Die körperliche Untersuchung zeigt, passend zur Anamnese, deutliche Schmerzen in beiden Knien bei passiver und aktiver Bewegung der Kniegelenke. Sonst äußerlich unauffällig, keine Entzündungszeichen (Schwellung, Rötung oder Überwärmung). 

Diagnose: aktivierte Arthrose.

Bestehende Vorerkrankungen: HIV-Infektion im Stadium B1 nach CDC* (seit 1997 bekannt und therapiert), diag­nostiziert über eine Autoimmun-Thrombozytopenie, die unter Anitiretro­viraler Therapie (ART) seit 1997 ohne Rezidive geblieben ist. Der Patient ist äußerst therapieadhärent; ebenfalls bei mir seit 1997 in infektiologischer Behandlung. 

Zum Zeitpunkt der Konsultation (Routinekontrolle im Rahmen der dreimonatigen Kontrolle der HIV-Infektion) waren die so genannten Surrogatmarker 1.650 CD4-Zellen/µl Blut, entsprechend 50 % CD4-Zellen (hervorragender zellulärer Immunstatus) und die HIV-RNA quantitativ (auch genannt „Viruslast“) < 20 Kopien/ml Serum (unter der Nachweisgrenze). Standardlabor, bis auf eine mittelgradige GGT-Erhöhung mit 110 U/ml und Triglyceride von 287 mg/dl, unauffällig.

Sonstige Begleiterkrankungen: Hypercholesterinämie (Plaques in den Caro­tiden), Gastroösophagealer Reflux, Insomnie.

Risikofaktoren: Regelmäßiger (moderater) Alkoholkonsum.

Medikation: Myditin® 3 mg (Pridinol, Muskelrelaxans) bei Bedarf, Pantoprazol 20 mg 1 x 1 Tbl. pro Tag, Rosuvastatin 20 mg 1 x 1 Tbl. abends, Descovy® (Emtricitabine 200 mg/Dolutegravir 25 mg) 1 x 1 Tbl. plus Isentress® 400 mg 2 x 1 Tbl. pro Tag. als ART.

Mein langjähriger Patient litt im Alltag sehr unter den bewegungsabhängigen Schmerzen, da er noch weiterhin als Friseur selbstständig tätig ist und somit viel und lange stehen muss. Er war bereits auch zuvor in regelmäßiger orthopädischer Behandlung, bei radiologisch gesicherter Gonarthrose. Hatte dort Physiotherapie-Verordnungen erhalten, NSAR-Therapie gegen Entzündung und Schmerzen, orale Glucosamin-Präparate sowie intraartikuläre Hyaluronsäure-Injektionen. Leider erreichte er, trotz ausgiebiger Therapie, keine signifikante Schmerzreduktion (genaue Schmerzreduktion unter orthopädischer Therapie kann an dieser Stelle nicht detailliert mit VAS-Wert aufgezeigt werden). 

Versuchsweise schlug ich meinem Patienten die Einnahme von Phytonährstoffen inklusive einer ballaststoffreichen und pflanzlichen Proteinkombination vor (Phytoshake, Insumed), da ich damit schon bei verschiedensten orthopädischen Krankheitsbildern, in Verbindung mit Entzündungsgeschehen, sehr gute Erfahrungen gemacht habe.

Therapieempfehlung und Ergebnis 

Phytoshake oder Phytoshake Berry ­Deluxe einnehmen, gerne auch im Wechsel, zunächst für mindestens drei Monate, um den bestmöglichen Effekt zu erzielen. NSAR weglassen, nur bei Bedarf (unerträgliche Schmerzen) einnehmen. Nach drei Monaten war der Patient bereits komplett beschwerdefrei (VAS 0). Insgesamt hat er sechs Monate tgl. einen Messlöffel eingenommen. Die letzten drei Monate war eine bedarfsweise Einnehme von NSAR nicht erforderlich. Neben Physiotherapie wurden keine weiteren Behandlungen, auch orthopädischerseits, in diesem Zeitraum durchgeführt. Alle vorherigen Therapiemaßnahmen haben ganz sicher auch zu dem Verlauf beigetragen und sollten immer auch fester Bestandteil eines vollumfassenden Behandlungskonzeptes sein, in dem der Phytoshake ein weiterer wichtiger Mosaikstein sein kann.

Diskussion

Die (aktivierte) Arthrose ist ab einem Alter von 50 Jahren ein weit verbreitetes Krankheitsbild, mit einem hohen Leidensdruck aufgrund der chronischen Schmerzen und der damit verbundenen eingeschränkten Mobilität. Insbesondere Patienten mit chronischen Erkrankungen, wie z. B. eine HIV-Infektion, haben aufgrund einer Silent Inflammation eine höhere Wahrscheinlichkeit von entzündlichen Manifestationen bei Gelenkerkrankungen. Da HIV-Patienten dadurch auch ein 3-fach erhöhtes Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis haben, im Vergleich zur HIV-negativen Population ohne zusätzliche Risikofaktoren (!), ist eine Dauergabe von NSAR, welche ebenfalls das kardiovaskuläre Risiko signifikant erhöhen, kontraindiziert. Auch bei Autoimmun-Thrombozytopenie in der Vorgeschichte ist eine Dauereinnahme von NSAR zu vermeiden.

Deshalb bieten Phytotherapeutika, die Kurkuma, Boswellia, Bromelain, Papain und Anthocyane enthalten, aufgrund ihrer starken antientzündlichen Eigenschaften (vergleichbar mit denen der NSAR, nur ohne die unerwünschten Nebenwirkungen) eine gute Alternative und/oder Ergänzung zu den konventionellen Therapien. Deshalb wurde die orale Phytotherapie mit dem Wirkstoff Kurkumin in die aktuelle S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie e. V. (DGOU) im Kapitel 5.10.4 mit aufgenommen. Bei multimorbiden Patienten mit einer langen Medikationsliste lohnt es sich auch bei chronischen Gelenkschmerzen, potenziell auslösende Medikamente auszutauschen oder, wenn möglich, abzusetzen. In unserem Fall wäre das Rosuvastatin ein Thema gewesen. Dieses wurde aber erst nach Beginn der Kniebeschwerden durch den Kardiologen angesetzt und die Beschwerden wurden trotz Statin auch im Verlauf besser. Die HIV-Therapie wurde bereits u. a. wegen der Gelenkbeschwerden lange vor der Gabe des Phytoshakes umgestellt, ohne aber hier eine Besserung der Beschwerden zu erzielen.

• CDC: Centers for Disease Control (US-Amerikanische Gesundheitsbehörde)

Julianne G. Clina,  R. Drew Sayer,  Zhaoxing Pan, Caroline W. Cohen, Michael T. McDermott, Victoria A. Catenacci, Holly R. Wyatt, James O. Hill
Obesity (Silver Spring). 2023 Aug; 31(8):2021 – 2030. doi: 10.1002/oby.23815.

Allgemein bekannt ist, dass der Diabetes mellitus Typ 2 (T2D) durch eine Gewichtsreduktion in Verbindung mit entsprechenden Lifestyle-Maßnahmen in Remission gebracht werden kann. Diese randomisierte Interventionsstudie sollte herausfinden, ob nicht nur die Kalorienreduktion, sondern auch der Proteinanteil der vorgegebenen Diäten einen Einfluss auf die Endpunkte hatte.

Bei den zahlreichen Studien der letzten Jahre zu dem Thema Gewichtsreduktion bei Adipositas / Übergewicht und T2D wurde immer wieder viel und auch kontrovers diskutiert, ob neben der Kalorienrestriktion auch die Zusammensetzung der Mahlzeiten bzw. des Diät­protokolls eine entscheidende Rolle dabei spielt. Eine ausreichende, sprich höhere Proteinzufuhr, ist insbesondere mit zunehmendem Alter (aber spätestens ab dem 50. Lebensjahr) essentiell, um eine unerwünschte Veränderung der Körperzusammensetzung, im Sinne einer Abnahme der Muskelmasse, zu verhindern. Auch die Proteinquellen (tierisch vs. pflanzlich) stehen immer mehr im Fokus der Diskussion. Es gibt nicht ganz konsistente Daten, dass rotes Fleisch möglicherweise auch das Risiko für die Entwicklung eines T2D erhöhen kann.

