Für die Sportler selbst kommt eine Optimierung des Ausheilungsergebnisses hinzu, wodurch das Risiko einer erneuten Verletzung mit Hinblick auf Spätschäden, Karriereplanung und Einkommen reduziert wird. Die so genannten „Orthobiologika“ sind in aller Munde. Allerdings beginnen die Probleme bereits bei der Definition. Im eigentlichen Sinne sind Orthobiologika Substanzen, die aus körpereigenem Material gewonnen und zur Restitution, Ersatz und Behandlung von verletzten Organen oder belastungsbedingt oder degenerativ geschädigtem Gewebe eingesetzt werden. Ebenso finden Orthobiologika Anwendung bei verschiedenen Indikationen im Bereich der ästhetischen Medizin. Ziel der Anwendung von Orthobiologika ist es, die natürlichen körpereigenen Reparaturvorgänge zu beschleunigen und zu optimieren. Allerdings werden in einer Klassifikation der amerikanischen FDA u. a. auch allogenes Gewebe und Cadaver grafts hinzugerechnet, in anderen Veröffentlichungen auch Hyaluronsäure in verschiedenen Modifikationen. Exemplarisch hingewiesen sei auch auf die diversen operativen Prozeduren, u. a. der matrixgestützten Chondrozytentransplantation. Dem Vorteil des autologen Gewebes stehen hier die beiden operativen Eingriffe (Entnahme der Chondrozyten, Re-Transplantation nach Vermehrung in der Zellkultur) und der Prozess der Aufbereitung sowie eine meist sehr lange Regenerationszeit gegenüber, die besonders im Profisport in die Differentialüberlegungen mit einbezogen werden muss.

Für die praktische Anwendung im klinischen Alltag stehen neben dem bereits gut etablierten Einsatz von plättchenreichem Plasma (PRP) und autologem, konditioniertem Serum (ACS) bzw. Blood clot secretom (BCS) auch Hyaluronsäurepräparate in Kombination mit PRP zur Verfügung. Im Fokus des wissenschaftlichen Interesses steht weiterhin die Stammzell­therapie. Behördliche Vorschriften verhindern allerdings gerade in Deutschland noch einen breiteren Einsatz, so dass das therapeutische Potenzial derzeit nur erahnt werden kann.

Autologe Blutderivate (PRP, ACS/BCS)

Häufig angewendet und im klinischen Alltag gut etabliert sind die verschiedenen Verfahren mit plättchenreichem Plasma (PRP). Wenngleich die Datenlage weiterhin heterogen erscheint, so sind die Ergebnisse doch überwiegend positiv und Meldungen über negative Effekte oder Nebenwirkungen sind selten. Nach Datenlage scheint es in jedem Fall eine positive Evidenz zu geben für die Anwendung von leukozytenarmem PRP bei der Behandlung von Knie-­Arthrose sowie für die Anwendung von leukozytenreichem PRP bei Patellatendopathie. Eine Übertragbarkeit auf andere, ähnliche Pathologien und anatomische Regionen erscheint aus praktischer Sicht logisch (und wird Off-label reichlich praktiziert), wenngleich ausreichend verwertbare Daten noch nicht vorliegen. Ob hier in absehbarer Zeit mit entsprechenden Studien zu rechnen ist, bleibt fraglich. Vermutlich wird das Feld der „Erfahrungskompetenz“ engagierter Ärzte überlassen. Mittlerweile ist auch die Kombination von PRP mit Hyaluronsäure auf dem Markt verfügbar, wobei hier größere Anwendungszahlen noch fehlen. Vorliegende Studien weisen jedoch auf eine gewisse Überlegenheit gegenüber der reinen Anwendung von Hyaluronsäure hin. Für den Einsatz bei Muskelverletzungen gibt es weiterhin keine wegweisende Datenlage. Zum Thema ACS / BCS wird in Kürze ein Artikel in dieser Zeitschrift erscheinen, sodass hier nicht weiter darauf eingegangen werden soll. Einen Artikel aus der sportärzte­zeitung, der im vergangenen Jahr dazu bzw. zum Thema Kombinationstherapie bei Gon­arthrose erschienen ist, finden Sie hier.

Stammzellen

Von größtem Interesse in jüngerer Zeit ist die Anwendung von aus Fettgewebe generierten Stammzellen (Adipose Derived Regenerative Cells – ADRCs). Dabei wird mittels Mini-Liposuction ca. 100 g Fettgewebe gewonnen, welches anschließend in gleicher Sitzung über verschiedene Aufbereitungsschritte zur Injektion in das Zielgewebe vorbereitet wird. Zur Isolation der ADRCs stehen enzymatische und nicht-enzymatische/mechanische Verfahren zur Verfügung, wobei bei der mechanischen Separation wiederum verschiedene Methoden und Equipments angewendet werden. Beispielhaft für eine enzymatische Aufbereitung steht das Verfahren der Firma Ingeneron, für mechanische Gewinnung die Firmen Arthrex und Lipogems sowie ANOVA IRM (BMC). Während bei der intraartikulären Anwendung vermutlich keine Unterschiede hinsichtlich der Sicherheit in der Anwendung im Vergleich zu den enzymatischen Verfahren bestehen dürften, kann beispielsweise bei der Injektion in Sehnen bzw. peritendinöses Gewebe die Gefahr von Mikroembolien durch verbliebene Partikel nicht ausgeschlossen werden.

Von Bedeutung für die therapeutische Wirksamkeit sind im Wesentlichen drei Zell­linien:

• Mesenchymale Stammzellen
• M2 – Makrophagen
• Endothel-Vorläufer-Zellen

Die Zusammensetzung der finalen Zellsuspension, u. a. der Anteil der mesenchymalen Stammzellen und der Gehalt an vitalen Zellen definiert auch die Unterschiede der verschiedenen, auf dem Markt befindlichen Produkte, da bei gleichem Lipoaspirat mit den unterschiedlichen Systemen/Produkten völlig verschiedene Zellsuspensionen generiert werden. Während die Endothel-Vorläufer-Zellen wichtig sind für die Ausbildung der Kapillaren, sind die M2-Makrophagen in mehrfacher Hinsicht von Bedeutung: Zum einen sind M2-Makrophagen durch ihre antiinflammatorische Wirkung entscheidend für die schnelle Schmerzreduktion, die teilweise bereits nach wenigen Tagen einsetzt. Zum anderen produzieren die M2-Makrophagen auch selbst Wachstumsfaktoren, welche wiederum die therapeutische Wirksamkeit positiv beeinflussen. Ein weiterer, wesentlicher Aspekt ist der Unterschied in der Anwendung von frischen oder kultivierten Zellen sowie der Anteil lebender Zellen in der gewonnenen Suspension. Kultivierte, im Labor angezüchtete Stam­m­zellen enthalten keine M2-Makrophagen und keine Endothel-Vorläufer-Zellen und wirken dementsprechend nicht primär anti-inflammatorisch. Und je geringer der Anteil der vitalen Zellen in der finalen Zellkultur, mit desto mehr entzündlicher Reaktion bzw. Nebenwirkungen ist zu rechnen. Lediglich etwa 1 % des Aspirates besteht aus pluripotenten Stammzellen. Für Anwendungen in der Orthopädie ist dieser geringe Prozentsatz allerdings nicht von entscheidender Bedeutung. Wichtig sind hier die Effekte auf Sehnen, Knorpel und Knochen als Abkömmlingen des mesenchymalen Keimblattes. Wirkungen auf das Ektoderm (Wundheilung) oder Entoderm (innere Organe) können demgegenüber vernachlässigt werden – obwohl ADRCs in der Literatur erfolgreich zur Wundheilung eingesetzt wurden. Knochenmarkaspirationskonzentrat (Bone marrow aspiration concentrate – BMAC) enthält Stammzellen und Wachstumsfaktoren, allerdings wenige bis keine mesenchymalen Stammzellen. Dennoch existieren hier bei der Anwendung Effekte, die möglicherweise auf die Ausschwemmung von wirksamen Zellen bei der Aspiration oder Osteotomie zurückzuführen sind.

