Groß Catharina, M.Sc., Autor bei sportärztezeitung https://sportaerztezeitung.com/author/catala-lehnen-philip/?mab_v3=19478 Sportmedizin für Ärzte, Therapeuten & Trainer Tue, 22 Apr 2025 09:28:37 +0000 de hourly 1 https://wordpress.org/?v=6.9.4 https://sportaerztezeitung.com/wp-content/uploads/2021/08/cropped-s_icon_square@2x-32x32.png Groß Catharina, M.Sc., Autor bei sportärztezeitung https://sportaerztezeitung.com/author/catala-lehnen-philip/?mab_v3=19478 32 32 Intra-Articular Treatment in the context of Orthobiologic therapy concepts https://sportaerztezeitung.com/rubriken/therapie/19478/intra-articular-treatment-in-the-context-of-orthobiologic-therapy-concepts/ Tue, 22 Apr 2025 09:28:12 +0000 https://sportaerztezeitung.com/?p=19478 The prevalence of osteoarthritis is increasing, necessitating further development and optimization of conservative, multimodal therapy concepts. In this context, hyaluronic acid (HA) products have become established in everyday orthopedic practice and sports medicine. Despite ongoing debates on the effectiveness of intra-articularly administered HA (IA-HA), the market for viscosupplements (VS) is steadily growing. In 2021, the market was valued at $ 4.4 billion, with a forecasted growth to $ 10.9 billion by 2031, underscoring the increasing demand and potential in this field [1). New combinations of active ingredients and product innovations are driving market and result in numerous scientific publications [2].

Prevalence of osteoarthritis

In 2020, approximately 595 million people worldwide – about 7.6 % of the total population – were affected by osteo­arthritis. A forecast published in the Lancet (2023) estimates that if current trends continue, around 1 trillion people worldwide could be affected by osteo­arthritis by 2050 [3] due to demographic change [4].

The knee is the most affected joint. The age-standardized prevalence of knee oste­oarthritis (KOA) in 2020 was around 4,307 cases per 100,000 people worldwide. Symptomatic KOA often leads to severe pain, limited mobility and significant limitations in quality of life due to reduced independence in everyday activities [5, 6].

Given the high socio-economic burden of musculoskeletal diseases, the World Health Organization (WHO) launched the Bone and Joint Decade to improve research and address the growing challenges in the healthcare system [4].

Currently, the treatment of OA primarily focuses on symptom control. The development of disease-modifying osteoarthritis drugs is complicated by factors such as the complexity of the disease and the heterogeneity of patient populations. Nevertheless, promising results are being observed in clinical trials involving new combinations of active ingredients targeting cartilage repair, cellular senescence, and homeostasis [7].

Current recommendations

The efficacy of IA-HA remains controversial in scientific literature and requires a differentiated consideration of the existing evidence. International clini­cal guidelines differ considerably regar­ding the recommendations for IA-HA use in KOA [8].

A recent review of ‚current clinical practice guidelines‘ indicates that IA-HA is widely part of the treatment management of KOA in global guidelines [9].

Based on the results of a ‚Delphi consensus process‘, an expert panel of the EUROVISCO group published consensus guidelines for IA-HA in KOA in 2024. The resulting 34 statements include for instance strong recommendations for IA-HA injections [10], can serving as a valuable resource for clinicians deve­-lo­ping individualized treatment algorithms.

The German Society for Orthopedics and Trauma Surgery (DGOU) is expec­ted to publish the S3 guideline “Prevention and treatment of osteoarthritis of the knee” shortly. Until then, the recommendations will continue to be based on the S2k guideline ‘Osteoarthritis of the knee’, which makes the open recommendation “can be considered” for IA-HA.

When selecting a VS, the cost-effectiveness of hyaluronic acid products should also be taken into account, considering factors like biochemical composition, combinations of active ingredients, and different patient populations [2].

Regarding pain outcomes, a network meta-analysis following IA-HA application indicated a minimal clinically important difference (MCID) and an effect size of 0.34 – 0.63 (modest / moderate effects), showing better results than in control groups treated with corticoste­roids and paracetamol [11]. However, other systematic evidence suggests only a slight reduction in pain following IA-HA treatment, leading to concerns about clinical significance [12]. Short-term pain relief after IA-HA was shown in a systematic review of RCTs published in 2024 [13]. A literature analysis from 2024 presents varying data on effect sizes and describes indications of publication bias [14]. Given these findings, clinical relevance should be critically assessed and treatment recom­­mendations individually discussed with the patients.

Properties of HYALURONIC ACID and predictors of response

To enhance the effectiveness of IA-HA injections, it is important to consider several predictors of response, inclu­ding the stage of disease, age, body mass index, comorbidities and radiological findings [10].

Product Overview

Table 1 provides an overview of different HA products (based on the manufacturer’s specifications) for IA use, specifically used in sports medicine to help healthcare professionals select the most appropriate product.

The products are categorized based on their structure and formulation, which includes linear HA, cross-linked HA, and combination types. Each product is categorized by its dosage (mg / ml) in kDa, reflecting the molecular weight of the HA. The origin of the HA is noted, distinguishing between fermented and avian sources, influencing the product’s properties and suitability for different treatments and populations (e.  g., regar­ding intolerances). 

Given HA’s slow-release properties, it is recommended to combine it with supportive components or agents. Currently available combination products can be found in Table 1 (Structure – Combination). 

Summary

IA-HA is an important component of a multimodal approach to OA management [10]. When selecting a product for IA injection, it is crucial to recognize the differences among available products. Further development and optimization of treatment algorithms incorporating orthobiological therapy options (such as PRP, collagen, ACS) are necessary to ensure safe and efficient patient treatment. The following goals should be focused on to advance treatment algorithms in sports medicine:

  • Improvement of clinical outcomes.
  • Improvement of clinical efficacy through innovative combinations of DMOADs active ingredients – product developments.
  • Optimization of the indication-­specific use of HA preparations (differences in active ingredient combinations…) in orthobiological treatment algorithms.
  • Review of the necessity for research to address current study limitations and to avoid “research waste”.

Literature

  1. Allied Market Research. Viscosupplementation market research, 2031. Verfügbar unter: https://www.alliedmarketresearch.com/viscosupplementation-market.
  2. Ferkel E, Manjoo A, Martins D, Bhandari M, Sethi P, Nicholls M. Intra-articular Hyaluronic Acid Treatments for Knee Osteoarthritis: A Systematic Review of Product Properties. Cartilage. Dezember 2023;14(4):424–32.
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  13. Migliorini F, Maffulli N, Schäfer L, Kubach J, Betsch M, Pasurka M. Less Pain with Intra-Articular Hyaluronic Acid Injections for Knee Osteoarthritis Compared to Placebo: A Systematic Review and Meta-Analysis of RandomisedControlled Trials. Pharm Basel Switz. 20. November 2024;17(11).
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  15. Passi A, Vigetti D. Hyaluronan as tunable drug delivery system. Adv Drug Deliv Rev. Juni 2019;146:83–96.
]]> Hyaluronsäure in der Sportmedizin https://sportaerztezeitung.com/rubriken/therapie/19073/hyaluronsaeure-in-der-sportmedizin/ Fri, 28 Mar 2025 09:00:26 +0000 https://sportaerztezeitung.com/?p=19073 Die Arthroseprävalenz steigt und erfordert die Weiterentwicklung und Optimierung konservativer, multimodaler Therapiekonzepte. In diesem Kontext hat sich der Einsatz von Hylauronsäureprodukten im sportmedizinisch-orthopädischen Praxisalltag etabliert. Obwohl der Effekt von intraartikulär verabreichter Hyaluronsäure (IA-HA) weiterhin kontrovers diskutiert wird, wächst der Markt für Viskosupplemente (VS) stetig (2021: $ 4,4 Mrd.; prognostiziert bis 2031: $ 10,9 Mrd.) [1]. Neue Wirkstoffkombinationen und Produktinnovationen treiben die Marktentwicklung voran und führen zu einer Vielzahl wissenschaftlicher Publikationen [2].

