Dem immer weiter steigenden Funktionsanspruch der Patienten auch im höheren Alter werden inzwischen die Prothesendesigns durch stetige Verbesserungen gerecht. Zur Behandlung der primären Omarthrose bleibt die anatomische Schulterprothese bei intakter Rota­torenmanschette der etablierte Standard. Die Prävalenz von vollständigen Rotatorenmanschettenrupturen bei der primären Omarthrose ist mit 9,1 bis 14,9 % gering. Jedoch kann auch eine Teilverletzung der Rotatorenmanschette die zentrierende Funktion für das Glenohumeralgelenk und damit die Funktion und Standzeit der Prothese maßgeblich beeinträchtigen. Eine relative Schwäche von Teilen der Rotatorenmanschette gegenüber dem Deltamuskel provoziert ein zusätzliches Hoch­steigen des Humeruskopfes. Letztendlich können diese Faktoren zu einem vorzeitigen Verschleiß des Implantates, insbesondere des Glenoidersatzes, führen. Abrieb der Gleitkomponenten zieht dann eine frühzeitige Lockerung der Prothese nach sich. 

Inverse Prothetik

Bei einer nicht rekonstruierbaren Rotatorenmanschetten Ruptur (einer- oder mehrerer Sehnen) sowie ausgedehnten knöchernen Defekten durch die Dezentrierung des Gelenkes (sogenannte Defektarthropathie) muss zur sogenannten inversen Schulterendoprothese geraten werden. Der Deltamuskel übernimmt durch eine Verschiebung des Drehzentrums des Gelenkes und durch ein Abstützen der Komponente am Oberarmschaft gegen eine Halbkugel an der Schulterpfanne wesentliche Funktionen der Rotatorenmanschette. Gerade bei der inversen Prothetik haben sich in den letzten Jahren erhebliche Verbesserungen im Prothesendesign und im Verständnis der Biomechanik für die Implantation ergeben. Diese können durch dreidimensionale digitale Planungsprogramme in der Operation sehr präzise umgesetzt werden. Alles zusammen hat zu einer wesentlichen Verbesserung der Ergebnisse geführt. Durch die gute plan- und voraussagbare exzellente Funktion der inversen Prothetik wurde die anatomische Prothese gerade bei älteren Patienten mit Partialrupturen und grenzwertiger Sehnenqualität der Rotatorenmanschette zurückgedrängt. Seit 2014 hat die inverse schließlich die anatomische Prothese in absoluten Zahlen überholt, wenngleich die anatomische Prothese einen insgesamt physiologischeren Bewegungsablauf erlaubt und bezogen auf die ältere Studienlage geringere Komplikationsraten aufweist. Zudem ist eine anatomische Prothese bei Versagen in eine inverse Prothese konvertierbar, was insbesondere bei eher jüngeren Patienten ein sehr relevantes Argument für die langfristige Planung ist. Unklarheit besteht jedoch in den funktionellen Konsequenzen und Limitationen der anatomischen Prothese bei Partialrupturen der Rotatorenmanschette. 

Komplett- und Partialrupturen

Bei der Betrachtung von Rotatorenmanschettenrupturen unterscheidet man neben den Komplettrupturen und Retraktionsgraden einer Sehne auch Partialrupturen unterschiedlichen Ausmaßes und Lokalisation. Zwar besteht nicht zwangsläufig chirurgischer Handlungsbedarf, jedoch können im zeitlichen Verlauf auch asymptomatische, geringgradige Partialläsionen im Rahmen voranschreitender Degeneration zunehmen und schließlich zu einer Komplettruptur führen. Es muss somit ein potenzieller Funktionsverlust bei Verwendung einer anatomischen Prothese bedacht werden. Eine Partialruptur vergrößert sich in der Regel mit Progressionsraten zwischen 29 und 42 % (Rissgröße > 5 mm) innerhalb von 5 Jahren zu einer kompletten Ruptur. Hierbei ist es unerheblich, ob die Ruptur sich zuvor symptomatisch oder klinisch unauffällig zeigte. Ein weiterer relevanter Aspekt ist der Grad der fettigen Atrophie, als qualitativer Parameter der degenera­tiven Prozesse. Eine Zunahme dieser Degeneration von Muskel und Sehne wird in über 40 % der Partialrupturen beschrieben. Interessanterweise korrelieren diese degenerativen Veränderungen nicht zwangsweise mit einer unmittelbaren klinischen Verschlechterung.

