Bereits in den 1950er Jahren versuchten Spitzenathleten aus den Bereichen Langlauf, Biathlon und der Nordischen Kombination eine Trainingsmethode für die schneearmen Sommermonate zu entwickeln. Es entstand der so genannte „Skigang“ – eine Kombination aus Lauf- und Sprungelementen. Erst 1997 wurde die Laufvariante mit Stöcken einem breiten Publikum in Finnland als Nordic Walking (NW) vorgestellt. Noch im gleichen Jahr führte Herbert Steffny die neue Sportart in den deutschsprachigen Markt ein. Diese Sportart erfreut sich unveränderter Beliebtheit und ist aus dem Angebot im Breitensport nicht mehr wegzudenken. Sportwissenschaftler untersuchten in Kooperation mit Trainern Bewegungsverhalten und Auswirkungen auf das Herz-Kreislauf-System und entwickelten daraus in diversen Studien die heute bekannte Nordic Walking Technik.

Arteriosklerose bei Diabetes mellitus Typ 2

Typ-2-Diabetiker haben im Vergleich zu Nichtdiabetikern ein erhöhtes Risiko für die frühe Entstehung arteriosklerotischer Gefäßläsionen vergesellschaftet mit einer schlechteren Prognose bei akutem Myokardinfarkt und Schlaganfall [1 – 2]. Ursächlich hierfür ist eine Entzündung der Innenwand der Arterien aufgrund einer komplexen metabolischen Störung mit Hyperglykämie, Hyperinsulinämie, Dyslipidämie, endothelialer Dysfunktion und Alteration des Gerinnungssystems [3]. Lange Zeit galt die Arteriosklerose als eine nicht beeinflussbare, degenerative Erkrankung der Gefäßwand.

Nach heutigem Kenntnisstand ist einer der gestörten Kernprozesse die endotheliale Dysfunktion. Sie tritt bereits in der Frühphase der Arteriosklerose auf. Ein weiterer Aspekt ist der Verlust antithrombogener Eigenschaften des Endothels einerseits und eine erhöhte Thrombogenität der Gefäßwandzellen andererseits [3]. 

Effekte von Nordic Walking an Myokard und Gerinnungssystem

Eine Myokardischämie ist pathophysiologisch gesehen das Ergebnis aus drei verschiedenen Mechanismen: Koronarstenose, Mikrozirkulationsstörung und rheologischen Veränderungen. Theoretisch können alle drei Komponenten bei stabiler koronarer Herzkrankheit durch körperliches Training wie Nordic Walking bei Typ-2-Diabetes verbessert werden. Die Frage, ob am menschlichen Herzen durch körperliches Training eine vermehrte Kollateralenbildung nach Verschluss eines Herzkranzgefäße induziert werden kann, ist nach wie vor Gegenstand kontroverser Diskussionen [4]. Im Tierversuch ist der Nachweis gelungen [5]. NW trägt zur Verbesserung der Vasodilatationsfähigkeit koronarer Widerstandsgefäße und der Mikrozirkulation bei. Rheologie und Thrombozytenfunktion werden günstig beeinflusst [6]. In der Heidelberger Regressionstudie konnte durch eine bifaktorielle Intervention bestehend aus fettarmer Diät und täglichem körperlichen Training die Progression der koronaren Herzerkrankung (KHK) verzögert werden. In einer retrospektiven Analyse zeigte sich, dass zum Erreichen einer Regression der KHK mindestens 2.200 kcal/Woche (5 – 6 Stunden körperliches Training auf mittlerem Intensitätsniveau) im Rahmen körperlicher Aktivitäten verbraucht werden mussten [7]. Langzeittraining induziert aber nicht nur funktionelle, sondern auch morphologische Veränderungen im Bereich der Mikro­zirkulation. White und Mitarbeiter konnten im Tierversuch zeigen, dass körperliches Training die Querschnittsfläche des Gefäßbettes im Myokard nach 16 Wochen um 37 % vergrößert [8]. Dies hatte eine Abnahme des Gefäßwiderstandes und eine Zunahme der maximalen Flussreserve zur Folge. 