Um die Effizienz des Einsatzes von IA-HA zu erhöhen, müssen die Unterschiede von HA-Produkten verstanden und beachtet werden. Hyaluronsäureprodukte in der Sportmedizin: Wissenschaftlicher Diskurs vs. Praxiserfahrungen – der Versuch einer Einordnung

Arthroseprävalenz

Im Jahr 2020 waren weltweit 595 Millionen Menschen – 7,6 % der Gesamtbevölkerung – von Arthrose betroffen. Eine im Lancet (2023) veröffentliche Prognose schätzt, dass bis 2050 rund eine Billion Menschen weltweit von Arthrose betroffen sein könnten, sofern sich der aktuelle Trend fortsetzt [3]. In Deutschland lag die Arthrosepräv­alenz der Erwachsenen 2019 bei 17,1 % [4]. Mit zunehmendem Alter steigt die Häufigkeit deutlich: Ab 65 Jahren waren ca. 48 % der Frauen und 31 % der Männer betroffen. Der demografische Wandel lässt einen weiteren Anstieg der Arthroseprävalenz erwarten [5]. Das Knie ist das am häufigsten betroffene Gelenk. Die altersstandardisierte Prävalenz der Kniearthrose (KOA) lag 2020 weltweit bei ca. 4.307 Fällen pro 100.000 Menschen. Symptomatische KOA führt häufig zu starken Schmerzen, einer limitierten Mobilität und deutlichen Einschränkungen der Lebensqualität durch reduzierte Selbstständigkeit bei Alltagsaktivitäten [6, 7]. Aufgrund der hohen sozio-ökonomischen Belastung durch muskuloskelettale Erkrankungen rief die World Health Organization (WHO) die Bone and Joint Decade ins Leben, um die Forschung und Versorgung zu verbessern und den wachsenden He­rausforderungen im Gesundheitssystems zu begegnen [5].

Aktuelle Empfehlungen

Der Effekt von IA-HA wird in der wissenschaftlichen Fachliteratur kontrovers diskutiert und erfordert eine differenzierte Betrachtung des Evidenzkorpus. Die Empfehlungen internationaler klinischer Leitlinien weichen teils erheblich voneinander ab und geben unterschiedliche Empfehlungen zum Einsatz von IA-HA bei KOA [8]. Die Veröffentlichung der neuen S3-Leitlinie „Prävention und Therapie der Gonarthrose“ der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V. (DGOU) wird in Kürze erwartet. Bis dahin stützen sich die Empfehlungen weiterhin auf die aktualisierte S2k-Leitlinie „Gonarthrose“, die für IA-HA die offene Empfehlung „kann erwogen werden“ ausspricht:

„Bei der Konsensabstimmung hat, vor dem Hintergrund der vorliegenden Evidenz, die offene Empfehlung („kann erwogen werden“) von intraartikulärer HA-Injektion bei Patient*innen, bei denen der Einsatz von NSAR kontraindiziert ist oder bei denen NSAR nicht ausreichend wirksam sind, eine mehrheitliche Zustimmung erreicht (63 %). Die offene Empfehlung („kann erwogen werden“) über kombinierte, simultane Injektion von HA mit Corticosteroiden bei Patient*­innen, bei denen ein entzündlicher Schub im Vordergrund steht, erzielte ebenso eine mehrheitliche Zustimmung (63 %).“ [9]

Laut einer kürzlich veröffentlichen Übersichtsarbeit zu den „current clinical practice guidelines“ ist IA-HA in globalen Leitlinien Bestandteil des Therapiemanagements bei KOA [10]. Basierend auf den Ergebnissen eines „Delphi consensus processes“ veröffentliche ein Expertenpanel der „EUROVISCO group“ 2024 consensus guidelines für IA-HA bei KOA: Die  34 resultierenden Statements mit zum Teil starken Empfehlungen für IA-HA Injektionen [11] können klinisch Tätigen als Grundlage für die Erarbeitung individueller Behandlungsalgorithmen dienen. Bei der Auswahl der VS sollte zudem die Kosten-Nutzen-Effektivität von Hyaluronsäureprodukten im Hinblick auf bspw. deren biochemische Zusammensetzung und Wirkstoffkombinationen sowie unterschiedliche Patientenkollektive beachtet werden [2]. Zum Outcome Schmerz zeigte eine Netzwerkmeta-Analyse nach IA-HA Applikation eine MCID und eine Effektgröße 0,34 – 0,63 und damit bessere Ergebnisse als bei der mit Corticosteroiden und Paracetamol therapierten Kontrollgruppe [12]. Andere systematische Evidenz zeigte hingegen nur eine geringe Schmerz­reduktion nach IA-HA und damit keine klinische Signifikanz [13]. Kurzzeitige Schmerzlinderung nach IA-HA konnte in einer 2024 publizierten systematische Übersichtsarbeit zu RCTs gezeigt werden [14]. Eine 2024 zu diesem Thema veröffentlichte Literaturanalyse verdeutlicht unterschiedliche Angaben zu Effektstärken und beschreibt Hinweise auf vorliegenden Publikationsbias [15]. Folglich sollte die Ableitung der klinischen Relevanz unter Berücksichtigung benannter Aspekte erfolgen.

Eigenschaften und Wirkweise von Hyaluronsäure (Abb. 1)

Erfahrungen aus dem sportmedizinisch-­orthopädischen Praxisalltag: Gute Verträglichkeit mit geringer Nebenwirkungsrate (Obligat: Intraartikuläre Injektionen unter aseptischen Bedingungen) ► Ähnlichkeit zur physiolo­gischen Gelenk­situation / Homöostase – Induktion der körpereigenen HA-Synthese; minimalinvasive Behandlungsmöglichkeit; gute Verträglichkeit in Kombination mit anderen Orthobiologischen Präparaten; positive Effekte auf PROMs.

Zu beachtende Punkte: Kontraindikationen gegenüber Inhaltsstoffen; Kostenerstattung; Verweildauer im Gelenk – Langzeitwirkung; Qualität der IA-Injektion; Variabilität der Ergebnisse in Abhängigkeit des Arthrosegrades und Patientenkollektivs.

Abb. 1 Eigenschaften & Wirkweise von HA (eigene Abbildung nach [16])

Produktübersicht und Erfahrungen aus dem sportmedizinisch-orthopädischen Praxisalltag

Die folgenden Tabellen bieten einen exemplarischen Überblick über HA-Produkte für IA-Anwendung. Zur Übersichtlichkeit sind die Tabellen nach Struktur und Wirkstoffzusammensetzung der HA-Produkte aufgeteilt, die Inhalte beziehen sich auf die Herstellerangaben.

Quervernetzte Hyaluronasäureprodukte (Tab. 1)

Erfahrungen aus dem sportmedizinisch­orthopädischen Praxisalltag: Quervernetzte Hylauronsäuren zeigten positive Ergebnisse bei älteren Patienten mit fortgeschrittener Arthrose.

