Zu den Annahmen, die lange Zeit dazu geführt haben, Patienten mit Kardiomyopathien ein grundsätzliches Sportverbot zu erteilen, gehörte die Befürchtung einer Verschlechterung der kardialen Funktion durch Sport sowie die Sorge um ein vermehrtes Auftreten von bedrohlichen Rhythmusstörungen beim Sport. Insbesondere die Teilnahme an Wettkampfsport galt früher als undenkbar. Vor dem Hintergrund, dass sich diese Einschätzungen im Laufe der letzten Jahre geändert haben, werden nachfolgend die für die wesentlichen Formen von Kardiomyopathien gemachten Empfehlungen zur Durchführung von Sport und zur Teilnahme am Wettkampfsport zusammengefasst, wie sie in den 2023 veröffentlichten Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (European Society of Cardiology ESC) zum Management von Patienten mit Kardiomyopathien formuliert wurden [1]. 

Hypertrophe Kardiomyopathie (HCM)

Die HCM galt lange Zeit als Paradebeispiel für Herzerkrankungen, von denen angenommen wurde, dass ein erhöhtes Risiko für lebensbedrohliche Rhythmusstörungen und Todesfälle während sportlicher Betätigung besteht. Mittlerweile ist gut belegt, dass die Ereignisrate deutlich geringer ist, als früher angenommen wurde. Regelmäßiger Sport mit geringer bis mittlerer Intensität wird allen Patienten mit einer HCM, die hierzu in der Lage sind, empfohlen [1]. Wie für viele andere Empfehlungen der Leitlinien gilt auch hierbei, dass es sich um eine Expertenempfehlung handelt (Klasse IC-Empfehlung). In Bezug auf Wettkampfsport ist ein individuell angepasstes Vorgehen erforderlich. Nach einer umfassenden Bewertung und einer gemeinsamen Entscheidungsfindung zwischen Patienten und Behandlern können erwachsene Sportler mit milden klinischen HCM-Manifestationen und einem niedrigen ESC-Risikoscore die Teilnahme an gewissen Wettkampfsportarten erwägen. Ausgenommen sind Sportarten, bei denen das Risiko von Verletzungen, z. B. durch eine Synkope, oder die Gefährdung anderer erhöht ist. Die 2024 erschienene amerikanische Leitlinie zum Management der hypertrophen Kardiomyopathie ist hier tendenziell etwas großzügiger, es werden weniger Grenzen aufgezeigt [2]. Auch sie betont die Notwendigkeit einer kritischen Diskussion des Vorgehens und einer geteilten Entscheidungsfindung. Regelmäßige, sorgfältige Kontrolluntersuchungen werden empfohlen. Ein genotypisch positiver, phänotypisch negativer Status (Nachweis einer krankheitsverursachenden Genvariante, ohne dass sich Zeichen der Erkrankung nachweisen lassen) sollte nicht gleichbedeutend mit dem Vorliegen von HCM sein und schließt daher die Teilnahme an Wettkampsport nicht aus [1, 2].

Dilatative Kardiomyopathie (DCM)

Laut der Leitlinie können optimal behandelte, asymptomatische Patienten mit einer  DCM und einer linksventrikulären Ejektionsfraktion von mindestens 50 % die Durchführung der meisten kompetitiven Sportarten in Betracht ziehen, sofern sie keine belastungs­induzierten Rhythmusstörungen oder ein Mokardfibrose in der Magnetresonanztomografie aufweisen [1]. Bei einer Ejektionsfraktion von 40 – 49 % sollte ein moderates Ausmaß an Belastung nicht überschritten werden. Alle symp­tomatischen Patienten mit DCM sollten Sport, der über eine geringe Intensität hinausgeht, vermeiden. Patienten mit Mutationen, die mit einem erhöhten Risiko lebensbedrohlicher Arrhythmien verbunden sind (z. B. Lamin A / C- oder TMEM43 -Mutation), sollten grundsätzlich davon abgeraten werden, hoch-intensive Belastungen durchzuführen und / oder an Wettkampfsportarten teilzunehmen. Andere genotypisch posi­tive, phänotypisch negative Personen dürfen an allen Sportarten teilnehmen. Kontrolluntersuchungen sollten mindestens jährlich erfolgen [1]. 

Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC)

Von einer ARVC Betroffene sollten nicht an Wettkampfsportarten teilnehmen und ihre körperliche Aktivität auf Freizeitaktivitäten geringerer Intensität beschränken, da ansonsten mit einer nicht vorhersehbaren und prognostisch in der Regel ungünstigen Progression der Erkrankung zu rechnen ist. Auch bei einer genotypisch positiv / phänotypisch negativ-Konstellation sollten hochintensive Belastungen und Wettkampsport vermieden werden. Die Leitlinienautoren heben hervor, dass die Daten­-
­lage bei dieser Konstellation sehr spärlich ist. Eine gemeinsame Entscheidungsfindung ist wichtig. 