Klinische Bedeutung der Stammzelltherapie in der Orthopädie

Für orthopädische Indikationen sind die Effekte der Stammzelltherapie an Sehnen, Knorpel oder Knochen von Bedeutung. Bei Sehnenpathologien zeigt sich ein sehr guter Effekt bei Partialrupturen, wohingegen Totalrupturen bisher keine Indikation für eine Anwendung von Wachstumsfaktoren darstellen. Gute klinische Ergebnisse existieren besonders für die Schulter mit hervorragender und praktisch narbenfreier Heilung nach Partialrupturen der Rotatorenmanschette. Am Fuß und Sprunggelenk gibt es sehr gute Ergebnisse im Tierversuch an der Achillessehne von Kaninchen mit vergleichbar guter Sehnenregeneration. Man kann nach bisherigem Kenntnisstand davon ausgehen, dass diese positiven Effekte wohl jeweils auch auf andere Sehnenlokalisationen zu übertragen sind. Nach der Injektion an der Schulter zeigen sich Schmerz und Funktion im 2-Wochen-Verlauf deutlich verbessert. Allerdings sind im MRT auch sechs Monate nach der Injektion noch hyperintense Strukturen nachzuweisen, was auf eine persistierende Aktivität hinweist und bei der Nachbehandlung und Steuerung der sportlichen Belastung berücksichtigt werden muss. Hinsichtlich der Anwendung am Knochen existieren sehr gute Ergebnisse für Defekte an der Maxilla mit überlegenen Resultaten nach Anwendung von Stammzellen im Vergleich zu PRP. Am Knorpel scheint es durch die intraartikuläre Injektion von Stammzellen zur Ausbildung eines guten Faserknorpels zu kommen. Hyaliner Knorpel ist nach bisherigen Erkenntnissen wohl auch durch eine Stammzelltherapie nicht zu erzielen. Hier zeigt sich auch im MRT nach 12 Monaten bei arthrotischen Gelenken zunächst keine signifikante Verbesserung in der Bildgebung. In einer kürzlich veröffentlichten Studie wurde der Eindruck erweckt, dass eine einmalige intraartikuläre Injektion von Kortison ebenso gut sei wie eine Injektion von Stammzellen. Diese Ergebnisse dürfen vor dem Hintergrund nahezu aller zu diesem Thema vorliegenden Literaturstellen sowie methodischer Mängel kritisch hinterfragt werden. Zutreffender und auch mit den Erfahrungen im klinischen Alltag vereinbar dürften eher Untersuchungen sein, die eine kurzfristige positive Wirkung von Kortison im Akutstadium zeigen mit einer signifikanten Überlegenheit der Stammzellentherapie im Vergleich zu Kortison nach etwa sechs Wochen.

Fazit

Zusammenfassend sind nach bisheriger Datenlage die verschiedenen Verfahren der Stammzelltherapie sämtlich als sicher einzustufen. Vielversprechende Kurzzeiteffekte bei sorgfältig ausgewählten Indikationen sowie die Ur-Idee des thera­peutischen Einsatzes der körpereigenen Apotheke sind vorhanden. Komplexe Aufbereitungsverfahren mit hohen Kosten und behördliche Hürden (vorwiegend in Deutschland) lassen allerdings eine breite Anwendung noch vermissen. Weiterhin sind die vielfäl­tigen, unterschiedlichen Ansätze und Verfahren der Entnahme und Verarbeitung nicht geeignet, korrekte Vergleiche durchzuführen. Endgültige Empfeh­lungen fehlen weiterhin, was es für den Sportmediziner / Teamarzt teilweise schwierig macht, im Spannungsfeld zwischen Sorgfalt für den Sportler, Interessen der Vereine, Druck der (sozialen) Medien, medizinischen Möglichkeiten und ärztlichem Ethos die bestmögliche Entscheidung zu treffen.

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Allerdings erfordert eine effektiv durchgeführte Prophylaxe neben einer strikten Selbstdisziplin oft einen erheblichen zeitlichen und finanziellen Aufwand. Dass sich dieser Aufwand für die Sportler und Vereine dennoch lohnt, zeigt sich u. a. in Berechnungen, welche im Experten­bericht der GOTS 2019 („Primärprävention von Sportverletzungen“) veröffentlicht wurden. Beispielhaft für eine etablierte Prophylaxe steht die Zahnmedizin. Hier fand bereits in den 1970er Jahren ein Paradigmenwechsel statt. 1997 gaben 92,3 % der befragten Zahnärzte im Rahmen einer Studie des IDZs (Institut der deutschen Zahnärzte) an, dass Zahnheilkunde ohne Prophylaxe kaum noch vertretbar sei. Mittlerweile gilt der Fokus auf Prävention als Kompetenzmerkmal des behandelnden Zahnmediziners. Daher werden seit Jahren systematisch Präventionsprogramme angeboten, vorwiegend im Kindes- und Jugendalter, jedoch vermehrt auch Individualprophylaxe im Erwachsenenbereich, Stichwort: „Professionelle Zahnreinigung“. Obwohl zunehmend auch Zuschüsse von den Krankenkassen geleistet werden, übernehmen die Patienten hier oft einen erheblichen Teil der Kosten als Eigenleistung. In der Sportmedizin ist dieses Denken leider noch nicht in ausreichender Form angekommen. Die Verwaltungs-Berufsgenossenschaft (VBG) hat zwar mittlerweile Präventionsprogramme initiiert, die gesetzlichen und privaten Krankenkassen bieten hier allerdings kaum Unterstützung und die Bereitschaft der Sportler ist häufig noch gering.

