Seit vielen Jahren werden unterschiedliche Hyalurosäurearten zur Therapie von degenerativen Gelenksveränderungen in der medizinischen Praxis verwendet [1]. Hyaluronsäure (HA) ist ein natürlich vorkommendes Glykosaminoglykan, das aus einer Kette von Disacchariden (D-Glucuronsäure und N Acetylglucosamin) besteht. Sie wird in hohen Konzentrationen in der Synovialflüssigkeit und im Bindegewebe gefunden [1, 2]. Im Gelenkknorpel übernimmt die HA eine entscheidende strukturgebende Rolle in der Knorpelmatrix. Darüber hinaus hat sie wesentlichen Einfluss auf die Viscoelastizität der Synovialflüssigkeit [1, 3]. Im Rahmen der Arthrose scheinen komplexe Entzündungsprozesse eine das Fortschreiten negativ beeinflussende Rolle zu spielen [4, 5]. Einem Übersichtsartikel von Machado und Coautoren zufolge scheint die intraartikuläre Gabe von Hyaluronsäure Einfluss auf verschiedene Rezeptoren der Synovia auszuüben, die das Voranschreiten der Arthrose positiv beeinflussen können [5]. Edouart und Coautoren veröffentlichten einen Review über die Effektivität von HA-Injektionen nach traumatischen Verletzungen des Kniegelenks im Tiermodel. In dem Übersichtsartikel konstatiert er, dass durch eine HA-Injektion nach Verletzungen des Meniskus und konsekutiver Meniskusteilresektion ein verbesserter Heilungsprozess und eine Schutzfunktion für den Knorpel erreicht werden kann. Laut Edouart waren nach vorderer Kreuzbandruptur die Effekte nicht mehr so ausgeprägt zu erkennen und die Effekte nach Knorpelschaden zumindest im Tierversuch zu vernachlässigen [6].

Die intraartikuläre Gabe von Hyaluronsäure ist aus der täglichen medizinischen Praxis, speziell bei der Behandlung von Spitzenathleten, zum gegenwärtigen Zeitpunkt kaum außer Acht zu lassen. Persönliche Erfahrungen mit der Applikation von Hyaluronsäure nach Verletzungen des Knie- und Sprunggelenkes bestätigen die unterschiedlichen wissenschaftlichen Publikationen. In der Literatur sind mehrere Studien zu finden, die die Wirksamkeit der intraartikulären Gabe von Hyaluronsäure hinsichtlich der Schmerzreduktion und damit verbesserten Funktionalität des Gelenkes belegen [1–3, 7–10]. Augenblicklich sind prinzipiell zwei unterschiedliche, pharmazeutisch aufbereitete HA-Typen erhältlich, die sich bezüglich des Molekulargewichts unterscheiden. (A) niedriges Molekulargewicht (0,5–3,6 million Da) und (B) hohes Molekulargewicht (≥6,0 million Da) [4]. Die pharmazeutische Aufbereitung scheint unterschiedlich wirksam hinsichtlich der biologischen Aktivität, der Verweildauer im Gelenk und der Schmerzreduktion zu sein [7]. Die Applikation im Gelenk stellt aber nur eine mögliche Anwendbarkeit der Hyaluronsäure dar. Bereits vor einem Jahrzehnt publizierte Petrella et al. eine Studie über den positiven Effekt der periartikulären Anwendung von Hyaluronsäure bei akuten Sprunggelenksdistorsionen [11].