Während die Frage nach dem richtigen Prothesentyp bei intakter Rotatorenmanschette und primärer Arthrose auf der einen und Defektarthropathie auf der anderen Seite klar zu beantworten ist, mangelt es aufgrund der derzeitigen Datenlage an klaren Handlungsempfehlungen, inwieweit eine anatomische Schulterprothese bei Partialrupturen nachhaltig gute Ergebnisse liefern kann. Es besteht Grund zur Annahme, dass ein biologisch jüngerer Patient einen partiellen strukturellen Schaden der Rotatorenmanschette bei noch guter Muskelqualität kompensieren kann. 

Somit würde eine anatomische Prothese den per se höheren funktionellen Anspruch entgegenkommen und für die spätere Zukunft auch noch Revisionsmöglichkeiten offenlassen. Im zunehmenden Alter kommt es zwangsläufig zu degenerativen Prozessen, die zur Abnahme der Muskel- und Sehnenqualität führen.  Dadurch wird klar, dass eine Partialruptur dann ein viel höheres Risiko birgt, sich kurzfristiger zu einer Komplettruptur zu vervollständigen. Unter diesem Aspekt scheint die inverse Prothese bei biologisch älteren Patienten vorrangig sinnvoll zu sein.

Es können aus der bestehenden Literatur derzeit jedoch keine Grenzwerte für Alter der Patienten oder Rupturgröße- und Sehnenqualität abgeleitet werden. 

Aktuell existieren nur sehr wenige Studien, die explizit vorhandene Partialrupturen bei Verwendung anatomischer Prothesen beleuchten. Nachbetrachtungszeiträume von mehr als fünf Jahren sind gar nicht publiziert. 

Kurz- und Mittelfristig ergeben sich jedoch keine  signifikanten Unterschiede hinsichtlich des postoperativen Outcomes im Vergleich zu Prothesen mit intakter Rota­torenmanschette. Insbesondere Partialrupturen des Supraspinatus zeigten keine signifikanten Unterschiede. Bezugnehmend auf die fettige Infiltration der Muskulatur zeigten Schultern mit vorrangig davon betroffenen M. Infraspinatus postoperativ eine reduzierte Außenrotation, jedoch ebenfalls kein signifikant reduziertes funktionelles Outcome. Um bei jüngeren und sehr aktiven Patienten sowohl den funktionellen Ansprüchen als auch den Belastungsanforderungen gerecht zu werden und dabei auch die Möglichkeit einer späteren Revision zu erhalten, kann auch eine Rekonstruktion der Partialruptur erwogen werden. Einige Autoren untersuchten daher anatomische Schulterprothesen mit vor der Implantation versorgten Rotatorenmanschettenrissen. Einmal zeitgleich mit der eigentlichen Prothesenimplantation, aber auch in einem zweizeitigen Vorgehen. Für die Sehnenheilung hat sich ein Alter über 60 Jahren als negativer Prognosefaktor gezeigt und es konnte kein klinisch funktioneller Vorteil gegenüber den Schultern ohne vorherige Partialrupturen nachgewiesen werden. Die Rerupturrate der Nähte entspricht in diesem Kollektiv in etwa der Rate der Größenzunahme der unbehandelten Ruptur. Somit bleibt unklar, ob die Rekonstruktion einen relevanten Nutzen bringt. Möglicherweise limitiert sie aber eben die noch weitere Größenzunahme der Partialruptur.