Definitionen

Prophylaxe (altgr. prophylassein = „sich vor etwas hüten“) und Prävention (lat. praevenire = „zuvorkommen, verhüten“) werden häufig gleichsinnig verwendet und beziehen sich prinzipiell auf die Vorbeugung oder das Verhüten von Erkrankungen. Im allgemeinen Sprachgebrauch bezeichnet Prophylaxe die Gesamtheit aller Maßnahmen, die dazu dienen, eine Beeinträchtigung der Gesundheit durch Risikofaktoren, Krankheiten oder Unfälle zu verhindern. Auch die Vermeidung von Sekundärerkrankungen oder Fehlentwicklungen durch rechtzeitige Behandlung einer primären Erkrankung ist eine Form der Prophylaxe. Prävention bezeichnet Maßnahmen, die darauf abzielen, Risiken zu verringern oder die schädlichen Folgen von Katastrophen oder anderen unerwünschten Situationen abzuschwächen (u.a. auch Pandemieprävention). Somit bezieht sich Prophylaxe mehr auf individuelle Maßnahmen, während Prävention für allgemeine und übergeordnete Programme verwendet wird. 

„Putzen statt Bohren“ – Prophylaxe in der Zahnmedizin

Zahnmedizinische Prophylaxe umfasst alle vorbeugenden Maßnahmen vor möglichen Erkrankungen der Zähne und des Zahnhalteapparates wie z. B. der Gingiva und des Kieferknochens. Die kollektive Prophylaxe oder Massenprophylaxe betrifft größere Bevölkerungsgruppen und bezieht sich z. B. auf das Fluoridieren der Zähne durch Zahnpasta, Trinkwasser und Nahrungsmittel. Individualprophylaxe betrifft Einzelpersonen und umfasst als Basisprophylaxe u. a. das tägliche Zähneputzen, Zahnseide und zuckerarme Ernährung. Eine weitere Spezifizierung der Individualprophylaxe ist die Intensivprophylaxe als Sekundär- bzw. Tertiärprophylaxe für Personen mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko für Karies oder Parodontitis. Beispiele hierfür sind unter anderem die Fissurenversiegelung zur Vorbeugung einer Kariesinitiation oder so genannte Recall Sitzungen im Zuge der parodontalen Erhaltungstherapie. Entsprechende Maßnahmen und Fähigkeiten werden vorwiegend im Rahmen von Vorsorgeprogrammen bei Kindern oder bei der Professionellen Zahnreinigung vermittelt. Konkret wird laut Bundeszahnärztekammer eine Reihe von Empfehlungen ausgesprochen:

Primärprophylaxe

häusliche Mundhygiene
– 2 x täglich Zähneputzen
– Interdentalreinigung
– Richtige Putztechnik (Instruktion der Eltern bei Kindern bis min. 10. Lebensjahr)
– Auswahl einer individuell passenden Zahnbürste (kleiner & runder Bürstenkopf, rotierend-oszillierende elektrische Zahnbürste etc.)

Fluoridierung
– Fluoridhaltige Zahnpasta
– Fluoridhaltiges Speisesalz

Zahngesunde Ernährung
– Aufklärung über kariogene Wirkung von Zucker sowie Einwirkzeit und pH-Wert als Faktoren bei der
   Kariesentstehung
– Besondere Vermeidung von säure- und zuckerhaltigen Getränken

Sekundärprophylaxe
– Halbjährlicher Kontrollbesuch
– Professionelle Zahnreinigung

Prophylaxe in der Sportmedizin

Besonders in der Sportmedizin kann sich Prävention positiv ebenso auf die aktuelle Performance wie auch auf die langfristige Vermeidung von verletzungs- oder überlastungsbedingten Ausfällen auswirken. Dabei können aktive und passive Maßnahmen zur Anwendung kommen.

Aktive Prophylaxe

Maßnahmen der aktiven Prophylaxe können besonders gut in das Individual- und Athletiktraining integriert werden. Auf diese Weise lässt sich eine Verletzungs-/Überlastungsprophylaxe gut mit der Optimierung von sportartspezifischen Fähigkeiten kombinieren und es wird zusätzlich ein nachhaltiger Effekt erzielt. Nachteile sind der zeitliche Aufwand und die erforderliche Selbstdisziplin sowie die notwendige fachliche Anleitung für eine regelmäßige und korrekte Durchführung. Im eigentlichen Sinn können alle Maßnahmen des Athletik-, Kraft- und Individualtrainings unter dem Begriff der aktiven Prophylaxe subsummiert werden. Differenziert werden kann dabei noch zwischen Gruppen- und Individualprophylaxe. Unter Gruppenprophylaxe fallen alle Trainingsinhalte, die im Team durchgeführt werden und dabei mehr oder weniger spezifische Inhalte aufweisen. Individualprophylaxe bezieht sich auf den einzelnen Sportler. Hierbei kann weiter unterschieden werden zwischen Maßnahmen, die zwar die einzelnen Sportler betreffen, jedoch unspezifisch gehalten sind und Maßnahmen, die sich auf bestimmte athletische oder sportartspezifische Defizite beziehen. Weiterhin fallen unter diese Kategorie auch Trainingsinhalte im Rahmen von Reintegrationsprozessen nach Verletzungen.                                                                                                            

Passive Prophylaxe

Die Palette passiver Maßnahmen zur Verletzungsprophylaxe reicht zunächst von Hilfsmitteln über die Schuhversorgung bis hin zu Tapes und Schutzausrüstung. Weiterhin betrifft das u. a. die Ernährung der Sportler, Flüssigkeit/Getränke, Regeneration und Schlaf. Ebenso auch die Medikation sowie Substitution, beispielsweise von Vitamin D. Zunehmend an Bedeutung gewinnen die Themen psychische Gesundheit und mentale Stärke sowie Stressabbau über sportpsychologische Betreuung und Kinesiologie. Zu nennen wäre hier u.a. auch die Robert-Enke-Stiftung. Klassisches Beispiel für passive Prophylaxe sind Sprunggelenkstapes oder -orthesen im Basketball oder Volleyball, welche das Risiko für Sprunggelenksverletzungen signifikant senken können. Hier muss allerdings oft der noch verbreitete Irrglaube entkräftet werden, dass derartige Maßnahmen bei korrekter Anwendung zu einer Schwächung der Muskulatur oder der koordinativen Fähigkeiten führen würden.

Präventionsprogramme der VBG

Speziell die Verwaltungs-Berufsgenossenschaft (VBG) hat das Thema Prävention bereits in feste Programme gefasst und teilweise auch zur Bedingung gemacht. So bietet u. a. das VBG Prevention Management Tool (PMT) als webbasierte Monitoring-App Informationen über den Belastungszustand von Sportlern (siehe dazu Artikel Klein/Bloch „Prevention-Management-Tool“ sportärztezeitung 1/20, https://sportaerztezeitung.com/rubriken/training/4657/prevention-management-tool-vbg/) 

Weiterhin werden über verschiedene Testverfahren im Rahmen der Präventivdiagnostik die athletische Grundkompetenz (Beweglichkeit, Kraft, Ausdauer, Schnelligkeit usw.) analysiert und darauf aufbauend ein Trainingsprogramm zur Verletzungs- und Überlastungsprophylaxe durch Optimierung der Bewegungsabläufe und Körperkontrolle erstellt. Individuelle Programme nach Verletzungen für einen gezielten Return to Competition sind ebenfalls Bestandteil dieses Systems.

