Manchmal habe er auch ein plötzliches Stechen an der Innen- oder Außenseite des Kniegelenkes. Selten habe er eine Unsicherheit im rechten Knie, jedoch bemerke er nach sportlicher Belastung ein Spannungsgefühl um die Kniescheibe. Bei der klinischen Untersuchung zeigt sich eine leichte Kapselreizung mit minimalem Erguss und eine leichte Streckhemmung. Außerdem kann eine milde Instabilität bei jedoch festem Anschlag des Lachman-Tests und leichtem Shifting beim Pivot ShiftTest festgestellt werden. Zudem findet sich ein deut­licher Druckschmerz über dem lateralen Gelenkspalt. Die Streckmuskulatur des Oberschenkels weist eine Atrophie im Vergleich zur Gegenseite auf.

Auf dem aktuellen MRT des rechten Kniegelenkes wird ein verdicktes vorderes Kreuzband mit Verdacht auf Vernarbung in der Notch festgestellt. Das Kreuzband erscheint ausgedünnt. Zudem wird eine Degeneration des Außenmeniskus und eine Chondroma­lazie Grad II-III nach Outerbridge im lateralen Kompartiment beschrieben. Nach Abwägung von konservativen versus operativen Therapiemaßnahmen, hat sich der Patient für eine operative Therapie entschieden. Zur Diskussion stehen die Arthroskopie, wie sie seit über 40 Jahren als Standarttechnik benutzt wird oder die so genannte „Nanoskopie“.

Historie

Getrieben von einer Verbesserung der Diagnostik des Kniegelenkes erschien 1913 von Eugen Bircher, einem Schweizer Chirurgen aus Aarau, die erste Veröffentlichung „Zur Diagnostik der Meniskusläsion und des Meniskusabrisses“ mit einem „Zytoskop“. Zur damaligen Zeit waren die Instrumente noch sehr sperrig, hatten keine abgestimmten Stablinsen oder elektrische Kamerasysteme. Durch die Optik wurde mit dem bloßen Auge, wie durch ein Fernrohr geschaut. Bei schlechten Lichtverhältnissen wurde das Gelenkinnere beschrieben. Nur das geübte Auge war in der Lage Pathologien zu erkennen. Die Instrumente haben sich zwischenzeitlich massiv verändert. Bereits 1931 konnte Takagi den Durchmesser um 3,5 mm senken. Sein dünnstes Arthroskop Nr. 11 wies einen Durchmesser von 2,7 mm auf. 1932 entstanden die ersten Schwarz-Weiß Bilder aus dem Inneren des Kniegelenkes und ca. 4 Jahre später folgten die ersten Aufnahmen in Farbe. Im Verlauf wurden auch die Hüft-, Sprung-, Schulter- und Ellenbogengelenke arthroskopiert. Bis in die 70 ger Jahre entwickelte sich die Arthoskopie langsam. Der Grund dafür lag möglicher Weise daran, dass die operativen Konsequenzen arthroskopisch noch nicht gelöst werden konnten und die nicht invasive Diagnostik (z.B. MRT Diagnostik) entwickelte. Schweizer, deutsche und amerikanische Wissenschaftler entwickelten zusammen mit Technikern sukzessive arthroskopische Operationstechniken mit kleinen Instrumenten. 1978 veröffentlichte Hans Rudolf Hensche das erste deutschsprachige Arthroskopiebuch: „Die Arthroskopie des Kniegelenks: Diagnostik und Operationstechniken, Springer-Verlag, Berlin/Heidelberg/New-York/Paris/Tokio. Erstauflage 1978“. Seit 1990 hat die Arthroskopie und  die arthroskopische Chirurgie eine einzigartige Entwicklung genommen und gilt nun seit vielen Jahren als Standardgelenkeingriff. Diese gering invasiven Operationsmaßnahmen verursachen weniger postoperative Schwierigkeiten und die Patienten können schneller genesen. So ist die arthroskopische Chirurgie auch wegweisend für die ambulante Patientenversorgung.

