Evidenzbasierte Prähabilitationsmaßnahmen können eine schnellere postoperative Erholung fördern, Kompli­kationen reduzieren und das Rehabilitationsergebnis optimieren. Damit beginnt der Genesungsprozess bereits vor dem chirurgischen Eingriff. Die Prähabilitation, kurz Prähab, stellt in der elektiven Orthopädie eine präoperative, individuell zugeschnittene und multi­professionelle Intervention dar, die darauf abzielt, das Risiko für perioperative Komplikationen zu minimieren, die Dauer des Klinikaufenthalts zu verkürzen und die Rückkehr in einen selbstständigen Alltag zu erleichtern [1 – 3]. Darüber hinaus wird durch solche Maßnahmen eine nachhaltige Verbesserung der Lebensqualität sowie die Rückkehr zu anspruchsvollen körperlichen Aktivitäten nach der Operation angestrebt [4, 5]. Es besteht somit ein positiver Zusammenhang zwischen der präopera­tiven körperlichen Fitness und der postoperativen Wiederherstellung der körperlichen Funktion, wobei Patient/-innen vor Knieprothesen-OP bis drei Monate nach dem Eingriff von einer trainingsbasierte Prähab profitieren [6]. 

Relevante und evidenzbasierte Ergänzung

Unter Berücksichtigung sportmedizinischer Erkenntnisse wird im Rahmen der Prähab das Ziel verfolgt, die körperliche Leistungs- und Handlungsfähigkeit der Patient/-innen vor dem Eingriff zu erhalten bzw. zu optimieren [7]. Durch die gezielte Vorbereitung kann die körperliche Resilienz gestärkt werden, was nicht nur den Heilungsprozess nach dem Eingriff unterstützt, sondern möglicherweise auch die nachhaltige Funktionsfähigkeit im Alltag der Patient/-innen fördert [6, 8]. Zwar ist die derzeitige Evidenzlage zur präoperativen Vorbereitung noch nicht abschließend und es fehlen bislang international konsentierte Guidelines. Insbesondere bestehet weiterhin Forschungsbedarf hinsichtlich der Frage, welche Subgruppen – Patient/-innen mit erhöhtem Komplikationsrisiko – am meisten profitieren und in welchem Ausmaß die Maßnahmen individuell angepasst werden sollten [9, 10]. Trotzdem lässt sich aus den bisherigen Studienergebnissen ableiten, dass die strukturierte Prüfung eines potenziellen Prähab-Bedarfs bereits jetzt sinnvoll und geboten ist. Bei identifizierbaren, modifizierbaren Risikofaktoren sollte eine Prähab gezielt eingeleitet werden. Damit stellt sie – insbesondere im Rahmen eines modernen, multimodalen Behandlungspfades – kein optionales Add-on mehr dar, sondern eine zunehmend relevante und evidenzbasierte Ergänzung zur perioperativen Standardversorgung.

Das Prähab-Programm am Universitären Zentrums für Prävention und Sportmedizin (UZePS) der Universitätsklinik Balgrist, Zürich, bereitet Patient/-innen gezielt auf eine Knieprothesenoperation vor und begleitet sie präoperativ. Das Programm umfasst eine Voruntersuchung mit Basismessungen der Kniefunktion, physiotherapeutische Assessments und ein individuell angepasstes Training über 4 – 8 Wochen (Abb. 1). Nach der Operation erfolgt eine stationäre Betreuung, gefolgt von ambulanter oder stationärer Rehabilitation. Kontrolluntersuchungen zur Funktionsüberprüfung und Schmerzbewertung erfolgen direkt vor der OP, sechs Wochen, drei Monate und zwölf Monate postoperativ. Das strukturierte Konzept soll den Heilungsverlauf optimieren und eine schnelle funktionelle Wiederherstellung des Kniegelenks fördern.

