Kein Gelenk des Menschen ist so beweglich und vielseitig wie das Schultergelenk. Der Oberarmkopf bildet zusammen mit der Pfanne des Schulterblatts ein Kugelgelenk, das einen Bewegungsradius von nahezu 360 Grad ermöglicht. Der Arm lässt sich nach vorne, hinten, zur Seite und nach innen anheben, außerdem nach innen und außen rotieren. Allerdings würde man dem komplexen Konstrukt der Schulter nicht gerecht werden, würde man es lediglich auf das Kugelgelenk reduzieren. Für die Gesamtfunktion der Schulter spielen neben diesem Hauptgelenk zwei weitere Gelenke eine entscheidende Rolle: Das Schultereckgelenk sowie das Pseudogelenk zwischen Schulterblatt und Brustkorb – durch die freie Beweglichkeit des Schulterblatts auf dem Brustkorb erhöht sich der Bewegungsumfang der Schulter beträchtlich und nur durch die Beteiligung des Schulterblatts lassen sich die Arme überhaupt erst seitlich über 90 Grad anheben. 

Genialer Aufbau mit kleinen Macken 

Die außergewöhnliche Konstruktion, die die Schulter zu Höchstleistungen im Sinne der Beweglichkeit befähigt, birgt leider auch einige Schwächen, durch die das Gelenk im Laufe eines Lebens kleinere oder größere Probleme verursachen kann. Zu den größeren gehört, dass die Schulter schneller als andere Gelenke luxieren kann. Da die Stabilität der Schulter nicht primär durch „wie die Faust aufs Auge“ passende Knochen gewährleistet ist und zudem auch keinen straffen Bandapparat zur Verfügung hat, kann ein Sturz auf den ausgestreckten Arm beispielsweise beim Fußballspielen, Radfahren oder Skifahren dazu führen, dass der Oberarmkopf aus der Pfanne herausrutscht. Entkoppelt sich das Gelenk so durch eine von außen einwirkende Kraft, rutscht die Oberarmkugel zumeist nach vorne unten weg. Dies ist für den Betroffenen ein sehr schmerzhaftes Ereignis, weshalb man das Gelenk so schnell wie möglich wieder fachmännisch reponieren muss. Oft ist es allein damit allerdings nicht getan, denn in vielen Fällen reißt bei einer solchen Luxation die Gelenkkapsel ein und ein Teil der Gelenklippe an der Pfanne ab – oftmals eine OP-Indikation. 

Mehr Power für die Muskelmanschette 

Mehr noch als bei anderen Gelenken lassen sich Probleme und Beschwerden an der Schulter verhindern, indem die entsprechenden Muskeln gezielt trainiert werden. Das ist vor allem bei einseitiger Belastung im Alltag, Beruf oder beim Sport wichtig. Denn aus einem solchen funktionellen Ungleichgewicht kann sich eine manifeste Schultererkrankung entwickeln. Da hauptsächlich die Muskeln der Schulter Halt und Stabilität geben, sollte bei der Kräftigung der vier Muskeln der Rotatorenmanschette beim Training auch ein besonderes Augenmerk auf die zumeist schwächeren hinteren Muskeln gelegt werden, d. h. auf die Muskeln zwischen den Schulterblättern sowie auf den Musculus latissimus dorsi. Die beiden aufgeführten Übungen zeigen exemplarisch, wie man seinen Schultern die nötige Stabilität verleihen und sie vor Verletzungen schützen kann. Neben der Kräftigung des Schultergelenks ist auch eine regelmäßige Dehnung der die Schulter umgreifenden Muskeln wichtig. Diesbezüglich zeigt das abgebildete Übungsbeispiel „Dehnung in Seitlage“ eine einfache und effektive Möglichkeit. Sowohl bei der Kräftigung als auch bei der Dehnung heißt die Devise: Dranbleiben und mindestens zwei Mal pro Woche durchführen.

