Epidemiologie und Verletzungsursache

Traumata des oberen Sprunggelenks zählen zu den häufigsten Verletzungen im Sport [2,5]. Mit 25 – 30 % weisen sie neben Verletzungen des Kniegelenks die höchste Verletzungsrate auf. Distorsionen des oberen Sprunggelenks zählen mit 85 % zu den häufigsten Verletzungsformen [4,7,8]. Ballsportarten mit hoch-dynamischen Bewegungsmustern wie Fußball oder Basketball sind Sportarten mit der höchsten Verletzungsrate [9]. Von allen in der Saison 2014/2015 in der 1. und 2. Fußball-Bundesliga entstandenen Verletzungen betreffen 70 % die untere Extremität. Davon entfallen 14 % der Verletzungen auf das Sprunggelenk. Mit 57 % sind Distorsionen die häufigste Verletzungsform, gefolgt von Rupturen (25 %) und Kontusionsverletzungen (15 %) [4]. Andere Autoren kommen zu vergleichbaren Daten [5]. Die häufigste Verletzungsursache ist das seitliche Umknicken („Supinationstrauma“). Dabei befindet sich der Fuß beim initialen Fußaufsatz während der Landung zumeist in plantarflektierter und adduzierter Stellung. Durch maximalen Bandstress rupturiert zumeist (68 %) das Lig. talo fibulare anterius (LTFA) als das Schwächste der drei Collateralbänder konsekutiv [10]. Häufig geht ein Gegnerkontakt oder eine initiale Störsituation eines Gegenspielers der Verletzung voraus, sodass Sprunggelenksverletzungen zumeist direkte oder indirekte Kontaktverletzungen sind [3,5,17].

Funktionelle Rehabilitation

Funktions-basierte Rehabilitationskonzepte rücken immer weiter in den Vordergrund. Weniger die Zeit, viel mehr die zu erfüllende Funktion bestimmt den Therapiefortschritt. Für Verletzungen des Kniegelenks sind in den vergangenen Jahren einige Therapiemodelle entstanden [11,12]. Da es für die funktionelle Nachversorgung von Sprunggelenksverletzungen nur wenige Therapieschemata gibt [13], haben wir einen Therapie-Algorithmus für die Nachversorgung von bandhaften Sprunggelenksverletzungen im Leistungsfußball entwickelt.

Therapie-Algorithmus

Das Rehabilitationsmodell zur Therapiesteu­erung nach Collateralbandverletzungen des oberen Sprunggelenks ist ein auf Basis klinisch-physiotherapeutischer (Muskelfunktionstests, Anterior Drawer Test, Talar Tilt Test) und funktioneller Tests (Koordinations- und Sprungtests) bestehender Therapie-Algorithmus. Dieser wird durch die Integration eines Fragebogens (Ankle Function Score, AFS) zur Steuerung des Therapiefortschritts ergänzt [14]. Der AFS ist ein aus fünf Kategorien bestehender Fragebogen, in dem in Summe 100 Punkte erreicht werden können [14]. Die Integration eines Fragebogens zur Selbsteinschätzung des Therapieprozesses wird von Expertenkommissionen empfohlen [15] und stellt somit einen wesentlichen Bestandteil dieses Therapie-Algorithmus dar.

Aufbau: Post Injury Kaskade

Der ausdifferenzierte Algorithmus ist integraler Teil einer Post Injury Kaskade, deren oberste Stufe die RTA-Ebene darstellt (Tab.1). Diese ist sportart-unabhängig und zielt auf funktionelle und mechanische Gelenkstabilität (Koordination, lokale Ausdauer, Sprungfähigkeiten, Sprungkraft) des rekonvaleszenten Athleten. Dieser Ebene folgen die Ebenen Return to Sports (Sportartspezifik) und Return to Play (Eingliederung in das Mannschafttraining), an deren Ende die uneingeschränkte Teilnahme an der Wettkampfkultur steht (Return to Competition).