Ziel der vorliegenden Studie über einen Zeitraum von 52 Wochen war es, herauszufinden, ob die Zusammensetzung der Diät (mit oder ohne rotem Fleisch als Proteinquelle) oder der Protein­anteil (HP: High Protein = 40 % vs. NP: Normal Protein = 20 %, ohne rotem Fleisch, vorgegeben als mageres Rindfleisch) einen Einfluss auf die Endpunkte Gewichtsreduktion, Körperzusammens­etzung und T2D-Indikatoren (HbA1c, Nüchtern-Glukose, Insulin, HOMA-­Index für die Insulinresistenz, Blutdruck, und Triglyceride) hat. Teilgenommen haben 106 Teilnehmer (80 weiblich, 26 männlich), >18 Jahre alt, BMI > 27 kg/m², alle hatte hatten einen T2D innerhalb der letzten sechs Jahre diagnostiziert bekommen. Ein Ernährungsprotokoll mit Kalorienzählung sowie ein Einnahmeprotokoll von Mikronährstoffen wurde nicht geführt, weil der Hauptfokus der Ernährungsintervention auf die Portionsgrößen gesetzt wurde.

Ergebnisse

Zusammenfassung

Sowohl in der HP- als auch in der NP-Gruppe konnte im Studienzeitraum eine signifikante Gewichtsreduktion sowie eine Verbesserung der T2D-Indikatoren erreicht werden, ohne einen Unterschied zwischen beiden Gruppen. Diese Ergebnisse zeigen, dass die Gewichtsreduktion der Schlüssel zur Kontrolle des Blutzuckerstoffwechsels ist. Wie in anderen Studien bereits gezeigt (z. B. Look AHEAD-Studie), konnte hier ebenfalls gezeigt werden, dass bei einem Gewichtsverlust von 5 – 10 % eine Reduktion von 0,5 % beim HbA1c-Wert erreicht werden kann. Entgegen der Hypothese war die Gewichtsreduktion in der HP-Gruppe nicht größer als in der NP-Gruppe. Die Hypothese, dass in der HP-Gruppe vornehmlich die Fettmasse (FM) und nicht die Fett freie Masse (FFM) abnimmt, konnte in dieser Studie nicht bestätigt werden. Wenn auch in der HP-Gruppe die FFM weniger abgenommen hat. Eine kleine Schwäche der Studie ist, dass die appendikuläre Muskelmasse bei der Körperzusammen­setzung nicht gemessen wurde.  Zeigte sich doch in einem kürzlichen Review (Huang S et al. 2022), dass das erhöhte Mortalitätsrisiko bei kürzlich diagnostiziertem T2D vor allem die Folge eines Verlustes der appendiku­lären FFM sein kann.

Die kontinuierlich ansteigende Morbidität von Übergewicht und Adipositas und die damit einhergehenden Begleit- und Folgeerkrankungen verlangen flächendeckende Maßnahmen. Arztpraxen könnten mit einem leitlinienkonformen Konzept, wie es von INSUMED angeboten wird, einen wesentlichen Beitrag leisten. Programme, die eine Mahlzeiten-Ersatz-Therapie beinhalten, zeigen die besten Ergebnisse gegenüber allen anderen diätetischen Interventionen.

Als weiterer Faktor für den Erfolg (auch dies wurde in vielen Analysen bestätigt), hat sich eine die Therapie begleitende, kompetente Beratung herausgestellt. Neben diesen beiden Bausteinen beinhaltet das INSUMED-Ernährungskonzept die kontinuierliche Analyse der Körperzusammensetzung durch die BIA/BIVA mit dem Ziel, die Gewichtsreduktion überwiegend auf die überschüssige Körperfettmasse zu beschränken. Die Muskelmasse, die als Garant u.a. für Langlebigkeit, Vitalität, Immunlage gilt, sollte während einer Gewichtsabnahme möglichst erhalten bleiben.  Als erfolgreich wird eine Therapie eingestuft, wenn bei vorliegender Adipositas Grad 2 (BMI 35–40 kg/m²) ein Gewichtsverlust von mindestens 5% bzw. bei Adipositas Grad 3 (BMI>40 kg/m²) 10% Gewichtsverlust eingetreten ist. Das Ziel ist in jedem Fall die Umstellung des Lebensstils.

Ergebnisse

Für eine repräsentative Stichprobe der Per-Protokoll Analyse wurden 104 erwachsene Teilnehmer ausgewählt: zur Hälfte Frauen und Männer mit einem BMI von >30kg/m², die freiwillig am Gewichtsreduktionsprogramm über mindestens 24 Monate teilgenommen haben und gemessen worden sind. Das Gewicht der Teilnehmer reduzierte sich um durchschnittlich 12,6 kg, das entspricht 11% vom Ausgangsgewicht. Die durchschnittliche Änderung der Fettmasse betrug nach 24 Monaten -8,6 kg, dies entspricht 68,3% des durchschnittlich reduzierten Körperwichts (KG). Der prozentuale Anteil der Körperzellmasse (BCM) (Muskelmasse) am KG ist dabei von durchschnittlich 30,9 auf 31,9% angestiegen. Die Kriterien, die von den Fachgesellschaften als erfolgreich für eine Therapie verlangt werden, wurden hier nicht nur wie gefordert für ein Jahr, sondern über zwei Jahre erfüllt.

Fazit

Die vorgestellten Ergebnisse zeigen, dass mit Hilfe des ambulanten, ärztlich betreuten Gewichtsreduktionsprogramms von INSUMED eine deutliche Gewichtsreduktion bei Adipositas-Patienten über zwei Jahre hinaus erzielt werden kann. Die Gewichtsabnahme erfolgte überwiegend durch Fettreduktion, der relative Anteil der BCM am KG konnte vollständig erhalten bleiben.

Veröffentlicht 13.09.2022

Aus Ernährungsinterventionsstudien wissen wir aber auch, wie schwierig es ist, einen signifikanten Effekt auf harte Endpunkte wie Tod nachzuweisen. Und dennoch gibt es genug Evidenz, dass eine vollwertige, ausgewogene Ernährung einen starken positiven Effekt auf unsere Gesundheit hat. Es gibt also viele „Bias“ in den Studien, wie z. B. die Dosis von Vitamin D3, die Einnahme (täglich oder wöchentlich, mit oder ohne eine Mahlzeit mit Fett), die Darreichungsform (Kapseln oder Tropfen) sowie mit und ohne K2. Die Wirksamkeit des Prohormons Vitamin D3 mit seiner Pluripotenz sollte nicht nur auf die Senkung der Mortalität oder auf die Prophylaxe gegen Osteoporose reduziert werden.

Warum dürfen wir nicht auf eine Vitamin D3/K2-Substitution verzichten?

Tun wir es, droht ein schleichender Prozess beschrieben als die 3 D`s:

Depletion → Defizienz → Dysfunktion

Der Übergang von der Depletion zur Dysfunktion dauert in der Regel Jahre und erst dann werden Betroffene symp­tomatisch, bereits bei einem nachweislich schweren Vitamin D3-Mangel. „Versorgungskritische“ Vitamine wie Vitamin D3 und K2 sind das Paradebeispiel für eine weitverbreitete Mangelversorgung mit konsekutiver Defizienz oder Dysfunktion in unserer Bevölkerung. Denn nur etwa 20 % des Bedarfs werden mit der Nahrung aufgenommen. Die restlichen 80 % kommen über die UV-abhängige eigene dermale Produktion. Problem: Ein relevanter UV-Index ≥ 3 ist in unserem Teil der Erde nur in der Zeit von Mai bis August und nur von 10:00 – 16:00 Uhr relativ regelmäßig gegeben. Dieser wird mindestens für eine signifikante Anregung der Vitamin D-Produktion in der Haut benötigt. Ein Lichtschutzfaktor (LSF) von 10 % senkt bereits die Vitamin D-Produktion um 97 %. Dazu kommt, dass wir bereits ab dem 50. Lebensjahr zunehmend die Fähigkeit verlieren, Vitamin D zu produzieren. Migranten sind durch eine stärkere Hautpigmentierung ebenfalls häufig betroffen. Die Aussage „die beste Vitamin D-Therapie scheint somit nicht die Pille, sondern der Weg in die Natur zu sein“ [1] ist einfach nicht richtig. Bei Vitamin K2 besteht der Mangel darin, dass die üblichen Nahrungsquellen hierzulande, wie Eier, Butter oder grünes Gemüse, nur geringere Mengen an K2 beinhalten. Die beste Nahrungsquelle ist das weniger beliebte, weil nicht besonders schmackhafte Natto, ein vergorenes Sojaprodukt aus Japan. Vitamin K2 (MK-7) kann nicht in unserem Körper hergestellt werden.

