Öffentlich diskutiert werden zumeist Präventionsmöglichkeiten, die sich an dem Fitnesszustand der Athleten oder an Ausrüstungsgegenständen orientieren, dabei kommt der Verletzungsprävention durch Modifikation der Wettkampfregeln eine entscheidende Bedeutung zu. Schätzungen zufolge ereignen sich 20 % aller gemeldeten Unfälle in Deutschland im Rahmen einer sportlichen Betätigung. Von den ca. 23 Milli­o­nen Sporttreibenden in Deutschland verletzten sich ca. 5 % so stark, dass eine Arztkonsultation notwendig wird. Die Motivation der Kostenträger, in wirksame Präventionsprogramme zu investieren, ist sicherlich auch der monetären Ebene zuzuordnen. 

Analyse von Risikofaktoren

Die Prävention von Verletzungen beginnt mit der Analyse von Risikofaktoren. Diese sind individuell unterschiedlich stark ausgeprägt und sportartspezifisch. Grob unterteilt wird nach intrinsischen und extrinsischen Risikofaktoren. Intrin­si­sche Risikofaktoren sind z. B. Vorverletzungen, Trainingszustand, Ermüdungserscheinungen und Physiognomie. Extrinsische Risikofaktoren sind Ausrüstungsgegenstände, Bodenbelag, Witterung (bei Outdoorsportarten), etc. Die Ursachen einer Verletzung können somit eine muskuläre Dysfunktion oder ein direkter Gegnerkontakt sein. Die muskuläre Dysfunktion kann durch eine schlechte Rehabilitation / Regeneration, eine schlechte Kondition / Konstitution und / oder durch eine Vorverletzung bedingt sein. Hier setzen die neuromuskulären Präventionsprogramme an. Den Gegnerkontakt – direkt oder indirekt – als Verletzungsursache wird man gerade in Mannschaftssportarten nicht komplett eliminieren können, jedoch besteht in fast allen Sportarten ein Bestreben danach, potenzielle Gefahrensituationen durch eine Modifikation des Regelwerkes zu entschärfen oder gar zu verhindern.

Bedeutung und Einfluss des Regelwerks

Das Regelwerk gibt zunächst die Rahmenbedingungen vor, die zwingend umgesetzt werden müssen. Neben Spielfeldgröße und Spieldauer inkl. etwaigen Pausen, betrifft dies auch persönliche Ausrüstungsgegenstände. So gibt es klare Vorgaben, ob Schmuck in einer Sportart getragen werden darf und wenn ja, ob dieser gegebenenfalls gesichert werden muss. Dies wird genau wie die Verwendung von orthopädischen Hilfsmitteln von Sportart zu Sportart durchaus unterschiedlich gehandhabt. Die Internationale Handball Federation (IHF) hat ein Expertengremium, dem die Handballärzte Deutschland e.V. ebenfalls angehören, welches über die Zulassung von individuellen Ausrüstungsgegenständen im Hinblick auf die Verletzungsprävention berät. Anders als im Fußball oder Basketball ist aufgrund des vermehrten Körpereinsatzes im Handball ein Gesichtsschutz wie er z. B. nach einer Nasenbeinfraktur getragen wird, im Wettkampf nicht zulässig. Hartrahmenorthesen im Bereich des Kniegelenkes sind im Eishockey erlaubt, aber in den meisten anderen Mannschaftssportarten im Rahmen des Wettkampfes nicht zugelassen.

Im Zuge der Corona Pandemie wurde im Fußball ein fünfter Spielerwechsel für jede Mannschaft pro Partie eingeführt, um die Spieler zu entlasten. Diese Regeländerung wurde im März 2022 bestätigt und dauerhaft zugelassen, darüber hinaus darf weiterhin ein zusätzlicher Wechsel in der Verlängerung erfolgen. Bereits 2014 wurde zur WM in Brasilien die Abkühlpause oder auch Trinkpause eingeführt, die Spielern bei hohen Außentemperaturen vor einem Hitzeschaden bewahren soll. Bei entsprechenden Temperaturen in Kombination mit der Luftfeuchtigkeit soll nach ca. 30 Minuten jeder Halbzeit eine dreiminütige Abkühlpause abgehalten werden. Diese Regeländerung wurde allerdings damals nicht von der FIFA selbst initiiert, sondern war eine Vorgabe eines brasilianischen Arbeitsgerichtes. 