Aufbau der Testbatterie

Der Therapie-Algorithmus innerhalb der RTA-Ebene ist eine progressiv aufgebaute Testbatterie verschiedener Koordinations-, (statisch/dynamisch), lokaler Ausdauer- und Sprungtests (explosiv/reaktiv). Der Phasenwechsel in eine nachfolgende Test- bzw. Therapieebene wird sowohl durch Bestehen physiotherapeutischer und funktioneller, als auch durch Erreichen eines jeweiligen Mindestwertes im AFS je Therapieebene gesteuert (Tab.1). Das Bestehen funktioneller Tests wird durch einen auf 90 % festgelegten Limb Symmetrie Index bestimmt. Anhand eines Case-Reports soll gezeigt werden, wie die Rehabilitation eines Leistungsfußballers anhand funktioneller Tests und der Integration eines Fragebogens gesteuert werden kann.

Case-Report

Marcel M. (Name geändert) ist Fußballspieler in einem Leistungszentrum eines Bundesligavereins. Am 09.01.2018 zog er sich bei der zweiten Trainingseinheit nach der Winterpause in einer Zweikampfsituation eine isolierte Ruptur ohne knöchernen Ausriss des linken Lig. talo fibulare anterius (LTFA) zu. Schmerzbedingt brach er das Training sofort ab. Im Leistungszentrum erfolgten unmittelbar nach dem Ereignis erste physiotherapeutische Sofortmaßnahmen zur Schmerzinhibition und Schwellungskontrolle (Kälte- und Kompressionsanwendungen, Lymphdrainage, Tapeverband).

Rehabilitationsverlauf

Dominanz Physiotherapie/Frühfunktionelle Phase

Bei der physiotherapeutischen Kontrolle am nachfolgenden Tag (10.01.2018) zeigte sich ein am lateralen Malleolus geschwollenes Sprunggelenk mit schmerzhafter Bewegungseinschränkung in Dorsalextension und Plantarflexion. Physiotherapeutische Maßnahmen wurden fortgesetzt (Manuelle Lymphdrainage, isometrische Spannungsübungen, passives Mobilisieren im schmerzfreien Bereich, Elektrotherapie). Die initiale Verdachtsdiagnose einer Collateralbandruptur des LTFA wurde noch am gleichen Tag sonografisch bestätigt. Am fünften posttraumatischen Tag (15.01.2018) erfolgte die erste Abfrage des AFS (Tab. 2). Es konnten 61/100 Punkten erreicht werden. Da der Athlet zudem die definierten Einstiegkriterien (30 sec. einbeiniges Stehen, keine Entzündungszeichen, freie Gelenkbeweglichkeit) erfüllte [16], begannen wir mit der frühfunktionellen aktiven Trainingstherapie.

Therapieebene 1

Mit Beginn der zweiten posttraumatischen ­Woche erfolgte somit der Einstieg in die erste Testebene (statisch/dynamische Koordination: mod. Stork-Balance Test/Y-Balance Test) zur Prüfung posturaler Kontrollmechanismen (Abb. 1a – c). Ziele dieser Ebene sind Koordinations- und Pertubationstraining (progressiver Aufbau), Krafttraining im geschlossenen System und der Erhalt der Ausdauerleistungsfähigkeit (Handkurbel, Radergometer, Aquajogging). Nachdem Marcel die Tests am 18.01.2018 bestand (Tab. 2), begannen wir mit diesen intensivierten Trainingsformen im Athletikraum (Abb. 2).