Präoperative Vorbereitung und Prähabilitation vor Knie-Totalendoprothese: Ein Fallbericht

Eine 72-jährige Patientin mit ausgeprägter beidseitiger Varusgonarthrose stellt sich in der Sprechstunde vor. Bereits im Juli 2024 wurde eine Hüft-Totalendoprothese rechts implantiert, während die linke Hüft-TP vor etwa 15 Jahren erfolgte. Begleitend bestehen eine Claudicatio spinalis infolge einer Lendenwirbelsäulen-Olisthese L3 / 4 und L5 / S1, multiple Bandscheibenprotrusionen im Bereich C5 – C7 sowie eine arterielle Hypertonie mit hypertensiver Herzkrankheit. Im September 2024 stellte sich diese Patientin in der Knieorthopädie mit beidseitigen Kniebeschwerden vor, wobei die Symptomatik links ausgeprägter war als rechts. Zur Verbesserung eines schmerzfreien und hinkfreien Gangbildes war die Patientin auf Unterarmgehstöcke angewiesen. Nach eingehender klinischer und bildgebender Diagnostik wurde die Indikation zur Implantation einer Knie-Totalendoprothese (Knie-TEP) links gestellt, mit geplanter Operation im November 2024.

Testung Sechs Wochen vor dem geplanten Eingriff wurde zur Identifikation von Risikofaktoren und Defiziten die Patientin erstmals einer umfassenden, standardisierten, physiotherapeutischen Testung unterzogen. Die Testreihe umfasst Fragebögen und funktionelle Testungen (u.  a. KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score) und Tegner Activity Scale, Treppensteigen und Handkraft (Abb. 2)). Ziel dieser Evaluierung war die Erfassung funktioneller Defizite, damit ein individuell abgestimmtes Trainingsprogramm zusammengestellt werden konnte zur präoperativen Kräftigung und funktionellen Optimierung. Die Teilnahme am Programm soll die Selbstwirksamkeit der Patientin erhöhen und das postoperative Outcome optimieren.

Individualisierte Therapie und Training Im Rahmen der präoperativeÏn Prähabilitation wurde eine gezielte Intervention zur Optimierung der muskulären Voraussetzungen und Funktionsfähigkeit der Patientin durchgeführt. Das Hauptziel bestand darin, die Mobilität ohne Hilfsmittel zu verbessern, insbesondere das Gehen über eine Distanz von 100 m sowie das Treppensteigen über zwei Stockwerke. Wie Studien zeigen, sind präoperative Funktionsdefizite sowie Schwierigkeiten beim Treppensteigen – wie sie die Patientin zeigte – Risikofaktoren für eine nicht zufriedenstellende Rückkehr zu Alltagsakti­vitäten nach Einsatz der Knieprothese [11].

Methodik der Prähabilitation Die Patientin absolvierte mehrere physiotherapeutische Sitzungen, in denen spezifische Übungen zur Muskelstärkung und neuromuskulären Anbahnung, Verbesserung der Beweglichkeit sowie zur Schulung des Gangbildes vermittelt wurden. Basierend auf funktionellen Testergebnissen, individuellen Beschwerden und den Erwartungen der Patientin wurde ein personalisierter Trainingsplan erstellt. Dieser adressierte gezielt muskuläre Defizite und passte die Trainingsintensität entsprechend dem Leistungsniveau an.

Muskelstatus und Trainingsintervention Eine ausgeprägte Atrophie der Glutealmuskulatur sowie der vorderen Oberschenkelmuskulatur wurde festgestellt. Zur Kräftigung dieser Muskelgruppen wurden insbesondere folgende Übungen in das Trainingsprogramm integriert:

• Bridging und Side-Lying Turn Out zur Aktivierung und Stärkung der Glutealmuskulatur
• Step-Ups und Squats zur Kräftigung der vorderen Oberschenkelmuskulatur (Abb. 3)

Das Training begann im Bereich der koordinativen Kraft und konnte progressiv bis in die Kraftausdauer sowie teilweise in den Hypertrophiebereich gesteigert werden. Das primäre Ziel der Prähab ist zwar nicht eine Vergrößerung des Muskelquerschnitts, sondern das Schaffen einer soliden Grundlage für einen optimalen Start in die Reha. Das heißt, dass auch bereits niederschwelliges Krafttraining im neuromuskulären Bereich sinnvoll sein kann. Wichtig ist in jedem Fall, dass die Patienten einen adäquaten Trainingsreiz im Rahmen ihrer aktuellen Möglichkeiten setzten können.

