Erregerspektrum

Atemwegsinfekte werden in der Mehrzahl der Fälle von Viren verursacht (insbesondere Rhino-, Adeno-, Influenza- sowie Coronaviren). Seltener sind bakterielle (Super-) Infektionen, etwa durch Streptokokken, Staphylokokken oder Pneumokokken, bedingen jedoch schwerere Krankheitsverläufe [1].

Diagnostik

Neben eben einer gründlichen Anamnese sollte gerade bei schwereren Infektzeichen auch eine körperliche Untersuchung insbesondere mit kardialer und pulmonaler Auskultation erfolgen. Im Einzelfall muss je nach Symptomschwere über eine ergänzende laborchemische Diagnostik (u. a. Blutbild, Inflammationsparameter) entschieden werden [2] (Abb. 1). 

Symptome

Eine pragmatische Einteilung kann zudem je nach Lokalisation der Hauptsymptomatik erfolgen: vom Hals aus betrachtet „aufwärts“ oder „abwärts“. Die oberen Atemwegsinfektionen präsentieren sich zumeist mit milderem Krankheitsbild, klassischerweise im Sinne einer Rhinitis („laufende Nase“) oder Sinusitis. In den meisten Fällen ist hier eine angepasste Belastung weiterhin möglich. Untere Atemwegsinfektionen, also führende Symptomatik auf Höhe des Halses sowie davon betrachtet abwärts (Tonsillitis, Laryngitis, Bronchitis) gehen gehäuft mit systemischen Beschwerden wie Lymphadenopathie, Fieber oder Myalgien und konsekutiv stärkerem Krankheitsgefühl einher [3]. Diese Entitäten sollten eine Belastungspause zur Folge haben, um etwaige Komplikationen wie das Auftreten einer Myokarditis zu vermeiden. Bei etwa 5 – 10 % aller viraler Atemwegsinfektionen -bei Infektionen mit SARS-CoV-2 gar noch häufiger- wird eine myokardiale Beteiligung angenommen. Diese verläuft in den meisten Fällen klinisch inapparent, kann durch fortgeführte körperliche Belastung jedoch aggraviert werden. Körperliche Schonung hingegen reduziert nachweislich die infektinduzierte entzündliche Aktivität im Myokard [4, 5]. Das Procedere hinsichtlich eines möglichen return to sports Protokoll lässt sich in Abb. 2 nachvollziehen.

Therapie

Neben der bereits erwähnten infektassoziierten Belastungssteuerung unterscheiden sich ferner die weiteren therapeutischen Allgemeinmaßnahmen nicht unwesentlich von denen der nicht (leistungs)sportbetreibenden Normalbevölkerung. Selbstredend spielt ein ausreichender Schlaf (mindestens 7 – 8 Stunden) eine gewichtige Rolle für die Genesung, damit der ungestörte Ablauf der körpereigenen Reparaturprozesse gewährleistet ist. An dieser Stelle ist an eine vernünftige Schlafhygiene zu appellieren (rechtzeitige Ruhephasen am Abend, angenehme Umgebung im gelüfteten Schlafzimmer, bestenfalls kein Koffeinkonsum ab dem Nachmittag, wenig „Screentime“ / blaues UV-Licht am Abend. Das Schlafzimmer ist zum Schlafen da!). Auch die Ernährung kann einer guten Schlafqualität zuträglich sein (s. u.) [6]. Weiterhin ist insbesondere beim fiebernden Patienten aufgrund zu erwartender Flüssigkeitsverluste auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr zu achten. Je nach Symptomen kann zudem antipyretisch, analgetisch oder antiphlogistisch behandelt werden (beispielsweise NSAR, Metamizol, Para­cetamol). Eine antibiotische Therapie sollte nur beim Vorliegen bakterieller (Super)Infektionen erwogen werden. Im Falle bronchitischer Beschwerden können inhalative Maßnahmen (beispielsweise Emsersalz) supportiv bei der Expektoration wirken [7]. Die Wirksamkeit von Mukolytika wie Acetylcystein (ACC) wird seit jeher diskutiert und scheint zumindest gemäß aktueller Datenlage nicht über die einer gesteigerten Flüssigkeitszufuhr hinauszugehen [8]. Eine Supplementation von Zink bereits in einer frühen Phase des Infekts scheint die Dauer des selbigen offenbar verkürzen zu können [9]. Zudem sollte ein etwaiger Vitamin D Mangel substituiert werden [10, 11].