Weitere Einsatzmöglichkeiten

Ein weiterer Aspekt der Einsetzbarkeit der Hyaluronsäure, der zunehmend in den Fokus der Sportmedizin rückt ist die peritendinöse Injektion bei Tendopathien. Kaux et al. berichtet in einem Übersichtsartikel über unterschiedliche Studien, die sehr ermutigend sind, hinsichtlich des erfolgreichen Einsatzes der Hyaluronsäure bei Sehnenreizungen [12]. Meine persönlichen Erfahrungen der letzten Jahre bezüglich der ultraschallgesteuerten Injektion bei Achillodynie, speziell bei Schnellkraft- und Ausdauersportlern, ist sehr positiv. Speziell die Kombination der Injektion von Hyaluronsäure mit fokussierter und radialer Stoßwellentherapie (ESWT) hat sich in meiner klinischen Anwendung bewährt. Experimentelle Untersuchungen konnten zeigen, dass durch die ESWT eine vermehrte Expression von Lubricin hervorgerufen wird [13]. Die damit verbundene Verbesserung der Gleitfähigkeit des Sehnengewebes scheint durch die Kombination mit Hyaluronsäure nochmals verbessert zu werden. Wobei die endgültige Wirkungsweise im Bezug auf das Zusammenspiel von ESWT und Hyaluronsäurejektion sicherlich noch weiterer Untersuchungen bedarf. Die bei Achillodynie vorhanden Schmerzen jedoch können auch bei Topathleten unter Vermeidung eines wesentlichen Trainingsausfalles reduziert werden und die Leistungsfähigkeit erhalten werden.

Literatur

1. Rodrigues-Merchan C.E. Intra-articular Injections of Hyaluronic Acid and other Drugs in the Knee Joint, Hospital for Special Surgery (HSSJ) (2013) 9:180-182

2. Gossec L, Dougados M. Do intra-articular therapies work and who will benefit most? Best Pract Res Clin Rheumatol. 2006 Feb;20(1):131-44.

3. Iannitti T, Lodi D, Palmieri B. Intra-articular injections for the treatment of osteoarthritis: focus on the clinical use of hyaluronic acid. Drugs R D. 2011;11(1):13-27.

4. Migliore A, Giovannangeli F, Bizzi E, Massafra U, Alimonti A, Lagana B, et al. Viscosupplementation in the management of ankle osteoarthritis: a review. Arch Orthop Trauma Surg. 2011 Jan;131(1):139-47.

5. Ayhan E., Kesmezcar H., Isik A., Intraarticular Onjections (corticosteroid, hyaluronic acid, platelet rich plasma) for the knee osteoarthritis. World J Orthop 2014, July 18; 5 (3): 351-361

6. Machado RC., Capela S., Rocha FAC Polysaccharides As Viscosupplementation Agents: Structural Molecular       Characteristics but Not Rheology Appear Crucial to the Therapeutic Response. Front Med (Lausanne). 2017 Jun 19;4:82. Review

7. Edouard P., Rannou F., Coudeyre E., Animal evidence for hyaluronic acid effcacy in knee trauma injuries. Review of animal-model studies. Physical Therapy in Sport 14, 2013, 116-123

8. Gigante A, Callegari L. The role of intra-articular hyaluronan (Sinovial) in the treatment of osteoarthritis. Rheumatol Int. 2011 Apr;31(4):427-44.

9. Jones AC, Pattrick M, Doherty S, Doherty M. Intra-articular hyaluronic acid compared to intra-articular triamcinolone hexacetonide in inflammatory knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 1995 Dec;3(4):269-73.

10. Bannuru RR, Natov NS, Dasi UR, Schmid CH, McAlindon TE. Therapeutic trajectory following intra-articular hyaluronic acid injection in knee osteoarthritis-meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage. 2011 Jun;19(6):611-9.

11. Nguyen C, Lefèvre-Colau MM, Poiraudeau S, Rannou F. Evidence and recommendations for use of intra-articular injections for knee   osteoarthritis. Ann Phys Rehabil Med. 2016 Jun;59(3):184-9. Review
12. Petrella RJ, Petrella MJ, Cogliano A. Periarticular hyaluronic acid in acute ankle sprain. Clin J Sport Med. 2007 Jul;17(4):251-7.

13. Kaux JF, Samson A, Crielaard JM. Hyaluronic acid and tendon lesions. Muscles Ligaments Tendons J. 2016 Feb 13;5(4):264-9

14. Zhang D, Kearney CJ, Cheriyan T, Schmid TM, Spector M. Extracorporeal shockwave-induced expression of lubricin in tendons and septa. Cell Tissue Res. 2011 Nov;346(2):255-62.

Veröffentlicht 06.01.2022

Postoperative Wundkomplikationen stellen noch immer eine Herausforderung für alle operativ tätigen Ärzte dar. Seit den 1990er Jahren wird in der Chirurgie die Vakuumtherapie zur Unterstützung der Wundheilung großflächig eingesetzt [1]. Im internationalen Sprachgebrauch wird die Vakuumtherapie als Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) bezeichnet. 