Epidemiologie und Verletzungsursache

Traumata des oberen Sprunggelenks zählen zu den häufigsten Verletzungen im Sport [2,5]. Mit 25 – 30 % weisen sie neben Verletzungen des Kniegelenks die höchste Verletzungsrate auf. Distorsionen des oberen Sprunggelenks zählen mit 85 % zu den häufigsten Verletzungsformen [4,7,8]. Ballsportarten mit hoch-dynamischen Bewegungsmustern wie Fußball oder Basketball sind Sportarten mit der höchsten Verletzungsrate [9]. Von allen in der Saison 2014/2015 in der 1. und 2. Fußball-Bundesliga entstandenen Verletzungen betreffen 70 % die untere Extremität. Davon entfallen 14 % der Verletzungen auf das Sprunggelenk. Mit 57 % sind Distorsionen die häufigste Verletzungsform, gefolgt von Rupturen (25 %) und Kontusionsverletzungen (15 %) [4]. Andere Autoren kommen zu vergleichbaren Daten [5]. Die häufigste Verletzungsursache ist das seitliche Umknicken („Supinationstrauma“). Dabei befindet sich der Fuß beim initialen Fußaufsatz während der Landung zumeist in plantarflektierter und adduzierter Stellung. Durch maximalen Bandstress rupturiert zumeist (68 %) das Lig. talo fibulare anterius (LTFA) als das Schwächste der drei Collateralbänder konsekutiv [10]. Häufig geht ein Gegnerkontakt oder eine initiale Störsituation eines Gegenspielers der Verletzung voraus, sodass Sprunggelenksverletzungen zumeist direkte oder indirekte Kontaktverletzungen sind [3,5,17].

Funktionelle Rehabilitation

Funktions-basierte Rehabilitationskonzepte rücken immer weiter in den Vordergrund. Weniger die Zeit, viel mehr die zu erfüllende Funktion bestimmt den Therapiefortschritt. Für Verletzungen des Kniegelenks sind in den vergangenen Jahren einige Therapiemodelle entstanden [11,12]. Da es für die funktionelle Nachversorgung von Sprunggelenksverletzungen nur wenige Therapieschemata gibt [13], haben wir einen Therapie-Algorithmus für die Nachversorgung von bandhaften Sprunggelenksverletzungen im Leistungsfußball entwickelt.

Therapie-Algorithmus

Das Rehabilitationsmodell zur Therapiesteu­erung nach Collateralbandverletzungen des oberen Sprunggelenks ist ein auf Basis klinisch-physiotherapeutischer (Muskelfunktionstests, Anterior Drawer Test, Talar Tilt Test) und funktioneller Tests (Koordinations- und Sprungtests) bestehender Therapie-Algorithmus. Dieser wird durch die Integration eines Fragebogens (Ankle Function Score, AFS) zur Steuerung des Therapiefortschritts ergänzt [14]. Der AFS ist ein aus fünf Kategorien bestehender Fragebogen, in dem in Summe 100 Punkte erreicht werden können [14]. Die Integration eines Fragebogens zur Selbsteinschätzung des Therapieprozesses wird von Expertenkommissionen empfohlen [15] und stellt somit einen wesentlichen Bestandteil dieses Therapie-Algorithmus dar.

Aufbau: Post Injury Kaskade

Der ausdifferenzierte Algorithmus ist integraler Teil einer Post Injury Kaskade, deren oberste Stufe die RTA-Ebene darstellt (Tab.1). Diese ist sportart-unabhängig und zielt auf funktionelle und mechanische Gelenkstabilität (Koordination, lokale Ausdauer, Sprungfähigkeiten, Sprungkraft) des rekonvaleszenten Athleten. Dieser Ebene folgen die Ebenen Return to Sports (Sportartspezifik) und Return to Play (Eingliederung in das Mannschafttraining), an deren Ende die uneingeschränkte Teilnahme an der Wettkampfkultur steht (Return to Competition).