Tab. 1 Quervernetzte Hyaluronsäureprodukte (eigene Abbildung nach Herstellerangaben)

Lineare Hyaluronsäure­produkte (Tab. 2)

Erfahrungen aus dem sportmedizinisch-­orthopädischen Praxisalltag: Die Kombination von linearen Hyaluronsäureprodukten mit Mannitol oder Sorbitol scheint durch die Wirkstoffkombination die Verweildauer der Hyaluronsäre im Gelenk zu erhöhen. Nach IA-Injektion von linerarer-HA mit Sorbitol bei jungen Sportlern zeigten sich langfristig positive Ergebnisse auf PROMs.

Ein HA-Produkt mit Sobitol wird im Folgenden ausführlicher betrachtet. Zu diesem Produkt liegen neue Studienergebnisse bspw. zum Effekt auf das Outcome Schmerz und auf die Biomechanik von KOA Patienten vor.

Produktvarianten: Synolis VA 40 / 80; 80 / 160

  • Viskoelastische, sterile, apyrogene, isotonische, gepufferte 2 %ige Natriumhyluronatlösung
  • Natriumhyluronat: Bakterielle Fermentation
  • Molekulargewicht: 2000 kDa
  • Neutraler pH-Wert (6,8 – 7,4 %) (Ähnlichkeit zur Synovialflüssigkeit)

Hohe 2 % Konzentration & hohes Molekulargewicht des Natriumhyluronats in Kombination mit Polyol (Sorbitol) (Einschränkung der Zersetzung) -> verleiht viskoelastischer Lösung die Fähigkeit, Gelenkschmierungs- und Schockabsorptionseigenschaften wiederherzustellen [17, 18].

In einer Beobachtungsstudie zeigten sich durch die Kombination von HA mit Sorbitol zwei mögliche Eigenschaften: 1. Sorbitol fungiert als „Fänger“ freier Radikale, 2. Sorbitol schützt HA vor freien Radikalen und verlängert dadurch die Wirkstoffverfügbarkeit der HA [19].

In einer einarmigen Interventionsstudie erhielten (n = 33) Probanden mit KOA eine IA-HA und Sorbitol Injektion. Die Evaluation der primären Outcomes Schmerz und Funktion erfolgte nach 1-, 3- und 6 Monaten. Signifikante Ergebnisse bzgl. Schmerzreduktion werden beschrieben [20]. Die positiven Ergebnisse sollten unter Beachtung vorliegender Studienlimitationen (bspw. begrenzte Stichprobe, keine Kontrollgruppe) eingeordnet werden. Eine 2024 publizierte Studie zeigte kurz- und langfristige positive Effekte auf die Biomechanik (kinematische Veränderungen) von Patienten mit fortgeschrittener KOA nach VS [21].

Tab. 2 Lineare Hyaluronsäureprodukte (eigene Abbildung nach Herstellerangaben)

Hybridprodukte (Tab. 3)

Erfahrungen aus dem sportmedizinisch-orthopädischen Praxisalltag: Zu den Hybridprodukten liegen uns aktuell nur vereinzelt Erfahrungen aus dem sportmedizinisch-orthopädischen Praxisalltag vor. Ein ausführlicher Erfahrungsbericht wird im nächsten Update aufgeführt.

Tab. 3 Hyaluronsäure – Hybridprodukte (eigene Abbildung nach Hersteller­angaben). HMW (High-molecular-weight); LMW (Low-molecular-weight)

Fazit

IA-HA kann als ein „wichtiger“ Bestandteil eines multimodalen Arthrosemana­gements angesehen werden [11]. Die Produktauswahl sollte unter Beachtung der Produktunterschiede erfolgen. Es bedarf einer kontinuierlichen Weiterentwicklung und Optimierung von Behandlungsalgorithmen mit orthobiologischen Therapieoptionen (bspw. PRP, Kollagen, ACS). Weitere Ziele:

  • Verbesserung der klinischen Outcomes
  • Verbesserung der klinischen Wirksamkeit durch innovative Wirkstoffkombinationen – Produktentwicklungen
  • Optimierung des indikationsspezifischen Einsatzes von HA-Präparaten (Unterschiede Wirkstoffkombinationen etc.) im Behandlungsalgorithmus weiterer orthobiologischer Therapieverfahren
  • Aufarbeitung des Forschungsbedarfs unter Beachtung aktueller Studien­limitationen (Vermeidung von
    „research waste“)

Literatur

  1. Allied Market Research. Viscosupplementation market research, 2031. Verfügbar unter: https://www.alliedmarketresearch.com/viscosupplementation-market.
  2. Ferkel E, Manjoo A, Martins D, Bhandari M, Sethi P, Nicholls M. Intra-articular Hyaluronic Acid Treatments for Knee Osteoarthritis: A Systematic Review of Product Properties. Cartilage. Dezember 2023;14(4):424–32.
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  4. Robert-Koch-Institut. Arthrose: Prävalenz (ab 18 Jahre) Gesundheitsberichterstattung des Bundes. [Internet]. 2024. Verfügbar unter: https://gbe.rki.de/
  5. Fuchs J, Kuhnert R, Scheidt-Nave C. 12-Monats-Prävalenz von Arthrose in Deutschland. 2. Aufl. 2017; Verfügbar unter: DOI 10.17886/RKI-GBE-2017-054
  6. Migliorini F, Tingart M, Niewiera M, Rath B, Eschweiler J. Unicompartmental versus total knee arthroplasty for knee osteoarthritis. Eur J Orthop Surg Traumatol Orthop Traumatol. Mai 2019;29(4):947–55.
  7. D’Ambrosi R, Mangiavini L, Loucas R, Loucas M, Brivio A, Mariani I, u. a. Similar rate of return to sports activity between posterior-stabilised and cruciate-retaining primary total knee arthroplasty in young and active patient. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Off J ESSKA. Februar 2023;31(2):551–8.
  8. Overton C, Nelson AE, Neogi T. Osteoarthritis Treatment Guidelines from Six Professional Societies: Similarities and Differences. Rheum Dis Clin North Am. August 2022;48(3):637–57.
  9. Deutsche Gesellschaft für Orthopädie Und Unfallchirurgie e.V. Gonarthrose Version 4.0 vom 24.01.2024. 2024; Verfügbar unter: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/033-004
  10. Phillips M, Bhandari M, Grant J, Bedi A, Trojian T, Johnson A, u. a. A Systematic Review of Current Clinical Practice Guidelines on Intra-articular Hyaluronic Acid, Corticosteroid, and Platelet-Rich Plasma Injection for Knee Osteoarthritis: An International Perspective. Orthop J Sports Med. 1. August 2021;9(8):23259671211030272.
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  14. Migliorini F, Maffulli N, Schäfer L, Kubach J, Betsch M, Pasurka M. Less Pain with Intra-Articular Hyaluronic Acid Injections for Knee Osteoarthritis Compared to Placebo: A Systematic Review and Meta-Analysis of RandomisedControlled Trials. Pharm Basel Switz. 20. November 2024;17(11).
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  19. Heisel J, Kipshoven C. Hyaluronic acid with sorbitol – efficacy and tolerability of intra-articular treatment for osteoarthritis of the knee. 2012; Verfügbar unter: DOI: 10.3238/oup.2012.0261-0266
  20. Athokpam A, HD V, Kalaiah K, Reddy P, Kiran S. Efficacy of intra-articular hyaluronic acid with sorbitol injection for pain relief in primary osteoarthritis knee. International Journal of Orthopaedics Sciences. 2024;10(4):170–9.
  21. Metsavaht L, Leporace G, Crespo B, Gonzalez F, Pereira MM, Guadagnin EC, u. a. Gait kinematics of osteoarthritic knees after intra-articular viscosupplementation: A double-blinded randomized controlled trial. The Knee. 1. März 2024;47:102–11.
]]> Orthobiologics in sports medicine Collagen https://sportaerztezeitung.com/rubriken/therapie/17354/collagen-co/ Tue, 08 Oct 2024 08:03:10 +0000 https://sportaerztezeitung.com/?p=17354 Orthobiologics have led to significant advancements in sports medicine over the last few years, offering innovative solutions for regenerative therapy and injury management of diverse orthopaedical pathologies. These minimally invasive approaches made from organic materials (‘natural biological substances’) restore function and accelerate recovery (1–3).