Körperliche Aktivität wie NW geht bei Patienten mit Typ-2-­Diabetes, aber auch bei Gesunden, mit einer Abnahme der Blutviskosität und Verbesserung rheologischer Parameter einher [9]. Akute Belastungsspitzen können bei Untrainierten über eine Erhöhung der Thrombozytenzahl und -aktivität thrombogene Nebenwirkungen entfalten. Dieser Mechanismus wird bei regelmäßigem Ausdauertraining nicht beschrieben [10]. Ausdauertraining wirkt antikoagulatorisch durch Reduktion verschiedener Gerinnungsfaktoren [11]. 

Große populationsbasierte Studien konnten z. B. zeigen, dass gesunde Individuen mit hs-CRP-Spiegeln, die an der oberen Grenze der Norm liegen, im Vergleich zu Menschen mit Werten an der unteren Grenze der Norm, ein signifikant höheres Risiko für das Auftreten von Myokardinfarkt und/oder  kardiovaskulärem Tod haben [12]. Eigene Untersuchungen bei Typ-2-Diabetikern zeigten eine Reduktion des hs-CRP-Wertes unter den Bedingungen einer 14-tägigen Schulung mit vier Stunden Bewegungstherapie pro Woche (inclusive Nordic Walking) und mediterraner Ernährung, wenn initial ein stark erhöhter Serumspiegel dieses Akute-Phase-Proteins bestand [13]. Zusammen­fassend betrachtet führt moderat betriebenes NW bei Typ-2-Diabetes zu einer wirksamen Reduktion des thrombogenen Risikos.

Praktische Umsetzung

Aller Anfang ist schwer. So ist es mitunter nicht leicht, Typ-2-Diabetikern eine körperliche Aktivität wie NW schmackhaft zu machen. Der genaue Grund für das hohe Maß an Inaktivität in dieser Population ist unbekannt. Wir haben einen Bewegungsplaner entwickelt, der Freunde, Bekannte, die Familie, ortsansässige Selbsthilfegruppen, Sport­vereine, Krankenkassen und sonstige Kostenträger mit einbezieht [14]. Zur praktischen Durchführung sei auf unser umfangreiches NW-Buch verwiesen [15]. Wir führten eine 6-monatige Trainingsstudie mit 30 Typ-2-Diabetikern im Winterhalbjahr Oktober 2004 bis April 2005 durch. Dabei verglichen wir Krafttraining mit Ausdauertraining (Fahrradergometer). Die Ergebnisse wiesen darauf hin, dass mehr körperliche Bewegung ohne Änderung der Essgewohnheiten keine signifikante Verbesserung von Körpergewicht und Stoffwechselparametern bringt [16]. Eine aktuelle Studie mit fünfzehn älteren Typ-2-Diabetikern mit leichtem Übergewicht untersuchte im Rahmen eines 6-monatigen NW-Trainingsprogramms den Einfluss auf den Stoffwechselparameter Blutzucker incl. HbA1c, das Lipidprofil und den Blutdruck. NW wird als geeignete ergänzende Strategie zur Verbesserung des globalen Gesundheitszustandes empfohlen [6]. Die meisten Studien zu NW untersuchten angeleitetes Training von moderater Intensität zwei- bis dreimal wöchentlich. Die Trainingseinheiten erstreckten sich über 45 – 90 Minuten, sodass die von der WHO vorgeschlagene Aktivität von 30 Minuten täglich unterschritten wurde. Auch bei eigenständig durchgeführtem NW wurden 150 Minuten pro Woche nicht erreicht. Dennoch fanden sich in randomisierten, kontrollierten Studien und Metaanalysen positive Effekte wie Gewichtsabnahme, reduzierter Bauchumfang, Senkung des systolischen Blutdrucks, positive Beeinflussung des Lipid­profils und eine Verbesserung des Wohlbefindens [17 – 20]. Eine HbA1c-Senkung von ähnlichem Ausmaß wie eine antidiabetische Therapie wird erst erreicht, wenn der Umfang des Ausdauer­trainings 150 Minuten pro Woche übersteigt [21]. Die Intensität von NW bezüglich signifikanter Stoffwechsel­effekte wurde in der bahnbrechenden Studie „Make Your Diabetic Patients Walk“  zwei Jahre lang untersucht [22]. Die „Dosis“ von NW muss bei über 10 MET/Stunde/Woche liegen. Ein MET (Metabolisches Äquivalent) entspricht einem Verbrauch von 3,5 ml Sauerstoff pro kg Körpergewicht pro Minute, was 1 kcal / kg / Stunde entspricht. Werden 11 – 20 MET/Stunde/Woche verbraucht, sinken sowohl der HbA1c-Wert als auch die Blutfette signifikant. Das 10-Jahres Risiko für eine koronare Herzerkrankung reduziert sich um etwa 2,6 %.