Vorreiter NHL und NFL

Vorreiter im Hinblick auf Weiterentwicklung des Regelwerkes bzgl. Verletzungsprävention sind die beiden körper-­betonten nordamerikanischen Sportarten Eishockey und American Football. In beiden ist Körperkontakt als Verletzungsursache im Vergleich zu anderen Sportarten deutlich häufiger. Zum Schutz der Nachwuchsspieler ist im Eishockey der Bodycheck erst ab 13 Jahren erlaubt. Durch die Einführung des Sichtschutzes konnten Augenverletzungen deutlich minimiert werden. Jugendliche müssen mit einem Voll­visierhelm spielen. Aufgrund des hohen Anteils an Kopfverletzungen wird im Rahmen der jährlichen medizinischen Eingangsuntersuchungen der SCAT Test (Sport Concussion Assessment Tool) in beiden Sportarten im Profisportbereich verpflichtend durchgeführt. Dies wurde auch für die Deutsche Eishockey Liga (DEL) so übernommen. Der Deutsche Fußball Bund (DFB) führte in den letzten Jahren kontroverse Diskussionen, ob eines Verbotes des Kopfballspiels in Jugendligen, um das Risiko von cerebralen Folgeschäden zu verringern. Das Kopfballspiel wurde zwar nicht verboten, jedoch der Spielball in Jugendligen signifikant leichter gemacht.

In keiner Profiliga wurden in den letzten Jahren so viele Regeländerungen vorgenommen wie in der National Football League (NFL). Hintergrund war sicherlich auch der, dass einige Spieler medienwirksam verletzungsbedingt ihre vielversprechenden Karrieren beenden mussten.  Bereits 1989 wurde es untersagt, den Quarterback auf Kniegelenkhöhe zu treffen. Diese Regel wurde in der Folgezeit auf alle Spielpositionen ausgeweitet und dahingehend erweitert, dass auch alle Treffer unterhalb des Kniegelenkes regelwidrig sind, um schwere Kniegelenkverletzungen zu verringern. Anlässlich hierfür war eine deutliche Zunahme an Kniegelenk­luxationen in der NFL. Die Diskussion um wiederholte Kopfverletzungen „Concussions“, die bei vielen Footballern zu Langzeitschäden bis hin zu tiefen Depressionen und sogar Suiziden führte, brachte die NFL Mitte der 2000er Jahre in eine tiefe Krise. In den Folgejahren wurden Treffer gegen den Kopf wesentlich stärker geahndet und Spieler „abseits des Spielgeschehens“ besser geschützt. Einige dieser Regeländerungen konnten zu einem Rückgang der Concussions um bis zu 35  % führen. Im Jahr 2018 wurden von Sheth und Kollegen die Effekte der Regeländerungen in der NFL der letzten acht Spielzeiten genauer analysiert. Es konnte gezeigt werden, dass die Anzahl der verletzen Spieler insgesamt nahezu kon­stant geblieben ist, allerdings der Anteil der schweren Verletzungen signifikant reduziert werden konnte. Als ernüchterndes Fazit blieb jedoch, dass die NFL nach wie vor deutlich zu viele Verletzungen hervorbringt. 

Reform der Regelwerke

Nicht zuletzt akribisch durchgeführte Videoanalysen der Verletzungsmechanismen im Handball, Fußball und Basketball konnten spezifische Gefahren­situationen darstellen. Im Fußball ereignen sich die meisten Kopfverletzungen im Rahmen des Kopfballduells als Kopf-gegen-Kopf Situation. Wenn hierbei die oberen Extremitäten eingesetzt werden, handelt es sich um einen Regelverstoß. Durch konsequenteres Ahnden dieser Fouls durch die Schiedsrichter konnten die schweren Kopfverletzungen in der Fußballbundesliga um 30 % verringert werden. Grundvoraussetzung ist hierfür eine kontinuierliche Schulung der Schiedsrichter. Videoanalysen unserer eigenen Arbeitsgruppe im Profibasketball konnten zeigen, dass der Schütze eines 3-Punktewurfes in der Landungsphase besonders vulnerabel ist. Als Konsequenz daraus wurde in der Saison 2020/2021 eingeführt, dass ein Verteidiger, der im Sprung mit dem Bein voraus einen 3-Punkte-Wurf verhindern möchte, mit einem absichtlichen Foul bestraft wird. Der Karate Verband reformierte 2000 sein Regelwerk, was in der Folgezeit zu einem Verletzungsrückgang von 42 % führte. Den gegenteiligen Effekt erreichte man im Taekwondo. 2009 wurden Kopftreffer mit mehr Punkten versehen, was in der Folge zu einem Anstieg auf 469 Kopftreffern pro 1.000 Athleten führte. Der Anstieg um mehr als 50 % war vor allem bei den weiblichen Athleten signifikant. Eine Rücknahme der Regel­änderung steht noch nicht offiziell zur Debatte.