Prävention

Durch Optimierung gewisser präven­tiver Stellschrauben können Infektlast und gerade beim Sportler hiermit einhergehende Ausfallzeiten reduziert werden. Grundpfeiler einer sinnvollen Belastungssteuerung ist eine umsichtige Regeneration, um die im Training gesetzten Reize verarbeiten zu können. Die immense Rolle der Schlafqualität wurde bereits herausgestellt (s. o.). Als ergänzendes Tool können hier Wearables zum Einsatz kommen, die über verschiedene Parameter (z. B. die HRV) Rückschlüsse auf den Erholungszustand zulassen. Ferner kann beispielsweise eine erhöhte morgendliche Ruheherzfrequenz hinweisend für einen aufkommenden Infekt sein [12, 13]. Untrennbar mit dem Begriff der Prävention verknüpft ist ferner das Thema Impfungen. Neben der Aktualisierung des Impfpasses gemäß der STIKO Empfehlungen empfiehlt es sich zudem, die Immunisierung gegen saisonale Influenza, COVID-19 und (je nach Altersgruppe) Pneumokokken und Zoster zu diskutieren [14].

Ernährung als Symbiose von Prävention und Therapie 

„Wenn wir jedem Einzelnen die richtige Menge an Nahrung und Bewegung geben könnten, nicht zu wenig und nicht zu viel, hätten wir den sichersten Weg zur Gesundheit gefunden.“ (Hippokrates)

Die Grundpfeiler einer gesunden Ernährung sind dem Sportler meistens gut bekannt. Es sollte eine vollwertige, pflanzenbasierte Diät basierend auf komplexen Kohlenhydraten, hochwertigen Proteinen sowie Fetten mit hohem Anteil ungesättigter Fettsäuren eingehalten werden. Weiterhin sollte auf eine ausreichende Zufuhr von Ballaststoffen (30 g/d) geachtet werden. Eine derart gestaltete Ernährung gewährleistet in der Regel eine ausreichende Versorgung mit allen essentiellen Makro- und Mikronährstoffen (und somit auch Vitaminen), sodass eine zusätzliche (insbesondere „blinde“) Supplementation nicht notwendig ist und unterbleiben sollte. Ausnahmen stellen spezielle Ernährungsformen (beispielsweise Veganismus mit häufig defizitärem Vitamin B12) oder laborchemisch nachgewiesene Mängel (z. B. Eisen, Vitamin D) dar.

Generell spielt an die Belastung angepasste ausreichende Kalorienzufuhr sowohl in der Vermeidung (Stichwort Übertraining) wie auch im eingetretenen Infekt selbst eine wichtige Rolle, da dem Körper in beiden Fällen schlichtweg genug Energiereserven bereitgestellt werden müssen. In diesem Zuge ist insbesondere die ausreichende Versorgung mit Proteinen essenziell, da diese unter anderem als Baustoffe zur Produktion von Immunglobulinen und Akute-Phase-­­Proteinen benötigt werden.

Aktuell gehen die Empfehlungen der Fachgesellschaften dahin, in Abhängigkeit von Trainingszustand und Trainingsziel ca. 1,2 – 2,0 g/kg KG/Tag, verteilt auf 3 – 4 Mahlzeiten, zu empfehlen. Vereinzelte Arbeiten sahen potentiell einen Benefit in einer höheren Dosierung bei Extremsportlern im Ausdauer- und Kraftbereich, jedoch lässt die derzeit noch geringe Datenlage hier keine generelle Empfehlung zu. Eine in den letzten Jahren passager postulierte „Übersubstitution“ von Proteinen ist daher nicht notwendig. Als Quelle sollten idealerweise Lebensmittel mit unterschiedlicher Zusammensetzung herangezogen werden, bestenfalls pflanzlichen Ursprungs (beispielsweise Quinoa, Hirse, Soja, Hülsenfrüchte) [15]. Sollte der Tagesbedarf an Protein hierdurch allein nicht zu decken sein, können ergänzend Proteinsupplemente (beispielsweise in Form von Shakes) zum Einsatz kommen, wobei hier auf eine hohe Qualität des Proteins geachtet werden sollte [16].

Generell sollte die letzte Mahlzeit am Abend bestenfalls vier Stunden vor der Schlafenszeit stattfinden. Das Bevorzugen besonders tryptophanreicher Kost (wie Käse, Eier, Hülsenfrüchte, Fisch, Nüsse) war in der Vergangenheit häufig mit einer verbesserten Schlafqualität assoziiert, da Tryptophan als Vorstufe von Serotonin (und somit auch Melatonin) eine entspannende und schlafanstoßende Wirkung ausüben kann [17]. 