Nicht-dilatative linksventrikuläre Kardiomyopathie (NDLVC)

Für die NDLVC gelten die gleichen Empfehlungen wie bei einer DCM (siehe oben). Der genetische Befund sollte, wenn vorhanden, berücksichtigt werden. Zum Einfluss von Sport liegen bei diesem Krankheitsbild nur sehr wenige Untersuchungen vor. Es muss gegenüber einer klassischen DCM und einer ARVC abgegrenzt werden – in Einzelfällen kann dies unmöglich sein. Grundsätzlich gilt für vererbte Kardiomyopa­thien, dass das Ausmaß an Überlappung der einzelnen Krankheitsbilder größer ist, als lange Zeit angenommen wurde. 

Restriktive Kardiomyopathie (RCM)

Bei den RCMs handelt es sich um eine heterogene Gruppe von eher seltenen Erkrankungen, bei denen eine oft erhebliche Beeinträchtigung der diastolischen Funktion im Vordergrund steht. Letztere steht sportlichen Aktivitäten größeren Ausmaßes meistens im Wege. Wettkampfsportarten kommen in der Regel bei relevanter RCM nicht in Betracht. Nicht selten bildet sich schon in jungen Jahren eine schwere Herzinsuffizienz aus, die Prognose ist erheblich eingeschränkt [1]. 

ICD-Träger

Der Wunsch des Sportlers mit Kardiomyopathie, am Wettkampf teilzunehmen, sollte keine primäre (oder die einzige) Indikation für die Implantation eines ICD darstellen [1]. Es sollte daran erinnert werden, dass der ICD maligne Arrhythmien, insbesondere während intensiver körperlicher Aktivität, nicht verhindert. Die Teilnahme an Wettkampfsportarten mit einem ICD kann nach sorgfältiger Abwägung des Typs der zugrunde liegenden Kardiomyopathie und der Risiken der Sportteilnahme, nach gemeinsamer Entscheidungsfindung, in Betracht gezogen werden [1].

Sorgfältige Abklärung und Nachkontrollen 

Kardiomyopathien sind komplexe Krankheitsbilder, die ausführlich diagnostisch abgeklärt und im Langzeitverlauf sorgfältig kontrolliert werden müssen. Die Magnetresonanztomografie (MRT) gehört heutzutage mit zum diagnostischen Standard. Die sich ergebenden Befunde spielen auch bei der Beurteilung der Sporttauglichkeit eine große Rolle. Eine besonders große Rolle spielt hierbei der Nachweis einer Fibrose, von der angenommen wird, dass sie die Neigung zum Auftreten von bedrohlichen Rhythmusstörungen erhöht. Auch der molekular-genetische Befund gewinnt bei der Beurteilung der Sportfähigkeit zunehmend mehr an Stellenwert. 

Gemeinsame Entscheidungsfindung 

Die Leitlinie betont an vielen Stellen, dass ein medizinisch fundierter individualisierter Ansatz beim Management von Kardiomyopathien im Vordergrund stehen muss. Dies gilt auch für die Frage, inwieweit Sport, gegebenenfalls auch Wettkampfsport, möglich ist. Eine geteilte Entscheidungsfindung ist notwendig. Die persönlichen und beruflichen Konsequenzen, die sich für den Patienten ergeben können, erfordern Respekt. Die Rollen verschiedener Interessengruppen wie Trainer, Coaches, Sportorganisationen sowie länderspezifische Normen und Rechtssysteme sind Aspekte, die ebenfalls den Prozess die geteilte Entscheidungsfindung beeinflussen [1].

Literatur

[1] Arbelo E, Protonotarios A, Gimeno JR, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies.
Eur Heart J 2023;44:3503 – 3626. 

[2] Ommen SR, Ho CY, Asif IM, et al. 2024 AHA/ACC/AMSSM/HRS/PACES/SCMR Guideline for the Management of Hypertrophic Cardiomyopathy. Circulation 2024;149:e1239 – e1311.