Therapieebene 2

Am 9. posttraumatischen Tag (2. Woche) folgte die zweite Abfrage des AFS, in der 71/100 Punkte erreicht wurden. Da die Kriterien für die Tests der zweiten Ebene erfüllt wurden (AFS > 60/100 Punkten, klinische Untersuchung), führten wir am 18.01.2018 Tests der zweiten Therapieebene mit dem Ziel zum Einstieg in Laufbelastungen durch. Zur Quantifizierung nutzen wir den Heel Rise Test und führten eine software-basierte Laufanalyse unter qualitativen Analyseaspekten durch (Abb. 3). Da Marcel beide Tests erfolgreich und schmerzfrei absolvierte, gingen wir in die zweite Therapieebene über und begannen mit Laufbelastungen im aeroben Bereich (8,5 – 10 km/h) unter kontrollierten Bedingungen auf dem Laufband. In den folgenden Therapieeinheiten wurde die Laufbelastung kontinuierlich gesteigert und um Maßnahmen zur Schulung posturaler Kontrollmechanismen (Balance- und Pertubationstraining) und Krafttraining der unteren Extremität ergänzt. Bei der ärztlichen sonografischen Kontrolluntersuchung (22.01.2018) zeigte sich eine fortschreitende fibröse Konsolidierung.

Therapieebene 3

In der 3. posttraumatischen Woche erfolgte der Eintritt in die dritte Test- und Therapieebene. Ziel dieser Ebene ist die Anbahnung und Fokussierung frontaler und sagittaler reaktiver Abdruckmuster. Marcel gab im Fragebogen-­Score (AFS) einen Wert von 81/100 Punkten an. Kriterium zum Phasenwechsel in dieser Ebene ist ein Wert von > 75/100 Punkten und positive Resultate der klinischen Untersuchung (Tab. 1). Am 27.01.2018 absolvierte er die Tests der dritten Ebene (Side Hop Test/Triple Hop Test) zunächst als qualitative, anschließend als quantitative Testvariante (Abb. 4). Die Seitendifferenz zwischen betroffenen zu nicht betroffenem Bein betrugen 98 bzw. 121 %, sodass eine Freigabe zu Trainingsformen der dritten Ebene erteilt wurde (Tab. 2). Das Rehabilitationstraining findet ab der dritten Therapieebene unter beschriebener Zielstellung vermehrt auf dem Trainingsgelände statt. Die erste Rehabilita­tionseinheit auf dem Trainingsgelände erfolgte am 30.01.2018 und beinhaltete diverse Formen der Laufkoordination, des Koordinationstrainings zur Schulung frontaler und sagittaler Abdruckmuster (Leiter- und Reifentraining) und extensive Ausdauerläufe mit Intervallcharakter.

Therapieebene 4

Vier Wochen nach seinem Trauma absolvierte Marcel am 06.02.2018 die Funktionstests der vierten Therapieebene am 28. posttraumatischen Tag. Der AFS betrug 91/100 Punkten und somit eine Steigerung um 10% zur vergangenen Abfrage. Ziel der vierten Ebene ist die Vorbereitung auf rehabilitatives Athletiktraining mit diversen reaktiven und mehrdimensionalen Abdruck- und Richtungswechselmustern. Diese werden über mehrdimensionale Sprungkrafttests (Square Hop/Crossover for Distance/mod. 6 Meter timed Crossover) quantifiziert und sollen auf die Anforderungen sportartspezifischen Trainings (Return to Sports) vorbereiten. Marcel bestand die Tests (LSI: 111/99/92 %) am 06.02.2018. Die ärztlich-sonografische Kontrolle zeigte eine suffiziente Durchbauung der Bandstruktur.

RTS / RTP / RTC

Nach 1-wöchiger Phase sportartspezifischen Trainings (Balldribbling, Passspiel, Flanke, Schuss) wurde Marcel in Teile des Mannschaftstrainings integriert. Am 13.02.2018 erfolgte nach insgesamt 5-wöchiger Rehabilitationsphase der erste Einsatz in einem Vorbereitungstestspiel (RTC).

