Ob dies auch tatsächlich zu einem Anstieg der Sportverletzungen führt, ist bisher nicht geklärt. Dabei sollten auch die Langzeitfolgen von möglichen Fehlbelastungen betrachtet werden. Aufgrund dieser Erkenntnisse ist die Behandlung von Sportverletzungen präsenter denn je.

Die Sprunggelenksverletzung – nur eine Frage der Zeit?

Zu den häufigsten Sportverletzungen gehören jene des Sprunggelenks. Circa ein Drittel aller Sportverletzungen treten in dieser Körperregion auf. Dabei sind es zu 85 % Distorsionen des Sprunggelenks (Steib & Pfeifer, 2015).  Die Behandlungsrate im Anschluss ist nicht all zu hoch, daher ist die Dunkelziffer weitaus höher einzuschätzen. Was folgt, sind Gefühle der Instabilität im Sprunggelenk und oft wiederkehrende Verletzungen an der betroffenen Region des Patient:in. Diese Entwicklung der funktionellen Sprunggelenkinstabilität ist dabei bei 30 % der Distorsionsverletzungen des lateralen Bandes gegeben. Patienten haben oft das subjektive Gefühl des nach außen „wegdriften“ des betroffenen Sprunggelenks.

Die Behandlungsstrategien sind vielseitig. Aufgrund der Komplexität und die Auswirkung auf die gesamte Körperstatik, ist bei der funktionellen Sprunggelenkinstabilität eine konservative Therapie zu bevorzugen. Die konservativen Maßnahmen können trainingstherapeutische Ansätze aber auch eine Hilfsmittelversorgung beinhalten. Die Zielsetzung ist hierbei keineswegs widersprüchlich sondern ergänzend.

Auswirkungen der Sprunggelenkinstabilität

Studien belegten bei einer Sprunggelenkinstabilität ein Defizit der posturalen Kontrolle sowohl bei statischen, ebenen Untergründen, als auch bei instabilen Untergründen. Diese verstärkten sich, wenn die Probanden die Augen geschlossen hatten. (Hiller et al., 2011) Auch propriozeptive Defizite konnten am betroffenen Sprunggelenk erkannt werden. So wurde der Kraftsinn und der Gelenkstellungssinn auf bilaterale Unterschiede untersucht. Kraftreproduktionsaufgaben der Peronealmuskulatur zeigten Defizite im kontralateralen Vergleich (Docherty et al., 2006) als auch im Vergleich mit einer Kontrollgruppe (Docherty & Arnold, 2008) auf.

Auch das Bewegungsmuster scheint sich zu verändern. Es konnte eine erhöhte Inversion des Sprunggelenks kurz vor und während des initialen Fußkontakts gezeigt werden (Monaghan et al., 2006). An dieser Stelle kann ein Hilfsmittel – im definierten Sinne eine Einlagenversorgung – die erhöhte Inversionsbewegung minimieren und zu einem individuell optimierten Bewegungsmuster führen. Die Rückfußstabilität wird erhöht und der Abrollvorgang optimiert. Auch die lateral zu medial wirkende Beschleunigung der Ganglinie kann mittels Rückfußstabilität minimiert werden, wodurch mediale Krafteinwirkungen auf das obere Sprunggelenk ebenfalls minimiert werden können.

Ein neuer therapeutischer Ansatz?

Unerforscht sind bisher das Zusammenspiel von einer solchen Einlagenversorgung und die therapeutische Begleitung über einen Interventionszeitraum mittels Trainingstherapie. Aufgrund der aufgezeigten bisherigen Studienlage, wäre eine trainingstherapeutische Begleitung in Form einer Intervention zur posturalen Stabilität, als auch Kräftigung der unteren Extremitäten und sensomotorischen Aspekten zu empfehlen und anzuwenden. Hierbei ist die Sensomotorik durch die Einlagenintervention als auch die Trainingsintervention abzudecken und vereint damit beide Konzepte als neues Therapiekonzept.