Empfehlung der Autoren

Stand heute muss die eingangs formulierte Fragestellung, ob eine anatomische Prothese bei Partialrupturen der Rotatorenmanschette gut gehen kann, klar mit „ja kann“ beantwortet werden. Da es jedoch keine hart belastbaren und evidenzbasierten Kriterien für die Entscheidung gibt, sollte das Vorgehen individuell mit den Ansprüchen und Ausgangsvoraussetzungen des Patienten abgewogen werden. In jedem Fall muss eine Aufklärung über die bestehenden Therapieoptionen erfolgen, bei der alle Aspekte mit Vor- und Nachteilen der anatomischen und inversen Schulterprothese diskutiert werden. Dabei muss auch über gegebenenfalls notwendige Revisionsstrategien bei frühzeitigem Versagen oder im langfristigen Verlauf gesprochen werden. Bei guter Funktion und Kraft können Partialrupturen durchaus toleriert werden. Zur Schmerzdifferenzierung kann je nach klinischem Befund auch eine Testinfiltration ins Glenohumeral, AC-Gelenk oder auch subakromial erwogen werden. Ein behutsames chirur­gisches Vorgehen bei der Prothesenimplantation ist gerade bei der anatomischen Prothese ausgesprochen wichtig, um durch den Hakenzug eine Sehnenteilläsion nicht zu verschlimmern. Zudem kann auch durch zu große, im Winkel nicht anatomische oder überstehenden Komponenten eine Verschlechterung der Sehenensituation beschleunigt werden. Eine gute dreidimensionale präoperative Planung sollte deswegen heutzutage Standard sein. Bei biologisch sehr jungen Patienten kann auch eine (zeitgleiche) Rekonstruktion der Rotatorenmanschette erwogen werden. Älteren Patienten hingegen darf die inverse Schulterprothese mit gutem Gewissen vorrangig empfohlen werden. 

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Das Risiko zur Schulterinstabilität ist auf das Ungleichgewicht zwischen der Größe des Oberarmkopfes (ca. 20 – 24 cm²) und der Gelenkpfanne (Glenoid, ca. 6 – 7 cm²) zurückzuführen. Diese ermöglicht der Schulter zwar einen großen Bewegungsfreiraum, macht sie aber anfällig für Instabilität und Luxation. Für den behandelnden Arzt ist es wichtig, die Stabilisierungsmechanismen der Schulter zu kennen. Die Entscheidung über konservative oder operative Therapie der Schulterinstabilität basiert auf der Analyse der unmittelbaren strukturellen Verletzungsfolgen und Begleitverletzungen, um das Risiko einer Rezidivluxation abschätzen zu können. Ein höheres Alter bei Erstluxation sowie wiederkehrende Luxationen sind mit einem höheren Risiko der Arthroseentwicklung assoziiert. 

Klassifikationen & Pathomechanik

Unterteilen kann man Schulterinstabilitäten in traumatische und atraumatische Instabilitäten. Im Falle einer traumatischen Schulterinstabilität kommt es in ca. 95 % der Fälle zu einer vorderen Luxation, z.B. beim Gegnerkontakt im Handball bei der Wurfbewegung in Außenrotation und Abduktionsstellung. In nur ca. 4 % kommt es zu einer hinteren Luxation bei z. B. Abwehrbewegungen beim Football mit Gegnerkontakt mit nach vorne ausgestreckten Armen. Untere Schulterluxationen sind mit ca. 1 % nur sehr selten. Abhängig davon, ob eine Schulterinstabilität in eine oder mehrere Richtungen vorliegt, unterscheidet man unidirektionale (traumatische) von multidirektionalen (atraumatischen) Schulterinstabilitäten. Die klassische Einteilung von Matsen in „TUBS and AMBRI“ fasst das oben angeführt in einfacher Art und Weise zusammen: 

• TUBS oder “Torn loose”: Traumatic, Unidirectional, Bankart, Surgical treatment 
• AMBRI oder “Born loose”: Atraumatic, Multidirectional, Bilateral, Rehabilitation, Inferior capsular shift

TUBS umfasst die Patientengruppe mit traumatischer, unidirektionaler Schulterinstabilität, die häufig eine Bankart-Läsion aufweisen und in den meisten Fällen von einer operativen Therapie profitieren. AMBRI hingegen beschreibt die Patientengruppe mit angeborener, multidirektionaler, atraumatischer Schulterinstabilität, die häufig bilaterale Schulterinstabilitäten aufweisen und durch rehabilitative Maßnahmen in der Regel gut therapierbar sind.