Der Einsatz der NPWT reicht von komplikationsträchtigen Wunden nach offenen Frakturen, über Wunden im Sternumbereich, komplexen schlecht heilenden Wunden bis hin zu geschlossenen Wunden [1 – 6]. Initial wurde die NPWT an offenen Wunden erfolgreich eingesetzt. Als prinzipielle Wirkmechanismen wurden eine Wundverkleinerung oder auch Makrodeformation, eine Mikrodeformation im Bereich der Wundgrund-Schaum-Kontaktstelle, die Entfernung von Wundsekreten aus dem Wundbereich und eine Stabilisierung des Wundareals angesehen [7]. Alle Mechanismen zusammen können zu einer deutlichen Verbesserung der Wundheilung führen und Wundheilungsstörungen deutlich reduzieren. Zahlreiche Publikationen untermauern die klinischen Erfahrungen hinsichtlich der Verbesserung der Wundheilung und des Wundverschlusses bei komplizierten Wunden. Bei infizierten Wunden wurde die Kombination von NPWT und der Instillation von Medikamenten über die Wundabdeckung mittels NPWT zur Erregerreduktion bereits Mitte der 1990er Jahren beschrieben [8]. Die Einsatzfähigkeit der NPWT wurde im Laufe der Zeit, seit 2005, auch auf die Anwendung über geschlossen Wunden erweitert (engl. closed incisional Negative Pressure Therapy, ciNPT). Die herkömmliche NPWT und die ciNPT wirken über eine Verbesserung der Durchblutung und Sauerstoffversorgung, eine Veränderung des post-kapillaren Venendrucks und der Blut-Flussgeschwindigkeit. Hierdurch und durch die Entlastung der Wundränder konnten erhebliche Vorteile in Übersichtsarbeiten bei der Anlage eines ciNPT-Verbandes dargestellt werden. So konnten eine Minderung der postoperativen Infektrate um 30 % und eine Verringerung der Wunddehiszenzhäufigkeit um 50 % erreicht werden [2 – 4, 9 – 14]. Die möglichen Einsatzgebiete der negativen Drucktherapie für offene und geschlossene Wunden umfassen heute Indikationen aus vielen operativen Fächern (alle chirurgische Gebiete, Dermatologie, Urologie). Weitere technische Entwicklungen (Miniaturisierung der Pumpensysteme, Möglichkeiten der remote control) werden vor allem eine Ausweitung der NPWT/ciNPT in der ambulanten Patientenversorgung (HomeCare) ermöglichen. Und veränderte Materialien sowie integrierte Biosensoren werden in der Zukunft sicherlich die Wundheilung noch weiter revolutionieren.  

Die klinischen Erfahrungen und Erfolge der NPWT durch die Applikation von „Vakuum“ auf Wunden können möglicherweise in einem anderen Kontext in der Sportmedizin zur Unterstützung der Heilung von Verletzungen beitragen. Im erweiterten Sinne kann die Applikation von Vakuum durch eine intermittierende Vakuumtherapie ebenfalls zu einer Verbesserung der Durchblutung und Lymphabflusses führen und somit bei Verletzungen die Heilung positiv beeinflussen. Die Zusammenhänge müssen aber sicherlich in der Zukunft weiter wissenschaftlich evaluiert werden.

Literatur

[1] J. Apelqvist, C. Willy, A-M. Fagerdahl, Fraccalvieri, Malmsjö M, Piaggesi A, Probst A, Vowden P. EWMA Document: Negative Pressure; Wound Therapy; J Wound Care; 2017 Mar 1; 26(Sup3):S1 – S154

[2] Pachowsky M, Gusinde J, Klein A, Lehrl S, Schulz-Drost S, Schlechtweg P, Pauser J, Gelse K, Brem MH. Negative pressure wound therapy to prevent seromas and treat surgical incisions after total hip arthroplasty. Int Orthop 
2012;36:719 – 22

[3] Pauser J, Nordmeyer M, Biber R, Jantsch J, Kopschina C, Bail HJ, Brem MH. Incisional negative pressure wound therapy after hemiarthroplasty for femoral neck fractures – reduction of wound complications. Int Wound J. 2016 Oct;13(5):663 – 7. doi:10.1111/iwj.12344. Epub 2014 Aug 14.