Ferner sollte der Genuss von Alkohol weitestgehend eingeschränkt werden oder bestenfalls ganz unterbleiben. Erst kürzlich hatte sich die WHO klar positioniert, dass keine unschädliche Menge an Alkohol existiert und etwaige in den letzten Jahren immer wieder diskutierte gesundheitsförderliche Effekte von Alkohol schlichtweg nicht zu beschreiben sind [18].

Eine auf den oben beschriebenen Grundsätzen aufgebaute Ernährung gewährleistet zumeist eine ausreichende Versorgung mit allen wichtigen Makro- und Mikronährstoffen. Insbesondere im Infektgeschehen oder zur Prävention eines solchen (beispielsweise Erkältungszeit, harter Trainings- oder Wettkampfblock – Cave: open window) kann es dennoch klug sein, vermehrt auf solche Lebensmittel zurückzugreifen, deren vermuteter immunprotektiver Effekt im Folgenden herausgestellt sei: 

• Vitamin C u. a. Zitrusfrüchte, rote Paprika, Sauerkraut [19]
• Polyphenole  u. a. Brokkoli, Trauben, dunkle Schokolade [20], Curcuma [21, 22]
• Flavonoide – Subgruppe der Polyphenole (s. o.) u. a. Äpfel, Zwiebeln (Quercetin [23]), Spinat (Kaempferol [24]), rote Beeren (Anthocyane [25])
• Omega-3-Fettsäuren – DHA/EPA u. a. fetter Seefisch, Leinsamen, Walnüsse [26]
• Beta-Glucan u. a. Hafer, Gerste, Vollkornprodukte, Pilze [27]
• Zink u. a. Hülsenfrüchte, Kürbiskerne [9]
• Allicin: u. a. Knoblauch, Zwiebeln [28]
• Gingerol und Shogaol frischer oder getrockneter Ingwer [29]
• Präbiotische Lebensmittel u. a. Kefir, Kimchi, stichfester Joghurt [30]

Vorschläge zur praktischen Umsetzung nach dem „Baukastenprinzip“ lassen sich in den Abbildungen 3 und 4 nachvollziehen. Herausgestellt sind die führenden Makro- und Mikronährstoffe der jeweiligen Lebensmittel.

Fazit

Eine vorausschauende Belastungssteuerung im Zusammenspiel mit präventiven Maßnahmen ist wichtig, um Infekte zu minimieren sowie etwaige Komplikationen zu vermeiden. Der Fokus auf eine gute Schlafqualität und eine vollwertige, ausgewogene Ernährung ist hierbei essenziell, da sich beide Ressourcen gleichsam leicht zugänglich wie auch extrem effektiv in Prävention und Therapie erwiesen haben. Diese Ressourcen sollten wir nutzen, um die von uns betreuten Sportler bestmöglichst durch die Erkältungssaison zu begleiten. Um erneut Hippokrates zu zitieren: „Lass die Nahrung deine Medizin sein und Medizin deine Nahrung“.

Literatur

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Eines steht jedoch fest: Auf uns Ärzte und Therapeuten wird mit Long COVID ein klinisches Chamäleon zukommen und uns vor neue Herausforderungen stellen.

Definition 

Nach der Akutphase der COVID-19-­Infektion (mit/ohne Symptome bis zu vier Wochen) folgt das Phänomen „Long COVID“. Hierunter werden zwei Krankheitsentitäten subsumiert: einerseits die weiterhin symptomatische COVID-19 Erkrankung (Symptome 4 – 12 Wochen), gefolgt vom Post COVID-19 Syndrom bei länger als 12 Wochen bestehenden Symptomen ([1, 2]; Abb. 1). Hierbei handelt es sich um eine Multisystemerkrankung mit heterogenem Erscheinungsbild. Die Diagnosestellung erfolgt per Ausschluss alternativer Erklärungsursachen (s.u.).

