufklärung über Gelenkarthro­sen bei. 

Doch sobald Patienten trotz aller Maßnahmen nachts vor Schmerzen nicht mehr schlafen können, beziehungsweise geringste Aktivitäten schon zu starken Schmerzen führen, ist die Implantation eines künstlichen Hüft- oder Kniegelenks, eine deutliche arthrotische Veränderung im Röntgenbild vorausgesetzt, die einzige Möglichkeit zur Schmerzreduktion. In den Kliniken greifen strenge Hygienekonzepte wie Corona-Testungen bei der Aufnahme, Isolierung von Risikopatienten und umfassende Quarantäneregeln. Dazu kommen regelmäßige Testungen von Personal und Patienten. Dies soll dazu beitragen, das Risiko, sich im Krankenhaus mit dem Corona-Virus anzustecken, möglichst niedrig zu halten. Zudem können Patienten gemeinsam mit ihrem Arzt Wege besprechen, die Aufenthaltsdauer zu minimieren. Beispiele sind die Aufnahme erst am OP-Tag, eine minimalinvasive Operationstechnik und die sofortige Mobilisation nach dem Eingriff.

Veranstaltungstipp: 22. Jahreskongress der AE – Deutsche Gesellschaft für Endoprothetik, 02.-04.12.2020 (Online-Veranstaltung) www.ae-gmbh.com/event/509-22-ae-kongress

Literatur

[1] https://gesund.bund.de/kniearthrose-gonarthrose#haeufigkeit

[2] https://gesund.bund.de/hueftarthrose#haeufigkeit

[3] https://www.aok-bv.de/presse/pressemitteilungen/2020/index_23739.html

[4] Baumbach L et al., Zukunftsweisendes Arthrose-Management, Der Schmerzpatient 2019; 2: 23 – 2828

[5] S2k-Leitlinie Gonarthrose: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/033-004l_S2k_Gonarthrose_­2018-01_1-verlaengert.pdf

[6] Leitlinie Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen (LONTS), Deutsche Schmerzgesellschaft e.V.:https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/145 – 003.html