Die Smartwatch übernimmt damit eine Aufgabe, deren Erfüllung bislang speziell für diesen Zweck entwickelten „klassischen“ Medizinprodukten vorbehalten war. Mehr noch, es ist nicht mehr der Arzt, der die Indikation zur Registrierung eines EKGs stellt, sondern der Smartwatch-Nutzer, der in den meisten Fällen ein medizinischer Laie ist. Er kann das Verfahren zu jeder Zeit und beliebig oft anwenden. Ein von einem Arzt (!) ausgewertetes Smartwatch-EKG ist diagnostisch verwertbar. Bei den Apps, die zur EKG-Registrierung eingesetzt werden, handelt es sich um zugelassene Medizinprodukte. 

Technische Aspekte und diagnostische Möglichkeiten 

Abgeleitet wird das EKG zwischen einer im Boden der Uhr befindlichen Edelstahlelektrode und der Krone oder dem äußeren Uhrring, die mit dem Zeigefinger (der nicht die Watch tragenden Hand) berührt werden. Die Ableitung entspricht in etwa Ableitung I nach ­Einthoven. Die Registrierdauer beträgt 30 Sekunden. Da Trockenelektroden verwendet werden, sind Artefakte im Vergleich zu einer EKG-Registrierung mit Hilfe von konventionellen Gel-Elektroden deutlich häufiger; ca. 10 bis 20 % der EKGs sind nicht auswertbar. Mittels Bluetooth wird das EKG an ein Smartphone gesendet und steht dort zur Ansicht und Weiterleitung (z. B. an einen Arzt) zur Verfügung. 

Die internen Algorithmen, über die keine Details bekannt sind, können automatisch Vorhofflimmern erkennen (Abb. 1). Unter streng standardisierten Studienbedingungen und bei technisch einwandfreier Registrierung überschreitet die Sensitivität bei der Erkennung von Vorhofflimmern 95 %. Bei hohen Kammerfrequenzen (>100 /min) nimmt die diagnostische Genauigkeit ab. Jenseits einer Kammerfrequenz von 120 bzw. 150 /min (ja nach Hersteller) wird nicht mehr auf das Vorliegen von Vorhofflimmern geprüft. Dieser Aspekt ist praktisch relevant, da bei einem Drittel der Patienten, die sich mit neu aufgetretenem Vorhofflimmern präsentieren, Kammerfrequenzen von über 120 /min vorliegen [2]. Andere Rhythmusstörungen (z. B. atriale und ventrikuläre Extrasystolen oder Tachykardien) können die Vorhofflimmern-Diagnostik stören und zu falsch posi­tiven (Abb. 2) oder falsch negativen Befunden führen. 

Ein Teil der Uhren erlaubt ein Screening auf Vorhofflimmern. Dies erfolgt mittels Photoplethysmographie. Hierbei senden im Boden der Watch eingelassene LEDs Licht aus, dessen Reflektion gemessen wird. Aus den pulssynchronen Schwankungen der Menge des reflektierten Lichts können die Herzfrequenz und die Regelmäßigkeit des Pulses bestimmt werden. Ungerichtete Schwankungen der Abstände zwischen den Pulswellen sprechen für Vorhofflimmern. Da viel Strom verbraucht wird, erfolgt die Photoplethysmographie diskontinuierlich. Episoden von Vorhofflimmern können somit unentdeckt bleiben. Diese Limitationen der Vorhofflimmern-Diagnostik mittels einer Smartwatch sollten dem Anwender bekannt sein. Ein Ausschluss von Vorhofflimmern mittels Smartwatch ist demnach nicht möglich. Unabhängig von den gerade genannten Modalitäten kann eine EKG-fähige Smartwatch als externer Ereignisrekorder eingesetzt werden. In diesem Kontext werden solche Watches mittlerweile vermehrt bei Patienten mit unklaren Palpitationen, paroxysmalen Tachykardien und nach Katheterablation von Vorhofflimmern eingesetzt. 