Fazit

Regeländerungen können einen entscheidenden Anteil zur Verletzungs­prävention leisten. Generelle Vorüberlegungen betreffen Spieldauer, Wech­selmöglichkeiten, Pausen, Bodenbelag und individuelle (Schutz-) Ausrüstung. Eine konsequentere Bestrafung des Foulspiels durch die Schiedsrichter führt nicht zwangsläufig zu weniger Verletzten, aber zu einem Rückgang der schwerwiegenden Verletzungen. Bei allen Regelveränderungen bleibt jedoch auch zu berücksichtigen, dass gewisse Sportarten auch das Spektakel benötigen, um Zuschauer in ihren Bann zu ziehen. „You cannot take the fighting out of hockey.“

Im Basketball kommt es durchschnittlich zu knapp 30 Verletzungen, im Handball zu knapp 55 Verletzungen pro Team. In der Saison 2016 / 17 fiel jeder eingesetzte Handball Spieler rund 30 Tage verletzungsbedingt aus. Mit Ermüdungserscheinungen zu spielen, scheint ein weiterer Hauptrisikofaktor zu sein, die meisten Verletzungen passieren in den letzten zehn Minuten jeder Halbzeit. Auch die relativ kurzen Vorbereitungsphasen, mit schnellen Anstieg der Trainings- und Spielbelastung, erhöhen das Verletzungsrisiko, ein nicht unerheblicher Anteil der Verletzungen ereignet sich bereits vor der eigentlichen Saison. Ein weiterer Faktor ist die zunehmende Spielbelastung, was sich sehr schön an eine Studie von Luig zeigen lässt, die eine deutliche Zunahme der Verletzungen der zweiten Handball-­Bundesliga zeigte, nachdem diese auf eine deutschlandweite Liga umstrukturiert worden war und damit die Spielbelastung spürbar angestiegen war.

Prävention tut not!

Bei den verletzten Körperregionen sind in beiden Sportarten Knie und Sprunggelenk führend, gefolgt von muskulären Verletzungen am Oberschenkel. Im Handball zeigt sich dann noch ein nicht unerheblicher Anteil an Schulterverletzungen, die im Basketball bei geringerem Körperkontakt eine kleinere Rolle spielen. Neben den individuellen Folgen für den verletzten Spieler, stellen die Verletzungen auch einen deutlichen wirtschaftlichen Faktor für den Verein sowie die Berufsgenossenschaft dar. Prävention tut daher Not. Um Verletzungen zu vermeiden, müssen zunächst potenzielle Risikofaktoren erkannt werden. Verletzungen durch direkten Kontakt, z. B. bei einem Foul, werden sich nie vollständig ausschließen lassen, bei auffälligen Häuf­ungen muss hier gegebenenfalls über Anpassungen im Regelwerk nachgedacht werden. Ein Großteil der Verletzungen im Handball und Basketball entsteht jedoch ohne direkten Kontakt, häufig stellen muskuläre Dysfunktionen einen Faktor dar, die aus Vorverletzungen, nicht ausreichender Kondition oder Konstitution sowie Insuffizienz der Regeneration / Rehabilitation resultieren können.

Da Verletzungen des vorderen Kreuzbandes lange Ausfallzeiten und hohe Verletzungskosten nach sich ziehen, wurde hier in der Vergangenheit gerade wissenschaftlich eine besonderer Fokus auf die Identifikation von Risikofaktoren gelegt, um eine Verletzung durch gezielte Prävention möglichst zu vermeiden. Ein Hauptrisikofaktor, der inzwischen erkannt wurde, ist die fehlende Beinachsenstabilität mit Valgus-Tendenz vor allem bei Landungen. Dies lässt sich im Drop-Jump Test, vor allem mit begleitender Video-­Zeitlupe, hervorragend darstellen. Da­rauf aufbauend wurden etliche Präventionsprogramme entwickelt, die neben der Rumpfkräftigung insbesondere auch die Kräftigung der Hüft-Abduktoren und der ischiocruralen Muskulatur sowie die neuromuskuläre Ansteuerung im Fokus haben. In zahlreichen Studien wurde die positive Wirkung dieser Programme auf die Verletzungszahlen belegt. Insbesondere für das von der FIFA entwickelte 11+-Programm ist eine Reduktion der Kreuzbandverletzungen belegt, unter anderem auch für Basketball. Auch einzelne Übungen wie beispielweise der Nordic Hamstring können Verletzungszahlen reduzieren. Für eine erfolgreiche Verletzungsprävention sind jedoch vor allem zwei Faktoren entscheidend: 

1.Die Übungen müssen regelmäßig, mehrmals pro Woche durchgeführt werden, idealerweise werden sie in das Aufwärmprogramm integriert. 