An increasing number of publications within the last few years highlights the growing interest in Orthobiologics and its status in sports medicine, especially for the therapy of overuse-related and regenerative damage (see article by Dr. Dr. Andreas Först „Orthobiologika“ in sportärztezeitung 1/24) (4).

Orthobiologics currently available for typical orthopaedic pathologies include hyaluronic acid (HA), platelet-rich plasma (PRP), autologous conditioned serum (ACS), bone marrow aspirate concentrate (BMAC), bone marrow-derived stem cells (BMSCs), adipose-derived mesenchymal stem cells (AD-MSCs) and synthetic scaffolds, besides others for trauma surgery (5).

With a worldwide prevalence of 22.9% (>40-year-olds) (6) and effects on the quality of life and activities of daily living of those affected, knee osteoarthritis (KOA) leads to considerable social consequences and economic costs (7). Consequently, new preventive and conservative therapy options and treatment approaches, especially in sports medicine, will continue to be of great importance. The advantages of Orthobiologics are their therapeutic potential, minimal invasiveness, and ‚manageable‘ costs compared to surgical therapies (8).

Clinical Guideline Recommendations

The S2k-Gonarthrosis Living Guideline of the German Society for Orthopaedics and Trauma Surgery recommends strength, endurance and mobility training as part of the conservative treatment of KOA. According to the recommendation updated in 2023, intra-articular corticosteroids injections as short-term management can be considered for treating painful KOA if the dose is as low as possible but effective and the application follows clinical guidelines (9).

However, corticosteroid injections should be carefully considered given the current evidence of significant side effects such as inhibition of cartilage metabolism and possible reduction of cartilage mass (see article by Prof. Dr. Götz Welsch „Update Intraartikuläre Injektionen: Eine aktuelle Literatur-Übersicht“ in sportärztezeitung 4/23)  (10–12).

Side effects can be classified either into local or systemic and immediate or delayed effects, which may depend on the target group (e.g., athletes) and should, therefore, be individually considered (13).

Intra-articular HA injections may be considered in patients in whom the use of NSAIDs is contraindicated or not sufficiently effective. No recommendation can currently be made for a specific PRP preparation/development process (9).

The application of collagen in various diseases of the musculoskeletal system is being discussed increasingly. The first positive outcomes have already been reported for example in patients with KOA (14-19).

In a recent RCT, hydrolyzed collagen peptides led to pain relief and improved functional status and quality of life in patients with collateral ligament pain of the knee compared to the control group receiving oral pain medication and corticosteroid injection, without reported intergroup differences. The intervention group reported higher satisfaction compared to the control group, and no adverse events were documented. Thus, collagen may be a promising treatment alternative and/or adjunct, potentially circumventing the side effects of corticosteroid injections (20).

Collagen

Collagen is a fundamental structural element of connective tissue (organic: bones, teeth, cartilage, tendons, ligaments) and makes up >30% of the total protein in humans (21-23). A total of 28 different types of collagens are distinguished, some of whose functions are still unclear (24):

  • Collagen type I – fibre-forming in collagen fibres: skin, tendons, bone, dentin, fibrocartilage, cornea
  • Collagen type II – fibre-forming: hyaline and elastic cartilage, vitreous body
  • Collagen type III – fibre-forming in reticulin fibres: skin, skeletal muscles, blood vessels

Collagen is structurally composed of three long, left-handed amino acid chains (two identical α-1 chains and one α-2 chain) coiled into a compact right-handed triple helix (25). Enzymatic hydrolysis breaks collagen into smaller peptides, affecting bioavailability and absorption in the body. Due to the molecular weight of <3,000 Daltons, collagen peptides have a high biocompatibility (26,27). The mode of action of collagen is based on complex mechanisms that have not yet been understood in detail and require further clinical testing (15).

Cautious positive findings indicate a possible benefit of oral collagen supplementation (type II native or hydrolysate) for osteoarthritis (see article by Prof. Dr. Nadine Berling und Ronny Heldt-Döpel „Kollagene im Sport: Arthroseprävention und -therapie“ in der sportärztezeitung 3/23) (26). Collagen supplementation has provided initial evidence of increased mineral mass and bone density and inhibition of inflammatory cytokines in animal and human studies (28).

In their review, Lin et al. (2023) found a significant reduction in pain in patients with KOA after supplementation with collagen peptides. However, the significance of the results is limited due to possible biases such as small sample sizes and inconsistencies within the included studies. The confidence in the effect estimates for the outcome pain using GRADE is rated as moderate and for ‚adverse effects‘ as very low (29).

Another clinical application of collagen is via local injections, which has already shown positive outcomes in various musculoskeletal conditions, e.g. in patients with KOA (14-19) and tendonitis (30).

Tarantino et al. (2023) categorize intra-articular administration of type I collagen as effective in reducing symptoms and improving function in patients with KOA based on the results of seven studies. In some cases, no side effects occurred, while in other studies, moderate reactions to the injections and pain at the injection sites were reported. Long-term follow-up and further in vitro and in vivo research are advocated to confirm the results so that the effects of type I collagen as an intra-articular treatment for KOA can be understood in detail (31). Due to the risk of bias in the individual studies, the results should be critically scrutinized and consistently placed in the context of the entire literature.

Exemplary Comparison of Collagen Products

Table 1 shows an exemplary comparison of collagen products for the musculoskeletal system using the example of intra-articular injections. Some manufacturers also offer other products in adapted formulations for other indications. This comparison focuses on the products Arthrys®, CHondroGrid® and MD-Knee due to the availability of information. However, a recent review also listed other products such as Cartifill, CartiZol and Fibroquel (23).

The table shows differences between the available products for intra-articular injections, e.g. in terms of origin (bovine/porcine) and molecular weights (<3kDa/300kDa). While Arthrys®5 and MD-Knee are ready-to-use injectables, CHondroGrid® must be mixed with sterile water for injections before administration. Before the respective application, the individual manufacturer’s instructions for the products must be checked and followed strictly.

A comprehensive preparation for the application of Orthobiologics and hygienically correct work under aseptic conditions are mandatory to minimize the risk of complications and infection (see Herstellerangaben, Hygieneleitlinien zu Punktion und Injektion der KRINKO und S-1 Leitlinie Intraartikuläre Punktionen und Injektionen: Hygienemaßnahmen – in Überarbeitung, AWMF) (2,32,33).