„Alles muss passen“ – die zweite Säule

In der Zahnmedizin bedeutet dieses Prinzip, dass für ein funktionierendes Kausystem eine Vielzahl von exakt aufeinander abgestimmten Einzelprogrammen, wie die Kontaktpunkte an den Zähnen, die Kiefergelenke und die Kaumuskulatur vorhanden sein muss. So werden bereits Abweichungen der Bisslage um 0,01 mm wahrgenommen, Abweichungen um 0,1 mm stören den Kauapparat deutlich mit verkürzten Tiefschlafphasen, erhöhter Adrenalinausschüttung, Atemstillstandszeiten während des Schlafes und bereits nach 14 Tagen einem erhöhten Frische Februar-Neuheiten Muskeltonus. Dies wiederum führt auf Dauer zu Verspannungen, Myogelosen, Störungen im Bewegungsablauf und schließlich Muskelverletzungen. In der Sportmedizin lässt sich beispielhaft für ein perfekt abgestimmtes System das Sprunggelenk anführen. Tibia, Fibula und Talus bilden bei idealer Konstellation bei Bewegungen von 10° nach dorsal und plantar ein intrinsisch stabiles System im oberen Sprunggelenk. Zusammen mit dem Talo-Kalkaneo-Navikulargelenk und dem Subtalargelenk ergibt sich daraus die geschlossene kinematische Kette des Rückfußes (Abb. 1). Diese setzt allerdings einen intakten Kapsel-Band-Apparat voraus, insbesondere der großen Bänder des OSG (LFTA, LFC, LFTP), des USG (Pfannenband, Lig. interosseum) und der Syndesmose. Aus der Bedeutung eines stabilen, funktionsfähigen Kapsel-Band-Apparates ergibt sich wiederum die Wertigkeit der Prophylaxe. Nachdem sich bereits aus der Erstverletzung eine chronische Instabilität entwickeln kann, sind Maßnahmen der Primärprophylaxe von elementarer Bedeutung. Ebenso ist bekannt, dass nach erfolgter Verletzung das Risiko einer erneuten Verletzung zumindest für einen bestimmten Zeitraum deutlich erhöht ist, sodass sich zwingend eine Sekundär- bzw. Tertiärprophylaxe an eine ausgeheilte Verletzung anschließen muss.

„CMD“ – Das Denken in myofaszialen Ketten

Unmittelbar anschließend an diese Überlegungen ergibt sich ein weiteres Prinzip der Prophylaxe: das Denken in myofaszialen Systemen, die sich aus dem eigentlichen Verletzungs-/Überlastungsareal fortleiten und damit selbst in ein eigenständiges Problem münden können. In der Zahnmedizin findet sich dieses Prinzip vorwiegend mit der Cranio-mandibulären Dysfunktion (CMD). Gut formuliert ist dieses System in der Erkenntnis von Eversaul: „Die Zähne sind Organe zur Feineinstellung der Wirbelsäule“. Ebenso wie am Rückfuß handelt es sich beim stomatognathen System um eine geschlossene kinematische Kette mit koordinierten Bewegungen der Kiefergelenke, Kopfgelenke und der HWS (Abb. 2). Störungen in diesem System wirken sich negativ auf die Körperhaltung und Bewegungsdynamik aus, klinisch evident entlang der sog. absteigenden myofaszialen Ketten. Weiterhin ist die Bisslage nach Angle-Klassen assoziiert mit den konstitutionellen Haltungstypen. Entsprechend den absteigenden Ketten bei der CMD definieren sich aufsteigende myofasziale Ketten durch Störungen im allgemeinen Bewegungsapparat. Gut nachvollziehbar sind diese Verkettungen im System der anatomischen Züge („Anatomy trains“) von Myers abgebildet. So ergeben sich durch Fehlstellungen der Zehen, Füße oder Sprunggelenke, der Beinachsen oder des Beckens Beschwerden im Bereich vorwiegend der Wirbelsäule, aber auch des Abdomens oder der Schultern, ohne dass die eigentliche Pathologie in diesem Bereich zur lokalisieren wäre. Gerade in der Sportmedizin ist es somit wichtig, derartige Fehlstellungen und Zusammenhänge zu (er)kennen, um Überlastungen oder Verletzungen zu vermeiden, die sich infolge einer primär inapparenten Pathologie ausbilden könnten. Ob diese Vorgehensweise in den Bereich der Primärprophylaxe oder der Primordialprävention einzuordnen ist oder ob vielleicht hierfür eine neue Kategorie der Prophylaxe zu definieren wäre (Vermeidung einer Überlastung oder Verletzung infolge einer bereits bestehenden, jedoch klinisch nicht evidenten Pathologie), wäre eine Überlegung wert.

Ausblick: Prophylaxe in der Sportmedizin –  „Luft nach oben“

Während präventive Maßnahmen in der Zahnmedizin fest etabliert sind und hier auch teilweise von den Krankenkassen unterstützt werden, wie z. B. durch höhere Bezuschussung von Zahnersatz bei Nachweis von regelmäßigen Kontrollen durch das Bonusheft, besteht in der Sportmedizin noch ein erhebliches, ungenutztes Potenzial. Im Leistungssport existiert mittlerweile eine Vielzahl von Präventionsprogrammen, inszeniert beispielsweise durch die VBG. Die Ausführung dieser Programme, ebenso wie die Verfügbarkeit, unterliegt jedoch einer großen Variationsbreite. Potenzial besteht dabei auf allen Ebenen und bei allen Beteiligten: Sportlern, Trainern, Vereinsführung/Management. Ebenso sind zur Finanzierung dieser Programme Kostenträger/Krankenkassen/Versicherungen und Sponsoren einzubeziehen. Speziell auf der rein sportlichen Ebene sind präventiv-medizinische Inhalte in das Training und somit insbesondere auch in die Ausbildung der Trainer einzubeziehen. Ebenso muss die Eigenverantwortung und Selbstkontrolle der Sportler gefördert werden: neben den selbständig durchzuführenden athletischen Trainingsanteilen sind Lebenswandel, Schlaf/Regeneration, mentale Hygiene, Ernährung, Medikamente/Doping/Drogen, Rauchen usw. wichtige Komponenten einer ganzheitlichen Prophylaxe. Da sich konsequent durchgeführte Prophylaxe im Leistungssport positiv auf die Verletzungsstatistik und den sportlichen Erfolg auswirkt, führt dies nachfolgend auch zu einer finanziellen Entlastung der Vereine, sodass hierdurch eine gewisse Refinanzierung des Aufwands gewährleistet wird. Es wäre wünschenswert, wenn diese Erkenntnisse auch Einzug in den Breitensport finden würden. Neben den positiven Effekten auf die körperliche und geistige Gesundheit sowie Patientenbindung und Stärkung des Vertrauensverhältnisses wäre der mögliche entlastende Effekt auf das allgemeine Gesundheitswesen nicht zu unterschätzen. Im Sinne eines zukunftsorientierten Gesundheitssystems würde so auch die Gesellschaft von präventiven Maßnahmen profitieren. Für alle diese Maßnahmen sind allerdings nicht nur das nötige Verständnis, sondern auch finanzielle, personelle, logistische und zeitliche Voraussetzungen zu schaffen. Es besteht auf allen Ebenen „Luft nach oben“.