Fazit

Nicht-medikamentöse Maßnahmen wie Gewichtsreduktion und körperliche Aktivität sollten an erster Stelle bei der Therapie von Typ-2-Diabetikern stehen. Es besteht eine Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen dem Ausmaß von NW und Effekten auf das Herz-Kreislauf-System. NW führt zu einer endothelabhängigen Dilatation der Herzkranzgefäße. Es erscheint somit denkbar, dass funktionelle Gefäßveränderungen bereits kurz nach Initiierung eines Trainingsprogramms eintreten. Anatomische Veränderungen, wie z. B. eine Vergrößerung des myokardialen Kapillar­bettes bzw. eine Verlangsamung der Progression des atherosklerotischen Grundprozesses nehmen wesentlich mehr Zeit in Anspruch. Es besteht eine Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen NW und einem prognostischen Nutzen ab einem Kalorienverbrauch von 10 MET. Die Schwierigkeit liegt nicht bei der Durchführung dieser Sportart, sondern beim Durchhaltevermögen. Deswegen würde ich zu angeleitetem NW z. B. in einer Rehasportgruppe raten. 

Literatur

1. Haffner, S.M., et al., Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med, 1998. 339(4): p. 229-34.
2. Marx, N., Pathophysiologie der Atherosklerose bei Diabetes mellitus. Diabetologe, 2005. 1: p. 84-90.
3. Marx, N. and P.J. Grant, Endothelial dysfunction and cardiovascular disease–the lull before the storm. Diab Vasc Dis Res, 2007. 4(2): p. 82-3.
4. Niebauer, J., et al., Attenuated progression of coronary artery disease after 6 years of multifactorial risk intervention: role of physical exercise. Circulation, 1997. 96(8): p. 2534-41.
5. Bloor, C.M., F.C. White, and T.M. Sanders, Effects of exercise on collateral development in myocardial ischemia in pigs. J Appl Physiol Respir Environ Exerc Physiol, 1984. 56(3): p. 656-65.
6. Della Guardia, L., et al., Nordic Walking Improves Cardiometabolic Parameters, Fitness Performance, and Quality of Life in Older Adults With Type 2 Diabetes. Endocr Pract, 2023. 29(2): p. 135-140.
7. Schuler, G., et al., Regular physical exercise and low-fat diet. Effects on progression of coronary artery disease. Circulation, 1992. 86(1): p. 1-11.
8. el-Tamimi, H., et al., Constrictor and dilator responses to intracoronary acetylcholine in adjacent segments of the same coronary artery in patients with coronary artery disease. Endothelial function revisited. Circulation, 1994. 89(1): p. 45-51.
9. Ernst, E., Influence of regular physical activity on blood rheology. Eur Heart J, 1987. 8 Suppl G: p. 59-62.
10. Wang, J., M.S. Wolin, and T.H. Hintze, Chronic exercise enhances endothelium-mediated dilation of epicardial coronary artery in conscious dogs. Circ Res, 1993. 73(5): p. 829-38.
11. Drygas, W.K., Changes in blood platelet function, coagulation, and fibrinolytic activity in response to moderate, exhaustive, and prolonged exercise. Int J Sports Med, 1988. 9(1): p. 67-72.