Nanoskopie

2019 wurde ein „Mikroarthroskop“ unter dem Namen „NanoScope“ (Fa. Arthrex) auf den Markt gebracht. Inzwischen gibt es mit dem „NanoNeedle Scope“ bereits ein Nachfolgemodell mit verbesserter Technik. Der Durchmesser des Nanoskopes beträgt 1,9 mm. Im Vergleich zum herkömmlichen Arthroskop ist dies eine Reduzierung des Durchmessers von ca. 55 %. In Summe kann die Invasivität bei der Nanoskopie um ca. 80 % reduziert werden. Das Bildgebungssystem für die Nanoarthroskopie besteht aus der Bildschirmkonsole und dem NanoNeedle Scope. Es ist ein all-in-one-Arthroskopiesystem, welche über eine Kamera und Lichtquelle in einem verfügt. Mittels chip-on-tip-Bildsensortechnologie produziert das Einmalinstrument Bilder. Die Optik erlaubt einen von 120° Weitwinkelblick in das Gelenk. Das NanoNeedle Scope ist flexibel. Bei Bedarf kann eine leicht abgekrümmte Hülse verwendet werden, um den Blick zu erweitern.

Unterschiede Nanoskopie vs. Arthoskopie

• Das NanoNeedle Scope wird direkt ohne Hautschnitt per Stichinzision in das Gelenk eingeführt, somit entfällt die Hautnaht und der Fadenzug
• Es handelt sich um „single use“ Instru­mente: höherer Infektionsschutz für den Patienten und weniger Steri-Kosten sowie weniger Organisationsfehler im Prozess (z. B. das Sterilgut ist aus verschiedenen Gründen nicht nutzbar oder es fehlen Instrumente auf dem Sieb etc.)
• Aktuell handelt es sich bei der Nano­skopie nicht um eine GKV Leistung
• Die Instrumente der Nanoskopie sind deutlich kleiner und gewähren damit eine schonendere Operation für den Patienten
• Weniger Spülflüssigkeitsverbrauch bei der Nanoskopie
• Für größere Gelenkkörper muss in bewährter Technik eine Zugangserweiterung erfolgen
• Bei geringer Blutung im Gelenk ist die Sicht nanoskopisch schneller eingeschränkt und der Wasserdruck sollte temporär erhöht werden
• Im Einzelfall kann auch die Nanoskopie nur in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Dies spart Narkoseaufwand und erleichtert ggf. weitere Abläufe. Dies gilt insbesondere bei rein diagnostischen Anwendungen mit geringer Intervention, wie bei einer Probeentnahme der Membrana synovialis
• Bei unklarer Diagnosestellung kann der Operateur mittels Nanoskopie die Diagnose sichern und ggf. mittels nanoskopischer Chirurgie direkt lösen

Erfahrung, Ausblick und Indikation zur Nanoskopie

Die Nanoskopie hat das Potenzial, aufgrund der einfachen und filigranen Anwendbarkeit, die klassische Arthroskopie zu ergänzen, erweitern und ggf. in Zukunft möglicherweise zu ersetzen. Technisch werden ständig Verbesserungen vorgenommen. Insbesondere die Bildqualität und das Instrumentarium haben sich in den letzten vier Jahren deutlich verbessert. Zu den aktuellen Nanoskopieindikationen gehören Meniskuschirurgie (z. B. Teilresektion und Refixation), Plicaresektion, Entfernung kleiner Verwachsungen (z. B. nach VKB-Ersatz), „Second look“ z. B. nach Knorpelersatz, Knorpelbeurteilung und kleine Knorpelchirurgie, Probeentnahme, Entfernung kleiner freier Gelenkkörper, nanoskopisch assistierte Infiltrationen, Diagnostik (bildgebende Diagnostik steht nicht im Einklang mit dem klinischen Befund des Patienten), Knie-, Sprung- und Ellenbogengelenke sind nanoskopisch aktuell schon gut zu operieren.

Nachtrag

Der Patient hat sich für die Nanoskopie entschieden. Intraoperativ zeigten sich eingeklemmte Fasern des teilrupturierten Kreuzbandes und eine Außenmeniskusteilruptur. Ebenso zeigte sich eine Chondromalazie IV° des lateralen Tibiaplateaus. Es erfolgte eine Außenmeniskusteilresektion, eine Teilresektion von eingeklemmten Kreuzbandfasern und eine oberflächliche Chondroplastik des lateralen Tibiaplateaus. Die Nachbehandlung wurde entsprechend eingeleitet.