Bedeutung des Heimtrainings, interdisziplinärer Betreuung & edukative Begleitung Eine wesentliche Voraussetzung für den Erfolg der präoperativen Rehabilitation war ein täglich durchgeführtes Heimübungsprogramm. Die Patientin wurde ausführlich über die Bedeutung der aktiven Mitwirkung und die erwartete Progredienz informiert. Durch diese strukturierte Vorbereitung konnte eine bestmögliche funktionelle Ausgangslage für die postoperative Rehabilitation geschaffen werden, mit dem Ziel, die Erholung nach der Knie-TEP-Implantation zu optimieren und die Mobilität rascher wiederherzustellen. Ein zentraler Bestandteil der personalisierten Intervention war die edukative Begleitung der Patientin. Basierend auf den durchgeführten Tests wurden gezielte Informationen und Handlungsempfehlungen vermittelt, um das Verständnis für die eigene Gesundheit zu fördern und die Therapieeffektivität zu erhöhen.

Ergebnisse standardisierter Assessments und patientenzentrierte Interventionen Im Rahmen der standardisierten Erhebung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität mittels EQ-5D-5L gab die Patientin an, sich im Zusammenhang mit ihrer Knieproblematik „ein wenig ängstlich oder deprimiert“ zu fühlen. Der KOOS wies auf eine ausgeprägte schmerzbedingte Einschränkung der Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) hin. Zudem zeigte die Tegner-Akti­vitätsskala ein tiefes Aktivi­tätslevel. Auf Grundlage dieser Ergebnisse wurden im Rahmen der Patient/-innen Education folgende Schwerpunkte gesetzt:

• Perioperatives Management: Detaillierte Aufklärung über den Ablauf von Operation und Rehabilitation zur Förderung der Therapieadhärenz
• Steigerung der Selbstwirksamkeit: Vermittlung praktischer Maßnahmen zur Optimierung des Genesungsprozesses, darunter Ernährungsricht­linien, Rauchstopp, Mobilisationstechniken und Alltagshilfen (Abb. 4)
• Vertiefendes Wissen: Informationen zu Schmerzmanagement, physiologischen Heilungsprozessen sowie spezifische postoperative Empfehlungen zur Maximierung des funktionellen Outcomes
• Durch die gezielte Berücksichtigung dieser Aspekte konnte eine individuell angepasste, evidenzbasierte Patient/-innen edukation sichergestellt werden.

Evaluierung des Trainingserfolgs & Verlauf der postoperativen Phase Nach einem Zeitraum von vier Wochen wurde die Testreihe erneut durchgeführt, um die Progredienz und den Trainingserfolg zu evaluieren. Die Patientin zeigte in sämtlichen Testparametern eine spürbare Verbesserung. Darüber hinaus konnte durch das tägliche Training eine Reduktion der Schmerzintensität (trotz anfänglicher Schmerzsteigerung) erreicht werden, was auf eine positive Anpassung der muskulären und funktionellen Leistungsfähigkeit hinweist. Der operative Eingriff sowie die ersten sechs Wochen der postoperativen Rehabilitation verliefen ohne Komplikationen. Der Heilungsprozess entsprach den erwarteten physiologischen Regenerationsmechanismen und zeigte eine ungestörte Wundheilung sowie eine kontinuier­liche funktionelle Verbesserung. Postoperativ erfolgte zunächst eine Mobilisation mittels zweier Unterarmgehstöcke über einen Zeitraum von vier Wochen unter erlaubter Vollbelastung. Anschließend wurde ein stufenweiser Belastungsaufbau durchgeführt, begleitet von einer schrittweisen Entwöhnung von den Gehhilfen. Die Patientin war jedoch nicht in der Lage, die Unterarmgehstöcke vollständig abzulegen, da sich die Beschwerden im rechten, nicht operierten Knie zunehmend verstärkten. Zur Sicherstellung eines schmerzarmen und stabilen Gangbildes war weiterhin die Nutzung beider Gehhilfen erforderlich. Während das linke, frisch operierte Knie eine schrittweise Reduktion der Unterstützung zugelassen hätte, verhinderte die anhaltende Symptomatik des rechten Knies eine vollständige Entwöhnung.