Vorteile einer Vitamin D3/K2-Substitution

Diese liegen eigentlich auf der Hand. Eine optimale Versorgung von Vitamin D3 und K2, die eben auf andere Weise in der Regel nicht erreichbar ist. Beide Vitamine wirken als „Dynamisches Duo“ synergistisch auf folgende essenzielle Körperfunktionen:

a) Knochenstoffwechsel – beide Vitamine aktivieren Osteoblasten (Knochenaufbau) und hemmen gleichzeitig Osteoklasten (Knochenabbau).

b) Kardiovaskuläres System – Vitamin D3 und K2 verhindern nachweislich eine Arteriosklerose und senken so das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse [2]

c) Immunsystem und antiinfektiv – Vitamin D3 und K2 wirken auch hier synergistisch, antiinflammatorisch und immunregulierend durch die Senkung des proinflammatorischen Zytokins NF-kB, D3 senkt die Anzahl der ACE-Rezeptoren in respiratorischen Epithelien (Bindungsstelle von SARS-CoV-2), reguliert und stimuliert die Produktion von T-Lymphozyten und damit auch die der Immunglobuline. K2 wiederum inhibiert die Produktion der proinflammatorischen Zytokine IL-1ß, IL-6 und TNFα. [3].

Was, wieviel, wie oft und wann substituieren

Es können Kapseln oder Tropfen genommen werden. Von der Galenik her scheint es keine relevanten Unterschiede zu geben. Die empfohlene Tagesdosis sind 50 IE D3 pro Kg Körpergewicht pro Tag sowie 100 – 200μg K2 MK-7 pro Tag, gerne aus Adhärenzgründen als Kombinationspräparat zu einer Mahlzeit, zur besseren Resorption mit Fettgehalt. Die tägliche Einnahme wird zum Erhalt gleichmäßiger Spiegel favorisiert. Man sollte immer bei einem Vitamin D3-Mangel (<20 ng/ml D3 im Serum) und bei einem schweren Mangel (<10 ng/ml D3 im Serum) subsituieren. Zur schnellen Aufsättigung bei schwerem Mangel zunächst auch hochdosiert, z. B. mit 3 x 20.000IE in der ersten Woche. Welchen Vitamin D3-Spiegel möchten wir erreichen:

Mindestens > 30 ng/ml (gut), Besser 40 – 50 ng/ml (sehr gut), Optimal ≥ 50 ng/ml

Messung & besondere Gruppen

Generell gilt, dass der Vitamin D3-Spiegel im Serum gemessen werden muss. Nur dann kann eine individualisierte Dosierung und Therapieempfehlung erfolgen. Der K2-Spiegel ist in der Routinediagnostik wesentlich schwerer zu messen und es ist auch schwieriger, verlässliche Werte zu bekommen. Vitamin K2 sollte deshalb nach den Standarddosisempfehlungen verabreicht werden. Wir kennen aber bestimmte Gruppen und Situationen, in denen eine Vitamin D3-Substitution zwingend erforderlich ist: 

1. Chronisch Kranke und Ältere (spätestens ab 50 Jahre, bei Frauen schon früher wegen des postmenopausal erhöhten Osteoporoserisikos). Gute Evidenz gibt es bei KHK, Immundefizienz (HIV), Depression, Erschöpfungszuständen (Burn-out) und Menschen in Pflegeeinrichtungen.

2. Menschen mit Migrationshintergrund (dunkler Hauttyp) in Mittel- und Nordeuropa.

3. Leistungssportler, da der Muskel- und Knochenstoffwechsel maßgeblich von Vitamin D3 und K2 beeinflusst wird [4]. Die optimalen Spiegel von ≥50ng/ml sind ohne Substitution, insbesondere bei Anwendung von Sonnenschutz und im Herbst und Winter, aber v.a. auch bei Indoor-Sportlern, ohne adäquate Substitution nicht zu erreichen. Vitamin K2 scheint sich auf unterschiedliche Art und Weise als ein „Wundermittel“ zu outen. In einer Studie zeigten trainierte Athleten nach einer achtwöchigen K2 MK-7-Supplementierung ein um 12 % höheres maximales kardiales Output im Vergleich zu trainierten Athleten in der Placebogruppe unter Belastung. Diese Leistungsverbesserung entspricht etwa einem Trainingsequivalent von 6–9 Monaten [5].

Kurz darauf folgten die Vektorimpfstoffe von AstraZeneca (Vaxzevria®) und später noch der einzige zugelassene Impfstoff mit einer Einmalgabe zur Grundimmunisierung von Johnson&Johnson (COVID-19 Vaccine Janssen). Zeit also, ein Resümee zu ziehen. Welche Impfstoffe haben sich bewährt und durchgesetzt, wie ist ihre Wirksamkeit, Verträglichkeit und Ihre Akzeptanz, mit einem besonderen Blick auf den Leistungs- und Profisport.

Impfstoffe

Comirnaty® von BioNTech/Pfizer war der erste in der EU zugelassene Corona-Impfstoff und zugleich der erste seiner Art als mRNA-Impfstoff zur Anwendung in der Humanmedizin. Kurz darauf folgte die Zulassung des zweiten Impfstoffs dieser Art, Spikevax® von Moderna. Der dritte Impfstoff im Bunde war ein Vektorimpfstoff (in Oxford entwickelt), Vaxzevria®, gefolgt von der COVID-19 Vaccine von Janssen als weiterer Vektorimpfstoff. In der Tabelle werden die Eigenschaften dieser Impfstoffe nebeneinander gestellt.

Beurteilung

Alle genannten Impfstoffe haben sich zunächst als sehr effektiv und sicher in der ersten Phase der Impfkampagne erwiesen. Im weiteren Verlauf der Pandemie haben sich dann aber doch relevante Unterschiede vor allem im Punkto Wirksamkeit, aber auch im Bereich ­Sicherheit herauskristallisiert (siehe Tab.). Deshalb sind richtigerweise die Impfempfehlungen den neuen Erkenntnissen durch die regulatorischen Behörden (EMA, PEI und STIKO) regelmäßig angepasst worden. Da wir es hier mit einer Neuentwicklung von Impfstoffen historischen Ausmaßes sowie mit einer neuen Impfstofftechnologie zu tun haben, waren diese Anpassungen aus wissenschaftlicher Sicht absehbar. Was ist übrig geblieben? Insgesamt sind die Impfstoffe reaktogener als die meisten bisher bekannten Stand­ard­impfungen. D.h. die Impfreaktionen sind stärker und häufiger. Es hat sich aber auch gezeigt, dass das meistens die Population unter 60 Jahre betrifft. Meistens kommen diese auch bei den sogenannten Hybridimpfungen, also bei Grundimmunisierungen als Kombination aus Vektor- und mRNA-Impfstoffen vor. Der Vorteil solcher Hybridim­pfungen ist aber, dass das häufig auch mit einer stärkeren und längeren Immunantwort korreliert, was man sich deshalb bewusst zu Nutze gemacht hat (siehe STIKO Empfehlungen). Die mRNA-Impfstoffe haben sich als die deutlich wirksameren Impfstoffe, sowohl beim Infektionsschutz als auch beim Schutz vor schwerem Verlauf und Tod, erwiesen. Aber ähnlich potent sind auch Hybridimpfungen, z. B. mit Vaxzevria® und einem mRNA-Impfstoff. Aufgrund der neuen Virusvarianten und der damit deutlich herabgesetzten Wirksamkeit sowie der Sicherheits­merkmale, spielen die Vektorimpfstoffe bei uns in Deutschland keine Rolle mehr. Die letzte Lieferung Vaxzevria® an die Arztpraxen war im November 2021 [1]. Die mRNA-Technologie hat den Vorteil, dass der Impfstoff in kurzer Zeit (ca. 3 – 4 Monate) auf die neuen Virusvarianten umgestellt werden kann. Zurzeit (Stand März 2022) entwickelt BioNTech/Pfizer einen an die Omikron-Variante angepassten Impfstoff.