In etwa 2 / 3 aller Verletzungen im Fußball sind akut und 1 /3 auf Überlastungen zurückzuführen, wobei ca. 70 % aller Verletzungen die untere Extremität betreffen (Walden et. al. 2005). Bei einer durchschnittlichen Kadergröße von 25–27 Spielern sind ca. 486 Spieler mehr oder weniger im Einsatz. Diese Spieler werden von ca. 36 bis 54 Ärzten, 72 bis 90 Physiotherapeuten und 72 bis 118 Trainern im direkten Umfeld intensiv betreut. Die meisten Mitwirkenden sind hoch motiviert. Es geht um den maximalen Erfolg mit maximal besten Bedingungen unter den jeweiligen finanziellen Voraussetzungen des Vereins. Neben den sportlichen Herausforderungen kommt dem wirtschaftlichen Aspekt im Profifußball eine besondere Bedeutung zu. Eine medizinische Abteilung hat durchschnittlich in der Bundesliga einen Kaderwert von ca. 236 Mio. Euro (Transfermarkt.de) zu betreuen, wobei der höchste Wert bei ca. 740 Mio. Euro und der Niedrigste bei ca. 43 Mio. Euro angegeben wird.

Typische Verletzungen im Fußball 

• Muskelverletzungen: Hamstrings, Adduktoren, Quadriceps, Triceps surae
• Sprunggelenksdistorsion
• Knorpelverletzungen im Knie
• „Sportlerleiste“
• ACL Ruptur

Im Mittelpunkt dieser Untersuchung stehen die Muskelverletzungen. Die Bedeutung der Muskelverletzungen im Profifußball wird auch durch die aktuelle Statistik der VBG  unterstrichen.  So wurden 2017 23,3 % (35,3 % Muskelzerrung, 33,1 % Rupturen, 23,5 % Kontusionen, 8,1 % sonstige) Oberschenkel- und 10,8 % (59,2 % Kontusionen, 21,2 % Ruptur / Zerrung) Unterschenkelverletzungen dokumentiert. Das Ziel der Befragung ist der Erkenntnisgewinn, wie der Behandlungsalgorithmus bei einer Grad III Verletzung nach Müller-Wohlfahrt des proximalen Hamstrings im Bereich des muskulo-tendinösen Übergangs ist. Darüber hinaus soll an diesem Beispiel das Verhältnis aus Erfahrungswert und Orientierung an wissenschaftlich, evidenzbasierter Medizin der behandelnden Ärzte dargestellt werden.

Methode

In Kooperation mit der sportärztezeitung wurde allen Ärzten der 1. Deutschen Fußballbundesliga (Saison 2017 / 18) folgende Frage gestellt:

Sie stellen eine III° Verletzung des Hamstrings (Standbein) am muskulo-tendinösen Übergang proximal fest.

• 1. Wie ist Ihre Behandlungsstrategie?
• 2. Welche Kriterien sind wegweisend für die Trainings- bzw. Wettkampftauglichkeit des Spielers?

Ergebnisse

11 Ärzteteams haben geantwortet. Diagnostisch wurden die folgenden Techniken angewendet: klinische Untersuchung: 11, MRT: 11, Sonografie: 11,EMG: 4, FMS: 2, Labor: 1, Kinesiologie: 1

Als Konsequenz kamen verschiedene Therapieansätze zum Einsatz: PECH initial: 7 (+x?), Osteopathie/Physiotherapie: 11, Lymphdrainage: 7, Infiltration lokal, PRP / ACP: 7, LA/Bicarbonat / Traumeel: 1, LWS Infiltration: 3, Keine Infiltration: 3, Akupunktur: 1

Das Return To Competition Programm orientierte sich meist an den funktionellen Befund des Spielers. Es erfolgte häufig eine funktionelle Rehabilitation (u. a. mit Core-Training, Yoga, Faszientraining etc.). Mitunter wurde dies mittels EMG objektiviert. Nachfolgend die einzelnen Aspekte:

Verlauf und Return to: Klinik: 11, EMG: 4, Biomechanische Analyse (Sensoren): 1, FMS: 2, Kinesiologie: 1

Diskussion

Die Herausforderungen für die medizinischen Abteilungen im Profifußball sind beachtlich. Der sportliche Erfolgsdruck, wird durch die Verantwortung für den hohen Kaderwert massiv verstärkt. Das medizinische Vorgehen bei der beschriebenen Grad III Verletzung des muskulo-­tendinösen Übergangs (n. Müller-Wohlfarth) ist meist geprägt von Erfahrung der einzelnen Teamärzten. Es besteht Konsens in der Diagnostik. Bemerkenswert ist der Ansatz der biologisch und funktionell orientierten Therapie. Gemäß der aktuellen Literatur werden einzelne Therapieansätze unterschiedlich bewertet. In sechs Studien zeigte sich eine kürzere Return to Sport Zeit bei der Behandlung von Muskelverletzungen mit PRP. Gemäß RCTs besteht jedoch wenig Evidenz, auch wenn eine PRP Behandlung biologisch sehr viel versprechend ist (Grassi et al.: Sports Med. 2018 Apr;48(4):971–989. doi: 10.1007/s40279-018-0860-1). Andere Reviews geben Hinweise auf weniger Schwellung, Schmerz und schnelleres Return to Sport nach PRP Therapie bei Muskelverletzungen. Der Hinweis auf die Heterogene Studienlage (mit und ohne LA, Leu. Etc.) sollte stets berücksichtigt werden (Setayesh et al.: Curr Rev Musculoskelet Med. 2018 Dec;11(4):635–642. doi: 10.1007/s12178-018-9526-8). Von großer Bedeutung ist die Vermeidung einer Rezidivverletzung. Durch eine systematische Rehabilitation besteht ein 66 % generell geringeres Risiko sich erneut zu verletzen. Für die untere Extremität besteht ein 75 % geringeres Rezidivverletzungen (Hägglund et al.: AJSM, 3 / 2007).

Fazit

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die Ärzte in der Fußballbundesliga ein hohes Maß an Verantwortung übernehmen. Die Arbeit der Ärzte ist stark intrinsisch motiviert und sollte von Clubseite im Verhältnis zur Verantwortung deutlich besser honoriert und abgesichert werden. Ferner sind die Erfahrungswerte der Behandler von wesentlicher Bedeutung. Die rein evidenzorientierte Medizin kann im Hochleistungssport kaum angewendet werden. Zukünftig sollten retrospektiv beschriebene Einzelfallbeobachtungen wissenschaftlich auch eine höhere Bedeutung beigemessen werden.

Chronische Schmerzen im unteren Rücken resultieren häufig aus einer Facettengelenkerkrankung. Die Prävalenz liegt zwischen 15 (jüngere Patienten) und 41 % (bei älteren Patienten, ab dem 60. Lebensjahr). Die Facettengelenkerkrankung, auch Facettensyndrom genannt, ist eine Erkrankung, bei der diese Gelenke zu einer Schmerzquelle werden. Durch Facettengelenke verursachte Schmerzen sind eine häufige Ursache für Behinderungen in unserer Bevölkerung mit erheblichen wirtschaftlichen Auswirkungen. 

Facettengelenke bilden sich aus den oberen und unteren Gelenkfortsätzen zweier benachbarter Wirbel. Sie sind Synovialgelenke mit einem Knorpelüberzug, welche mit einer Faserkapsel umkleidet sind. Das Gelenk enthält Gelenkflüssigkeit, welche sich bei Entzündungen vermehrt. Das Gelenk schwillt an und es kann zu einer schmerzhaften Bewegungseinschränkung und Ruheschmerzen kommen. Die physiologische Funktion der Facettengelenke besteht darin, eine Beugung und Streckung der Wirbelsäule zu ermöglichen, während die Rotation begrenzt wird. Die Gelenke gleiten ineinander. Der sensorische Nerv dieser Gelenke ist der mediale Ast des Ramus spinalis dorsalis. 