Dr. med. Dr. dent. med. Andreas Först: Dabei führt eine forcierte Dorsalextension der Großzehe zu Verletzungen an der Plantarseite des ersten Zehenstrahls. Der gegenläufige Verletzungsmechanismus mit Hyperflexion der Großzehe und Verletzung dorsalseitig gelegener Strukturen wird als „Sand-Toe-Verletzung“ bezeichnet und tritt gehäuft beim Beach-Volleyball, Beach-Soccer und allen barfuß durchgeführten Fun-Sportarten auf. Aufgrund der Tendenz zur Bagatellisierung derartiger Verletzungen besteht leider eine Diskrepanz zwischen Verletzungsschwere und möglichen langfristigen Folgen. Die vermeintlich leichte Verletzung führt besonders im Leistungssport häufig zu unerwartet langen Ausfallszeiten, was zu erheblicher Unzufriedenheit bei Spielern, Trainern und Management führen kann. Daher sollten Verletzungen des Großzehengrund­gelenks frühzeitig und gründlich diagnostiziert und einer adäquaten Behandlung zugeführt werden. Die meisten derartigen Verletzungen können konservativ behandelt werden. Die zu erwartenden Behandlungszeiten sollten jedoch primär nicht zu kurz angesetzt und das Therapieregime muss straff organisiert werden. Ebenso sollte bei höhergradigen Verletzungen baldmöglichst eine operative Therapie eingeleitet werden. 

Epidemiologie

Die Turf-Toe-Verletzung hat in den letzten Jahren an Häufigkeit zugenommen, wobei genaue Zahlen fehlen. Allerdings wurde in verschiedenen Studien u. a. gezeigt, dass 45 % der Spieler in ihrer Karriere eine derartige Verletzung erleiden (Rodeo et al. 1990) und dass die Turf-­Toe-Verletzung die dritthäufigste Ursache für Wettkampfausfälle nach Knie- und Sprung­gelenksverletzungen darstellt (Clanton und Ford 1994).

Pathogenese

Biomechanisch handelt es sich beim Groß­zehengrundgelenk um ein maximal belastetes Areal, auf dem vorwiegend in der Abstoßphase vom Untergrund (Push-Off im Gangzyklus) teilweise ein Mehrfaches des Körpergewichts lastet. Dadurch kann es bei akuten Start- oder Stopsituationen sowie bei abrupten Richtungswechseln zu Verletzungen am Kapsel-Band­apparat, den Beugesehnen oder den Sesambeinen kommen. Betroffen sind hier besonders Sportarten wie Fußball, American Football, Leichtathletik und Basketball.

Klassifikation

Abhängig vom Ausmaß der Verletzung der betroffenen Strukturen unterscheidet man drei Schweregrade:

Grad 1 (Zerrung)

Zerrung ohne strukturelle Verletzung. Klinisch findet sich ein Druckschmerz von plantar und eine schmerzhafte Dorsalextension. Schmerzen und Schwellung sind unterschiedlich ausgeprägt, meist findet sich kein wesentliches Hämatom.

Grad 2 (Teilruptur)

Partielle Verletzung der plantaren Platte. Starker Druckschmerz und sehr schmerzhafte Dorsalextension, Gehen deutlich eingeschränkt. Oft kräftige Schwellung und Hämatom.

Grad 3 (Ruptur)

Ruptur der plantaren Platte, teilweise auch der kurzen Beugesehnen und der Kollateralbänder. In diese Kategorie fällt aus pathobiomechanischer Sicht auch die Sesambeinfraktur. Klinisch ausgeprägte Hämatomschwellung, instabiles Großzehengrundgelenk, schmerzbedingt aufgehobene Gehfähigkeit und Belastbarkeit.

Diagnostik

Anamnese: Bereits in der Anamnese lassen sich aufgrund des typischen Verletzungsmusters häufig Hinweise auf die Art der Verletzung gewinnen.

Klinik: Bei der klinischen Untersuchung ist zu achten auf die subjektiven Schmerzangaben des Patienten, den plantaren Druckschmerz, Schwellung und Hämatomverfärbung, die schmerzhafte Dorsalextension im Großzehengrundgelenk und die klinische Stabilität des Gelenks (seitlich, Drawer-Test).

Röntgen: Röntgenbilder des Fußes mit Belastung in zwei Ebenen (sofern schmerzbedingt möglich) sowie eine axiale Röntgenaufnahme der Sesambeine (Sprinteraufnahme) zeigen eventuelle knöcherne Verletzungen in diesem Bereich. Dabei gibt auch die Position der Sesambeine einen Hinweis auf mögliche Verletzungsfolgen. Das mediale Sesambein ist hierbei am unverletzten Fuß üblicherweise größer und steht weiter distal. Eine deutliche Proximalverlagerung der Sesambeine nach proximal weist auf eine Verletzung des Halteapparates hin. Röntgenvergleichsaufnahmen des unverletzten Fußes sollten aus Gründen der Strahlenhygiene und der hohen Aussagekraft einer MRT-Untersuchung nicht mehr durchgeführt werden. Bei einer unklaren Situation hinsichtlich einer möglichen OP-Indikation kann eine funktionelle Kontrolle der Stabilität im Großzehengrundgelenk mit dem BV-Gerät erfolgen.

Sonografie: Die Sonografie mit hochauflösenden, linearen Schallköpfen bietet eine rasche und kostengünstige Möglichkeit für einen Überblick über die Verletzung. Mit zunehmender Schwellung, Hämatombildung und Schmerzen wird die Aussagefähigkeit hinsichtlich des genauen Verletzungsausmaßes schwieriger. Ob hierdurch eine klare OP-Indikation zu stellen ist, bleibt der Erfahrung des Untersuchers überlassen.

MRT: Zur exakten Beurteilung der Weichteilverletzung sowie auch möglicher Knorpelschäden bietet ein MRT die höchste Aussagekraft. Speziell im Profisport sollte aufgrund der möglichen Konsequenzen und der differentialtherapeutischen Bedeutung frühzeitig ein MRT, eventuell mit Kontrastmittel, durchgeführt werden.

Therapie

Prinzipiell wichtig ist die Akutversorgung nach dem klassischen PECH-Schema mit Sportpause, Kryotherapie und Entlastung, um die Verletzungskaskade frühzeitig einzudämmen. Das weitere Vorgehen richtet sich nach den Ergebnissen der Diagnostik und der entsprechenden Klassifizierung.