Impfakzeptanz

Die WHO sagte schon 2019, also bereits vor der Corona-Pandemie: Misstrauen gegenüber Impfstoffen ist eine der größten Bedrohungen für die globale Gesundheit [2]. Anfänglich (im Januar 2021) war die Impfstoffnachfrage riesig und die Erwartungen hoch. Sah man doch in der Impfung einen möglichen Ausweg aus der Pandemie sowie eine signifikante Risikoreduktion für schwere Verläufe und Tod durch COVID-19.
Doch diese initiale Euphorie war schnell verpufft. Bereits im Frühjahr 2021 kamen in einem Großteil der Bevölkerung eine zunehmende Impfskepsis und eine sinkende Impfbereitschaft auf. Das lag zum einen an schweren handwerklichen Fehlern und Versäumnissen seitens der verantwortlichen Entscheidungsträger in der damaligen Regierung. Als ein Beispiel seien hier genannt die zu geringe initiale Bestellung von mRNA-Impfstoffen, vor allem von BioNTech, als eigens in Deutschland entwickelter Impfstoff, ebenso wie der zu späte Start der Impfkampagne in den Arztpraxen (erst im April 2021). Zum anderen stellten sich schnell beim Vektorimpfstoff von AstraZeneca (Vaxzevria®) neue und schwerwiegende unerwünschte Wirkungen ein, wie die Sinusvenenthrombosen, vornehmlich bei jüngeren Frauen. Auch wenn diese Nebenwirkungen sehr selten blieben, mit einer Inzidenz von 5,0 pro 1 Mio. Impfungen, so wurde durch die mediale Präsenz der Ereignisse und die mehrfache kurzfristige Änderung der Impfempfehlungen durch die STIKO die Bevölkerung stark verunsichert. Fortan wollte sich kaum noch jemand mit diesem Impfstoff impfen lassen. Dies und die neue mRNA-Technologie waren ein fruchtbarer Nährboden für Gerüchte (Rumors) und daraus resultierende Verschwörungstheorien, sowie auch angstmachende Fake News. Diese Tatsache ist nicht neu und tritt bei jeder Pandemie und jeder Impfkampagne auf. Das berühmteste Beispiel ist einer der hartnäckigsten Impfgerüchte, welches mittlerweile wissenschaftlich eindeutig widerlegt ist, nämlich die Kausalität zwischen dem Lebendimpfstoff MMR (Mumps, Masern und Röteln) und Autismus [3]. Was bei dieser Pandemie deutlich anders ist, ist die rasante Geschwindigkeit, mit denen sich Gerüchte und Verschwörungstheorien durch die Social Media Kanäle und Influencer, im wahrsten Sinne des Wortes „viral“, verbreiten. Aber was triggert Impfskepsis?

Die „3C-Regel“ (aus dem engl.) [2]

• C wie „Confidence“, also mangelndes Vertrauen in Impfstoffe.
• C wie „Complacency“, der Glaube, Risiken besser einschätzen zu können als andere.
• C wie „Convenience“, die Bequemlichkeit. Je schwieriger der Zugang zu Impfungen, desto geringer ist
  die Impfmotivation in manchen Gruppen. 

Besonderheiten bei Profi- und Leistungssportlern

Aufgrund der Reaktogenität der Impfstoffe, insbesondere bei Jüngeren, muss der Zeitpunkt der Impfung gut gewählt werden, da unter Umständen ein längerer Ausfall des Sportlers durch starke Nebenwirkungen für im Schnitt 3 – 5 Tage droht. Bei Mannschaftssportlern kann es sinnvoll sein, Teile der Mannschaft in Kleingruppen sukzessive zu impfen, um zahlreiche Ausfälle zeitgleich zu verhindern. Wenn planbar, sollten Impfungen evtl. in der Zwischensaison oder während längerer Spiel- oder Wettkampfpausen durchgeführt werden, um den Einsatz der Sportler nicht zu gefährden. In Bezug auf die spezifischen Empfehlungen der STIKO zu den mRNA-Impfstoffen, so sollten unter 30-Jährige nicht mit dem Impfstoff von Moderna (Spikevax®) ­geimpft werden, da hier ein erhöhtes Risiko (Männer >Frauen) für eine Perimyokarditis als Nebenwirkung besteht [4]. Diese kann aber auch bei Älteren und bei Comirnaty® auftreten. In der Regel tritt diese Nebenwirkung 2 – 4 Wochen nach der Impfung auf. Typische Symptome sind Palpitationen, Herzrasen, Brustschmerzen und Luftnot, vornehmlich bei Belastung. Bei klinischem Verdacht sollten unverzüglich ein Ruhe-EKG und eine Echokardiographie gemacht und eine Troponin I-Bestimmung (TNI: Marker für entzündliche oder hypoxische Herzmuskelschäden) aus dem Blut durchgeführt werden sowie bis zur Klärung ein Sportverbot ausgesprochen werden. Ärzten kommt als Vertrauenspersonen eine besondere Bedeutung dabei zu, Falschinformationen über Impfungen und deren Folgen zu widerlegen bzw. zu entkräften. Als Vertrauensperson gilt i.d.R. der Teamarzt. Einzel-Aufklärungsgespräche sollten möglich sein und aus meiner Sicht zwingend angeboten werden. Da aber häufig vor allem der Haus- und/oder der Sportarzt als Vertrauenspersonen gelten, sollten diese die Beratung von Einzelsportlern durchführen. Dieses sollte in meinen Augen aber auch für Teamsportler ermöglicht werden. Die Verträge und Vereinsregularien im Profisport verbieten oder reglementieren es jedoch häufig sehr streng, Ärzte außerhalb des Vereins zu konsultieren. Das sollte in diesen Fällen überdacht und ermöglicht werden, da nicht jeder Sport- und Teamarzt mit dem Thema Impfungen im Detail vertraut ist und diese auch nicht regelmäßig durchführt. Alternativ könnte man Experten wie ausgewiesene Impfspezialisten, Infektiologen oder Virologen im Vorfeld als externen Berater oder für einen Vortrag oder Einzel-Aufklärungsgespräche hinzuziehen. Der prominenteste Fall in der letzten Zeit ist Nationalspieler Joshua Kimmich vom FC Bayern München gewesen, der zeigt, wie wichtig alternative oder zusätzliche ärztliche Beratungsstrukturen möglicherweise sein können.

Impfrisiken vs. Risiken von COVID-19 bei Sportlern

Prinzipiell ist das Impfrisiko bei Sportlern nicht höher als in der Normal­bevölkerung, berücksichtigt man die Empfehlung einer 2 – 3 tägigen Sportpause bzw. bis zum kompletten Abklingen der Impfreaktionen nach der Im­pfung. Hingegen ist z. B. gerade bei Sportlern die Entwicklung einer Perimyokarditis, selbst bei milden Krankheitsverläufen, sehr gut möglich und beschrieben, vor allem bei zu früher Wiederaufnahme der sportlichen Aktivität. Deshalb sollten ein Ruhe-EKG (ggf. auch ein Belastungs-EKG), eine Bestimmung der Herzenzyme (TNI, CK-MB: Creatin-Kinase Isoenzym MB) sowie eine Echokardiographie, ggf. eine Lungenfunktion und ein Röntgen Thorax nach durchgemachter Erkrankung und vor Wiederaufnahme der sportlichen Aktivität durchgeführt werden. Die Post-­COVID Verläufe sehen wir (auch sehr häufig in unserer Praxis) bei den jüngeren Menschen zwischen 20 – 50 Jahren und ohne schwerwiegende Vor­erkrankungen, mit milden bis moderaten Verläufen. Typische Symptome gehen von Abgeschlagenheit/Erschöpfung, Atembeschwerden bis hin zu erheb­lichen kognitiven Einschränkungen. Alle diese Komplikationen können aktuell nicht spezifisch behandelt werden, da die genaue Pathophysiologie bisher unklar ist. Genauso wenig kann eine klare Langzeitprognose im Einzelfall abgegeben werden. Auch hier sei auf Joshua Kimmich hingewiesen, der nach einem moderatem Verlauf lang anhaltende und klassische Atembeschwerden sowie typische Röntgenbefunde bei Long-COVID-Syndromen gezeigt hat. Das führte in seinem persönlich Fall für einen sehr langen Ausfall, mit Auswirkungen für Spieler und Verein (sportlich und wirtschaftlich). Glücklicherweise endete es nicht in einer Sportinvalidität. Aber wie es bei schweren Sportverletzungen auch der Fall ist, so ist es durchaus möglich, dass die betroffenen Sportler nach einem Long-COVID-Syndrom nie wieder ihr ursprüngliches Leistungsniveau erreichen werden.