Eine Validierung des Therapiekonzepts ist bisher noch nicht erfolgt. Die praktische Erfahrung im Umgang mit den Patienten zeigt jedoch hier bereits erste Erfolge.

Literatur

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Docherty, C. L., & Arnold, B. L. (2008). Force sense deficits in functionally unstable ankles. Journal of Orthopaedic Research, 26(11), 1489-1493.

Docherty, C. L., Arnold, B. L., & Hurwitz, S. (2006). Contralateral force sense deficits are related to the presence of functional ankle instability. Journal of orthopaedic research, 24(7), 1412-1419.

Hiller, C. E., Nightingale, E. J., Lin, C. W. C., Coughlan, G. F., Caulfield, B., & Delahunt, E. (2011). Characteristics of people with recurrent ankle sprains: a systematic review with meta-analysis. British journal of sports medicine, 45(8), 660-672.

Monaghan, K., Delahunt, E., & Caulfield, B. (2006). Ankle function during gait in patients with chronic ankle instability compared to controls. Clinical Biomechanics, 21(2), 168-174.

Steib, S., & Pfeifer, K. (2015). Sensorimotor deficits in functional ankle instability. Zeitschrift fur Orthopadie und Unfallchirurgie, 153(3), 253-258.

In Deutschland waren Einlagen im Jahr 2019 das meistverordnete Hilfsmittel (Quelle: 2. Bericht des GKV-Spitzenverbandes über die Entwicklung der Mehrkostenvereinbarungen für Versorgungen mit Hilfsmittelleistungen). Alleine 4,9 Millionen gesetzlich Versicherte wurden 2019 mit einer Einlage versorgt. Hinzu kommen zahlreiche privat Versicherte, als auch Selbstzahler, die orthopädische Einlagen ebenso nutzen. Ziel einer Einlagenversorgung ist es, eine vorhandene Fehlstellung bzw. Fehlbelastung des menschlichen Körpers weitestgehend zu reduzieren und die damit verbundene fehlerhafte Körperstatik zu verbessern. 

Einlagenversorgung

Die Arten der Einlagen sind genau so vielfältig, wie auch ihre angegebenen Wirkungsweisen. Wir möchten uns hier darauf beschränken, im Allgemeinen von einer Einlagenversorgung im Sport zu sprechen. Dabei ist uns bewusst, dass dieses komplexe Thema dadurch eine einseitige Betrachtungsweise erhält, da ein therapeutisches Konzept im Alltag beginnt und im Sport zusätzlich Anwendung finden sollte.

Es besteht die Annahme, dass Fehlstellungen der unteren Extremitäten zu Veränderungen der kinematischen Ketten und damit auch der Körperstatik führen (Khamis et al., 2015). Aus biomechanischer Sicht ist eine kleine Veränderung des Bewegungsmusters mit großen Auswirkungen verbunden, in positiver als auch negativer Weise. Dadurch sind punktuelle Belastungsmaxima auf einer geringeren Fläche in den betroffenen Gelenken (Sprunggelenk, Knie, Hüfte) möglich, die immense Spätfolgen nach sich ziehen können (Lee et al., 2003; Salsich & Perman, 2007). So ist ein unikondylärer Gelenkverschleiß im Sprung- und Kniegelenk eine mögliche Folge von unbehandelten Fehlbelastungen (Levinger et al., 2013). Außerdem sind Wirbelsäulen- und Halteschäden als Spätfolge möglich (Ghasemi et al., 2016). Der menschliche Körper ist ein Meister der Kompensation, als auch des Ausgleichens. Hier entsteht auch die Ernsthaftigkeit des Problems. Die Betrachtung von Fehlstellungen beginnt meist erst, wenn symptomatische Beschwerden auftreten. Eine präventive Untersuchung erfolgt nur in den geringsten Fällen und zielt meist auf die Verbesserung der Lauftechnik ab, ohne das Behandeln von anatomischen Fehlstellungen. Die Notwendigkeit einer präventiven Untersuchung spiegeln sich in den Belastungsmaxima wider. Dabei ist zu beachten, dass beim Joggen schon das 2,3fache des Körpergewichts auf die aktiven und passiven Strukturen der unteren Extremitäten herrscht. Ändert sich die Art der Bewegung (schnelle Richtungswechsel, Sprünge, Landungen nach den Sprüngen, uvm), kann die Belastung deutlich über dem 5fachen des Körpergewichts liegen (Zadpoor & Nikooyan, 2012). 