[4] Nordmeyer M, Pauser J, Biber R, Jantsch J, Lehrl S, Kopschina C, Rapke C, Bail HJ, Forst R, Brem MH. Negative pressure wound therapy for seroma prevention and surgical incision treatment in spinal fracture care. Int Wound J. 2016 Dec;
13(6):1176 – 1179.

[5] Stannard JP, Robinson JT, Anderson ER, McGwin G, Volgas DA, Alonso JE. Negative pressure wound therapy to treat hematomas and surgical incisions following high-energy trauma. J Trauma 2006;60:1301 – 6.

[6] Willy C, Agarwal A, Andersen CA, De Santis G,  Gabriel A, Grauhan O, Guerra OM, Lipsky BA, Malas MB, Mathiesen LL, Singh DP, Reddy VS. Closed incision negative pressure therapy: international multidisciplinary consensus recommendations. Int Wound J. 2017 Apr; 14(2): 385 – 398.

[7] Chenyu Huang, Leavitt T, Bayer LR, Orgill DP. Effect of negative pressure wound therapy on wound healing, Current Problems in Surgery, Volume 51, Issue 7, July 2014, Pages 301 – 331

[8] Fleischmann W, Russ M, Westhauser A, Stampehl M, Vacuum sealing as carrier system for controlled local drug administration in wound infection. Unfallchirurg. 1998 Aug;101(8):649 – 54.

[9] Semsarzadeh NN, Tadisina KK, Maddox J, Chopra K, Singh DP, Closed Incision Negative-Pressure Therapy Is Associated with Decreased Surgical-Site Infections: A Meta-Analysis. Surg Plast Reconstr Surg. 2015 Sep;136(3):592 – 602.

10] Horch RE, Münchow S, Dragu A, First interim findings oft he influence of PREVENA on perfusion: tissue perfusion measurements, Journal of Wound Healing (Supplement) Issue 16, March 2012

[11] Hyldig N, Birke-Sorensen H, Kruse M, Vinter C, Joergensen J.S., Sorensen JA, Mogensen O, Lamont RF, Bille C, Meta-analysis of negative-pressure wound therapy for closed surgical incisions, BJS,2016; 103: 477-486

[12] Karlakki S, Brem M, Giannini S, Khanduja V, Stannard J, Martin R. Negative pressure wound therapy for management of the surgical incision in orthopaedic surgery: A review of evidence and mechanisms for an emerging indication., Bone Joint Res 2013;2:276–84.

[13] Saunders C, Nherera LM, Horner A, Trueman P, Single-use negative-pressure wound therapy versus conventional dressings for closed surgical incisions: systematic literature review and meta-analysis., JS Open 2021 Jan 8;5(1)

[14] Yin Y, Zhang R, Li S, Guo J, Hou Z, Zhang Y, Negative-pressure therapy versus conventional therapy on split-thicknessskin graft: A systematic review and meta-analysis, Int J Surg 2018 Feb;50:43-48 Epub 2017 Dec 29.

Trotz dieser beeindruckenden Erfolgsstory steht selbst der Branchen Primus Ende 2019 in der Kritik, durch den Verzicht auf eine Operation die Karriere eines Spielers leichtsinnig aufs Spiel gesetzt zu haben. Dieser Beitrag soll weder dazu beitragen, die kontrovers geführte Diskussion um die Behandlung eines Kreuzband- und Meniskusrisses zu befeuern, noch zu beurteilen, ob medizinische Behandlungsschritte den höchsten medizinischen Standards entsprechen. Vielmehr soll dieser Beitrag dem Leser einen Einblick in die unterschiedlichen Perspektiven eines Klubs am Beispiel des 1. FC Nürnberg ermöglichen und Argumente gegen die zum Teil sehr oberflächlich geführte Diskussion „kurzfristiger sportlicher Erfolg vs. langfristige gesundheitliche Schäden“ liefern.