Ätiologie

Die häufigste Ursache für eine Facettengelenkerkrankung ist eine Degeneration der Wirbelsäule, die auch als Spondylose bezeichnet wird. Bei akuter Gelenkentzündung  (z. B. ein aktiviertes Facettengelenk), bei bestehender Degeneration spricht man im englischen Sprachraum auch von einer Osteoarthritis (OA). Dies gilt auch für alle anderen Gelenke. Die Pathophysiologie von OA ist nicht vollständig geklärt, sie ist jedoch komplex und beinhaltet verschiedene Zytokine und proteolytische Enzyme sowie immunologisch wirksame Faktoren. Andere Ursachen für Gelenkerkrankungen sind Verletzungen oder sportliche Aktivitäten. Entzündungszustände wie rheumatoide Arthritis und ankylosierende Spondylitis können ebenfalls aufgrund der Entzündung der Membrana Synovialis Beschwerden verursachen. Auch eine Subluxation der Facettengelenke durch Spondylolisthesis kann zur Entstehung einer Erkrankung der Facettengelenke beitragen. Menschen mit einer Facettengelenkserkrankung zeigen Anzeichen von Knorpelerosion und Entzündung, die zu Schmerzen führen können. Der Körper wird als Reaktion auf diesen Prozess mehrere Veränderungen erfahren. Bänder wie das Ligamentum Flavum können hypertrophieren. Mit der Entwicklung von Osteophyten oder „Knochensporen“ kann es zu einer neuen Knochenbildung um das Gelenk kommen. Mit der Hypermineralisierung kann auch das subchondrale Knochenvolumen zunehmen. 

Eine Facettengelenkerkrankung ist häufig eine klinische Diagnose, daher sind Anamnese und körperliche Untersuchung äußerst wichtig. Patienten mit chronischen Rückenschmerzen haben Symptome, die sich häufig mit anderen Diagnosen überschneiden. Facettenbedingter Schmerz ist typischerweise nicht radikulär, die Schmerzen werden von Patienten oft morgens nach dem Aufwachen oder in Phasen der Inaktivität als schlimmer beschrieben. Der Schmerz kann sich auch mit Streckung der Wirbelsäule, Druck auf die Facettengelenke und einer Rotation des Rumpfes verschlechtern. Eine axillare Belastung kann ebenso Schmerzen hervorrufen. Die Reproduktion der Schmerzen des Patienten mit dem Kemp Manöver (lateraler Rotation, lateraler Biegung und Rückenstreckung) lässt auf eine Facettengelenkerkrankung und Arthro­pathie schließen. Im Bereich der Lendenwirbelsäule kann dieser Schmerz einseitig sein, ist jedoch in der Regel axial mit gelegentlicher Ausstrahlung in die Gesäß- und Leistengegend oder Oberschenkel und Knie zu beobachten. Es gibt Berichte über die Ausstrahlung von Schmerzen in den Bauch- und Beckenbereich. Mit diesem „pseudoradikulären“ Schmerz sind keine neurologischen Defizite verbunden. Wenn ein ausstrahlender Schmerz vorhanden ist, kann er Ischiasschmerzen imitieren. Am häufigsten sind jedoch Osteophyten oder Synovialzysten die Ursache. Es ist wichtig, andere Ursachen für Schmerzen im unteren Rückenbereich, wie Bandscheibenvorfälle, Wirbelkörperfrakturen und neoplastische Ursachen, für die Schmerzen des Patienten auszuschließen.

Diagnostik

Es ist oft schwierig, eine Facettengelenkserkrankung als einzige Ursache für die Beschwerden eines Patienten mit Rückenschmerzen zu definieren. Die Bildgebung wie Röntgen, CT und MRT können Degeneration, Verengung des Gelenkraums, Facettengelenkhypertrophie, Gelenkraumverkalkung und Osteophyten zeigen. Die Befunde können jedoch sowohl bei symptomatischen als auch bei asymptomatischen Patienten vorliegen. Die Daten zeigen, dass 89 % der untersuchten Patienten im Alter von 60 bis 69 Jahren eine Facettenarthrose haben, obwohl nicht alle symptomatisch waren. Somit steht die klinische Untersuchung für die Diagnosestellung im Vordergrund. Eine diagnostische Infiltration mit Lokalanästhetikum kann zur Diag­nosesicherung von Facettengelenkschmerzen beitragen.