Fazit und Diskussion

Impfungen gehören zweifelsohne zu den innovativsten und revolutionärsten Erfindungen in der Geschichte der Medizin. Sie sind zugleich die effektivste Präventionsmaßnahme gegen Infek­tionskrankheiten und eine der wirkungsvollsten medizinischen Maßnahmen überhaupt. Die Corona Pandemie hat es uns ermöglicht, neue Wege in der Impfstoffentwicklung zu gehen, in einem nicht gekannten Tempo gut wirksame Impfstoffe zu entwickeln und zu produzieren, ohne dabei auf die üblichen hohen Standards, die an Effek­­ti­vität und Sicherheit seitens der Zulassungsbehörden gestellt werden, zu verzichten. Von diesen Errungenschaften werden wir in Zukunft bei weiteren Pandemien, die (leider) sicher kommen werden, enorm profitieren. Im Fall von COVID-19 haben sich bis dato die mRNA-Impfstoffe als die effektivsten und sichersten herauskristallisiert. Trotz des niedrigeren Infektionsschutzes bei den neuen Varianten, ist das vorrangige Ziel, nämlich der sehr hohe Schutz vor schwerem Verlauf und Tod, weiterhin erreicht, nach der Boosterimpfung (7). Die Impfung verringert nach neuesten Erkenntnissen auch Intensität und Dauer von Long-COVID Verläufen (8). Die mRNA-Impfstoffe sind zwar erstmals in der Humanmedizin eingesetzt worden, werden aber schon seit Jahrzehnten in der Veterinärmedizin erfolgreich eingesetzt. In der Tumortherapie beim Menschen wird diese Technologie auch schon länger im Rahmen von klinischen Studien angewandt. Als weiterer Vorteil dieser Technologie seien die schnelle Produktion großer Impfstoffmengen sowie die schnelle Anpassung an neue Virus­varianten genannt. Neue Impfstoffe wie der proteinbasierte Impfstoff von Novavax (Nuvaxovid®) sind mittlerweile zugelassen oder in der Pipeline. Leider findet in Deutschland der neue Impfstoff (verfügbar seit 21.02.22), ­anders als erhofft, keinen Zuspruch bei Impfskeptikern [5]. Diese Tatsache zeigt, dass es bei den meisten Impfgegnern nicht um den Impfstoff an sich geht. Hier hat sich, ähnlich wie bei anderen Impfungen (Beispiel Masernimpfung), eine Gruppierung unterschiedlichster Couleur gebildet, die aber eines verbindet: Nicht vom Staat bevormunden lassen und das Bekämpfen des Establishments, wozu die politischen Führungskräfte, aber auch soziale und wirtschaftliche Eliten und die Akademiker (Wissenschaftler und Ärzte) zählen [3]. Die radikalen Impfgegner werden auch noch häufig von ehemals hochkarätigen Wissenschaftlern angeführt (wie beispielsweise Andrew Wakefield mit seiner Publikation zur Verbindung zwischen Impfungen und Autismus 1998), die gegen die etablierte schulmedizinische Meinung agitieren und somit die Thesen bei den Impfgegnern bestärken.

Auch nicht neu ist die rasante Verbreitung von Gerüchten rund um die Pandemie und die Impfung in den Social Media Kanälen sowie von Verschwörungstheorien. Neu ist allerdings die Rasanz, die Dynamik und die Reichweite, die bisher während der COVID-19 Pandemie einzigartige Dimensionen erreichte [3]. Dagegen anzukämpfen scheint schier unmöglich, wie der Kampf Don Quijote΄s gegen Windmühlen. Damit es nicht so bleibt, müssen wir Ärzte und Wissenschaftler diesen Mainstream aufnehmen und die „Neuen Medien“ für uns nutzen, um neues Wissen sachlich, transparent und in verständlicher Sprache zu transportieren. Wir dürfen und sollten diese Plattform nicht den fachfremden Influencern und verirrten Wissenschaftlern, die den Weg der „Evidence Based Medicine“ verlassen haben, überlassen. Auch hier sehe ich Profisportler mit ihrer immensen Präsenz und Einfluss auf auf Social Media in der Verantwortung als Vorbilder für junge Menschen. Mit stagnierenden ca. 75 % vollständig Geimpfte (mindestens zwei Impfdosen) in der deutschen Bevölkerung liegen wir statistisch nur auf Platz 60 in der Welt [6]. Viele der Länder vor uns in der Impfstatistik haben wesentlich niedrigere medizinische Versorgungsstandards und ein deutlich schlechteres Bildungssystem als Deutschland. Für diese schlechte Impfquote müssen wir uns gravierende handwerkliche Fehler, vor allem zu Beginn der Impfkampagne vorwerfen lassen. An dieser Stelle seien nochmal die wichtigsten zusammengefasst (siehe oben). Aus meiner persönlichen Sicht als Infektiologe war der zu Beginn der Impfkampagne von den Verantwortlichen kategorisch ausgesprochene Ausschluss einer Impfpflicht, einer der gravierendsten Fehler. Es bleibt zu hoffen, dass wir aus unseren größten Fehlern gelernt haben und auf die nächste Pandemie besser vorbereitet sind.

Literaltur

[1] www.kbv.de, veröffentlicht am 19.10.2021.

[2] Deutsches Ärzteblatt Jg. 118, Heft 29-30, Seite A1391 – A1394

[3] Stuck – How Vaccine Rumors Start – and Why They Don`t Go Away, Heidi J. Larson, Oxford University Press Inc (Verlag) 2020, 978-0-19-007724-2 (ISBN)

[4] Beschluss der STIKO zur 18. Aktualisierung der COVID-19 … https://www.rki.de › Content › STIKO › Empfehlungen

[5] merkur.de veröffentlicht am 18.03.22, Novavax wird in Bayern zum Ladenhüter, 225.000 Impfdosen auf Lager, bisher nur 5.700 Dosen verimpft.

[6] de.statista.com, Stand 14.03.2022

[7] https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges Coronavirus/Situationsberichte/Wochenbericht/Wochenbericht 2022-03-24.pdf?  blob=publicationFile

[8] Antonelli M et al., Lancet Infect Dis 2022; 22: 43 – 55

Hintergrund

Die Coronavirus-Pandemie mit dem Krankheitsbild COVID-19 verursacht ein „schweres akutes respiratorisches Syndrom“ (SARS) und stellt das Gesundheitssystem mangels spezifischer Therapieoptionen und bis vor kurzem auch mangels Impfungen, vor einer bisher nicht gekannten globalen Herausforderung. Um so wichtiger ist es essentiell detailliert die pathogenetischen Mechanismen dieses komplexen Krankheitsbildes zu verstehen.