2. Die Programme müssen kontinuierlich fortgeführt werden. Werden die Übungen nicht mehr durchgeführt, steigt das Verletzungsrisiko wieder an.

Return to play & Medical Checks

Ein weiterer, nicht unwichtiger Risikofaktor für Verletzungen, sind nicht ausgeheilte Vorverletzungen. Daher wird das Augenmerk vermehrt auf Rehabilitation und Return-to-play gerichtet. Individualisierte Reha-Programme sollen individuelle Risikofaktoren reduzieren, eine zu frühe Rückkehr vermeiden und optimaler Weise einen besseren Zustand herstellen, als der vor der Verletzung gegebene. Von zeitlichen Vorgaben für die Rückkehr hat man sich inzwischen abgewendet, sie dienen lediglich als grobe Orientierung. Stattdessen werden funktionelle Ziele gesetzt, insbesondere weil die Datenlage für die zeitliche Festlegung eines „return to sport“ rar ist. Eine erste Untersuchung, die mit in diesen Kontext fällt, ist die medizinische Eingangsuntersuchung, die auch für die unteren Ligen gefordert werden sollte. Im Rahmen des Medical-Checks soll die Eignung und die Belastbarkeit für die gewählte Sportart festgestellt, und mögliche Risikofaktoren für Verletzungen erkannt werden, um bleibende Schäden zu vermeiden. Die Vereinigungen der Mannschaftsärzte im Profibereich, die BasketDocs bzw. die Handballärzte Deutschland, haben hierfür in Kooperation mit der VBG abgestufte Untersuchungsbögen in Abhängigkeit von der Ligazugehörigkeit entwickelt, die kostenlos zum Download bei der VBG verfügbar sind. Als Besonderheit im Vergleich zu anderen Sportarten wird auch ein Funktionstest, z. B. der Präventionscheck der VBG vorgegeben. Dieser Check ermöglicht in der Reha­bilitation den Vergleich der erreichten Funktion mit dem Status vor der Verletzung. Die geforderten Untersuchungsumfänge stellen selbstverständlich nur einen Minimalstandard dar, der eingehalten werden sollte, bezüglich des Umfangs sind dem Untersucher nach oben hin keine Grenzen gesetzt.

Fazit

Diese Eckdaten, Präventionsmaßnahmen, Erkennen und Behandeln der Risikofaktoren und Return to play nach funktionellen Kriterien, sollten bei allen Verletzungen im Basketball und Handball, unabhängig von der gewählten Therapiemethode, operativ oder konservativ, Berücksichtigung finden.

Wir denken, dass die Vorsorgeuntersuchungen gerade im Kinder- und Jugendbereich extrem wichtig sind, da die Spieler zum einen sehr großen Belastungen ausgesetzt sind, da sie meist in zwei oder drei Mannschaften parallel spielen und sie zu dem eine große Trainingsbelastung haben. Die jeweiligen Trainer möchten die Spieler natürlich auch in „ihrem“ Training haben. Hinzu kommt, dass Jugendliche im Gegensatz zu den Profis, sich nicht ausschließlich auf ihren Sport konzentrieren können, sondern, statt zum Mittagsschlaf oder zur Rege­nerationsmaßnahmen, in die Schule müssen oder auf Klausuren lernen. Ein weiterer wichtiger Punkt ist, dass der Körper sich noch im Wachstum befindet, die Muskulatur noch nicht voll ausgebildet ist, Stabilität fehlt und die neuen, längeren Hebel oft noch nicht perfekt kontrolliert werden können. Da sind Jugendliche deutlich vulnerabler was Verletzungen, aber vor allem auch Überlastungsbeschwerden angeht.