Die unzureichende knöcherne Führung des Oberarmkopfes in der Gelenkpfanne macht das Schultergelenk anfällig für Luxationen. Ein komplexes System aus Labrum (Knorpellippe am Pfannenrand), Kapsel, Muskeln und Bändern sorgt in der gesunden Schulter für statische und dynamische Stabilität. Kommt es hierbei zu einer Störung des Systems, kann eine Instabilität des Schultergelenks resultieren. Bei einem Unfall kommt es am häufigsten zu einem Abriss des vorderen unteren Labrums des Glenoids, eine sogenannte Bankart-Läsion. In ca. 22 % der Fälle entsteht bei einer Erstluxation darüber hinaus eine knöcherne Schädigung des Glenoids, in diesem Fall spricht man von knöcherner Bankart-Läsion. Durch das Einhaken des Oberarmkopfes am Glenoidrand, wie in 70 % der Fälle beschrieben, findet man einen knöchernen Defekt am Oberarmkopf selbst, die Hill-Sachs-Delle. 

Strukturelle Verletzungen

Im Rahmen von Schulterinstabilitäten finden sich sehr häufig Verletzungen im Kapsel-Labrum-Bereich. SLAP-Läsion (Superior Labrum Anterior to Posterior) – In 20 % der vorderen Schulterluxationen findet sich eine Ablösung des oberen Labrums des Glenoids im Ansatzbereich der langen Bizepssehne. ALPSA-Läsion (Anterior Labroligamentous Periosteal Sleeve Avulsion) – Bei der ALPSA-Läsion vernarbt der abgerissene Kapsel-Labrum-Komplex medial am Skapulahals in insuffizienter Position. GLAD-Läsion (Glenolabral Articular Disruption) – GLAD-Läsionen bezeichnen begleitende Verletzungen des Gelenkknorpels. HAGL-Läsion (Humeral Avulsion of Glenohumeral Ligament) – Selten können Ablösungen der Kapsel auch auf der Seite des Oberarms vorkommen. Es sollte gezielt danach gesucht werden, um diese nicht zu übersehen. Die Pulley-Läsion beschreibt eine Läsion der Strukturen, die eine Schlinge zur Stabilisierung der langen Bizepssehne am Eingang zum Sulcus bilden. Das Bizeps-Pulley wird gebildet aus Anteilen der Subscapularissehne, der Supraspinatussehne, des superioren glenohumeralen Ligaments und des Coracohumeralen Ligaments, sowie Kapsel-Fasern. Rotatorenmanschette – Gerade bei älteren Patienten muss auf begleitende Läsionen an der den Oberarmkopf führenden Muskeln der Rotatorenmanschette geachtet werden.