Aufbau der Testbatterie

Der Therapie-Algorithmus innerhalb der RTA-Ebene ist eine progressiv aufgebaute Testbatterie verschiedener Koordinations-, (statisch/dynamisch), lokaler Ausdauer- und Sprungtests (explosiv/reaktiv). Der Phasenwechsel in eine nachfolgende Test- bzw. Therapieebene wird sowohl durch Bestehen physiotherapeutischer und funktioneller, als auch durch Erreichen eines jeweiligen Mindestwertes im AFS je Therapieebene gesteuert (Tab.1). Das Bestehen funktioneller Tests wird durch einen auf 90 % festgelegten Limb Symmetrie Index bestimmt. Anhand eines Case-Reports soll gezeigt werden, wie die Rehabilitation eines Leistungsfußballers anhand funktioneller Tests und der Integration eines Fragebogens gesteuert werden kann.

Case-Report

Marcel M. (Name geändert) ist Fußballspieler in einem Leistungszentrum eines Bundesligavereins. Am 09.01.2018 zog er sich bei der zweiten Trainingseinheit nach der Winterpause in einer Zweikampfsituation eine isolierte Ruptur ohne knöchernen Ausriss des linken Lig. talo fibulare anterius (LTFA) zu. Schmerzbedingt brach er das Training sofort ab. Im Leistungszentrum erfolgten unmittelbar nach dem Ereignis erste physiotherapeutische Sofortmaßnahmen zur Schmerzinhibition und Schwellungskontrolle (Kälte- und Kompressionsanwendungen, Lymphdrainage, Tapeverband).

Rehabilitationsverlauf

Dominanz Physiotherapie/Frühfunktionelle Phase

Bei der physiotherapeutischen Kontrolle am nachfolgenden Tag (10.01.2018) zeigte sich ein am lateralen Malleolus geschwollenes Sprunggelenk mit schmerzhafter Bewegungseinschränkung in Dorsalextension und Plantarflexion. Physiotherapeutische Maßnahmen wurden fortgesetzt (Manuelle Lymphdrainage, isometrische Spannungsübungen, passives Mobilisieren im schmerzfreien Bereich, Elektrotherapie). Die initiale Verdachtsdiagnose einer Collateralbandruptur des LTFA wurde noch am gleichen Tag sonografisch bestätigt. Am fünften posttraumatischen Tag (15.01.2018) erfolgte die erste Abfrage des AFS (Tab. 2). Es konnten 61/100 Punkten erreicht werden. Da der Athlet zudem die definierten Einstiegkriterien (30 sec. einbeiniges Stehen, keine Entzündungszeichen, freie Gelenkbeweglichkeit) erfüllte [16], begannen wir mit der frühfunktionellen aktiven Trainingstherapie.

Therapieebene 1

Mit Beginn der zweiten posttraumatischen ­Woche erfolgte somit der Einstieg in die erste Testebene (statisch/dynamische Koordination: mod. Stork-Balance Test/Y-Balance Test) zur Prüfung posturaler Kontrollmechanismen (Abb. 1a – c). Ziele dieser Ebene sind Koordinations- und Pertubationstraining (progressiver Aufbau), Krafttraining im geschlossenen System und der Erhalt der Ausdauerleistungsfähigkeit (Handkurbel, Radergometer, Aquajogging). Nachdem Marcel die Tests am 18.01.2018 bestand (Tab. 2), begannen wir mit diesen intensivierten Trainingsformen im Athletikraum (Abb. 2).

Therapieebene 2

Am 9. posttraumatischen Tag (2. Woche) folgte die zweite Abfrage des AFS, in der 71/100 Punkte erreicht wurden. Da die Kriterien für die Tests der zweiten Ebene erfüllt wurden (AFS > 60/100 Punkten, klinische Untersuchung), führten wir am 18.01.2018 Tests der zweiten Therapieebene mit dem Ziel zum Einstieg in Laufbelastungen durch. Zur Quantifizierung nutzen wir den Heel Rise Test und führten eine software-basierte Laufanalyse unter qualitativen Analyseaspekten durch (Abb. 3). Da Marcel beide Tests erfolgreich und schmerzfrei absolvierte, gingen wir in die zweite Therapieebene über und begannen mit Laufbelastungen im aeroben Bereich (8,5 – 10 km/h) unter kontrollierten Bedingungen auf dem Laufband. In den folgenden Therapieeinheiten wurde die Laufbelastung kontinuierlich gesteigert und um Maßnahmen zur Schulung posturaler Kontrollmechanismen (Balance- und Pertubationstraining) und Krafttraining der unteren Extremität ergänzt. Bei der ärztlichen sonografischen Kontrolluntersuchung (22.01.2018) zeigte sich eine fortschreitende fibröse Konsolidierung.