Grad 1: konservativ-symptomatisch

Abhängig vom Ausmaß der subjektiven Beschwerden erfolgt eine symptomatische Therapie. Dies kann auch eine kurzzeitige Teilbelastung mit Gehstützen beinhalten, eventuelle Gipsschiene für einige Tage. Ansonsten Tapes, Schuhe mit fester Sohle, Einlagen mit Sohlenversteifung bzw. Rigidusfeder. Antiphlogistika nach Bedarf.

Behandlungsdauer: 10 – 14 Tage.

Return to competition: 2 – 4 Wochen.

Grad 2: konservativ-immobilisierend

Meist ist eine Entlastung/Teilbelastung mit Gehstützen sowie eine Gipsschiene für 1 – 2 Wochen erforderlich, alternativ auch eine Immobilisierung im Therapieschuh. Antiphlogistika nach Bedarf, Lymphdrainage in der Primärphase, Physiotherapie nach Abklingen der Akutsymptomatik zur Vermeidung von Verklebungen (cave: keine aggressive Physiothe­rapie). Ergänzend Injektionen mit PRP (z. B. ACP/Fa. Arthrex,  meist 2 – 3 Injektionen innerhalb von 8 – 10 Tagen). In der Reha-Phase Tapes bis zur völligen Beschwerdefreiheit.

Behandlungsdauer: 4 – 6 Wochen

Return to competition: 6 – 8 Wochen.

Wichtig für Low-grade-Verletzungen: Die Verletzung immer vollständig ausheilen lassen, um langwierige Beschwerden wie chronische Reizzustände oder Hallux limitus/rigidus zu vermeiden. Sportfähig somit erst bei völliger Beschwerdefreiheit.

Grad 3: operativ/selten auch konservativ möglich

Sehen Sie dazu folgenden Abschnitt, Operaive Therapie von Herrn Dr. med. Thomas Endres.

Operative Therapie

Dr. med. Thomas Endres: Das Ziel der operativen Therapie ist die Wiederherstellung der normalen Anatomie und Stabilität des Großzehengrundgelenkes (MTPJ). Anhand einer größeren Fallserien von turf-­toe-Verletzungen bei amerikanischen Footballspielern wurde nur in 1,7 % der Fälle die Indikation zur Operation gestellt (George et al. 2014). Ein operatives Vorgehen wird bei folgenden Befundkonstellationen empfohlen:

OP-Indikation bei der akuten turf-toe-Verletzung:

• Ruptur der plantaren Platte
• Proximalisierung/Retraktion eines oder beider Sesambeine
• Vertikale Instabilität des Großzehengrundgelenkes (Drawer-Test)
• Traumatische Hallux valgus- oder seltenerer Hallux varus-Deformität
• Dislozierte Fraktur der Sesambeine und Diastase eines Sesambein bipartita
• Knorpelverletzungen, insbesondere des ersten Mittelfußköpfchens und freie Gelenkkörper

Das operative Vorgehen wird durch das präoperativ evaluierte Verletzungsausmaß bestimmt. Die Bewertung der jeweiligen OP-Methoden ist aufgrund des Mangels an prospektiv randomisierten kontrollierten Studien nicht möglich. Eine komplette Ruptur der plantaren Platte, die gewöhnlich im Bereich der Ligg. phalangosesamoidale basisnah der Grundphalanx liegt, sollte durch intraligamentäre Nähte oder Refixation durch Nahtanker oder Bohrlöcher, in Abhängigkeit der vorliegenden Bandqualität, rekonstruiert werden (Abb.4), wodurch die vertikale Instabilität behoben wird. Bei gleichzeitig vorliegender horizontaler Instabilität muss das betreffende Kollateralband rekonstruiert werden und im Falle einer traumatischen Hallux valgus-Stellung zusätzlich eine Tenotomie der Adductor hallucis-Sehne erfolgen. Kontrovers wird das Vorgehen bei vorliegender dislozierter Fraktur eines oder beider Sesambeine bzw. bei Aufreißen der Synchondrose einer Sesamoid Bipartita diskutiert. Die chirurgischen Therapieoptionen reichen von kompletter Sesamoidektomie, partieller Fragmentresektion (distal oder proximal) oder Fragmentretention durch Minischraubenosteosynthese bis hin zur alleinigen autologen Spongiosaplastik bei Pseudarthrose. Das Vorgehen ist vom Ausmaß der Fraktursituation abhängig. Zu allen Methoden finden sich in der Literatur gute bis sehr gute Ergebnisse in Level IV und V Studien mit kleinen Fallserien. Eine Behandlungsempfehlung kann daher nicht ausgesprochen werden.

Im Falle einer Sesamoidektomie sollte man sich auf die Resektion eines Sesambeins beschränken, da ansonsten eine cock-up Deformität oder Klauenzehenbildung droht. Saxena et al. (2003) berichten nach ­Sesamoidektomie über eine Komplikationsrate von 19 %. Aper et al. (1996) zeigte in einer biomechanischen Studie die Kraftreduktion beim push-off nach Resektion eines oder beider Sesambeine. Im eigenen Vorgehen ist daher die Sesamoidektomie der Revisionschir­urgie bei chronisch therapieresistenten Schmerzzuständen vorbehalten. Nach Empfehlungen sollte bei Resektion des tibialen Sesambeins die Abductor hallucis-Sehne und bei Resektion des fibularen Sesambeins die Adductor hallucis-­Sehne in den entstandenen Defekt zur Verstärkung der plantarisierenden Wirkung eingeschwenkt werden (Najefi et al. 2018, Clough et al. 2018, Cormick et al. 2009). 

Die bei turf-toe-Verletzung auftretenden Scherkräfte während der Dorsalflexion können durch zusätzliche Impaktion der Grundphalanx zu osteochondralen Läsionen am Mittelfußköpfchen führen. Die in der Folge entstehende progressive Arthritis durch Chondrolyse verhindert in aller Regel die Sportfähigkeit (Coughlin et al 2010). In einer vergleichenden Studie von Kim et al. (2012) konnte durch Mikrofrakturierung sowie durch Transplantation autologer osteochondraler ­Zylinder eine signifikante Reduzierung der Schmerzsymptomatik und Verbesserung der funktionellen Ergebnisse gewonnen werden. Im eigenen Vorgehen wird die Transplantation von osteochondralen Zylindern in SDI-Technik ­favorisiert (Abb. 5).

Ein versäumtes operatives Vorgehen kann bei bestehender Operationsindikation gravierende Spätfolgen nach sich ziehen und letztendlich das vorzeitige Ende einer Profisportler-Karriere bedeuten (Coughlin et al. 2010). Inadäquat therapierte Grad 3 Verletzungen können zur Einsteifung und Arthrose des Großzehengrundgelenk und damit zur deutlichen Reduktion der sportlichen Leistungsfähigkeit führen (Clough et al. 2018).