Diagnostik

Die radiologische Standarddiagnostik besteht aus einer „True-ap“-, Skapula-Y- und axialen Aufnahme. Im Rahmen der akuten Schulterluxation in der Notfalldiagnostik werden jedoch vom Patienten häufig nur True-ap- und Skapula-Y-Aufnahme toleriert. Die Röntgendiag­nostik gibt erste Hinweise auf die Luxationsrichtung und knöcherne Schädigungen. Die Computertomographie (CT) kommt ins Spiel, sobald knöcherne Defekte am Glenoid oder Oberarmkopf auftreten, da sich das Reluxationsrisiko bei knöchernen Defekten deutlich erhöht. Die CT ist hierbei für die operative Planung und Wahl des Operationsverfahrens dem MRT überlegen. Biomechanische Studien versuchen einen Anteil des Glenoiddefekts zu definieren, ab dem eine weichteilige operative Stabilisierung der Schulter nicht mehr ausreichend ist. Bisher ist man hier von einem Anteil der Glenoidfläche von 14 – 25 % ausgegangen, neuere Studien zeigen jedoch, dass schon etwas mehr als 10 % Knochendefekt am Glenoid das Reluxationsrisiko signifikant erhöhen. Zum Ausschluss ligamentärer und weichteiliger Begleitverletzungen ist das MRT das Verfahren der Wahl. Gerade bei jungen Patienten ist es aufgrund der Prädisposition zur Rezidivinstabilität indiziert. Innerhalb der ersten drei Wochen nach Verletzung ist ein Nativ-MRT ohne Kontrastmittel ausreichend, da der Bluterguss im Schultergelenk in der Regel sehr gut kontrastiert. 

„On-track“ oder „Off-track“?

Ob eine Hill-Sachs-Läsion reluxationsgefährdend und verhakend (engaging) ist oder nicht, hängt von der Lokalisation und der Größe der Knochenimpression ab. Daher ist die genaue Bestimmung der Größe der Hill-Sachs-Delle am Humeruskopf sowie des Glenoiddefekts von großer Relevanz, um das richtige Therapieverfahren auszuwählen. Hierfür hat sich unter der Verwendung der 3D CT Rekonstruktion die „on-/off-track“ Messmethode etabliert. Der Glenoid track bemisst sich aus Kontaktfläche zwischen Humeruskopf und Glenoid bei Abduktion und Außenrotation und macht 83 % der Glenoidbreite aus. „Off-track“ wird eine Hill-Sachs-Delle bezeichnet, die bei Abduktion und Außenrotation das Areal der glenoidalen Überdachung überschreitet. Befindet sich die Hill-Sachs-Delle unter stetiger Glenoidüberdachung, liegt eine „on-track“ Läsion vor. Aufgrund der Einhakungsgefahr am vorderen Glenoidrand müssen „off-track“-Läsionen bei der operativen Therapie mitbehandelt werden. Liegt ein Defekt sowohl am Humeruskopf als auch am Glenoidrand vor, reduziert sich die Fläche des Kontakts beider Gelenkflächenpartner summierend.

Konservative Therapie

Die konservative Therapie der traumatischen Schultererstluxation wird weiterhin kontrovers diskutiert. Es konnte eine deutlich verminderte Reluxationsrate nach operativer ca. 10 % im Vergleich zu konservativer ca. 40 % Therapie gezeigt werden. Hinsichtlich der Rezidivrate nach konservativer Therapie spielen unterschiedliche Faktoren eine Rolle. Eine konservative Therapie kann für Patienten über 30 Jahre, die keine Operation wünschen, keine erhöhten Risikofaktoren für eine Rezidivluxation haben und bei denen keine Begleitverletzungen nachgewiesen wurden, empfohlen werden. In der Nachbehandlung kommen der Patienten­beratung und der Physiotherapie ein wichtiger Stellenwert zu. Zunächst sollte eine kurzzeitige Ruhigstellung eingehalten werden, nach der mit einer spezifischen Kräftigungs- und Koordinationssteigerung der schulterstabi­lisierenden Muskulatur begonnen wird. Auch ein propriozeptives Training ist sinnvoll. Ziel ist die Wiedererlangung eines schmerzfreien Bewegungsumfangs. Ein return-to-sports bei Kontaktsportarten ist nicht vor drei Monaten zu empfehlen. 