Pathogenese von COVID-19

Die pathogenetische Kaskade startet mit einer prolongierten und extensiven Replikation von SARS-CoV-2 in Lungenepithelzellen und in den Endothelzellen des Gefäßsystems, bedingt durch eine virale Evasion der Interferon-I/III Antwort. In Folge kommt es zu einer massiven Rekrutierung von aktivierten Neutrophilen und Zellen des monozytären Phagozytosesystems (MPS; z. B. Makrophagen, Monozyten) im inflatorischen Gewebe. Aktivierte Neutrophile und MPS-Zellen produzieren hohe Mengen an ROS (reaktive oxygen species) und in der Folge somit eine nicht ausgewogene oxidative Stress Antwort. Die Oxydation von z. B. DNA und Lipiden, resultiert in der Bildung von sog. DAMP`s (damage-associated molecular patterns), die wiederum eine pro-inflammatorische Antwort mit Zytokin Sekretion (Zytokinsturm) auslöst. In Folge kommt es durch Aktivierung von TLR (toll like receptor) mit Transkription von NF-kappaB. ROS und TLRSignaling induzieren ihrerseits eine Überflutung mit sog. NET`s (neutrophil extracellular traps). ROS, NET`s und proteolytische Enzyme aus aktivierten Neutrophilen tragen zur Organschädigung und Thrombosierung der Gefäße bei. Auf der anderen Seite führt eine Imbalance in der ROS Produktion zu einer Suppression der T-Lymphozyten und somit u.a. zu einer Lymphopenie bei COVID-19. Das Ergebnis sind eine geringere Anzahl an aktivierten antiviralen CD8-Lymphozyten, um die virusinfizierten Zellen und damit auch SARS-CoV-2 zu eliminieren. Zusätzlich sind die CD4-Lymphozyten weniger effizient dabei die B-Lymphozyten bei der Produktion von neutralisierenden Antikörper zu unterstützen, um damit eine langanhaltende Immunität zu erzeugen.

Therapieoptionen gegen die COVID-19 assoziierte Immunpathogenese

Kürzlich mehrten sich die Hinweise, dass schwererkrankte COVID-19 Patienten einen dramatischen Vitamin C-Mangel aufweisen [1]. Ebenso konnte gezeigt werden, dass die Gabe von hochdosiertem Vitamin C (Ascorbinsäure) intravenös, einen therapeutischen Effekt haben könnte, beim ARDS und intensivpflichtige, invasiv beatmete Patienten bei schwerem COVID-19 Verlauf [2]. Vitamin C gehört zu den stärksten Antioxidanzien. Seine direkte antivirale Wirkung, insbesondere bei respiratorischen Infektionen, ist bestens belegt, ebenso seine antientzündliche Wirksamkeit.

Fazit

COVID-19 als schwerer Verlauf, ist die Folge einer direkten Zelltötung durch SARS-CoV-2 und den deleteren Folgen für das Immunsystem. Der konsekutive Zytokinsturm führt zu einer inadäquaten und nicht zielgerichteten Immunantwort. Ganz im Gegenteil, kommt es  durch eine überschießende und unkontrollierte Entzündungsreaktion zu multiplen und häufig tödlichen Organversagen. Bedingt durch die zentrale Rolle von oxidativem Stress in der Pathogenese beim schwerem COVID-19 Verlauf, sollten künftige Therapiestrategien die ROS Produktion adressieren, z. B. mit starken Antioxidanzien wie Vitamin C.

Literatur

[1] Luis Chiscano-Camón, Juan Carlos Ruiz-Rodriguez, Adolf Ruiz-Sanmartin, Oriol Roca and Ricard Ferrer Vitamin C levels in patients with SARS-CoV-2-associated acute respiratory distress syndrome Critical Care (2020)24:522 https://doi.org/10.1186/s13054-020-03249-y

[2] Hafiz Muhammad Waqas Khan, Niraj Parikh, Shady Maher Magala, Gerorge Silviu Predeteanu Unusual Early Recovery of a Critical COVID-19 Patient After Administration of Intravenous Vitamin C Am J Case Rep, 2020; 21: e925521

Hintergrund
Die Coronavirus-Pandemie mit dem Krankheitsbild COVID-19 verursacht ein „schweres akutes respiratorisches Syndrom“ (SARS) und stellt das Gesundheitssystem mangels spezifischer Therapieoptionen und bis vor kurzem auch mangels Impfungen, vor einer bisher nicht gekannten globalen Herausforderung. Um so wichtiger ist es, essentiell detailliert die pathogenetischen Mechanismen dieses komplexen Krankheitsbildes zu verstehen.

Pathogenese von COVID-19
Die pathogenetische Kaskade startet mit einer prolongierten und extensiven Replikation von SARS-CoV-2 in Lungenepithelzellen und in den Endothelzellen des Gefäßsystems, bedingt durch eine virale Evasion der Interferon-I/III Antwort. In Folge kommt es zu einer massiven Rekrutierung von aktivierten Neutrophilen und Zellen des monozytären Phagozytosesystems (MPS; z.B. Makrophagen, Monozyten) im inflatorischen Gewebe. Aktivierte Neutrophile und MPS-Zellen produzieren hohe Mengen an ROS (reaktive oxygen species) und in der Folge somit eine nicht ausgewogene oxidative Stress Antwort. Die Oxydation von z.B. DNA und Lipiden, resultiert in der Bildung von sog. DAMP`s (damage-associated molecular patterns), die wiederum eine pro-inflammatorische Antwort mit Zytokin Sekretion (Zytokinsturm) auslöst. In Folge kommt es durch Aktivierung von TLR (toll like receptor) mit Transkription von NF-kappaB. ROS und TLRSignaling induzieren ihrerseits eine Überflutung mit sog. NET`s (neutrophil extracellular traps). ROS, NET`s und proteolytische Enzyme aus aktivierten Neutrophilen tragen zur Organschädigung und Thrombosierung der Gefäße bei.

Auf der anderen Seite führt eine Imbalance in der ROS Produktion zu einer Suppression der T-Lymphozyten und somit u.a. zu einer Lymphopenie bei COVID-19. Das Ergebnis sind eine geringere Anzahl an aktivierten antiviralen CD8-Lymphozyten, um die virusinfizierten Zellen und damit auch SARS-CoV-2 zu eliminieren. Zusätzlich sind die CD4-Lymphozyten weniger effizient dabei die B Lymphozyten bei der Produktion von neutralisierenden Antikörper zu unterstützen, um damit eine langanhaltende Immunität zu erzeugen.

Therapieoptionen gegen die COVID-19 assoziierte Immunpathogenese
Kürzlich mehrten sich die Hinweise, dass schwererkrankte COVID-19 Patienten einen dramatischen Vitamin C-Mangel aufweisen (1). Ebenso konnte gezeigt werden, dass die Gabe von hochdosiertem Vitamin C (Ascorbinsäure) intravenös, einen therapeutischen Effekt haben könnte, beim ARDS und intensivpflichtige, invasiv beatmete Patienten bei schwerem COVID-19 Verlauf (2). Vitamin C gehört zu den stärksten Antioxidanzien. Seine direkte antivirale Wirkung, insbesondere bei respiratorischen Infektionen, ist bestens belegt, ebenso seine antientzündliche Wirksamkeit.

Fazit
COVID-19 als schwerer Verlauf, ist die Folge einer direkten Zelltötung durch SARS-CoV-2 und den deleteren Folgen für das Immunsystem. Der konsekutive Zytokinsturm führt zu einer inadäquaten und nicht zielgerichteten Immunantwort. Ganz im Gegenteil, kommt es durch eine überschießende und unkontrollierte Entzündungsreaktion zu multiplen und häufig tödlichen Organversagen. Bedingt durch die zentrale Rolle von oxidativem Stress in der Pathogenese beim schwerem COVID-19 Verlauf, sollten künftige Therapiestrategien die ROS Produktion adressieren, z.B. mit starken Antioxidanzien wie Vitamin C.

Literatur
(1) Luis Chiscano-Camón, Juan Carlos Ruiz-Rodriguez, Adolf Ruiz-Sanmartin, Oriol Roca and Ricard Ferrer Vitamin C levels in patients with SARS-CoV-2-associated acute respiratory distress syndrome
Critical Care (2020) 24:522
(2) Hafiz Muhammad Waqas Khan, Niraj Parikh, Shady Maher Magala, Gerorge Silviu Predeteanu
Unusual Early Recovery of a Critical COVID-19 Patient After Administration of Intravenous Vitamin C
Am J Case Rep, 2020; 21: e925521

Hierbei kommt dem Betreuer(-Team), Trainer eine besondere Verantwortung zu, um die Trainingssteuerung optimal zu gestalten. Im Folgenden soll als Beispiel der Fall eines jungen Triathleten (Jahrgang 1997) aus dem Leistungssport, den ich 2018 und 2019 als Trainer und als ­Ernährungsmediziner betreut habe, vorgestellt werden.