12. Koenig, W., et al., C-Reactive protein, a sensitive marker of inflammation, predicts future risk of coronary heart disease in initially healthy middle-aged men: results from the MONICA (Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease) Augsburg Cohort Study, 1984 to 1992. Circulation, 1999. 99(2): p. 237-42.
13. Edel, K. and M. Koster, Strukturierte Diabetikerschulung zur Senkung des kardiovaskulären Risikos bei Typ-2-Diabetes. Effekte einer 14-tägigen stationären Diabetikerschulung – Fokus Herzinfarktrisiko. Diabetologie und Stoffwechsel, 2007. 2: p. 107.
14. Sudeck, G., H. O., and K. Edel, Integration theoriegeleiteter edukativer Maßnahmen in die kardiologische Sport- und Bewegungstherapie. Bewegungstherapie und Gesundheitssport, 2007. 23: p.  1-5.
15. Bös, K., et al., Nordic Walking bei Diabetes und Metabolischem Syndrom. 2007: MVS Medizinverlage Stuttgart.
16. Edel, K., et al., DIAKTIV (Diabetes Ausdauer- und Krafttraining im Vergleich): Kardiovaskuläre Effekte von Ausdauer- versus Krafttraining bei Typ-2-Diabetikern. Diabetologie und Stoffwechsel, 2006. 1: p. 150.
17. Gram, B., et al., Effects of nordic walking and exercise in type 2 diabetes mellitus: a randomized controlled trial. Clin J Sport Med, 2010. 20(5): p. 355-61.
18. Fritz, T., et al., Effects of Nordic walking on health-related quality of life in overweight individuals with type 2 diabetes mellitus, impaired or normal glucose tolerance. Diabet Med, 2011. 28(11): p. 1362-72.
19. Fritz, T., et al., Effects of Nordic walking on cardiovascular risk factors in overweight individuals with type 2 diabetes, impaired or normal glucose tolerance. Diabetes Metab Res Rev, 2013. 29(1): p. 25-32.
20. Pippi, R., et al., Effects of a Supervised Nordic Walking Program on Obese Adults with and without Type 2 Diabetes: The C.U.R.I.A.Mo. Centre Experience. J Funct Morphol Kinesiol, 2020. 5(3).
21. Umpierre, D., et al., Physical activity advice only or structured exercise training and association with HbA1c levels in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA, 2011. 305(17): p. 1790-9.
22. Di Loreto, C., et al., Make your diabetic patients walk: long-term impact of different amounts of physical activity on type 2 diabetes. Diabetes Care, 2005. 28(6): p. 1295-302.

Kasuistik

Eine 68-jährige übergewichtige Typ-2-Diabetikerin (178 cm groß, 90 kg schwer) mit stabiler KHK, die im Alter von 60 Jahren einen Herzinfarkt der Hinterwand durchgemacht hat (koro­nare 2-Gefäß-Erkrankung, Versorgung mit je einem Drug-Eluting Stent in der RCX und RCA) ohne kardiovaskuläres Ereignis seither kommt zur Routinekontrolle in ihre Praxis. Der Blutdruck liegt bei 150 / 90 mmHg, der Puls bei 72 Schlägen/min. Sie hat Luftnot beim Treppe laufen ab der 1. Etage und bemerkt geschwollene Beine am Abend, klagt über Nykurie (2 – 3 mal pro Nacht): Echokardiographisch unauffällige linksventrikuläre Funktion. Ein Belastungs-EKG wird bis 150 Watt mit hypertensiver Belastungsreaktion absolviert. Die Patientin nimmt ASS 100 mg, Bisoprolol 5 mg, Ramipril 5 mg, Atorvastatin 20 mg und Metformin 850 mg 2 x täglich ein. Sollte die Therapie angepasst werden?