Inzidenz 

Nach Schätzung der WHO scheinen etwa 10 – 20 % der Patienten nach einer akuten COVID-19 Infektion Long COVID zu entwickeln; dies würde aktuell einer Prävalenz von ca. 65 Millionen Menschen weltweit entsprechen [3]. Betroffen sind insbesondere Erwachsene, hier insbesondere die Gruppe der 36- bis 50-Jährigen, wobei das Krankheitsbild durch alle Altersgruppen hinweg – auch bei Kindern – anzutreffen ist. Long COVID kann sich unabhängig von der Schwere des akuten COVID-19 Verlaufs manifestieren. Ein schwerer Akutverlauf prädisponiert nicht zwingend für Long COVID, im Gegenteil: Insbesondere Patienten mit mildem, nicht hospitalisiertem Verlauf der Akuterkrankung scheinen für Long COVID anfällig zu sein [4]. Weitere Risikofaktoren sind in Abblidung 2 aufgeführt. 

Pathogenese 

Für die ausführlichen Überlegungen zur multifaktoriellen Pathogenese von Long COVID sei auf [29] verwiesen. Exemplarisch sei hier zunächst die Immundysregulation erwähnt, in deren Rahmen es zu einer Viruspersistenz zu kommen scheint [7, 8], aus der eine sich selbst unterhaltende Inflammation resultiert [9]. Insbesondere der Gastrointestinaltrakt scheint ein Reservoir darzustellen, mit der Folge einer Dysbiose im Darmmikrobiom [10, 11]. Auch die Reaktivierung weiterer latenter Viren scheint eine Rolle zu spielen (insbesondere EBV und HHV6, [12]). Hieraus folgt durch Fragmentation von Mitochondrien ein alterierter Energiemetabolismus [13], was wiederum als einer der Pathomechanismen in der Entstehung der Fatigue diskutiert wird [14], die eines der Hauptsymptome von Long COVID darstellt [15]. Auch eine Störung der Hypothalamus-Hypophysen-Achse mit hypophysärem (sekundärem) relativem Hypocortisolismus, resultierend aus der neuronalen Dysfunktion [12, 16], scheint für die Fatigue mitursächlich zu sein [8].

Symptome 

Kongruent zur akuten COVID-19-Infektion sind auch bei Long COVID Symptome in allen Organsystemen beschrieben (Abb. 3). Aus Sportlersicht stehen kardiale Symptome wie Palpitationen oder Thoraxschmerzen im Vordergrund, teilweise auf dem Boden einer Myokarditis [17]. An pulmonaler Symptomatik werden insbesondere persistierender Husten und Dyspnoe geschildert [18, 19]. Lungenfunktionell zeigt sich häufig eine Einschränkung der Diffusionskapazität [20]. Belastend für die Patienten ist insbesondere die neurologische Symptomatik mit kognitiver Dysfunktion, „brain fog“, Konzentrations- sowie Schlafstörungen [16,18]. In Bezug auf das reproduktive System werden erektile Dysfunktion [21] und Zyklusunregelmäßigkeiten beschrieben [22]. Die genannten Symptome stellen potenziell Einschränkungen bereits im Alltag dar; im Hinblick auf Sportler können hier je nach Schwere der Symptomatik die Trainings- und Wettkampfplanung deutlich erschwert oder gar unmöglich gemacht werden.

Speziell: Fatigue 

Ein häufiges und zugleich eines der belastendsten Symptome stellt die sogenannte Myalgische Enzephalitis/Chronische Fatigue (ME/CFS) dar [23]. Im Gegensatz zur so genannten postviralen Fatigue nach einer akuten Virusinfektion ist hier eine Beschwerdepersistenz über sechs Monate zu beschreiben. Das Kernsymptom ist die postexertionale Malaise (PEM), die eine Verschlechterung bestehender Symptome nach Belastungen beschreibt [24]. Dies steht im Gegensatz zum Krankheitsbild der Depression, bei der die Patienten prinzipiell leistungsfähig sind, jedoch eine Motivations- und Antriebsarmut besteht, diese Symptome jedoch durch Sport gelindert werden können. Im Falle der ME/CFS zeigen sich die Patienten oft motiviert, erleben allerdings durch Belastung eine deutliche Verschlechterung ihrer Beschwerden. Eine depressive Episode kann jedoch durchaus als Kom­orbidität bei ME/CFS auftreten [23].