Tab. 1 Example comparison of collagen products (17,34–36)

Case Report: Knee – Cartilage Damage

First experiences from the practical application of intra-articular collagen injections in sports medicine have been documented. A 60-year-old male patient (former professional athlete) with symptomatic KOA and cartilage damage (femoropatellar III°-IV°) re-introduced himself in our clinic. The patient initially presented with severe knee pain (VAS 6-7/10) after prolonged walking (>3 km) and was severely restricted in his daily activities. After comprehensive initial diagnostics, the patient began intensive medical training therapy to improve the muscular stabilization of the knee joint (personal training by sports scientists – supervised training recommended AAOS – Guideline 2021). Adjuvant therapy with intra-articular injections to improve mobility and joint function, relieve pain and promote regeneration completed the treatment concept.

  • Day 0: (diagnostics: joint inflammation -> aspiration of synovial fluid); 1 intra-articular HA injection (high molecular weight) under sonographic guidance
  • Day 7: 1 intra-articular HA injection (high molecular weight) under sonographic guidance
  • Day 14: (diagnostics: no joint inflammation or joint effusion); 1 intra-articular PRP injection (low leukocyte) under sonographic guidance

Following the first treatment cycle, the patient’s quality of life improved due to significantly reduced pain when walking longer distances.

The patient reported local pain behind the patella at the next appointment following a hiking vacation. Therefore, alternative treatment options were presented.

  • Day 28: (diagnostics: no joint inflammation or joint effusion); 1 intra-articular injection of collagen sonographic guidance

The patient received an intra-articular injection of Arthrys® 5mg/2ml. Three days later, the patient reported a significant reduction in pain when walking (VAS 2/10) and was able to resume his normal daily activities. This condition was maintained for three months.

Conclusion

The combination therapy of Orthobiologics may improve conservative treatment options and shows promising effects in enhancing patient outcomes. Treatment algorithms are currently developed to identify possible treatment synergisms and enable the most effective synergisms based on the assumed mode of action and the presumed effects of different available products in combination with the first clinical experiences.

The challenge moving forward to advance Orthobiologics in sports medicine will be identifying and evaluating optimal formulations and combinations of available treatments for the most appropriate clinical indications.

High-quality research is urgently needed to support the current presumptions and treatment ideas. Therefore, it remains essential for clinicians to critically evaluate the treatment options individually and to stay informed about the latest research findings and evidence-based recommendations.

Literature

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]]> Kollagene & Co. https://sportaerztezeitung.com/rubriken/therapie/17022/kollagene-co/ Mon, 19 Aug 2024 08:00:46 +0000 https://sportaerztezeitung.com/?p=17022 Orthobiologika als innovative Behandlungsansätze für die regenerative /präventive Therapie und die Behandlung von Verletzungen haben in den vergangenen Jahren zu bedeutenden Fortschritten in der Sportmedizin geführt. Die minimal-invasiven Therapieoptionen aus organischen Materialien („natürliche biologische Substanzen“) dienen im orthopädischen Behandlungsspektrum der Funktionswiederherstellung und der Heilungsbeschleunigung [1 – 3]. 

Ein Anstieg der Publikationszahlen unterstreicht das wachsende Interesse sowie den Stellenwert von Orthobiologika in der Sportmedizin, insbesondere zur Beschleunigung der Therapie von überlastungsbedingten und degenerativen Schädigungen [4] (siehe dazu Artikel von Dr. Dr. Andreas Först „Orthobiologika“ in der sportärztezeitung 1/24). Zu den zurzeit verfügbaren Orthobiologika für typische orthopädische Pathologien zählen hyaluronic acid (HA), platelet-rich plasma (PRP), autologous conditioned serum (ACS) bzw. blood clot secretom (BCS), bone marrow aspirate concentrate (BMAC), bone marrow-derived stem cells (BMSCs), adipose-derived mesenchymal stem cells (AD-MSCs) und synthetic scaffolds sowie weitere für die Unfallchirurgie [5].

Mit einer weltweiten Prävalenz von 22,9 % (> 40-jährige) [6] und negativen Auswirkungen auf Lebensqualität und Aktivitäten des täglichen Lebens von Betroffenen führt Kniearthrose (knee osteoarthritis – Knie-OA) zu erheblichen sozialen Folgen und wirtschaftlichen Kosten [7]. Demzufolge sind neue präventive und konservative Therapie­optionen und Behandlungsansätze, gerade im Bereich der Sportmedizin, auch zukünftig von großer Bedeutung. Vorteile von Orthobiologika sind neben dem großen Therapiepotenzial auch die minimale Invasivität und die „überschaubaren“ Kosten im Vergleich zu operativen Therapien [8].

Aktuelles aus der Leitlinie

Die S2k-Gonarthrose Living Guideline der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie e. V. empfiehlt im Rahmen der konservativen Therapie von Knie-OA primär Kraft-, Ausdauer- und Beweglichkeitstraining. Als Injektionen können laut 2024 aktualisierter Empfehlung intraartikulär applizierte Corticosteroide kurzzeitig für die Therapie von schmerzhafter Gon­arthrose erwogen werden, wenn diese möglichst niedrig, aber wirksam dosiert sind und die Applikation leitliniengerecht durchgeführt wird [9]. Corticosteroidinjektionen sollten angesichts der aktuell vorliegenden Hinweise auf erhebliche Nebenwirkungen, wie z. B. die Hemmung des Knorpelstoffwechsels und Reduktion der Knorpelmasse sorgfältig abgewogen werden (siehe dazu Artikel von Prof. Dr. Götz Welsch „Update Intraartikuläre Injektionen: Eine aktuelle Literatur-Übersicht“ in der sportärztezeitung 4/23)  [10 – 12]. Nebenwirkungen lassen sich in lokale und systemische sowie sofortige und verzögert auftretende Nebenwirkungen einteilen, die von der Zielgruppe abhängig sein können (z. B. Sportler) und demzufolge individuell betrachtet werden sollten [13]. Intraartikuläre HA-­Injektionen hingegen können bei Patienten erwogen werden, bei denen der Einsatz von NSAR kontraindiziert oder nicht ausreichend wirksam ist. Für ein bestimmtes Herstellungsverfahren von PRP kann derzeit keine Empfehlung gegeben werden [9].

Zurzeit wird vermehrt die Applikation von Kollagen bei verschiedenen Erkrankungen des muskuloskelettalen-Systems diskutiert, z. B. konnten bei Patienten mit Knie-OA bereits erste positive Outcomes berichtet werden [14 – 19]. In einem aktuellen RCT führten hydrolysierte Kollagenpeptide bei Patienten mit Seitenbandschmerzen am Knie im Vergleich zur Kontrollgruppe, die orale Schmerzmedikation und eine Corticosteroidinjektion erhielt, zu einer Schmerzlinderung und Verbesserung des funktionellen Status und der Lebensqualität, ohne Intergruppenunterschiede. Die Interventionsgruppe gab eine höhere Zufriedenheit an und es wurden keine unerwünschten Ereignisse dokumentiert. Demzufolge könnte Kollagen eine vielversprechende Behandlungsalternative und/oder Ergänzung darstellen und möglicherweise Nebenwirkungen von Corticosteroidinjektionen umgehen [20].