Sportbezogene Informationen & Entscheidungen

Die Steuerung im Profifußball funktioniert nach ähnlichen Mechanismen wie die Steuerung von Unternehmen mit klassischen Geschäftsmodellen. Die Top-Kennzahl ist jedoch auf den ersten Blick der Tabellenplatz nach dem Spieltag, anstatt klassisch ergebnisorientierte Kennzahlen, wie beispielsweise EBIT. Um mittelfristig seine sportlichen und wirtschaftlichen Ziele zu erreichen, müssen aber auch die entscheidenden Werttreiber gesteuert werden (Abb. 1). Der 1. FC Nürnberg arbeitet daher seit 2012 mit SAP zusammen und hat im Rahmen einer Co-Innovationspartnerschaft seine gesamten Arbeits- und Entscheidungsprozesse durch eine Cloud basierte Standardlösung optimieren können. Neben den klassischen finanziellen Transaktionen wurden erstmals mit Hilfe von SAP Sports One sämtliche sportbezogene Informationen (Training, Fitness und Prävention, Medizin, Scouting, etc.), für die operative Steuerung der jeweiligen Entscheidungsträger auf einer Plattform zusammengefasst. Zielsetzung ist dabei immer, die bestmögliche Informationsqualität in Echtzeit zur Verfügung zu stellen und damit die Spielerverfügbarkeit durch optimale Prävention und Leistungssteuerung sicherzustellen.

Die Menge an auswertbaren Informationen ist in den letzten Jahren rasant gestiegen. Neben den selbst generierten Daten können externe Daten von Dienstleistern erworben werden (Abb. 2). Die automatisierte Datenerfassung, -kontrolle und -veredelung ermöglicht es dem 1. FC Nürnberg, den Aufwand in administrativen Prozessen, wie z. B. der Flut von Sensoren-, Spiel- und Trainingsdaten durch künstliche Intelligenz und Algorithmen zu minimieren und sich auf die Entscheidungsfindung und nicht auf die Entscheidungsherbeiführung zu konzentrieren.Die adressatengerechte Aufbereitung der Informationen für Spieler, Physiotherapeut, Arzt, Trainer, Co- Trainer, Leistungsdiagnostiker, Analyst und Management spielt hier eine Schlüsselrolle (Abb. 3). Da allen Beteiligen sämtliche für sie notwendigen Informationen in Echtzeit zur Verfügung stehen, kann stärker datengetrieben und faktenbasiert diskutiert und entschieden werden. 

Im Fußball werden kritische Entscheidungen häufig auf dem Spiel- bzw. Trainingsplatz getroffen. Ganz entscheidend dabei ist, in welcher Phase der Saison man sich befindet bzw. wie viele Spiele ein Spieler in einer bestimmten Zeitspanne zu absolvieren hat (Liga, Pokal, internationale Wettbewerbe, Nationalmannschaft). Nur wenn das Trainerteam die relevanten Informationen in den entscheidenden Spiel- oder Trainingsmomenten zur Verfügung hat, können die richtigen Impulse gesetzt und Entscheidungen (wie z. B. Auswechslung, Einzel- vs. Gruppentraining, Kraft- vs. Rehabilitationstraining) getroffen werden (Abb. 4). 