OP-Indikation bei der chronischen turf-toe-Verletzung:

• Hallux rigidus
• chronische Synovitis /Arthritis des Großzehengrundgelenkes
• therapierefraktäre Schmerzen bei Sesamoiditis
• Cock-up Deformität

Bei einem Hallux rigidus Grad 3 oder 4 wird anhand der Erfahrungen aus dem eigenem Patientengut ein Ersatz des Mittelfußköpfchen durch einen größeren autologen osteochondralen Zylinder vom Kniegelenk empfohlen (Abb. 6). Das dadurch gewonnene funktionelle Ergebnis ist dem der Arthrodese oder Prothesenimplantation gerade bei sportlich aktiven Patienten überlegen. Wie oben erläutert, ist bei einer therapierefraktären Sesamoiditis eine Sesamoidektomie oder zumindest ein shaving des betroffenen Sesambeins unumgänglich. Eine entstandene cock-up-Deformität erfordert in aller Regel einen flexor-to-extensor Sehnentransfer. Bei einem rigiden IP-Gelenk ist zusätzlich dessen Fusion notwendig. Die Nachbehandlung erfolgt im Essex-Lopresti-Slipper mit 10° plantarflektiert getapter Großzehe für 4 – 6 Wochen unter 15 kg Teilbelastung. Passive Bewegungsübungen sind nach einer Woche erlaubt. Sportfähigkeit besteht nach 3 – 6 Monaten und ist dann gegeben, wenn die passive Dorsalextension bis 50° schmerzfrei möglich ist.

Fazit

Turf-toe-Verletzungen werden meist unterschätzt und bagatellisiert. Die frühzeitige Diag­nosestellung und Therapieeinleitung ist aber für ein gutes funktionelles Ergebnis essentiell. Chronische Verläufe zeigen deutlich schlech­tere Langzeitergebnisse und gefährden die Karriere des Profisportlers. Höhergradige Verletzungen erfordern ein konsequentes operatives Vorgehen.

Sie stellen bei einem Spieler eine III° Verletzung des Hamstrings (Standbein), also eine  Muskelbündelverletzung am proximalen muskulo-tendinösen Übergang fest. Wie ist Ihre Behandlungsstrategie und an welchen Kriterien orientieren Sie sich, dass der Spieler wieder trainings­ und wettkampftauglich ist?

Was (und wie) davon setzen Sie davon später auch in der anschließenden präventiven Therapie neben spezifischem Training mit ihrem Therapeuten und Trainerteam ein?

Typ IIIb Verletzung werden von uns grundsätzlich konservativ behandelt. Die Ausfallzeit wird zunächst mit 6 Wochen beziffert und dient allen Beteiligten als erste Orientierung. Primärversorgung durch Kompressionsban­dage mit sogenannten „Hot ice“ und Lagerung der verletzten Extremität in entspannter Position. Zeitnah abschwellende Maßnahmen wie z. B. detonisierende manuelle Therapie, Lymphdrainage, Lymphtape und medikamentöse Unterstützung wie z. B. Enzyme (Zink/Mg/Bromelain). Auf NSAR wird unsererseits  verzichtet. Abhängig der Beschwerdesymptomatik Entlastung bzw. Teilbelastung an Unterarmgehstützen und Lagerung des verletzten Muskels in entspannter Position. Einer sonografischen Untersuchung folgt immer eine MRT des fraglich verletzten Muskels und eine Einteilung der Verletzung im Rahmen der Klassifikation nach Müller- Wohlfarth et al. anhand derer die weitere Behandlungs- und Ausfallsdauer grob eingeschätzt werden kann, abhängig von individuellen Begebenheiten. Hier scheint mir ein starres Behandlungsregime nicht sinnvoll. Je nach betroffener Muskulatur, Kollateralschäden und Trainingszustand können hier kürzere oder auch längere Behandlungszeiten entstehen. Bei vorliegendem Hämatom sollte je nach Größe eine Punktion des selbigen erfolgen. Hierbei kann sofort mit der sonografisch gesteuerten Injektionsbehandlung mit PRP/ACP begonnen werden. Es werden je nach klinischen und sonografischen Verlauf 3 – 5 Injek­tionen appliziert in 3-tägigen Abständen. Jeweils distal und proximal der Läsion erfolgt bei dementsprechender Tonuserhöhung der Muskulatur eine detonisierende Injektionstherapie mit Lokalanästhetika und Traumeel. Die Problematik in der ACP Therapie besteht in der erheblichen Analgesie. Dadurch kann der Schmerz als Warnhinweis im Rahmen der klinischen Untersuchung bzw. der Überprüfung der  subjektiven Schmerzempfindung während der Rehabilitation erheblich reduziert sein oder gar fehlen, was zu einer zu frühen Belastung im Rahmen der Rehabilitation führen kann. Dies sollte bei der Therapie berücksichtigt werden.  

Zu weiterführenden Diagnostik gehört nicht nur die Erfassung der muskulären Verletzung,  sondern ebenso die Detektion funktioneller und statischer Dysfunktionen und Dysbalancen. Aufgrund des fehlenden Traumas muss eine explizite Untersuchung des Achsenskeletts erfolgen. Insbesondere Fehlhaltungen oder Fehlfunktionen des Beckens und der Wirbelsäule sowie neuroregulative Dysfunktionen des lumbalen Plexus können ursächlich für eine nichttraumatische Muskelverletzung sein. Leider lässt uns hier die Literatur im Stich. Es gibt keine Studien, die eine funktionelle oder anatomische Beinlängendifferenz oder  eine statische Fehlstellung des Beckens (Ilium ventrale/ posterior etc) als Ursache für eine Muskelverletzung heranführen. Nichtsdestotrotz scheint hier aus empirischer Sicht eine sorgfältige Begutachtung des Muskeltonus sowie der Statik von Wirbelsäule und Becken zwingend notwendig. Auffallend häufig zeigen sich bei rezidivierenden Muskelverletzungen funktionelle Fehlstellungen im Bereich der Wirbelsäule, die klinisch stumm waren und auch sind. Hier seien neben Bandscheibenvorfällen, intraforaminalen Stenosen vor allem die Spondylolisthesis bzw. Spondylolyse genannt, die häufig zu einer Hyperlordose  der LWS und Vorneigung des Beckens führen und sekundär zu einer lumbosakralen Instabilität. Bei bestehendem Verdacht, Durchführung einer MRT der LWS und Röntgen-Aufnahmen des Beckens mit Funktionsaufnahmen der LWS. Je nach spinaler Dysfunktion setzen hier diverse Injektionstherapien an, wie z. B. detonisierende Injektionen der paravertebralen Muskulatur, perikapsuläre, periligamentäre oder je nach Notwendigkeit intrartikuläre Injektionen (SIG). Häufig beziehen wir noch die radiale ESWT zur Behandlung der thorakolumbalen Faszie  sowie diverser muskulärer Triggerpunkte mit ein. In den regelmäßigen Kontrollen der Wirbelsäule und des Beckens scheint  auch ein guter Ansatz der Prävention von Muskelverletzungen zu liegen.  Auch hier fehlt es (noch) an Evidenz. Durch eine ausführliche Untersuchung des Achsen­skeletts in Absprache mit unseren Physiothera­peuten und Osteopathen, insbesondere vor und während der Saison, kann gegebenenfalls bei auftretenden Beschwerden der Muskulatur (z. B. Tonuserhöhung) und der Sehnen zeitnah präventiv eingegriffen werden, um Muskelverletzungen vorzubeugen.