Die Quantität der Publikationszahlen im Bereich der Einlagenversorgung ist von 2010 bis 2018 um mehr als das 3-fache gestiegen. Die absoluten Zahlen zeigen jedoch auch hier noch eine geringe Publikationszahl, im Vergleich zu weiteren Forschungsfeldern der Medizin. Daher ist dieses Forschungsgebiet teilweise mit gegensätzlichen Aussagen und Fazit belastet. Die Bedeutsamkeit dieses Gebiets wächst jedoch stetig, um quantitativ und qualitativ klinische Aussagerelevanz zu erhalten.

Bisherige Studienuntersuchungen beschäftigten sich hauptsächlich mit der Plantaren Druckverteilung und wie diese mittels Einlagenversorgung beeinflusst werden kann. Im Fokus steht immer eine Schmerzreduktion bei Überlastungserscheinungen. Dabei spielen auch die Materialeigenschaften (wie die Shore-Härte) eine Rolle. Im Laufe der Zeit wandelte sich die Analyseform. Anstatt einer 2D Bewegungsanalyse wurde eine 3D Bewegungsanalyse implementiert. Da der Fuß als komplexestes Körperteil zu sehen ist, sind die Ergebnisse jedoch auch hier sehr variabel, aufgrund unzähliger unabhängigen Variablen. 

Bonanno et al. (2017) schrieben in ihrer Metaanalyse einer Einlagenversorgung eine Minderung von Überlastungserscheinungen als auch Stressfrakturen zu. Schon 1986 zeigte Nigg et al. die Wirksamkeit einer medialen Gewölbestütze an verschiedenen Positionen von anterior zu posterior. Dabei wurde eine reduzierte Fußbewegung festgestellt, welche am größten unter dem Sustentaculum cali war. Die initiale Beineversion verringerte sich ebenso signifikant um 5°. Eine weitere Studie beschäftigte sich ebenfalls mit der medialen Längsgewölbeunterstützung. Diese Stütze resultiert in einer Erhöhung der Aktivität des M. Peroneus zusätzlich zur Beeinflussung der plantaren Druckverteilung. Die Autoren schlussfolgern damit eine mögliche sensomotorische Wirkweise in Sporteinlagen (Baur et al. 2003).

Klinisch relevante Untersuchungen sind bisher jedoch Mangelware, aufgrund ihrer aufwendigen Art. Hinzu kommt ihre Vergleichbarkeit. Aufgrund der Vielzahl von Beschwerdebildern der unteren Extremitäten ist die Varianz der Zielstellungen zur Behandlung eines Beschwerdebildes hoch. Jedoch ist festzuhalten, dass eine deutliche Schmerzreduktion aufgrund einer Schuheinlagenversorgung im Sport bei Überlastungsbeschwerden festgestellt worden ist (Hirschmüller, et al. 2008; Mayer et al. 2007), meist basierend auf Fragebögen.