Diagnostik 

Die Diagnosestellung von Long COVID stellt eine Herausforderung dar. Es handelt sich um eine klinische Ausschlussdiagnose, da bisher keine pathognomonischen Untersuchungs- oder laborchemischen Befunde beschrieben wurden, die positive Diagnosekriterien erlauben. Gefordert wird, dass die alltagseinschränkenden Symptome im Anschluss an die akute COVID-19 Erkrankung neu aufgetreten sein müssen [25]. Nach üblicher Anamnese, körperlicher Untersuchung, Erhebung von Vital­parametern sowie diverser Laborwerte wird empfohlen, bereits frühzeitig auch begleitend einen psychosomatischen Status zu erheben. Als Hilfestellung für die spezifische Diagnosestellung/­Objektivierung der ME/CFS können die kanadischen Konsensus Kriterien herangezogen werden [23]. Nach der Initialdiagnostik ist Interdisziplinarität gefragt. Aufgrund der Heterogenität des Krankheitsbildes ist die Zusammen­arbeit multipler Fachdisziplinen unumgänglich. Eine gewichtige Rolle kommt zudem der Rehabilitation zu: Bei milden Long COVID Verläufen sind hier ambulante Maßnahmen empfohlen, bei schweren Fällen (die Patienten sind hier zum Teil dauerhaft bettlägerig und im schlimmsten Fall gar auf eine paren­terale Ernährung angewiesen [18, 26]) soll und muss eine stationäre Rehabi­litation erfolgen [25, 6].

Therapie 

Evidenzbasierte Therapieempfehlungen sind zum aktuellen Zeitpunkt (noch) nicht möglich. Diverse individuelle Heilversuche werden in laufenden Studien erprobt, zum Teil mit hoffnungsvollen Teilergebnissen [27]. So scheint der Einsatz von Nirmatrelvir/Ritonavir (Paxlovid®) im Rahmen der Akuterkrankung das Risiko einer Long COVID Erkrankung reduzieren zu können [28]. Auch immunmodulatorisch stehen verschiedene Substanzen im Fokus. Hier werden unter anderem intravenöse Immunglobuline oder eine B-Zell-Depletion mittels Rituximab bei schwersten Verläufen [29, 30] eingesetzt. Hinsichtlich der Fatigue kommt dem Pacing [5] eine zentrale Rolle zu: dabei werden die Patienten angehalten, ihre Energielevel zu ökonomisieren (beispielsweise mithilfe von Aktivitätstagebüchern oder Wearables zur Selbstwahrnehmung von Herzfrequenz, -variabilität etc.), sodass sie im Anschluss an ihre langsam gesteigerte Aktivitäten keine Verschlechterung der Symptome (also eine PEM) erfahren [23]. Die Substanz BC007 (neutralisiert Antikörper gegen G-Protein gekoppelte Rezeptoren, die vermutlich für die gestörte Mikrovaskulari­sation mitverantwortlich sind [31, 32],) steht ebenso im Fokus wie die Wirkung supportiver Maßnahmen (i. e. Vitaminsupplementation, Coenzym Q10, D-­Ribose [33] oder Probiotika [33]).

Impfung 

Die Studienlage zur Impfung ist weiterhin uneinheitlich. Es gibt Hinweise auf ein vermindertes Long COVID-Risiko durch die Impfung [34 –36]. Dabei scheint die Anzahl der erhaltenen Impfungen sowie die die Akuterkrankung auslösende Virusvariante entscheidend zu sein: so waren doppelt Geimpfte bei einer Omikron BA.A1-Infektion offenbar weniger für Long COVID gefährdet als Patienten mit einer akuten Erkrankung an der Delta-Variante, während bei dreifach Geimpften hier wohl kein signifikanter Unterschied festzustellen war [37]. Ob eine Impfung bei bereits an Long COVID Erkrankten tatsächlich eine Linderung der Symptome bringt, ist derzeit noch nicht abschließend geklärt [38]. Eine erneute akute COVID-­19 Infektion auf dem Boden einer bestehenden Long COVID Erkrankung könnte offenbar die Symptome einer etwaigen ME/CFS verstärken [39].

Fazit

Nach Überstehen der COVID-19 Pandemie stellt uns nun also das Chamäleon Long COVID vor die nächste ­Herausforderung, besteht doch derzeit (noch) wenig Einigkeit über Patho­genese, Diagnosestellung sowie Therapieoptionen. Hier sind wir als behandelnden Ärzte und Therapeuten gefordert, Erfahrungen zu sammeln und uns untereinander auszutauschen, um schnellstmöglich therapeutische Fortschritte für die zum Teil schwer leidenden Patienten zu erzielen. Der bisherige Pandemieverlauf hat gezeigt, wie wir es schaffen können: gemeinsam. 

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