Ausweitung der Checks

Mit den oben angeführten Argumenten versuchen wir, die Sinnhaftigkeit der Untersuchungen klarzumachen. Sei es bei Kongressen, Ärzte­treffen, aber auch bei Gesprächen mit dem Verband oder den Ligen. Die Bereitschaft für die Checks scheitert leider häufig an den Kosten. Es muss klar sein, dass auch ein Mannschaftsarzt keine 30 – 40 Jugendlichen der verschiedenen Mannschaften gratis untersuchen kann. Um eine möglichst breite Zielgruppe zu erreichen, haben die BasketDocs die Vorgaben für die Eingangsuntersuchung inzwischen in drei verschiedene Level unterteilt, so dass die Anforderungen im Jugendbereich deutlich geringer und somit auch günstiger sind, als in der ersten Liga. Dies soll nicht heißen, dass wir die Jugendlichen weniger schützen wollen, wir sehen aber nur so die Chance gegeben, dass die Eingangsuntersuchungen wenigstens in der JBBL/NBBL verpflichtend werden. Wir beschreiben bewusst Minimalstandards, so dass natürlich jeder Verein/jeder Spieler auch die weiteren Untersuchungen durchführen kann. Der weibliche Basketballbereich ist in Deutschland leider noch deutlich amateurhafter. Vielen Bundesligisten fehlt nach wie vor ein betreuender Mannschaftsarzt, Eingangschecks sind leider auch in der ersten Liga noch nicht flächendeckend etabliert. Im dem Bereich müssen wir deutlich aufholen.

Anforderungen und Kriterien

Die Anforderungen beinhalten für alle die komplette klinische Untersuchung, also einen orthopädischen Ganzkörperstatus, die internis­tische Anamnese und Untersuchung, Blutdruckmessung und Ruhe-EKG. Im Profibereich kommen dann noch Belastungs-EKG, Blutuntersuchungen und ein Herz-Echo dazu. Im Unterschied zu den anderen Ballsportarten ist im Basketball zudem ein Funktionstest obligatorisch, entweder der Präventionscheck der VBG oder der Functional Movement Screen. Wir beide waren 2015 bei einem Expertentreffen der VBG, bei der der aktuelle Stand der Eingangsuntersuchungen im Fußball, Handball, Eishockey und Basketball zusammengetragen wurde. Da im Fußball bereits seit längerem abgestufte Untersuchungen empfohlen werden, haben wir uns von dieser Idee inspirieren lassen. Den Funktionstest haben wir im Jugendbereich aus finanziellen, aber auch aus praktischen Gründen gestrichen, da hier häufig die entsprechend ausgebildeten Personen z. B. Athletiktrainer Physiotherapeuten usw. nicht vorgehalten werden. Da man mit der Untersuchung jedoch die Möglichkeit hat, drohende Beschwerden schon frühzeitig zu erkennen, wäre es natürlich super, wenn dieser Test im Jugendbereich durchgeführt würde.

Es geht um die Gesundheit

Leistungstests, wie z. B. der NBA-Combine Test oder auch Laktatdiagnostik sucht man bei den Checks vergeblich. Aus dem einfachen Grund, da dies ein komplett anderes Thema ist. Uns geht es im Rahmen der Eingangschecks ausschließlich um die Gesundheit. Es geht darum, die Spieler davor zu schützen, dass sie sich durch Sport schädigen und darum, drohende Verletzungen zu vermeiden. Leistungstests dienen eher der Standortbestimmung und dazu, die Trainingsplan zu optimieren. Auch das ist natürlich sinnvoll, sollte aber nicht vorgeschrieben sein, hier sollte jeder Verein entscheiden, was ihm wichtig ist und welche Daten der Trainer letztendlich auch nutzt. Wir haben in Würzburg den Vorteil, dass wir sehr eng mit dem Sportzentrum der Universität kooperieren und im Zuge dessen den NBA Combine Test in den letzten Jahren für alle Mannschaften, also auch die Jugendlichen durchgeführt haben. Hier zeigte sich, dass in vielen Fällen eine Korrelation zwischen mangelhafter Performance und Verletzungsrisiko bestand. Die abschließende Auswertung dieser Daten ist jedoch noch ausstehend. 

Kosten & Ausblick

Bei dem oben angegebenen Umfang kommt man nach GOÄ mit moderatem Steigerungsfaktor auf ca. 80 Euro pro Spieler. Wir haben zwischenzeitlich erreicht, dass medizinische Eingangs Untersuchungen in der zweiten Bundesliga im Erwachsenenbereich verpflichtend sind und kontrolliert werden, im männlichen Bereich ist das Thema zumindest weiterhin auf der Agenda der JBBL/NBBL. Die BBL empfiehlt ihren Vereinen, im Rahmen der Lizenzierungsbedingungen, medizinisch Eingangsuntersuchungen im männlichen Jugendbereich bis hinunter zur U14 durchzuführen, bzw. erwartet dies, obwohl es leider noch nicht verpflichtend ist.