Physiotherapeutische Betreuung und weitere Testungen Während der ersten sechs Wochen postoperativ erhielt die Patientin eine physiotherapeutische Betreuung sowohl initial in der stationären Rehabilitation als auch im Anschluss wohnortnah. Im Anschluss nach der Operation wurde die initial durchgeführte Testreihe erneut durchgeführt. Die Ergebnisse fielen im Vergleich zur postoperativen Testung schlechter aus, lagen jedoch weiterhin über den Werten der ersten Testung sechs Wochen vor der Operation. Weitere Testungen drei Monate sowie ein Jahr postoperativ wurden bei dieser Patientin bislang noch nicht durchgeführt. Die Planung der Knietotalprothese des rechten Knies ist bereits im Gange. Aufgrund der positiven Erfahrungen mit den Prähabilitationsmaßnahmen vor der ersten Knieoperation hat die Patientin den Wunsch geäußert, vor der zweiten Operation erneut am Prähab-Programm teilzunehmen.

Fazit

Die gezielte Prähabilitation stellt einen essenziellen Bestandteil des modernen perioperativen Managements bei Knie-Totalendoprothesen dar. Durch frühzeitige physiotherapeutische Maßnahmen und ein strukturiertes Heimtraining können postoperativer Outcome und funktionelle Rehabilitation verbessert werden. Eine enge multiprofessionelle Zusammenarbeit zwischen Orthopädie, Physiotherapie und den Patientinnen und Patienten ist dabei entscheidend.

Literatur

Obwohl die VKB-Rekonstruktion (VKBR) die standardmässige operative Therapie darstellt und objektiv gesehen in den meisten Fällen erfolgreich verläuft, kehren über 60 % der Patienten innerhalb des ersten Jahres nach der OP nicht mehr auf das präoperative Aktivitätslevel zurück [4]. Dementsprechend scheint besonders die Rückkehr in den wettkampffähigen Leistungssport schwierig und ist nach einer VKBR häufig nicht erfolgreich [4]. Ein operativer Eingriff bedeutet für die betroffene Person i.d.R. ein einschneidendes Erlebnis, eine sowohl körperliche als auch psychische Belastung und geht regulär mit einer temporären Reduktion der Funktions- und Handlungsfähigkeit einher. Gerade bei Leistungs- oder Profi­sportlern ist eine bevorstehende OP mit Ängsten bzgl. der Rückkehr auf das prätraumatische/-operative Leistungs­niveau verbunden. Dabei kann fehlendes Vertrauen in das Knie das Risiko einer Re-Ruptur erhöhen bzw. die Rückkehr auf das Leistungsniveau beeinflussen [5]. Dementsprechend kann eine längere Wartezeit vor der OP bereits geschürte Unsicherheiten, parallel zur physischen Dekonditionierung, weiter verstärken. Denn in dieser Phase nimmt das Aktivitätslevel tendenziell ab, die OP ist in Sichtweite und die Motivation, sich körperlich zu betätigen – ggf. sogar unter Schmerzen – ist nicht unbedingt gegeben. Und genau hier zeigt sich das Potenzial der präoperativen Vorbereitung, der Prähabilitation, kurz Prähab.