Akzeptanz von Analysen

Beim 1. FC Nürnberg konnte darüber hinaus beobachtet werden, dass die Analysen breitflächiger vom Trainerteam und von Spielern genutzt werden, wenn sie über mobile Endgeräte abrufbar sind. Die nutzerfreundliche Darstellung und Bedienung von Reporting Apps erleichtert die Auswertung der für die jeweilige Person entscheidungsrelevanten Daten und erhöht die Akzeptanz von Analysen. Die mobile Dateneingabe und der mobile Zugriff auf Informationen führen insbesondere im medizinischen Bereich bei Prävention, Behandlung und Leistungssteuerung zu besseren Entscheidungen. So wird beispielsweise bei der Erfassung der Verletzung der Trainer per automatischer Nachricht sofort informiert und ist nun nicht mehr in der Lage, den Spieler für zukünftige Trainingseinheiten technisch ohne weiteres zu planen. Wird der Spieler in der Praxis dennoch für ein Spiel, Trainingseinheit eingesetzt, könnte dies im Reporting des Managements automatisch erkennbar sein und intensive Diskussionen über „kurzfristiger sportlicher Erfolgs vs. langfristige gesundheitliche Schäden“ im Management auslösen. Abschließend bleibt an dieser Stelle festzuhalten, dass die Dynamik der Digitalisierung im Profifußball so schnell voranschreitet wie noch nie. Dies wird für Mitarbeiter, Spieler und Dienstleister neue Tätigkeitsbereiche im Profifußball schaffen. Weiterhin werden alle Beteiligten akribisch an dem Thema „Spielerverfügbarkeit“ arbeiten, um immer jüngeren Nachwuchsspielern Einsatzminuten im Profifußball zu ermöglichen und Karrieren von Spielern zu verlängern. Einsatzminuten von jungen klub- bzw. verbandsausgebildeten Spielern werden bei der Verteilung der TV Gelder in der sogenannten Nachwuchssäule berücksichtig. Dadurch konnte der 1. FC Nürnberg die für die Konsolidierung der wirtschaftlichen Verhältnisse wichtigen Erträgen neben denen aus Spielertransfer generieren. In der Saison 2017/18 schaffte man trotzt inten­siver Konsolidierung den sportlichen Wiederaufstieg in die 1. Bundesliga (Abb. 5).

Fazit

Nicht nur für den 1. FC Nürnberg wird der Wettbewerbsdruck im Profifußball u.a. durch die zu erzielenden TV-Gelder immer größer. Die Spieler werden bei ihrem Debüt immer jünger und absolvieren immer mehr Spiele in kürzeren Abständen. Eine Schlüsselposition, um dieser Aufgabe gerecht zu werden, kommt dabei der Sportmedizin zu. Dieser Beitrag soll dazu beitragen, genau diese Schlüsselposition aufzuzeigen und die Diskussion um die Digitalisierung der Sportmedizin im Spitzensport zu befeuern.

Die Behandlung eines frischen traumatischen Knorpelschadens ist für das medizinische Team in allen Belangen eine große Herausforderung. Die operativen Behandlungsmethoden sind in vielen klinischen und experimentellen Studien untersucht worden. Die klinische Evidenz ist ein entscheidendes Kriterium für die Wahl des Verfahrens. Die postoperative Ausfallzeit während der Rehabilitation ist für viele professionelle Sportler ein ebenso gewichtiges Argument. Eine ausführliche Aufklärung über unterschiedliche Behandlungsmethoden sollte die Entscheidung beeinflussen, welches Verfahren gewählt wird. Sie muss individuell auf die Bedürfnisse und Wünsche des Patienten zugeschnitten sein.

In der Literatur sind für unterschiedliche Verfahren zahlreiche Studien vorhanden. Empfohlen wird derzeit die operative Intervention, da der verletze Knorpel nur eine limitierte Selbstheilungstendenz hat und das Risiko einer frühzeitigen Arthroseentwicklung besteht.

Das wohl am häufigsten angewandte reparative Verfahren ist die Mikrofrakturierung. In der von John Richard Steadman (2001) ­beschriebenen Technik wird nach einem sorgfältigen Debridement des Defekts, der Abtragung der Sklerosezone am Defektgrund und der Schaffung von stabilen Knorpelrändern der subchondrale Knochen mit gebogenen Ahlen perforiert. Dabei sollen Knochenmarkzellen freigesetzt werden, die anschließend zu einem faserknorpeligen Gewebe ausdifferenzieren.

Dieses Verfahren zeichnet sich durch seine schnelle Durchführbarkeit, die kostengünstige Handhabung und die relativ schnelle Rückkehr des Athleten zu seiner sportlichen Belast­barkeit aus. A.B. Campbell beschreibt in seinem Übersichtsartikel (2015) eine Wahrscheinlichkeit von 75 Prozent, dass ein Profisportler in den Sport zurückkehrt. Die Quote der Sportler, die das sportliche Level wieder erreichen, wird von ihm mit ca. 69 Prozent angeben. Die kurzfristigen Ergebnisse sind sicherlich zufriedenstellend, im langfristigen Follow-up jedoch verschlechtert sich die Schmerz- und Aktivitätssituation der Patienten wieder. Als mögliche Ursachen können eine mindere Qualität des Faserknorpels, die hohe Belastung durch Scherkräfte und die sehr schnelle Rückkehr zur Belastung im Sport ­angenommen werden.