Kollagen

Kollagen ist ein grundlegendes Strukturelement des Bindegewebes (organisch: Knochen, Zähne, Knorpel, Sehnen, Bänder) und macht bei Menschen > 30 % des Gesamtproteins aus [21 – 23]. Insgesamt werden 28 verschiedene Arten von Kollagen unterschieden, bei denen einige Funktionen noch unklar sind [24]:

  • Kollagen Typ I – faserbildend in Kollagenfasern: Haut, Sehnen, Knochen, Dentin, Faserknorpel, Hornhaut
  • Kollagen Typ II – faserbildend: hyaliner und elastischer Knorpel, Glaskörper
  • Kollagen Typ III – faserbildend in Retikulinfasern: Haut, Skelettmuskulatur, Blutgefäße

Kollagen besteht strukturell aus drei langen, linkshändigen Aminosäureketten (zwei identische α1-Ketten und eine α2-Kette), die zu einer kompakten rechtshändigen Dreifachhelix gewickelt sind [25]. Durch enzymatische Hydrolyse wird Kollagen in kleinere Peptide aufgespalten, wodurch die Bioverfügbarkeit und Absorption im Körper beeinflusst werden. Durch das Molekulargewicht von < 3.000 Daltons weisen Kollagenpeptide eine hohe Biokompatibilität auf [26, 27]. Die Wirkweise von Kollagen basiert auf komplexen Mechanismen, die noch nicht im Detail nachvollzogen sind und weiter klinisch geprüft werden müssen [15].

Vorsichtige positive Befunde weisen auf einen Nutzen der Einnahme von Kollagenpräparaten (Typ II nativ oder hydrolysat) bei Arthrose hin (siehe dazu Artikel von Prof. Dr. Nadine Berling und Ronny Heldt-Döpel „Kollagene im Sport: Arthroseprävention und -therapie“ in der sportärztezeitung 3/23) [26]. Durch Kollagensupplementation konnten in einzelnen Tier- und Humanstudien erste Hinweise auf eine Zunahme der Mineralmasse und Knochendichte und Hemmung entzünd­licher Zytokine dokumentiert werden [28]. Lin et al. (2023) fanden in ihrer Übersichtsarbeit eine signifikante Schmerzreduktion bei Patienten mit Knie-OA nach Supplementation von Kollagenpeptiden. Die Aussagekraft der Ergebnisse ist jedoch aufgrund möglicher Verzerrungen, kleiner Stichproben und Inkonsistenzen innerhalb der eingeschlossenen Studien begrenzt. Die Vertrauenswürdigkeit in den Effektschätzer für das Outcome Schmerz mittels GRADE-Beurteilung wird als moderat und für „adverse effects“ als sehr niedrig eingestuft [29].

Eine andere klinische Anwendung von Kollagen ist über lokale Injektionen möglich, die bei verschiedenen Erkrankungen des Muskuloskelettalen-Systems bereits positive Outcomes gezeigt hat, z. B. bei Patienten mit Knie-OA [14 – 19] und Sehnenentzündungen [30]. Tarantino et al. (2023) ordnen die intraartikuläre Verabreichung von Typ-I-Kollagen, basierend auf den Ergebnissen von sieben Studien, als wirksam zur Symptomreduktion und Verbesserung der Funktionsfähigkeit bei Knie-OA ein. Während z. T. keine Nebenwirkungen auftraten, wurden in anderen Studien moderate Reaktionen auf die Injektionen und Schmerzen an den Injektionsstellen berichtet. Zur Bestätigung der Ergebnisse wird sich für Langzeiterhebungen und weitere in-vitro- und in-vivo-­Forschung ausgesprochen, damit die Auswirkungen von Typ-I-Kollagen als intraartikuläre Behandlung für Knie-OA noch umfassender nachvollzogen werden können [31]. Durch Verzerrungsrisiken der Einzelstudien sollten die Ergebnisse kritisch hinterfragt und stets in die gesamte Fachliteratur eingeordnet werden.

Exemplarischer Vergleich von Kollagenprodukten

Die Tabelle zeigt einen exemplarischen Vergleich von Kollagenprodukten für die Anwendung am muskuloskelettalen-­System am Beispiel intraartikulärer Injektionen. Die Hersteller bieten z. T. auch weitere Produkte in angepassten Zusammensetzungen für andere Indikationen an. Der Fokus liegt auf den Produkten Arthrys®5, CHondroGrid® und MD-Knee aufgrund der Verfügbarkeit von Informationen, gleichwohl in einer aktuellen Übersichtsarbeit noch weitere Produkte wie z. B. Cartifill, CartiZol und Fibroquel aufgeführt wurden [23]. Die Tabelle zeigt Unterschiede zwischen den verfügbaren Produkten für intra­artikuläre Injektionen, z. B. bezüglich des Ursprungs (Rind / Schwein) und der Molekulargewichte (< 3 kDa / 300 kDa). Während Arthrys®5 und MD-Knee gebrauchsfertig sind, muss CHondroGrid® vor Verabreichung mit sterilem Wasser für Injektionen angemischt werden. Vor der jeweiligen Applikation sind zwingend die individuellen Herstellerangaben der Produkte zu beachten. Eine umfassende Vorbereitung der Applikation von Orthobiologika und hygienisch korrektes Arbeiten unter aseptischen Bedingungen sind zur Minimierung des Komplikationsrisikos und der Infektionsgefahr obligat (Beachte: Herstellerangaben, Hygieneleitlinien zu Punktion und Injektion der KRINKO und S-1 Leitlinie Intraartikuläre Punktionen und Injektionen: Hygienemaßnahmen – in Überarbeitung, AWMF) [2, 32, 33].

Tab. Exemplarischer Vergleich von Kollagenprodukten [17, 34 – 36]

Case-Report: Knorpelschaden Kniegelenk

Erste Erfahrungen aus der praktischen Anwendung von intraartikulären Kollageninjektionen aus der sportmedizinischen Praxis. Wiedervorstellung eines 60-jährigen männlichen Patienten (ehemaliger Profisportler) mit symptomatischer Knie-OA und Knorpelschaden (femoropatellar III° – IV°). Der Patient stellte sich ursprünglich mit starken Schmerzen im Knie (VAS 6 – 7 / 10) nach längeren Gehstrecken (> 3 km) vor und war in seinen Alltagsaktivitäten stark eingeschränkt. Nach einer umfassenden initialen Diagnostik begann der Patient mit einer intensiven medizinischen Trainingstherapie zur Verbesserung der muskulären Stabilisierung des Kniegelenks (personal Training durch Sportwissenschaftler – supervisiertes Training empfohlen AAOS – Guideline 2021). Eine adjuvante Therapie mit intraartikulären Injektionen zur Verbesserung der Beweglichkeit und Gelenkfunktion, Schmerzlinderung und Regenerationsförderung komplettierte das Therapiekonzept.

  • Tag 0: (Diagnostik: Gelenkentzündung -> Aspiration der Synovialflüssigkeit); 1 intraartikuläre HA-Injektion (mit hohem Molekulargewicht) unter sonografischer Kontrolle
  • Tag 7: 1 intraartikuläre HA-Injektion (hohes Molekulargewicht) unter sonografischer Kontrolle
  • Tag 14: (Diagnostik: keine Gelenkentzündung oder Gelenkerguss); 1 intraartikuläre PRP-Injektion (leukozytenarm) unter sonografischer Kontrolle

Dem ersten Behandlungszyklus folgend verbesserte sich die Lebensqualität des Patienten durch eine deutliche Schmerzreduktion bei längeren Gehstrecken.Die Wiedervorstellung des Patienten folgte einem Wanderurlaub aufgrund von lokalen Schmerzen hinter der Patella, woraufhin dem Patienten alternative Behandlungsoptionen vorgestellt wurden.