Bezüglich der Belastung  erfolgt für zunächst 5 – 7 Tage eine Sportkarenz.  Hier liegt der Fokus erst auf oben genannten Injektionstherapien und begleitender physiotheraopeutischer bzw. osteopathischer Behandlung (Lymphdrainage,  Kinesiotape, Behandlung vertebragener Störfelder mit myofaszialer Techniken, ESWT). Der verletzte Muskel wird in dieser Zeit nicht direkt behandelt, um mechanische Reize zu vermindern (Gefahr der Myositis ossificans).  Je nach Ansprechbarkeit der Muskulatur erfolgt die Behandlung agonistischer/anatagonistischer Dysbalancen ab der 2. Woche mit eigenem Körpergewicht und passiven manuellen Dehntechniken der Agonisten/Antagonisten. im schmerzfreien Bereich.  Ab der 3. Woche Ergometer, Aquajogging gegebenenfalls Alter G. Je nach klinischem und funktionellem Befund erscheint hier der frühestmögliche Zeitpunkt einer Laufbelastung. Großer Wert wird vor allem auf die neuromuskuläre Ansteuerung gelegt. Zumeist starten wir die Laufbelastung in der 4. Woche im Sinne einer Funktionswiederherstellung  des betroffenen Muskels durch Belastung mit vollem Körpergewicht (Koordination, Balance, Lauf- ABC). In den Wochen 5 – 6 sportartspezifische Training und Steigerung der Belastung in Abhängigkeit der subjektiven und objektiven Parameter bzw. der klinischen Symptomatik. Es gibt bezüglich der Belastungssteigerung kein starres Behandlungsregime. Das vorgegebene Konzept dient vielmehr der Orientierung aller Beteiligten. Natürlich kann es je nach  Befund zu einer früheren oder auch späteren Belastungssteigerung kommen. Es erfolgt ein enger Austausch zwischen Arzt, Physiotherapeuten, Athletiktrainer und den verantwortlichen Trainern. Sämtliche Belastungsphasen werden begleitet von wöchentlichen sonografischen Kontrollen zur Verlaufskontrollen sowie ärztlicher und physiotherapeutischer klinischer Kontrolle  wie z. B. Überprüfung des Muskeltonus sowie gegebenenfalls zuvor detektierter Dysbalancen oder statischen Fehlstellungen. 

Subjektivierbare  Parameter mittels apparative Diagnostik  werden durch  das EMG   bzw. das EMG- Biofeedback-Training sowie durch isokinetische Tests erhoben. Die Problematik isokinetischer Tests zeigt sich im wenig funktionellen bzw. sportspezifischen  Versuchsablauf, sollten aber in jedem Fall angewandt werden. Statische Probleme der Wirbelsäule und des Beckens werden durch eine lichtoptische 4-D- Wirbelsäulenvermessung verifiziert und werden ebenso im weiteren Verlauf  zu Kontrolle herangezogen. Eine bildgebende Kontrolle der Muskelverletzung mittels MRT erscheint nicht zwingend notwendig, da die Untersuchung keinerlei Hinweis auf die Qualität der Mus­kulatur bieten kann bzw. auf seine funktionelle Belastbarkeit. Sonografische Kontrollen erscheinen hier ausreichend. Die Zeit während der Rehabilitation wird natürlich auch genutzt, um auch den jeweiligen Lebenswandel zu überprüfen. Nicht selten zeigt sich hier, insbesondere was das Schlafverhalten/Regeneration und Ernährung angeht, erhebliches Präventions­potenzial. Ebenso wird ein Augenmerk auf die persönliche Stressoren gelegt. Sei es aufgrund der privaten oder sportlichen Situation.  

Oliver Pütz, Mannschaftsarzt der deutschen Basketball-Nationalmannschaft

Bei einer III.° Muskelverletzung im Bereich der Hamstrings führen wir zunächst eine frühzeitige und eventuell wiederholte MRT-Diagnostik durch, um eine sekundäre Zunahme des Verletzungsausmaßes auszuschließen. Parallel erfolgt ein tägliches Screening mittels Sonografie, um ein einfacheres Monitoring im weiteren Verlauf durchführen zu können. Ebenso kann in manchen Fällen eine Bestimmung des CK-Wertes sinnvoll sein, um eine Orientierung über den Muskelstoffwechsel zu erhalten. Das therapeutische Vorgehen erfolgt in Abhängigkeit vom MRT-Befund, orientiert am zerstörten Muskelgewebe, dem induzierten Hämatom und dem umgebenden Ödem und bleibt immer eine individuelle Entscheidung. In die Entscheidung muss u. a. auch die Konstitution des Spielers, Geometrie der Bein-Beckenachse und eventuell vorhandene Pathologien im LBH-Komplex einbezogen werden.

Die Akuttherapie erfolgt mittels Kryotherapie, Kompression und Entlastung in der Regel drei Tage, mindestens jedoch bis zum Vorliegen des MRT-Befundes. Während der ersten drei Tage lokale Infiltrationen mit Meaverin und Traumeel/Zeel. Parallel ableitende Lymphdrainage und medikamentöse Therapie mit Arnica, Vitamin C, Magnesium, Muskelrelaxantien und proteinreicher Ernährung. Bei starken Schmerzen und Lokalreaktion Tramal und Ibuprofen in der Initialphase. Infiltrationen mit PRP am 2., 3. und 7. Tag. Sobald keine weitere Zunahme des Ödems zu verzeichnen ist erfolgen aktive Bewegungsübungen z. B. am Alter G beginnend mit 30 % Körpergewicht, die in ein- bis zweitägigen Intervallen um jeweils 10 % gesteigert werden.

Die Rückführung zum Trainingsbetrieb erfolgt stufenweise:

• Oberkörper- und Antagonistentraining: ab Tag 1
• Individualtraining ohne Sprünge und Stops sowie spezifisches Krafttraining: nach vollständiger Resorption des Ödems und Alter G mit 80% Körpergewicht
• Non-Kontakt-Teamtraining nach Phase 2 und schmerzfrei durchführbaren Elastizitätstests
• Return to play nach erfolgreich absolvierter Phase 3.

Nach erfolgreicher Reintegration richtet sich das Augenmerk primär auf die Elastizität im LBH-Komplex sowie die Flexibilität im Bereich der dorsalen Kette. Allerdings sind diese Elemente auch integraler Bestandteil des Athletiktrainings.

Dr. med. Dr. dent. med. Andreas Först, Mannschaftsarzt Brose Bamberg