Bei der Zieldefinition für das personalisierte Prähab-Programm stehen folgende Fragen im Vordergrund [6]:

• Welche individuellen Faktoren (Personen-/Knie-/Sportart/-Umfeld-bezogen) fördern oder behindern die Rückkehr an die sportliche Spitze nach VKBR? 
• Welche Risikofaktoren lassen sich bereits vor der OP adressieren? 

Beispielsweise stellt die durch neuromuskuläre Inhibition bedingte Quadrizepsschwäche ein typisches Symptom nach einer VKB-Ruptur dar und mehrere Studien zeigen, dass ein präoperatives Kraftdefizit von mehr als 20 % im Vergleich zur Gegenseite (Leg Symmetry Index, LSI) mit einer verminderten subjektiven Funktionsfähigkeit zwei Jahre postoperativ assoziiert wird [7, 8]. Die Kraft bzw. Ansteuerung der Hamstrings [8, 9], fehlende aktive Endstreckung und Flexion [10], das Sprung- und Lande­muster sowie die Leistung in Hop-Tests sind weitere Prädikatoren für die Rückkehr in den Leistungssport [11].

Fallbeispiel

Die 20-jährige Hürdensprinterin Lara ist seit drei Jahren fester Bestandteil des Schweizerischen Nachwuchskaders und startet regelmäßig bei nationalen und internationalen Großanlässen. Aktuell hat sie sich intensiv für die U23-EM in der kommenden Saison vorbereitet. Lara befand sich zum Zeitpunkt der Verletzung nach einem soliden Aufbau im Wintertraining in guter Form und hatte keinerlei Beschwerden.

Unfallhergang und ärztliche Diagnostik

Lara hat sich im Trainingslager einige Wochen vor Saisonstart bei einem Sturz über eine Hürde das VKB isoliert rupturiert. Anfänglich hatte sie sich in Rücksprache mit ihrem Sportarzt für den konservativen Weg entschieden, um in der zweiten Saisonhälfte in den Wettkampfsport zurückkehren zu können. Nach 12 Wochen Reha im physiotherapeutischen Back-to-sports!-Programm, wünscht sie sich doch die operative Versorgung, da das Vertrauen in das Knie fehlt und sie mit der vielseitigen, hochintensiven Schnellkraftbelastung ein zu hohes Wiederverletzungsrisiko befürchtet. Der betreuende Sportarzt, die Physiotherapeutin und die Kniechirurgin unterstützen bei einem gemeinsamen Gespräch ihren Entscheid. Der OP-Termin wird in sechs Wochen geplant mit dem Ziel, in der kommenden Hallensaison im Winter wieder an den Start gehen zu können. Die Kniechirurgin verordnet aufgrund der bestehenden Defizite bei der Testung im Anschluss an die 3. Reha-Phase bis zur geplanten VKB-Rekonstruktion eine physiotherapeutische Prähab. Anstatt dass Lara die kommenden Wochen auf der Couch verbringt und auf die OP wartet, ergreift das betreuende Team die Gelegenheit, ihre individuellen Prädikatoren für eine Wiederverletzung aktiv zu optimieren. Dazu werden potenzielle Risikofaktoren, die das OP-Resultat oder ihre Rückkehr in den Leistungssport gefährden könnten werden, identifiziert (Tabelle 1).