Anwendung im Alltag und in der Sportmedizin

Der typische Käufer einer Smartwatch ist gut informiert, markenbewusst, technikbegeistert und hat ein mittleres bis höheres Einkommen. Er schätzt Innovationen und Technologien, die nicht nur einen rein funktionalen Zweck haben, sondern auch schön, elegant und trendy aussehen. Deutsche Erhebungen zeigen, dass etwa Zweidrittel der Käufer jünger als 40 Jahre sind [3]. Für die Allermeisten dieser Nutzergruppe dürfte die EKG-Funktion ohne jede praktische Relevanz sein. Dies gilt auch für den Fall, dass Ausdauersport betrieben wird. Das Risiko für Vorhofflimmern ist bei intensivem Ausdauersport – im Vergleich zu Nicht-Sportlern – zwar ­erhöht, betroffen sind aber eher ältere Athleten. In der vom Umfang her größten Studie zur Katheterablation von Vorhofflimmern bei Athleten (n=144), die 2020 publiziert wurde, betrug das mittlere Alter der Betroffenen 50 Jahre [4]. Es gibt keine Studiendaten, die ein Vorhofflimmern-Screening bei jungen Menschen ohne kardiale Vorgeschichte rechtfertigen. Ein intensiviertes Screening auf Vorhofflimmern, gegebenenfalls mittels Smartwatch-EKG, kann bei Älteren (> 65 Jahre) mit Risikofaktoren für Vorhofflimmern bzw. für einen Schlaganfall sinnvoll sein. Hier geht es darum, basierend auf dem Nachweis von asymptomatischem Vorhofflimmern, eine orale Antikoagulation zur Schlaganfallprophylaxe einzuleiten. Die Werbung berücksichtigt diese Zusammenhänge nicht. Es wird leider pauschal damit geworben, dass Vorhofflimmern das Risiko für einen Schlaganfall erhöht und dass dieses Risiko mit Hilfe einer Smartwatch in den Griff zu bekommen ist. 

Ungünstig erscheint die heutige Tendenz, Rhythmusstörungen grundsätzlich als prognostisch ungünstig anzusehen. Diese Annahme ist selbstverständlich falsch. Rhythmusstörungen (meistens handelt es sich um Extrasystolien) sind ein ubiquitär anzutreffendes Phänomen. Bei ihrer Abklärung steht die Frage nach dem Vorliegen einer strukturellen oder primär elektrischen Herzerkrankung ganz im Vordergrund, auch bei Sportlern. Bedacht werden muss, dass sich die Möglichkeit beliebig EKGs zu registrieren, ungünstig auswirken kann, insbesondere bei Sportlern. Das EKG-­Registrieren (z. B. getriggert durch Palpitationen) kann zu einer regelrechten Sucht werden. Falsch positive Befunde können zu einer ausgeprägten Verunsicherung führen, vorbestehende Ängste können ausgelöst oder verstärkt werden. Ärztlicherseits sind solche Aspekte zu berücksichtigen, wenn mit einem Sportler bzw. Patienten über die Sinnhaftigkeit der Nutzung von EKG-fähigen Smartwatches gesprochen wird. Es dürfte sich von selbst verstehen, dass EKG-fähige Smartwatches bei der Synkopendiagnostik keine Rolle spielen. Das registrierte 1-Kanal-EKG stellt auch keinen Ersatz für ein unter Stand­ardbedingungen registriertes 12-Kanal-EKG dar. 

Zukünftige Perspektiven

Es ist anzunehmen, dass die meisten Smartwatches zukünftig mit der Möglichkeit ausgestattet sein werden, ein EKG zu registrieren. Zunehmend häufiger dürften sich Patienten mit solchen EKGs in der Praxis vorstellen. Ob der ärztlicherseits resultierende, erhöhte Zeitaufwand zukünftig vergütet werden wird, ist derzeit unklar, wahrscheinlich wird dies nicht der Fall sein. Eine Optimierung der Genauigkeit der EKG-Auswertung könnte sich in Zusammenhang mit der Nutzung von auf künstlicher Intelligenz basierenden Algorithmen ergeben. Hierzu dürfte aber eine Auslagerung und Weiterverarbeitung der Daten in Cloud-Strukturen, die mit künstlicher Intelligenz ausgestattet sind, notwendig werden. Die Crux an dieser Sache ist die Datensicherheit, über die derzeit intensiv diskutiert wird. 

Fazit

EKG-fähige Smartwatches stellen, einen gezielten Einsatz vorausgesetzt, eine willkommene Erweiterung der verfügbaren EKG-Verfahren dar. Wir Ärzte sind gefordert, maßgeblich zu einer sachlichen Aufklärung über die Möglichkeiten und die Grenzen dieses Verfahrens beizutragen. 

Literatur

[1] Statista. Smartwatch shipments worldwide from 2018 to 2023. https://www.statista.com/statistics/878144/worldwide-smart-wristwear-shipments-forecast/.

[2] Jaakkola J, Hartikainen JE, Kiviniemi T et al. Ventricular rate during acute atrial fibrillation and outcome of electrical cardioversion: The FinCV Study. Ann Med 2015; 47: 341-345.

[3] Bundesverband Digitale Wirtschaft (BVDW). Smartwatch-Studie. https://www.bvdw.org/presseserver/SmartwatchStudie/Smartwatch-Studie_2016.pdf. 

[4] Mandsager KT, Phelan DM, Diab M, et al. Outcomes of pulmonary vein isolation in athletes. JACC Clin Electrophysiol 2020; 10: 1265-1274.