Therapieebene 3

In der 3. posttraumatischen Woche erfolgte der Eintritt in die dritte Test- und Therapieebene. Ziel dieser Ebene ist die Anbahnung und Fokussierung frontaler und sagittaler reaktiver Abdruckmuster. Marcel gab im Fragebogen-­Score (AFS) einen Wert von 81/100 Punkten an. Kriterium zum Phasenwechsel in dieser Ebene ist ein Wert von > 75/100 Punkten und positive Resultate der klinischen Untersuchung (Tab. 1). Am 27.01.2018 absolvierte er die Tests der dritten Ebene (Side Hop Test/Triple Hop Test) zunächst als qualitative, anschließend als quantitative Testvariante (Abb. 4). Die Seitendifferenz zwischen betroffenen zu nicht betroffenem Bein betrugen 98 bzw. 121 %, sodass eine Freigabe zu Trainingsformen der dritten Ebene erteilt wurde (Tab. 2). Das Rehabilitationstraining findet ab der dritten Therapieebene unter beschriebener Zielstellung vermehrt auf dem Trainingsgelände statt. Die erste Rehabilita­tionseinheit auf dem Trainingsgelände erfolgte am 30.01.2018 und beinhaltete diverse Formen der Laufkoordination, des Koordinationstrainings zur Schulung frontaler und sagittaler Abdruckmuster (Leiter- und Reifentraining) und extensive Ausdauerläufe mit Intervallcharakter.

Therapieebene 4

Vier Wochen nach seinem Trauma absolvierte Marcel am 06.02.2018 die Funktionstests der vierten Therapieebene am 28. posttraumatischen Tag. Der AFS betrug 91/100 Punkten und somit eine Steigerung um 10% zur vergangenen Abfrage. Ziel der vierten Ebene ist die Vorbereitung auf rehabilitatives Athletiktraining mit diversen reaktiven und mehrdimensionalen Abdruck- und Richtungswechselmustern. Diese werden über mehrdimensionale Sprungkrafttests (Square Hop/Crossover for Distance/mod. 6 Meter timed Crossover) quantifiziert und sollen auf die Anforderungen sportartspezifischen Trainings (Return to Sports) vorbereiten. Marcel bestand die Tests (LSI: 111/99/92 %) am 06.02.2018. Die ärztlich-sonografische Kontrolle zeigte eine suffiziente Durchbauung der Bandstruktur.

RTS / RTP / RTC

Nach 1-wöchiger Phase sportartspezifischen Trainings (Balldribbling, Passspiel, Flanke, Schuss) wurde Marcel in Teile des Mannschaftstrainings integriert. Am 13.02.2018 erfolgte nach insgesamt 5-wöchiger Rehabilitationsphase der erste Einsatz in einem Vorbereitungstestspiel (RTC).

Fazit

Der Therapie-Algorithmus hat sich zur Steu­erung der Rehabilitation in der interdisziplinären Kommunikation zwischen Therapeuten, Ärzten, Trainern und dem Athleten bewährt. Das phasen-basierte Vorgehen konnte dem Athleten eine strukturierte Rehabilitation aufzeigen. Diese Struktur, die dem Athleten Zwischenziele zeigt und ihm den Stand und Verlauf der Rehabilitation verdeutlicht, birgt hohes motivationales Potenzial in sich. In der Nachbehandlung von Verletzungen bei Sportlern haben sich diverse Therapiemodelle in den vergangenen Jahren etabliert [11,12]. Studien müssen zeigen, ob dieser multifaktorielle Algorithmus zur Therapiesteuerung nach bandhaften Sprunggelenksverletzungen im Leistungsfußball allgemeingültig empfohlen werden kann.

Literatur

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