Knorpel-Knochen-Zylinder

Eine weitere operative Technik ist die OAT (Ostechondral Autograft), bei der an einer außerhalb der Belastungszone gelegenen Stelle des Gelenks Knorpel-Knochen-Zylinder entnommen und in den Defekt transplantiert werden. Dies kann als einzelnes Transplantat oder durch mehrere Transplantate als Mosaikplastik erfolgen. Die „Return to Sports“-Wahrscheinlichkeit liegt laut Literaturangaben bei 89 Prozent, jedoch erreichen nur ca. 70 Prozent der Hochleistungssportler das gleiche Level an sportlicher Belastbarkeit wie vor dem Unfall.

In den vergangenen Jahren wurden zunehmend Studien und Ergebnisse der Autologen Chondrozyten Transplantation (ACT oder engl. ACI) veröffentlicht, die Hoffnung machen, gute mittel- bis langfristige Ergebnisse zu erzielen. Bei dieser Technik werden Chondrozyten aus dem Gelenk entnommen und in vitro angezüchtet und vermehrt. In einer zweiten Operation werden die Zellen in den Knorpeldefekt wieder implantiert. Die Chondrozytenlösung wird entweder unter eine Kollagenmembran oder in früher beschriebenen Verfahren unter einen Periostlappen, der in den Defekt eingenäht wird, eingebracht.

Eine Weiterentwicklung dieser ursprünglich beschriebenen Technik ist das Matrix-assoziierte Transplantationsverfahren (MACT), bei dem die im Labor vervielfältigten Zellen auf eine Kollagen-Trägersubstanz aufgebracht werden. Unterschiedliche Hersteller bieten diese Form der Chondrozytentransplantation an. Klinische Ergebnisse zeigen ermutigende Resultate hinsichtlich der Erfolgsrate dieses Verfahrens. Im bereits zitierten Review von Campbell wird die „Return zu Sports“-Rate der Spitzensportler mit 84 Prozent angegeben. Das Vorverletzungslevel erreichten immerhin 76 Prozent aller Sportler, die in diese Untersuchung eingeschlossen wurden.

Kollagenmatrix als Vlies

Eine andere operative Herangehensweise an den Knorpeldefekt ist die Verwendung der Trägersubstanzen, zum Beispiel Kollagenvliese ohne zelluläre Anreicherung. Eine Variante stellt eine modifizierte Mikrofrakturierung dar, bei der nach der Mikrofrakturierung eine Kollagenmatrix als Vlies oder als flüssige Kollagensubstanz, wie beispielsweise eine selbstaushärtende Suspension aus Atellocollagen und Fibrinogen, in den Defekt eingebracht wird (z.B. CartiFillTM der Firma RMS). 

Damit wird das Blut-Zell-Gemisch an der Defektstelle fixiert und soll so zu einer Ausdifferenzierung von Knorpelregeneratgewebe führen. Bei diesem Verfahren wird nach der Mikrofrakturierung die Spülflüssigkeit aus dem Kniegelenk entfernt, der Defektgrund getrocknet und die Suspension mittels Spritze in den Defekt eingebracht. Die Suspension verfestigt sich nach wenigen Minuten und ist stabil in den Knorpeldefekt eingebracht. Die ersten publizierten Ergebnisse scheinen sehr erfolgsversprechend zu sein (signifikante Verbesserung des Lysholm scores und MOCART scores im Zwei-Jahres-Follow-up). In einer Bildgebungsstudie konnten im Zwei-Jahres-Follow-up ebenfalls erfolgversprechende Ergebnisse gezeigt werden. Der Vorteil dieser Methode ist die einzeitige Operation.

Schnellster „Return to Sports“

In der Literatur werden für die einzelnen ­genannten Operationsverfahren unterschiedliche Zeiten angegeben, wann ein Leistungssportler wieder seine gewohnte Belastung im Sinne des „Return to Sports“ aufnehmen kann. In einer vergleichenden Zusammenfassung scheint die OAT die schnellste Wiederauf­nahme des Sports nach durchschnittlich etwa 7,1 Monaten zu ermöglichen. Die Mikro­frakturierung ermöglicht dem betroffenen Athleten nach ca. 8,6 Monaten und die ACT nach ca. 16 Monaten eine Wiederaufnahme des Sports.