Typ-2-Diabetes ist eine chronisch progressive Erkrankung. Initial besteht eine relative Insulinresistenz bei ausreichender Insulinproduktion. Bei längerer Diabetesdauer wird die Minderproduktion von Insulin aus den Betazellen ohne Veränderung der Ernährung zum Problem. Darüber hinaus ist Typ-2-Diabetes eine komplexe Stoffwechselerkrankung, die mit vielen kardiovaskulären Risikofaktoren assoziiert ist, wie beispielsweise Adipositas, Hypertonie, erniedrigtes High Density Lipoprotein, erhöhtes Light Density Lipoprotein und Hypertriglyzeridämie. Dazu kommt eine vermehrte Ausschüttung von gefäßschädigenden Hormonen aus dem Fettgewebe (Leptin, Tumornekrosefaktor-alpha, Resistin, Adiponektin) [3]. Das unkalkulierbare Zusammenspiel von Risikofaktoren und hormoneller Gegenreaktion trägt entscheidend zur erhöhten kardiovaskulären Morbidität und Mortalität bei Diabetes bei. Mit Adipositas und Insulinresistenz geht auch ein hohes Risiko für bestimmte Krebserkrankungen einher [4]. Die Diabetestherapie 2024 sollte keineswegs mehr glukozentrisch sein, sondern vielmehr mittels einer multifaktoriellen Interventionsstrategie möglichst alle Risikofaktoren des Insulinresistenz-Syndroms abdecken [5].

Wichtig/CAVE!

Typ-2-Diabetiker leiden an einer komplexen Stoffwechselerkrankung. Neben den klassischen Risikofaktoren für eine KHK finden sich eine Hypertriglyzeridämie, eine Insulinresistenz sowie die Ausschüttung von gefäßschädigenden Hormonen aus dem Fettgewebe. 

Behandlungspfad der Typ-2-Diabetes-Therapie

Ziel der modernen Diabetestherapie muss es sein, sowohl Lebensqualität als auch Lebenserwartung durch Verhinderung vaskulärer Komplikationen zu steigern. Es gilt, Hypoglykämien und eine therapiebedingte Gewichtszunahme zu vermeiden. Initial ist eine Patientenschulung unabdingbar, um patientenseitige Therapiemaßnahmen wie Gewichtsreduktion und vermehrte kör­perliche Aktivität zu implementieren. Gemäß DDG-Praxisempfehlung zur Therapie des Typ-2-Diabetes ist initial eine gründliche Beratung der Patienten einzuleiten, entweder als strukturierte Diabetesschulung im Disease Management Programm (DMP) oder im Rahmen eines Rehabilitationsverfahrens [6]. Dabei sollen die Patienten über die Notwendigkeit eines sofortigen Rauchstopps sowie die Vorteile einer fettreichen mediterranen Kost [7] aufgeklärt werden. Der Zeitaufwand für Typ-2-­Diabetiker im Ausdauersport sollte bei mindestens 150 Minuten pro Woche liegen. Krafttraining sollte ergänzend zweimal wöchentlich dazu kommen [8]. Dieser Bewegungsumfang wird den wenigsten Typ-2-Diabetikern gelingen, da sie ihren „inneren Schweinehund“ nicht ohne fremde Hilfe überwinden können. Deswegen rate ich den Betroffenen, sich einer Reha-Sportgruppe anzuschließen.

Die kardiovaskuläre Mortalität ist unmittelbar mit der Qualität der Blutzuckereinstellung assoziiert. Sie nimmt mit steigenden HbA1c-Werten ab 7,5 % zu. Verschiedene pathophysiologische Überlegungen wie eine übermäßige Glykosylierung von Struktur- und Funktionsproteinen sowie die Induktion von oxidativen Stress unterstützen den unmittelbaren Zusammenhang zwischen Blutzucker und Organschädigung [9]. Die optimale Blutzucker-Einstellung (HbA1c zwischen 6,5 und 7,5 %) alleine genügt nicht zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos, wie die großen Interventionsstudien ADVANCE, ACCORD, VADT und UKPDS im Vergleich mit einer konventionellen Blutzuckertherapie zeigten. Metaanalysen dieser vier Studien ergaben eine Reduktion mikrovaskulärer Komplikationen, während die Reduktion der kardiovaskulären Mortalität ausblieb [10, 11]. Patienten mit neu diagnostiziertem Typ-2-Diabetes ohne kardiovaskuläre Vorerkrankung profitieren von einer guten Blutglukoseeinstellung, während ältere Patien­ten (wie in unserem Beispiel) mit bestehenden Organkomplikationen keinen kardiovaskulären Benefit von einer strengen Blutzuckereinstellung haben [12]. Aufgrund dieser Studienergebnisse sollte die Diabetestherapie individuell erfolgen. Dabei werden Patientenalter, Erkrankungsdauer, Organkomplikationen, Körpergewicht, Hypoglykämierisiko und Patientenwunsch berücksichtigt [13].