Fazit

Der Therapie-Algorithmus hat sich zur Steu­erung der Rehabilitation in der interdisziplinären Kommunikation zwischen Therapeuten, Ärzten, Trainern und dem Athleten bewährt. Das phasen-basierte Vorgehen konnte dem Athleten eine strukturierte Rehabilitation aufzeigen. Diese Struktur, die dem Athleten Zwischenziele zeigt und ihm den Stand und Verlauf der Rehabilitation verdeutlicht, birgt hohes motivationales Potenzial in sich. In der Nachbehandlung von Verletzungen bei Sportlern haben sich diverse Therapiemodelle in den vergangenen Jahren etabliert [11,12]. Studien müssen zeigen, ob dieser multifaktorielle Algorithmus zur Therapiesteuerung nach bandhaften Sprunggelenksverletzungen im Leistungsfußball allgemeingültig empfohlen werden kann.

Literatur

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[2] Zech, A., Hübscher, M. Sensomotorisches Training zur Prävention von Sprunggelenksverletzungen. Dtsch Z Sportmed 63 (2012) 5 ¬ 8.

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So konnten u. a. Hägglund et al. nachweisen, dass Mannschaften mit geringen Verletzungsraten und kurzen Ausfallzeiten deutlich erfolgreicher sind und somit einen Zusammenhang zwischen geringen Verletzungsraten und Erfolg belegen [4]. Aus Sicht der Vereine gehen hohe Verletzungsraten zudem indirekt mit hohen Kosten einher: Eliakim [5] wies in einer Studie aus der englischen Premier League (EPL) nach, dass 136 Tage Ausfallzeit einen Punkt und 271 Tage Ausfallzeit einen Platz in der Tabelle bedeuten. Bekanntermaßen kann ein Punkt in der Endabrechnung über die Teilnahme an internationalen Wettbewerben oder aber über Auf- und Abstiege entscheiden. Vereine sollten daher ein hohes intrinsisches Interesse an verletzungsfreien Spielern haben und der Verletzungsprävention einen wichtigen Stellenwert zuschreiben [4]. 

Um eine medizinische Betreuung im Saisonverlauf zu gewährleisten, ist die Erfassung leistungsbestimmender Faktoren unerlässlich. Aus diesem Grund werden im Leistungsfußball vor allem zu Saisonbeginn routinemäßig diverse Leistungsdiagnostiken und „Screenings“ zur Detektion individueller Defizite der Athleten durchgeführt (Ausdauer, Kraft, Beweglichkeit, Propriozeption [6]): Ein ergänzendes diagnostisches „Tool“ kann eine Laufanalyse sein, da sich durch die Laufanalytik in einzelnen Screenings gezeigte Defizite in der Bewegungsdynamik aufdecken lassen. In diesem Artikel wird der Einsatz und Nutzen einer Laufanalyse als ein ergänzendes Screening in Rehabilitation und Prävention im professionellen Leistungsfußball dargestellt. 

Ergebnisse

Während sich einzelne Defizite in spezifischen Untersuchungen und Tests nur separiert darstellen lassen, werden sie in einer Laufanalyse oftmals in der Bewegungskette ersichtlich. So kann sich beispielsweise ein in der Isokinetik erfasstes Kraftdefizit der Abduktorenmuskulatur in einer Beckeninstabilität während der Standbeinphase im Laufzyklus widerspiegeln (Pelvic Drop), sodass ein separierter Befund eines (isometrisch erfassten) Kraftunterschieds als ein ersichtliches Defizit in der Bewegungsökonomie deutlich wird (Abb. 1).