  • Tag 28: (Diagnostik: keine Gelenkentzündung oder Gelenkerguss); 1 intraartikuläre Injektion von Kollagen unter sonografischer Kontrolle

Der Patient erhielt eine intraartikuläre Injektion von Arthrys® 5 mg / 2 ml. Drei Tage später berichtete der Patient von einer deutlichen Schmerzreduktion beim Gehen (VAS 2 / 10) und konnte seinen normalen Alltagsaktivitäten wieder gewohnt nachkommen. Dieser Zustand konnte für drei Monate aufrecht gehalten werden.

Fazit

Orthobiologische Kombinationstherapien zeigen vielversprechende Ergebnisse für patientenrelevante klinische Outcomes. Auf Basis der angenommenen Wirkmechanismen und der klinischen Erfahrungen werden zurzeit unterschiedliche Behandlungsalgorithmen entwickelt, mit dem Ziel, potenzielle Therapiesynergismen möglichst effektiv nutzbar zu machen.

Die Herausforderung bei der (Weiter-) Entwicklung von Kombinationstherapien in der Sportmedizin besteht darin, indikationsspezifisch optimale Kombinationen mit den verfügbaren Produkten zu ermitteln und die potenziellen Effekte zu evaluieren. Dafür sind randomisierte kontrollierte Studien unter standardisierten Bedingungen obligat. Behandlungsoptionen sollten daher zwingend individuell abgewägt und kritisch analysiert werden. Klinisch Tätige sollten sich fortlaufend über die aktuellsten Forschungsergebnisse und evidenzbasierten Empfehlungen informieren.

Literatur

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]]> Elite-Schiedsrichter https://sportaerztezeitung.com/rubriken/therapie/15960/elite-schiedsrichter/ Mon, 27 May 2024 07:00:59 +0000 https://sportaerztezeitung.com/?p=15960 Elite-Schiedsrichter sind hohen physischen und psychischen Belastungen ausgesetzt. Die spielspezifische körperliche Belastung ist sogar vergleichbar mit der Belastung der Fußballspieler [6, 9, 16, 17]: „Aufgrund des Belastungsprofils aus körperlicher Ausdauer, Sprintfähigkeit, mentaler Belastung mit Menschenführung sollte man bei der „Schiedsrichterei“ von einer eigenen Sportart sprechen. Diese Gruppe ist nicht nur für Fußballfans interessant, sondern auch aus sportmedizinischer bzw. -orthopädischer Sicht. Keine Athletengruppe muss eine vergleichbare Belastung in dieser Altersklasse und vor allem über diesen Karrierezeitraum erbringen“ [7].

Elite-Schiedsrichter in der Fußballbundesliga sollen trotz der körperlich anspruchsvollen Belastung viele Saisons auf höchstem Niveau einsatzbereit sein, idealerweise mit möglichst wenig Ausfallzeiten [18]. Damit Schiedsrichter die Einhaltung aller Regeln überprüfen können, müssen sie sich optimal zum Ball positionieren und während des gesamten Spielablaufs, dem Spieltempo folgend eine uneingeschränkte Bewegung über das Spielfeld leisten können [16]. Der DFB umfasst rund 160 Elite-Schiedsrichter in den ersten drei Fußball-Ligen und im DFB-Pokal der Männer. In Teams übernehmen sie die unparteiische Begleitung des Spielbetriebs für rund 1.000 Spiele pro Saison im nationalen Bereich [3, 5]. Die Schiedsrichter sind neben den Fußballspielern auch aktive Teilnehmer auf dem Spielfeld und legen bis zu 11 km Laufstrecke während einer Partie zurück [10, 17]. Damit entspricht die spielspezifische Belastung der Schiedsrichter der Belastung der Profifußballer [6, 9, 17]. Neben den theoretischen Regelkenntnissen müssen also auch passende körperliche und mentale Voraussetzungen sichergestellt werden, weshalb eine jährliche standar­di­sierte Leistungsüberprüfung der Schiedsrichter erfolgt [4]. Dr. Matthias Jöllenbeck ist seit 2020 Schiedsrichter in der Fußballbundesliga und hat dort bereits 44 Spiele begleitet. Hauptberuflich ist er als Arzt im Fachbereich Orthopädie und Unfallchirurgie tätig. Er kennt daher die Herausforderungen, die sich in der adäquaten ärztlichen Betreuung von Elite-Schiedsrichtern stellen, aus beiden Perspektiven. Dr. Matthias Jöllenbeck hat u. a. während der Spielzeit 2020 / 2021 gemeinsam mit Dr. Ulrich Schneider (Sportklinik Hellersen und betreuender Arzt der Elite-Schiedsrichter) und Johannes Egelseer (hauptamtlicher DFB-­Fitnesstrainer der Elite-Schiedsrichter) ein Verletzungs­screening der deutschen Elite-Schiedsrichter (Schiedsrichter (-assistenten) der Bundesliga und 2. Bundesliga) durchgeführt.

Johannes Egelseer und Dr. Matthias Jöllenbeck beim Medical Screening der Elite-Schiedsrichter im Trainingslager Herzogenaurach © Thomas Böcker / DFB

Verletzungen

Schiedsrichter sind einem hohen Maß an körperlicher Belastung und damit einhergehend einem erhöhten Verletzungsrisiko ausgesetzt [14]. Im Fußballsport wurde bereits eine Korrelation zwischen Verletzungen und Ausfall­zeiten mit dem Alter, Trainingsumfang, der Trainingssteuerung und dem Spiellevel gezeigt [2]. Verletzungen von Schiedsrichtern treten in unterschiedlichen Settings auf, bei den Elite-Schiedsrichtern wurden in der Spielsaison 2020 / 2021 63 % aller Verletzungen im Training, 30 % im Spiel und 7 % während Leistungstests dokumentiert [8]. In seinem Rekordspiel zog sich der Elite-Schiedsrichter Dr. Felix Brych vor kurzem einen Kreuzbandriss zu und musste operativ versorgt werden [2]. Viel häufiger treten bei Schiedsrichtern jedoch kontaktlose Verletzungen an der unteren Extremität auf, also weniger akute „gradual-onset injuries“, mit langsam zunehmenden Beschwerden [11, 13]. 52 % der nicht-traumatischen, chronischen Verletzungen der deutschen Elite-Schiedsrichter waren Tendinosen und Tendinitiden (Grafik) [8].

Nichttraumatische / Chronische Verletzungen der deutschen Elite Schiedsrichter, Spielzeit 2020/2021 [8]
Laut der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) sind rund 1/3 aller Verletzungen im Fußball Muskelverletzungen, häufig der unteren Extremität sowie Verletzungen von Sehnen und Bändern an Sprung- und Kniegelenken [1]. Bei den deutschen Elite-Schiedsrichtern zeigten sich die Muskelverletzungen am häufigsten an der Oberschenkelrückseite und Sehnenverletzungen an der Achillessehne [8]. Schiedsrichter sind im Durchschnitt etwa 10 – 15 Jahre älter als Fußballspieler selber und haben damit auch ein höheres Verletzungsrisiko [15]. Für die sportortho­­pä­dische Betreuung von Schiedsrichtern ist das von großer Relevanz, da mit zunehmendem Alter im allgemeinen auch die sportartunabhängige Inzidenz für Muskel- und Sehnenverletzungen exponentiell ansteigt [12]. Die Betreuung von Elite-Schiedsrichtern sollte in spezialisierten sportmedizinischen Zentren mit Erfahrung bei der Behandlung von Profisportlern erfolgen, wie bspw. im LANS Medicum in Hamburg oder im Orthozentrum in Freiburg.