Wichtig/CAVE!

Die moderne Diabetestherapie verbindet die Patientenberatung für mehr Eigenverantwortung mit einem individualisierten Therapieregime zur Vermeidung von Folge- bzw. Begleiterkrankungen mit dem Ziel einer Lebensverlängerung.

Blutzuckereinstellung bei Typ-2-Diabetes mit KHK

Bei der Blutzuckereinstellung sollte entsprechend der Leitlinien-Empfehlung zum Typ-2-Diabetes vorgegangen werden [6]. Der HbA1c-Zielwert bei Diabetes und KHK liegt idealerweise zwischen 6,5 und 7,5 % [14]. Metformin stellt in Deutschland die Erstlinientherapie bei übergewichtigen Typ-2-Diabetikern dar. Von herausragender Bedeutung ist die Hemmung der Gluconeogenese in der Leber [14]. GLP-1-Rezeptor-Agonisten (GLP-1 Ag) aktivieren direkt den Glukagon-like Peptide 1-Rezeptor. Diese Therapie führt zu einem Gewichtsverlust durch schneller einsetzendes Sättigungsgefühl sowie zu einer Blutdruckreduktion mit einem leichten Anstieg der Herzfrequenz. In kardiovaskulären Endpunktstudien wie  z. B. der LEADER-Studie an 9.340 Patienten mit Typ-2-Diabetes und hohem kardiovaskulärem Risiko (81,3 % der Patienten hatten kardiovaskuläre Vorerkrankungen) wurde der kombinierte kardiovaskuläre Endpunkt (3-MACE) um 13 % gesenkt [15]. Es kam zu einer Reduktion der kardiovaskulären Mortalität (–22 %), der Gesamtmortalität (–15 %) und der Zahl der Myokard­infarkte (–14 %) bei unverändertem Schlaganfall- und Herzinsuffizienz­risiko. Lira­glutid ist Mittel der Wahl bei Typ-2-­Diabetes mit KHK oder hohem kardiovaskulärem Risiko [13]. Sodium-Glucose-Like-Transporter-2 Inhibitors (SGLT2-Hemmer) reduzieren den Rücktransport von Glukose und Natrium aus dem Primärharn. Dies führt zu einer Glukosurie mit Blutzuckersenkung, einem Kalorienverlust mit Gewichtsreduktion und einer osmotischen Diu­rese mit Blutdrucksenkung. Die Glukosurie liegt bei ca. 80 g, was einem täglichen Kalorienverlust von 320 kcal entspricht [16]. Derzeit sind die SGLT2-Hemmer Empagliflozin, Dapagliflozin und Ertugliflozin in Deutschland verfügbar. Studien zur kardiovaskulären Sicherheit liegen für die beiden zuerst genannten Präparate vor [14]. Während einer Behandlungszeit von 3,1 Jahren wurde der primäre Endpunkt (3-MACE) durch Empagliflozin um 14 % reduziert. Im Einzelnen kam es zu einer Reduktion des kardiovaskulären Todes um 38 %, der Gesamtsterblichkeit um 32 %. Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz wurden um 35 % verringert. Der kombinierte renale Endpunkt aus Verdopplung des Serum-Kreatinins bei Abfall der eGFR < 45 ml/min/1.73 m², Dialyse oder renaler Tod konnte um 46 % gesenkt werden [17]. Im aktuellen Konsensuspapier zur Diabetestherapie der europäischen und amerikanischen Diabetesgesellschaften wird vorgeschlagen, Metformin unverändert als Ersttherapie zu belassen und über die weitere Therapieeskalation in Abhängigkeit vom Vorliegen kardiovaskulärer Erkrankungen zu entscheiden [18, 19]. 