Nutzen in der Rehabilitation

Die Laufanalyse kann bereits in der frühen Phase der Rehabilitation eingesetzt werden, um eine erste Beurteilung des Laufmusters unter qualitativen Aspekten (u. a. Abrollverhalten, Schonhinken) vorzunehmen. Sie kann somit erste wichtige Erkenntnisse liefern, um Entscheidungen zu einem möglichen Einstieg in lineare Laufbelastungen zu treffen. Zur Beurteilung des Laufmusters unter quantitativen Aspekten sind höhere Laufgeschwindigkeiten notwendig, sodass sich diese Möglichkeiten erst bei fortschreitendem Rehabilitationsprozess anbieten. Basierend auf den Ergebnissen der Laufanalyse können Rehabilitationsprozesse beurteilt, bestehende Defizite erkannt und individuelle Trainingsübungen angepasst werden. Ein nicht zu unterschätzender Mehrwert ist in motivationalen Aspekten zu sehen, da erzielte Fortschritte im Rehabilitationsprozess objektiviert dargestellt und dem Athleten aufgezeigt werden können: Einerseits lassen sich Verbesserungen der Laufrhythmik (u. a. verbessertes Abrollverhalten, Kontrolle des Fußaufsatzes, Vermeidung eines initialen Schonhinkens) im bewegten Bild darstellen. Andererseits lässt sich zudem der Trainingserfolg aus der Laufanalyse abgeleiteter Übungen, wie in etwa ein Beinachsentraining zur Verhinderung einer valgischen Kniegelenksachse oder ein Training posturaler Kontrollmechanismen nach Sprunggelenksverletzungen, ersichtlich machen und sollte dem Athleten präsentiert werden.

Nutzen in der Prävention

Obwohl ein Fußballspiel durch seinen Intervallcharakter (hohe Spitzenbelastungen, Sprints, Richtungswechsel) gekennzeichnet ist und durchschnittlich alle 4 – 6 Sekunden eine Aktionsänderung stattfindet [7], werden dennoch große Distanzen bei relativ geringen Laufgeschwindigkeiten absolviert. Fußball kann somit grundsätzlich als ein „Laufsport“ klassifiziert werden. Chronische Fehlbelastungen aufgrund unrhythmischer Laufbewegungen können zwangsläufig zu Überlastungssyndromen führen [8, 9]. Defizite, die sich in den jeweiligen einzelnen (prä-saisonalen) Screenings ermitteln lassen, spiegeln sich oftmals in der Laufanalyse wider. So sollten die Ergebnisse einzelner Screenings bei der Beurteilung des Laufmusters unter präventiven Aspekten herangezogen werden, um ein Gesamtbild des Athleten zu erstellen. Durch eine Laufanalyse kann der individuelle Laufstil ermittelt und eine Laufschuhanpassung vorgenommen werden, da nicht jeder Spieler mit dem gleichen Laufschuh versorgt werden sollte. Auch wenn in der modernen Trainingspraxis konditionelle Grundlagen zumeist fußballspezifisch erarbeitet werden, wird die Grundlagenausdauer besonders in der Vorbereitungsperiode auch über Basisläufe geschaffen. Eine an den individuellen Laufstil angepasste Laufschuhversorgung kann aus präventiv-medizinischer Sicht ein weiterer Faktor sein, Überlastungssyndromen entgegenzuwirken. Zudem können Laufanalysen erste Hinweise zur Notwendigkeit einer Einlagenversorgung liefern. In der interdisziplinären Zusammenarbeit mit Orthopädietechnikern sollte der Nutzen einer individuellen Schuheinlage besprochen werden.

Nutzen im Athletiktraining

Aus leistungsoptimierender Perspektive (Athletiktraining) können Laufanalysen genutzt werden, um Defizite in der Bewegungsökonomie aufzudecken: So gilt beispielsweise die Armarbeit (Armrhythmik) als ein entscheidender Faktor in der Schnelligkeitsentwicklung. Eine inadäquate ausgestellte Armhaltung führt zu bremsenden Bewegungsimpulsen und behindert den für Sprintaktionen essentiell wichtigen Armeinsatz (Abb. 2). Ferner ist ein großer Hüftöffnungswinkel (Hüftstreckung) notwendig, um einen impulsiven Vortrieb zu garantieren. Defizitäre Hüftstreckmuster lassen sich ebenso durch eine Laufanalyse aufdecken. Somit können inadäquate Armrhythmen oder Hüftstreckdefizite durch eine Laufanalytik detektiert und durch ein athletisches Schnelligkeitstraining gewinnbringend angegangen werden.