Case-Report 1: Knorpelschaden Kniegelenk

Ein 45-jähriger Schiedsrichter mit symp­tomatischem Knorpelschaden III° – IV° an der medialen Femurkondyle, frustrane konservativer Therapie mittels hochmolekularer Hyaluronsäure (HA), Bandage, Physiotherapie und Analgetika stellte sich bei uns vor. Nach umfassender Diagnostik (Bein- und Fußstatik, Kraftmessung) Start mit orthobiologischer   Kombinationstherapie aus intra­arti­ku­lären PRP- und spezifischer Hyaluron-­Injektionen (Hymovis HYADD®4; Fidia) unter sonografischer Kontrolle mit 2-wöchigem Abstand  (insgesamt drei Infiltrationen: HA-PRP-PRP) und begleitender intensiver medizinischer Trainingstherapie (Fokus auf Stabilisationstraining Knie). Wiedervorstellung zwei Wochen nach Durchführung der letzten Injektion mit Schmerzfreiheit unter Belastung. Als Indiz für die biologische intraartikuläre Regeneration wird die komplette Remission des Reizergusses als latentes Entzündungsäquivalent sono­graphisch festgehalten. Somit ist die belastungsinduzierte Knorpelreizung unter HA und PRP zum Stillstand gekommen und ermöglicht eine vollständige Funktionsbelastung des Gelenkes.

Intraartikuläre Injektion von Hyaluronsäure unter sonografischer Kontrolle. © Philip Catalá-Lehnen

In der Sportmedizin kommen zurzeit unterschiedliche autologe Orthobiologika mit dem Ziel der Beschleunigung und Optimierung der körpereigenen Reparaturmechanismen im Praxisalltag zum Einsatz. Neben Hyaluronsäuren (HA) werden auch Eigenbluttherapien mit plättchenreichem Plasma (PRP) und PRP-Derivaten, wie dem autologen conditioniertem Serum (ACS) / blood cell secretome (BCS) verwendet. Zusätzlich ist auch die Gabe von Cytokinen, Stammzellderivaten, Antikörpern oder Kollagenpräparaten intraartikulär zu diskutieren. Für intraartikulären Viskose­supplementation sind eine Vielzahl an diverser HA verfügbar, die sich in der Wirkweise deutlich unterscheiden. Bei Sportlern haben sich Praxiserfolge bspw. durch spezifische niedrig-molekulare lineare Hyaluronsäuren gezeigt, welches die HA visköser und „stabiler“ macht als quervernetzte HA (siehe dazu auch unseren Artikel zu Hyaluronsäureinjektion bei Gonarthrose in der sportärztezeitung 01/21, Wieber/Catalá Lehnen). Der ehemalige Fußballprofi Stefan Kießling bspw. berichtete in der Ausgabe der sportärztezeitung 01/20 nach 3 HA-Injektionen von einer deutlichen dauer­haften Beschwerdelinderung. Dieses Verfahren nutzen wir auch  bei den Profi-Schiedsrichtern. 

Elite-Schiedsrichter Tobias Stieler erhält eine lokale Infiltration von PRP unter sonografischer Kontrolle.© Dres. Schlehuber / Matthias Jöllenbeck

Case-Report 2: Muskelverletzung Oberschenkelrückseite

37-jähriger Schiedsrichter der Bundesliga. Nach Sprinttraining einschießender Schmerz in den linken hinteren Oberschenkel, sofortiger Belastungsabbruch. MR-tomographisch Nachweis eines Mus­kelfaserrisses Typ-IIIa nach Müller-Wohlfahrt des M. Biceps femoris. Nach Diagnosestellung erfolgte bei struktureller Verletzung die initiale Immobilisierung, Kompression- sowie Kryotherapie. An Tag 3, 7 und 12 erfolgte jeweils die lokale PRP-Infiltration (Arthrex ACP®) periläsional unter sonographischer Kontrolle. Am Tag selbst sowie Folgetag der PRP-Infiltration jeweils kein Training der betroffenen Struktur. Zusätzlich zu den Infiltra­tionen der Orthobiologica erfolgte die Anwendung von Stoßwellentherapie 2 – 3 x pro Woche, initial läsionsfern. Unter physiotherapeutischer Anleitung Return-­to-Acitivity noch in Woche 1 (Ergometer, Bewegungstherapie, koordinatives Training). Ab Tag 10 Wiederaufnahme Lauftraining mit sukzessiver Steigerung. Nach erfolgreicher Return-to-­Competition-Testung an Tag 23 Rückkehr auf den Bundesliga-Rasen 26 Tage post-trauma.

Case-Report 3: Überlastung Achillessehne

42-jähriger FIFA-Schiedsrichter mit Beginn der Symptomatik atraumatisch nach Spieleinsatz in der Champions League in Frühphase der Saison (August). In der Folge unter Belastung insbesondere bei Sprint / Antritt sehr starke Schmerzen mit VAS 9/10. Beginn physikalische und manuelle Therapie mit Stoßwellen-Anwendung. Im Saison-Peak mit wöchentlichen, auch internationalen Einsätzen keine längeren Ruhephasen möglich. Unter fortgeführter Spiel- sowie Trainingsbelastung keine Beschwerdelinderung trotz o.g. engmaschiger Behandlung, nun auch mit Ruheschmerz. Bei Beschwerdepersistenz und frustranem Verlauf MR-morphologisch nun Knochenödem am Achillessehnenansatz, Bursitis calacanei mit kleinem Längsriss der Achillessehne über 6 mm. In der Folge sofortige Belastungsreduzierung (Sprintkarenz im Training, Ausdauereinheiten auf Ergometer), lokale mechanische Entlastung (Keileinlage, Weichbettung, Änderung Schuhwerk). Über 14 Tage manualtherapeutische Inten­sivbehandlung begleitet von 3-maliger Infiltration von PRP (Arthrex ACP®) lokal. Unter o. g. Maßnahmen deutlicher Beschwerderückgang unter Belastung von VAS 4 / 10 über zwei Wochen bis hin zur Beschwerdefreiheit (VAS 1 / 10). Wiederaufnahme Lauf- und Sprinttraining, Fortführung Bundesliga-Einsätze.

Fazit

Die Case-Reports zeigen, wie anspruchsvoll die adäquate, an die spielspezifische Belastung der Schiedsrichter angepasste Behandlung ist. Schiedsrichter sollten als besonderes Patientenklientel angesehen werden, da die hohen körperlichen Anforderungen in einem Alter stattfinden, in dem auch im Freizeitsport die Inzidenz für Muskel und Sehnenverletzungen deutlich erhöht ist. Daher sollten Screening-Untersuchungen auf Sehnenpathologien und Präventionsprogramme für Schiedsrichter implementiert werden. Eine Analyse der aktuellen Fachliteratur und die Erfahrungen aus der Praxis verdeutlichen den Forschungsbedarf über Schiedsrichter und deren Belastungen als Hochleistungssportler. Die Ergebnisse des Verletzungsscreenings der Elite-Schiedsrichter von Dr. Jöllenbeck und Kollegen werden zeitnah publiziert und damit einen weiteren wichtigen Beitrag leisten, um die Behandlung dieser besonderen Patientengruppe weiterzuentwickeln.

 

Literatur

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Weiterer Autor des Artikels: Dr. med. Ulrich Schneider

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