Wichtig/CAVE!

Metformin ist das Basismedikament für Typ-2-Diabetiker. Bei Vorliegen einer KHK sollten SGLT2-Hemmer und GLP-1-Agonisten wegen der Prognoseverbesserung zwingend verordnet werden.

Fazit

Bei Patienten mit kardiovaskulären Vorerkrankungen sollten unbedingt Hypoglykämien vermieden und Medikamente mit nachgewiesenem Nutzen bezüglich Reduktion des kardiovaskulären Risikos bevorzugt eingesetzt werden. Dies bedeutet, dass bei Typ-2-Diabetikern mit hohem und sehr hohem kardiovasku­lärem Risiko GLP1-Rezeptor-Agonisten und/oder SGLT2-Inhibitoren wegen der nachgewiesenen makrovaskulären Ereignisreduktion zum Einsatz kommen sollten [13]. Beide Substanzklassen kommen gleichermaßen bei arteriosklerotischen Gefäßerkrankungen zum Einsatz, während den SGLT2-Inhibitoren bei Herz- und Niereninsuffizienz der Vorzug gegeben werden sollte [20]. 

Literatur

1. Institut, R.-K., https://diabsurv.rki.de/Webs/Diabsurv/DE/diabetes-in-deutschland/2-112_Praevalenz_dokumentierter_Diabetes.html. 2023: Berlin.
2. Arnold, S.V., et al., Clinical Management of Stable Coronary Artery Disease in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, 2020: p. CIR0000000000000766.
3. Marx, N., Pathophysiologie der  Arteriosklerose bei Diabetes mellitus. Clin Res Cardiol Suppl, 2006. 1: p. 31-38.
4. Inoue, M. and S. Tsugane, Insulin resistance and cancer: epidemiological evidence. Endocr Relat Cancer, 2012. 19(5): p. F1-8.
5. Schernthaner, G., et al., Is the ADA/EASD algorithm for the management of type 2 diabetes (January 2009) based on evidence or opinion? A critical analysis. Diabetologia, 2010. 53(7): p. 1258-69.
6. Landgraf and R.e.a. , Therapie des Typ-2-Diabetes. Diabetologie, 2019. 14: p. S167-187.
7. Estruch, R., et al., Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med, 2018. 378(25): p. e34.
8. Boniol, M., et al., Physical activity and change in fasting glucose and HbA1c: a quantitative meta-analysis of randomized trials. Acta Diabetol, 2017. 54(11): p. 983-991.
9. Marx, N., Pathophysiologie der Atherosklerose bei Diabetes mellitus. Diabetologe, 2005. 1: p. 84-90.
10. Schütt, K.A., [Evidence-based reduction of cardiovascular risk in patients with diabetes]. Herz, 2020. 45(2): p. 118-121.
11. Boussageon, R., et al., Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, 2011. 343: p. d4169.
12. Turnbull, F.M., et al., Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes. Diabetologia, 2009. 52(11): p. 2288-98.
13. Cosentino, F., et al., 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J, 2020. 41(2): p. 255-323.
14. Edel, K.M., R., Optimale medikamentöse  Therapie bei Typ-2-Diabetikern mit einer koronaren Herzerkrankung – Update 2021 Z Herz – Thorax – Gefäßchir, 2021. 35(Aug 2021): p. 201-210.
15. Marso, S.P., et al., Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 2016. 375(4): p. 311-22.
16. Bakris, G.L., et al., Renal sodium-glucose transport: role in diabetes mellitus and potential clinical implications. Kidney Int, 2009. 75(12): p. 1272-1277.
17. Zinman, B., et al., Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 2015. 373(22): p. 2117-28.
18. Davies, M.J., et al., Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care, 2018. 41(12): p. 2669-2701.
19. Association, A.D., Abridged for Primary Care Providers. Clin Diabetes, 2022. 40(1): p. 10-38.
20. Wu, J.H., et al., Effects of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors on cardiovascular events, death, and major safety outcomes in adults with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol, 2016. 4(5): p. 411-9.