Laboranalysen

3/2018 erfolgte etwa drei Monate vor dem ersten Wettkampf ein ATP-Belastungstest. Hiermit werden die ATP-Konzentration und die Regenerationsfähigkeit der Mitochondrien in unterschiedlichen Belastungssituationen ermittelt. Dabei spiegelt die ATP-Messung in Leukozyten unter den gegebenen Testbedingungen die ATP-Konzentration in den Muskelzellen wieder (siehe Abb. 1) (Quelle: Labor Biovis, Limburg). 

Interpretation und Empfehlung bzw. Supplementierung

Die ATP-Belastungsmessung war erniedrigt. Also ist davon auszugehen, dass unter Belastung weniger ATP zur Verfügung steht und es zu einem Energiemangel kommt. Ebenso war die ATP-Regenerationsmessung erniedrigt. Die Ursache liegt an einem zu schnellen ATP-Verbrauch. Es erfolgte die Supplementierung mit einem Sport Basispräparat (Eine Kapsel pro Tag). Diese enthält Vitamin B1 4,2 mg, Vitamin B2 2 mg, Vitamin B2 aktiviert 2,8 mg, Vita­min B6 2 mg, Vitamin B6 aktiviert 4 mg, Vitamin C 100 mg, Vitamin E 30 I.E. bzw. 20 mcg, Vitamin D 400 I.E bzw. 10 mcg, Biotin 20mg, Pantothensäure (Vitamin B5) 18 mg, Magnesium 80 mg, Chrom 50 mcg, Eisen 5 mg, Jod 200 mcg, Kupfer 100 mcg, Selen 50 mcg, Zink 7,5 mg, zusätzlich Coenzym Q10 15 mg und Turin 250 mg. L-Carnitin wurde mit 2 x 1000 mg pro Tag ebenfalls mit Kapseln separat supplementiert. Außerdem wurde die Einnahme von 30 ml Montmerency Sauerkirschkonzentrat zur Regenrationsförderung und Verbesserung der Schlafqualität em­pfohlen (1 – 2 x täglich, je nach Trainingsintensität und Umfang). Eine zweite Messung nach ca. drei Monaten ergab eine Normalisierung der ATP- Belastungs- und Regenerationsmessung.

Bioimpedanzanalyse (BIA)

Interpretation und Empfehlung (siehe Abb. 2 + 3)

Bei Ausdauerathleten ist die Fettmasse in der Regel deutlich erniedrigt (<10 % bei Männern). Umso wichtiger ist darauf zu achten, dass es zu keinem Abbau der Muskelmasse kommt. Im Triathlon ist aber eine wesentliche Zunahme der Muskelmasse ebenfalls unerwünscht und kontraproduktiv, da sich dies vor allem auf die Laufleistung auswirkt. Daher ist ein regelmäßiges Monitoring der Körperzusammensetzung zur Trainings- und Ernährungssteuerung unabdingbar. Unserem Athleten wurde empfohlen, sich Eiweiß- und Kohlenhydratbetont zu ernähren, nach dem Flexicarb Prinzip (siehe dazu auch Artikel von Dr.Worm in dieser Ausgabe). Das heißt, die Zufuhr der Kohlenhydrate an die Trainingsart und Umfang flexibel täglich anzupassen. Je extensiver und intensiver eine Ausdauereinheit ist und abhängig von der Trainingsdisziplin (Schwimmen, Radfahren oder Laufen), umso mehr Kohlenhydrate sind erlaubt. Die Kohlenhydrate sollten vorrangig von hoher Qualität sein, also ballaststoffreich, außer unmittelbar vor oder während des Trainings. Nach intensiven Kraft-oder Ausdauertrainingseinheiten (z. B. HIIT) wurde dem Sportler empfohlen, 30 g eines hochwertigen Molkeprotein-Produktes mit BCAA’s innerhalb der ersten 30 Minuten einzunehmen, um den Muskelaufbau und die Regeneration zu fördern.

Fazit

Unserem jungen Triathleten gelang es, verletzungsfrei und ohne nennenswerte Infekte durch die komplette Saison zu kommen. Über 90 % des vorgegebenen Trainingsumfangs mit den entsprechenden Intensitäten konnten umgesetzt werden. Die Wettkampfform stieg kontinuierlich bis zum Saisonhöhepunkt im August 2018 optimal an. Bei seiner ersten olympischen Distanz erreichte der Sportler eine Platzierung unter den Top 20 der Altersklasse ( 123. Gesamt unter ca. 1.200 Startern) und in 2019 konnte er bei seiner dritten olympischen Distanz (beim gleichen Wettkampf) sogar eine Platzierung unter den Top 25 (Gesamt) und Top 10 der Altersklasse erreichen. In 2019 wurde im Wesentlichen die gleiche Supplementierung und Ernährungsstrategie umgesetzt. Die Körper­zusammensetzung entwickelte sich im Saisonverlauf optimal (BCM blieb stabil, FM nahm ab, siehe BIA). Der Trainingsumfang und die Intensität wurden aber noch einmal um etwa 20 – 30 %, vor allem beim Laufen, gesteigert. Auch hier kam es zu keinen wesentlichen Beeinträchtigungen durch Infekte oder sportspezifische Verletzungen.

Vitamin D-Versorgung

Ein niedriger Vitamin D-Status wird im Plasma in seiner Transportform 25(OH)D gemessen und findet sich vor allem in den nördlichen Breitengraden. In Mitteleuropa findet man in den Wintermonaten eine erhöhte Prävalenz von Vitamin D-Mangel, in der Hauptsache bei älteren Menschen und Migranten [5, 6]. Das hängt damit zusammen, dass ca. 80 % unseres Vitamin D-Bedarfs durch die UV-abhängige Produktion in der Epidermis gedeckt wird. Mit zunehmendem Alter verlieren wir kontinuierlich diese Fähigkeit, sind aber auch seltener der Sonne exponiert (z.B. durch Unterbringung in Pflegeheimen). Migranten haben häufig eine stärkere Hautpigmentierung, die weniger UV-Strahlen in die Epidermis durchlassen, bei zusätzlich geringerer UV-Strahlung in nördlichen Breitengraden. Lediglich 20 % werden über die Nahrung aufgenommen, da die Nahrungsquellen rar sind. Diese sind überwiegend Lebertran, fetter Fisch, z. B. Wildlachs, Sardine, Hering und Pilze (in der Natur und im Licht gewachsen), als einzige bekannte pflanzliche Quelle. Sonnengetrocknete, aber nicht frische Pilze enthalten höhere Vitamin D-Konzentrationen [7]. Beim Fisch ist noch bemerkenswert, dass dieser zusätzlich durch den Fettgehalt die Aufnahme von Vitamin D begünstigt. Ebenfalls günstig wirken sich auf das Immunsystem und gleichzeitig antiinflammatorisch die Omega 3-Fettsäuren aus. Der Vitamin D-Gehalt der oben genannten Fische in 100 g beträgt 25 µg beim Hering, 16 µg beim Lachs und 11µg bei der Sardine (1µg entspricht 40 I.E.)