Behandlung / Management

Die konservative Behandlung von facettenbedingten Schmerzen steht im Vordergrund. Entzündungshemmende Medikamente oder biologische Verfahren, Gewichtsreduktion, Mus-
kelrelaxantien, Akupunktur, Physiotherapie und Osteopathie sind Therapien, die zusammen als multimodaler Therapieansatz der Schmerzen eingesetzt werden. Auch Kortikoide sind eine therapeutische Möglichkeit. Bei Patienten mit hohem Risikoprofil (Diabetes, Bluthochdruck, Glaukom etc.) reduziert sich die Einsatzmöglichkeit von Kortikoiden. Wu et al. (2017) ziehen einen direkten Vergleich zwischen intraartikulärer Anwendung von Kortikoiden gegen PRP bei Patienten mit Facettensyndrom. PRP zeigt eine deutlich bessere Langzeitwirkung ohne Nebenwirkungen im Vergleich zu Kortikoiden. Somit gewinnt die Behandlung des Facettengelenks mit Blutplättchen Konzentraten (z. B. ACP, Autolog Conditioniertes Plasma) zunehmend an Bedeutung. Plättchenreiches Plasma (PRP) ist ein körpereigenes Blut-Derivat, das eine hohe Konzentrationen an Wachstumsfaktoren und Zytokine, einschließlich Wachstumsfaktor (PDGF), transformierender Wachstumsfaktor-b (TGF-b), Fibroblasten-Wachstumsfaktor (FGF), insulinartig Wachstumsfaktor 1 (IGF-1), Bindegewebswachstumsfaktor(CTGF), epidermaler Wachstumsfaktor (EGF) sowie bioaktive Proteine und micro-RNA enthält. Diese Elemente wirken als humorale Mediatoren mit entzündungshemmender Wirkung. Die natürliche Heilungskaskade wird durch Förderung der regenerativ wirkenden Faktoren eingeleitet und unterstützt die Proliferation, Migration und Differenzierung der Zellen. Schließlich erfolgt eine Regeneration extrazelluläre Matrix, Angiogenese und Kollagensynthese an den Facettengelenken. Konkret erfolgt eine ACP Behandlung über sechs Wochen. Dabei werden die betroffenen Segmente einmal wöchentlich, bestenfalls unter Bildwandlerdurchleuchtung, gezielt mit dem Blutplättchenkonzentrat infiltriert. Wenn konservative Maßnahmen fehlschlagen, werden operative Verfahren in Betracht gezogen, um Schmerzen zu lindern.

Prognose

Eine Facettengelenkserkrankung ist ein chronischer Prozess, der für den Rest des Lebens eines Menschen Schmerzen verursachen kann. Die Degeneration der Wirbelsäule und der Gelenke schreitet typischerweise mit zunehmenden Alter des Patienten fort. Es ist wichtig, das Fortschreiten der Degeneration durch Aufrechterhaltung eines gesunden Gewichts und eines aktiven Lebensstils zu verhindern. Physiotherapie, Osteopathie und Übungen zur Stärkung der „Core“-Muskulatur können die Wirbelsäule stärken und die Belastung der Facettengelenke verringern. Sobald die Entzündungsreaktion des Facettengelenkes durch die biologische Therapie reduziert oder aufgehoben ist (mitunter sind auch Auffrischungsinfiltrationen mit ACP notwendig), sollte die funktionelle Therapie in den Vordergrund rücken. Die Umstellung des Lebensstils (z. B. Gewichtsreduktion, Ernährungsumstellung) trägt oft entscheidend zur dauerhaften Schmerzreduktion bei.

Fazit

Der Freizeitsportler hatte sich zur ACP Behandlung an der LWS entschlossen. Sechs Wochen nach der letzten Infiltration zeigte sich bereits eine 70 %ige Schmerzreduktion im Alltag. Im weiteren Verlauf erfolgt nun das gezielte Aufbautraining, um zurück in die sportliche Belastung zu kommen.