Bei allen in publizierten Studien verfügbaren Ergebnissen sind immer die Defektlokalisation und die Größe des Defekts sowie Faktoren wie Beinachse und Begleitverletzungen in die Überlegungen mit einzubeziehen. Daher sind die in der Literatur verfügbaren Ergebnisse sehr heterogen und somit oftmals schwer zu vergleichen. 

Nachbehandlungsschema

Das postoperative Vorgehen und die Weiterbehandlung sind in der Literatur ebenso heterogen beschrieben. Ein Nachbehandlungsschema für Patienten, die mittels MACT behandelt wurden, ist von der Arbeitsgruppe „Klinische Geweberegeneration“ der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) und der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie (DOOC) verfasst und im Jahr 2014 veröffentlicht worden. In der Zusammenfassung der Empfehlung wird darauf verwiesen, dass klare Nach­behandlungsschemata nach MACT am Kniegelenk nicht existieren und weiterer Bedarf an Optimierung sowie an Datenerfassung bestehe. 

Ein Konsensus besteht aber im Hinblick auf den Belastungsaufbau nach femoralen Knorpelschäden, die die Belastung auf Bodenkontakt für sechs Wochen limitiert und eine passive Bewegung mittels CPM für 3-8 h/Tag nach Redonzug empfiehlt. Im Anschluss sollte ein sukzessiver Belastungsaufbau erfolgen. Eine Bewegungslimitierung ist bei femoralen Defekten nicht notwendig. Bei retropatellaren Defekten wird jedoch eine Bewegungslimitierung in  Woche 1 bis 2: 0-30°, Woche 3 bis 4: 0-60° und Woche 5 bis 6: 0-80°empfohlen, wobei eine Vollbelastung in Streckstellung ­möglich ist.

In der Nachbehandlung von Knorpelschäden sind unterschiedliche Varianten in der Diskussion. Eine von Mustafa Karakaplan veröffentlichte Studie (2015) konnte im Tierversuch einen positiven Effekt auf die Knorpelregeneratbildung unter der Gabe von ACP und Mikrofrakturierung im Vergleich zu alleiniger Mikrofrakturierung zeigen. Weitere Untersuchungen im klinischen Setting bei unterschiedlichen Operationstechniken sollten durchgeführt werden, um diesen positiven Einfluss auch beim Menschen zu evaluieren.

Ein anderer Ansatz kann die postoperative Gabe von Hyaluronsäure zur Verbesserung der Gelenkshomöostase und zur Viscosupplementation des Gelenks sowie zur möglichen Entzündungsreduktion sein. Die Weiterentwicklung verschiedener Hyaluronsäureprodukte, die die Eigenschaften von unterschiedlich aufgearbeiteten Präparaten verbinden, kann möglicherweise einen positiven Einfluss auf das Outcome nach knorpelchirurgischer Behandlung haben. Wissenschaftliche Daten stehen hierzu jedoch noch aus.

Fallbericht

Ein Beispiel aus unserer Klinik: Eine 22 Jahre alte Fußballspielerin erlitt eine Ruptur des Vorderen Kreuzbands (VKB) und einen viergradigen, bereits durch Mikrofraktur vorbehandelten femoralen Knorpelschaden. In der Vorgeschichte wurde die Patientin bereits nach einer Meniskusläsion und einem traumatischen Knorpelschaden operativ mittels einer Meniskusteilresektion und einer Mikrofrakturierung in Südamerika behandelt. 

Die Patientin wurde in einer operativen Sitzung behandelt. Eine Rekonstruktion des VKB erfolgte mittels vierfach gefaltetem Sehnentransplantat M. semitendinosus, einer Mikro­frakturierung und Auffüllung des Defekts mit CartiFill. In der Nachbehandlung fand eine Teilbelastung mit Abstellen des Beins für sechs Wochen und eine CPM-Mobilisierung für 6h/Tag bis 90° Beugung statt. Im kurzzeitigen Nachuntersuchungsintervall ist die Patientin vollkommen beschwerdefrei.