Vitamin D und das Immunsystem

Vitamin D ist von essenzieller Bedeutung für das Immunsystem [8]. Das Prohormon interagiert mit der Mehrheit der Immunzellen (Macrophagen, B- und T-Lymphozyten, neutrophile Garnulozyten und dendritische Zellen). Die immunmodulatorische Wirkung des Vitamin D ist antinflammatorisch und verhindert somit eine überschießende Immunreaktion mit einer schweren Entzündugskaskade (siehe Abbildung). Genau diese Funktion des Vitamin D könnte einen schweren Verlauf bei COVID-19 verhindern bzw. der Vitamin D-Mangel fördern. Denn wie aktuelle Studien zeigen, spielt das Immunsystem bei COVID-19 eine gefährliche Doppelrolle [9]. Demnach senden mit SARS-CoV-2 infizierte Zellen eine Art „Hilferuf“ an das Immunsystem und locken Immunzellen an. Dabei kommt dem Zytokin Interferon, als wichtiger Abwehrstoff gegen Virusinfektionen, eine zentrale Rolle zu. Im Fall von COVID-19 trägt Interferon dazu bei, dass die Epithelzellen der Atemwege mehr ACE2 exprimieren (2 – 3 mal so viel wie bei nicht infizierten Kontrollen) [9]. Genau diesen Rezeptor nutzt SARS-CoV-2, um die Zellen zu infizieren. Über diesen Weg fördert das Immunsystem die Ausbreitung der Erkrankung und einen schweren Verlauf. Eine verhängnisvolle Zusammenarbeit zwischen dem Coronavirus und dem überreagierenden Immunsystem der betroffenen Patienten, treibt die Zerstörung des Lungengewebes voran, aber auch anderer Organe, wie z. B. Myokardgewebe, ZNS und Gefäße. ACE2 beeinflusst das RAS (Retikulo-Endotheliale-System) durch Blockierung des Rezeptors mit SARS-CoV-2 proinflammatorisch. Dabei aktiviert Angiotensin II das AT1R. Das AT1R wirkt seinerseits proinflammatorisch auf die Immunzellen. Vitamin D wirkt hingegen antiinflammatorisch über das VDR (vergleiche Abbildung).

Risikogruppen und Vitamin D

Die wesentlichen Co-Morbiditäten, die sich als besonders Riskant für einen schweren COVID-19-Verlauf herausgestellt haben, wie Diabetes mellitus Typ 2, Adipositas, KHK, essentielle Hypertonie, COPD, chronische Niereninsuffizienz sowie höheres Alter, gehen sehr häufig mit deutlich erniedrigten Vitamin D-Spiegeln einher [4, 6]. Auslöser ist hier sicherlich häufig eine weniger gesunde und nicht ausgewogene Ernährung sowie mangelnde Bewegung, besonders im Freien, aber eben auch das durchschnittlich höhere Alter in diesen Patientengruppen, was automatisch mit einer niedrigeren Vitamin D-Produktion über die Epidermis einhergeht.

Vitamin D-Mangel abseits von COVID-19

Vitamin D-Mangel ist aber auch verantwortlich für Erkrankungen und weitere Gesundheits- und Leistungsbeeinträchtigungen jenseits von COVID-19. Dazu gehören Rachitis (im Kindesalter), Osteomalazie und Osteoporose (v.a. postklimakterisch). Aber auch Sportler sind besonders von einem Vitamin D-Mangel betroffen, wie „Indoor-Sportler“ sowie solche mit einem erhöhten „turnover“ seitens des Knochen-, Muskel- und Immunstoffwechsels. Gerade in Phasen der Regeneration (antiinflammatorischer Prozess), beispielsweise nach intensiven Trainingseinheiten, Trainingslager oder in der Saisonvorbereitung. Nachweislich kommt es hier vermehrt zu Infekten und zu Muskel- und Sehnenverletzungen bei Leistungssportlern. Diskutiert wird ebenfalls eine Vitamin D-Wirkung auf die Muskelneubildung. 

Fazit und Empfehlung für die Praxis

Das Prohormon Vitamin D ist ein essentielles Vitamin für zahlreiche Körper- und Organfunktionen wie die Haut, Knochenstoffwechsel, ZNS und Immunsystem. Die Aufnahme über die Ernährung reicht in den meisten Kulturkreisen nicht aus und die Produktion über die Haut mittels UV-Strahlung ist durch zahlreiche Faktoren (Hautpigmentierung, Alter, Lebensstil, Sonnenschutzverwendung) stark beeinträchtigt. Deshalb erscheint eine Supplementierung für bestimmte Risikogruppen aus meiner Sicht unabdingbar und alternativlos. Wie vor jeder Vitaminsupplementierung, sollte man die Plasmaspiegel von Vitamin D messen, um eine gezielte und individuelle Ergänzung zu gewährleisten. Beim Screening sollte besonders an Risikogruppen gedacht werden, wozu auch Sportler mit veganer Ernährung gehören [10]. Ein breiteres Screening ist in unseren Breitengraden in den Herbst- und Wintermonaten sicher sinnvoll. Es sollte ein Mindestspiegel von 30ng/ml erzielt werden, aus präventivmedizinischer Sicht. Bei Leistungssportlern geht man bei einigen Studien zur optimalen Entwicklung der Schnellkraft, der maximalen Muskelkraft und Verletzungsprophylaxe eher von Spiegeln zwischen 40 – 60 ng/ml aus (siehe dazu auch: „Vitamin-D-Mangel. Klinische Erfahrungen aus der Fußballbundesliga (1. FSV Mainz 05)“, Dr. med. Alexander Tamm, Dr. med. Kathrin Stelzer, PD Dr. med. Stefan Mattyasovsky, Dr. med. Philipp Appelmann – Medizinische Abteilung 1. FSV Mainz 05, erschienen in der sportärztezeitung 04/17, S.92) [11,12]. Die Supplementierung sollte oral mit Cholecalciferol oder kurz Calciol (Vitamin D3) erfolgen. Dies kann als Tropfen oder Kapsel, täglich mit 2.000 – 4.000 I.E. oder einmal wöchentlich mit 20.000 I.E., zu einer Mahlzeit (möglichst mit Fettgehalt) eingenommen werden. Bei einem Check-Up sollte auch der Vitamin-K-Wert über­prüft werden. Findet man einen Mangel bzw. wird ein erhöhter Vitamin-K2-­Bedarf festgestellt, kann eine Supplementierung stattfinden, um den Wert zu steigern. So empfiehlt z. B. auch das Deutsche Institut für Sporternährung e.V. eine kombinierte Einnahme der Vitamine D3 und K2 (siehe www.dise.online).

Literatur

[1] Petre Cristian Ilie et al; The role of vitamin D in the prevention of coronavirus disease 2019 infection and mortality; Aging Clan Exp Res (2020).

[2]  Ali Daneschkhah et al; The Possible Role of Vitamin D in Suppressing Cytokine Storm an Associated Mortality in COVID-19 Patients; BMJ (2020).

[3]  Z. Ozfirat, T.A. Chowdhury, Vitamin D deficiency an typ 2 diabetes, Postgrad. Med. J. 86 (1011) (201) 18 – 25.

[4] E.Liu, J.B. Meigs, A.G. Pittas, C.D. Economos, N.M. McKeown, S.I. Booth, P.F. Jacques, Predicted 25-hydoxyvitamin D score and incident type 2 diabetes in the Framingham Offspring Study, Am J Clin Nutr. 91 (6) (2010) 1627 – 1633.

[5] O. Engelsen, The relationship between ultraviolet radiation exposure and vitamin D status, Nutrients 2 (2010) 482 – 495.

[6] J. MacLaughlin, M.F. Holick, Aging decreases the capacity of human skin to produce vitamin D3, J. Cli. Invest. 76 (1985) 1536 – 1538.

[7] Huang, G.; Cai, W.; Xu, B. Vitamin D2, ergosterol an vitamin B2 content in
commercially dried mushrooms marketed in China and increased vitamin D2
content following UV-C irradiation. Int. J. Vitam. Nutr. Res. 2016, 1, 1-10.

[8] B. Priel, G. Treiber, T.R. Piber, K. Amrein, Vitamin D and immune function,
Nutrients 5 (2013) 2502-2521.
[9] Robert Lorenz Chua, Soeben Lulkassen, saskia Trump, Bianca P. Hennig,
et al.: „COVID-19 severity correlates with airway epithelium-immune cell
interactions identified by single-cell analysis“ ; Nature Biotechnology; 2020
[10] Rogerson D. Vegan diets: practical advice for athletes and exercisers. J Int
Soc Sports Nutr. 2017;14:36. Published 2017 Sep 13. doi:10.1186/
s12970-017-0192-9
[11] Książek A, Zagrodna A, Słowińska-Lisowska M. Vitamin D, Skeletal Muscle
Function and Athletic Performance in Athletes-A Narrative Review. Nutrients.
2019;11(8):1800. Published 2019 Aug 4. doi:10.3390/nu11081800