Trainingstherapie

Um Fehlstellungen der unteren Extremitäten zu korrigieren, wird auch ein anderer Ansatz viel diskutiert: Die Wirkungsweise von Trainingsinterventionen zur Stabilisierung der intrinsischen Fußmuskeln (Mulligan & Cook, 2013). Dabei wird vor allem der Ausgleich von muskulären Dysbalancen zwischen Agonisten und Antagonisten, oder aber auch medio-laterale Unterschiede in den Fokus gerückt. Hier können Trainingsinterventionen zu einer Schmerzreduktion der betroffenen Körperregionen führen (Baldon et al. 2021). Über das Erkennen von muskulären Dysbalancen, können genau diese aufgrund von Trainingsinterventionen ausgeglichen werden. Ziel hierbei ist, über die sensomotorische Trainierbarkeit Fußfehlstellungen und Achsfehlstellungen zu korrigieren. Auch hier sind die Ergebnisse variabel. 

Myer et al.  haben im Jahr 2005 eine neuromuskuläre Trainingsintervention mit Mannschaftssportlern durchgeführt. Sie zeigten ein geringes Valgus als auch Varus Drehmoment im Knie und somit eine Verminderung der Verletzungsgefahr des vorderen Kreuzbandes. Wohingegen eine Trainingsintervention in Form von Krafttraining der unteren Extremitäten zu keiner Verbesserung von unikondylären Beschwerden im Kniegelenk führt (Bartholdy et al., 2017). 

Ebenso ist eine Trainingsintervention positiv zu bewerten mit Blick auf chronische Sprunggelenksinstabilität (A.Lee& W.Lin, 2008). Neben dem Stabilitäts- und Krafttraining ist auch die Durchführung von Gangschulungen nicht zu vernachlässigen. Dafür wurden Patienten mit einer medialen Knieosteoarthritis untersucht. Lässt man diese 4 Monate gezielt mit nach außen rotierten Zehen gehen, verbessern sich die biomechanischen Parameter (Hunt et al. 2018). 

Kombination als effektive Behandlungsstrategie? – Fazit

Studien zu einer kombinierten Einlagenversorgung und Trainingsintervention liegen bisher nicht vor. Genau hier ist die Chance, eine therapeutische Begleitung in die Praxis umzusetzen. Das Zusammenspiel von funktionellem Training und einer Korrektur der Beinachse mittels Einlagenversorgung könnte eine Vielzahl der auftretenden Überlastungserscheinungen besonders im Sport mindern. Bisherige Studien zeigen den jeweiligen Nutzen in ihren Bereichen auf. Somit ist entweder die Korrektur einer Varus/Valgus-Stellung in verschiedenen Gelenken möglich (Knie/Sprunggelenk), oder aber die gezielte Ansteuerung der Weichteilstruktur (Muskulatur) mittels Trainingsintervention, um Asymmetrien aufzuheben. In zahlreichen Bewegungsanalysen ist es auffällig, dass hier die Entscheidung zur Therapie nicht entweder oder sein kann. Dort geht es nur im Zusammenspiel, um die ganzheitlichen Asymmetrien der Patienten zu behandeln. Eine longitudinale, randomisierte Studiendurchführung mit verschiedenen Interventionsgruppen (Einlagenversorgung, Trainingsintervention) sollte somit durchgeführt werden, um eine klinische Relevanz der konservativen ganzheitlichen Behandlung der Patienten zu zeigen. 

Literatur

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Bartholdy, C., Juhl, C., Christensen, R., Lund, H., Zhang, W., & Henriksen, M. (2017, August). The role of muscle strengthening in exercise therapy for knee osteoarthritis: a systematic review and meta-regression analysis of randomized trials. In Seminars in arthritis and rheumatism (Vol. 47, No. 1, pp. 9-21). WB Saunders.

Baur, H., Hirschmüller, A., Müller, S., & Mayer, F. (2003). Wirkungsweise von funktionellen Elementen der Schuheinlagenversorgung im Sport. Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin, 54(11), 323-328.

Bonanno, D. R., Landorf, K. B., Munteanu, S. E., Murley, G. S., & Menz, H. B. (2017). Effectiveness of foot orthoses and shock-absorbing insoles for the prevention of injury: a systematic review and meta-analysis. British journal of sports medicine, 51(2), 86-96.

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