Prähab

Das Ziel in der Prähab ist nicht nur eine lokale Vorbereitung der kniegelenksnahen Strukturen, sondern auch eine globale Optimierung des Fitness- und Allgemeinzustandes, um eine ideale Ausgangslage für die postoperative Wundheilung und Rehabilitation zu gewährleisten. So wird neben dem knie- und sportartspezifischen Training auch die Grundlangenausdauer etwas mehr in den Vordergrund gerückt, als dies auf dem konservativen Pfad der Fall wäre. U. a. das Rumpfkrafttraining, welches im regulären Trainingsalltag eher zu kurz kommt, erhält mehr Raum. Da Lara eine ungenügende Ansteuerung der Hamstrings zeigt, wird neben dem isolierten Krafttraining im Kraftausdauerbereich mit Übergang zur Hypertrophie (z. B. Leg Curl, Dead Lift) auch die funktionelle Kräftigung in Bauchlage und später der Bridge trainiert. Koordinativ übt sie als Vorbereitung für den Single Leg Deadlift und die Sprung- und Lande­übungen die Standwaage unter Einhaltung der korrekten Beinlängsachse und arbeitet aktiv an der Beweglichkeit (siehe Abbildungen). 

Weitere Inhalte aus dem Edukationsteil:

• Gangschule: 3-Punkte-Gang an Unterarmgehstöcken: Schiefe Ebene, Treppensteigen mit/ohne Handlauf
• Transfers: Badewanne ein- und aussteigen
• Zuhause vorbereiten: Langer Schuhlöffel besorgen, rutschige Teppiche wegräumen (Stolperfalle)
• Übungsprogramm für stationären Aufenthalt ausprobieren (u. a. Mantelspannung, Stoffwechselübungen, Transfers aus dem Bett)

Abschluss Prähab

Nach sechs weiteren Wochen intensiver Vorbereitung – diesmal mit dem primären Ziel, Sicherheit und Vertrauen in das Knie zu gewinnen und den Körper ganzheitlich auf die OP vorzu­be­reiten, zeigt Lara auch bei den kniespe­zifischen Tests zufriedenstellende Resultate. Lara blickt – u. a. auch durch die bevorstehende OP – zuversichtlich in die Zukunft. Sie weiß, was sie im Spital erwartet, dass die Reha anspruchsvoll werden wird und sie aber darauf bauen kann, dass sie ihren Körper und ihr Knie bestmöglich auf diese Heraus­forderung vorbereitet hat. 

Diskussion

Gerade bei Sportlern ist die Frustra­tionsminderung über den physischen Abbau während einer Wartezeit vor der OP sehr wichtig. Nicht nur mit dem Training des restlichen Körpers, sondern auch mit der Ausnutzung der zur Verfügung stehenden Zeit für Bereiche, die im regulären Trainingsalltag zu kurz kommen, kann ein erheblicher Mehrwert generiert und Grundsteine für den Reha-Aufbau gelegt werden. Ein einschneidendes Erlebnis bzw. ein bevorstehender Major Life Event kann ein potenzielles Zeitfenster für einen Anstoß zur Verhaltensänderung darstellen [12]. Dies ist eine Chance, um nachhaltig u.a. die eigene Gesundheitskompetenz zu stärken, welche sowohl das Gesundheitssystem schonen und aber auch die Widerverletzungsrate reduzieren und gleichzeitig die sportliche Leistung steigern kann. Ob es sich lohnt, die VKBR bewusst zugunsten einer Prähab-Phase hinauszuschieben anstelle so schnell wie möglich zu operieren, sollte im Einzelfall beurteilt werden. Es kann aber, auch wenn alle objektiven Parameter für eine unverzügliche OP sprechen, erhöhte Risikofaktoren geben (u. a. fehlendes Vertrauen in das Knie), wo es sich lohnt, Zeit in deren Reduktion zu investieren. 

Fazit

Die Phase zwischen Indikationsstellung und OP-Termin kann eine Chance für nachhaltige, positive Veränderungen darstellen. Dabei ist ein individueller Zugang unerlässlich und eine personalisierte Herangehensweise essenziell, um die bestmögliche Wirksamkeit zu erzielen. Es mag nicht immer sinnvoll sein, eine VKBR hinauszuzögern, aber wenn eine sofortige Operation nicht stattfindet, ist es immer sinnvoll, diese Zeit aktiv zu nutzen. 

Literatur