Befundkonstellationen / Fallbeispiel

Die Auswertung und Interpretation einer Laufanalyse bei professionellen Leistungsfußballspielern erfordert viel Erfahrung, zumal hoch trainierte Athleten im Vergleich zu Freizeitsportlern zumeist wenige oder zumindest wenig offensichtliche Defizite aufweisen. Dementsprechend ist die Einrichtung eines professionellen Lauflabors neben der Erfahrung des Laufanalytikers essentiell, um Defizite objektiv zu erfassen (Abb. 3). Am Beispiel einer Befundkonstellation sollen nachfolgend die Herangehensweise, Befunde und Trainingsempfehlungen (Konsequenzen) dargestellt werden.

Wir beschreiben den Fall eines 25-jährigen Profifußballspielers (195 cm, 91 kg), mit rezidivierenden linksseitigen Adduktorenbeschwerden. Aus der isometrischen Kraftmessung der Abduktoren geht ein Kraftunterschied von 12 % (1982/2242 NM) zu Lasten der linken Seite hervor. In der sagittalen Ansicht zeigt der Spieler ein rhythmisches Laufmuster. Der Athlet lässt sich als Mittelfußläufer klassifizieren. Der Fußaufsatz und das Abrollen des Fußes erfolgen harmonisch. Dies spricht für eine adäquate Ansteuerung der prätibialen Muskulatur (Abb. 4). In der Betrachtung von dorsal werden die funktionellen Defizite, die für das Beschwerdebild rezidivierender Adduktorenbeschwerden ursächlich sein können, ersichtlich: Es zeigt sich ein Systemkomplex aus Overcrossing (das Bein wird zur Unterstützung der Standbeinphase über die Mittellinie geführt) in der Landephase sowie ein Absinken des Beckens der Gegenseite während der Standbeinphase (Pelvic Drop) (Abb. 1). Folglich leisten die Adduktoren vermehrte Kontraktionsarbeit und neigen zur Überlastung und Ermüdung. Dieser Systemkomplex ist typisch bei funktionellen Kraftdefiziten der Abduktorenmuskulatur und bestätigt die isometrisch erfassten Kraftwertdefizite. Um diesem Defizit zu begegnen, wurde der individuelle Trainingsplan modifiziert und das bestehende individuelle Trainingsprogramm um weitere Trainingsübungen zur Stabilisation der Abduktoren ergänzt.

Fazit

Laufanalysen können als hilfreiches und ergänzendes Tool in der Prävention und Rehabilitation im Leistungsfußball eingesetzt werden und Defizite, die sich aus anderen Screenings ergeben, in der Bewegung sichtbar machen. Die professionelle Einrichtung eines Lauflabors ist essentiell zur Generierung adäquater Befunde. Die Auswertung und Interpretation der Ergebnisse ist nicht trivial und hängt von der Erfahrung des Laufanalytikers ab, da eine 2-D-Aufnahme einige Fehlerquellen verursachen kann, die bei der Interpretation der Ergebnisse berücksichtigt werden müssen.

Literatur

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4. Hägglund M, Waldén M, Magnusson H, et al. Injuries affect team performance negatively in professional football: an 11-year follow-up of the UEFA Champions League injury study Br J Sports Med 2013;47:738–742.
5. Eliakim E, Morgulev E, Lidor R, et al.  Estimation of injury costs: financial damage of English Premier League teams’ underachievement due to injuries. BMJ Open Sport & Exercise Medicine 2020.
6. Gribble, P., Hertel, J., Plisky, P. Using the Star Excursion Balance Test to Assess Dynamic Postural-Control Deficits and Outcomes in Lower Extremity Injury: A Literature and Systematic Review. Journal of Athletic Training 2012;47(3):339–357.
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