Operative Therapie

Indikationen zur operativen Versorgung der Schulterluxation stellen ein hoher Funktionsanspruch, die Ausübung von Überkopfsportarten, größere knöcherne Defekte, einhakende Hill-Sachs-Dellen, dislozierte Frakturen des vorderen Glenoidrandes mit dezentriertem Oberarmkopf und traumatische Komplettrupturen der Rotatorenmanschette dar. Eine frühzeitige Operation nach Erstluxation reduziert hierbei die Wahrscheinlichkeit einer Arthroseentwicklung, da diese von der Anzahl der Luxationsereignisse abhängt. Bei rein labralen Bankartläsionen ist die arthroskopische Refixation des Labrums an das Glenoid mit Fadenankern die Methode der Wahl. Größere knöcherne Absprengungen vom Glenoidrand werden oftmals schon nativ radiologisch gefunden, eine CT ist jedoch obligat. Bei geringer Dislokation kann kon­servativ vorgegangen werden, andernfalls sollte eine Refixation des Fragments über Fadenanker oder Schrauben erfolgen. Bewährt hat sich hierbei die arthroskopische Doppelreihenversorgung „bony Bankart bridge“, bei welcher das Glenoidfragment mit einem Faden umfasst und medial und lateral am Glenoid­frakturrand mit jeweils einem Fadenanker stabilisiert wird, um ein Verkippen zu verhindern. Falls keine freien Fragmente oder Impressionen am Glenoid­rand erkennbar sind, kann dennoch ein relevantes Glenoiddefizit vorliegen. Um das Ausmaß des Glenoiddefekts zu bestimmen, hat sich die „best fit circle“ Methode nach Pico etabliert. Hierbei wird ein Kreis im 2D CT oder 3D CT auf den unteren Teil des Glenoids projiziert und das Defizit im vorderen Glenoidbereich als Fläche bestimmt. Abhängig von der Größe des Glenoiddefekts kommen weichteilige Labrumrefixationen oder ossär rekonstruktive Eingriffe zum Einsatz. Bisher wurde bei einem Glenoiddefekt geringer als 14 % bis 25 % eine Labrumrefixation empfohlen, bei größeren Defekten ein knöcherner Glenoidaufbau. Je nach Operateur besteht jedoch eine große Variabilität in der Bestimmung des Glenoidflächendefekts nach der „best fit circle“ Methode. Daher sollte eine Therapieentscheidung nicht allein anhand des Flächendefekts, sondern in Zusammenschau mit den patienteneigenen Risikofaktoren und Ansprüchen gewählt werden. Als Unterstützung zur Auswahl der Therapie hat sich der „Instability Severity Index Score“ (ISI Score) bewährt. Als Risikofaktoren umfasst der ISI Score neben dem Alter, die Gelenklaxizität, das sportliche Betätigungsfeld, das Vorliegen von Hill-Sachs-­Defekten und die ossäre Glenoidrandbeteiligung.Bei Werten ≥ 4 wird ein primärer knöcherner Glenoidaufbau mittels Coracoidtransfer nach Latarjet oder ein J-Knochenspanaufbau mit Spanentnahme aus dem Beckenkamm empfohlen. Beide Verfahren, die sowohl offen als auch arthroskopisch durchgeführt werden können zeigen vergleichbar gute Resultate. Bei „Off-track“ Hill-Sachs-Dellen sollte zusätzlich eine Defektfüllung mittels Remplissage in Erwägung gezogen werden, um ein zukünftiges Einhaken des Oberarmkopfes am Glenoidrand zu verhindern. Hierbei wird die Sehne des M. infraspinatus in den Knochendefekt am Oberarmkopf genäht. 

Einen weiteren wesentlichen Aspekt des langfristigen Therapieerfolges nach operativer Schulterstabilisierung stellt die suffiziente Nachbehandlung dar. Hierbei gibt es viele individuelle Therapieschemata ohne übergreifenden Konsensus. Grundsätzlich sollte eine initiale kurzzeitige Ruhigstellung mittels Orthese mit Ausnahme zur Körperhygiene und Therapiestunden erfolgen. Anschließend kann mit der Mobilisierung unter begrenzter Abduktion, Außenrotation und Flexion begonnen werden. Im Verlauf sind wie bei der konservativen Therapie ein angepasster Muskelaufbau sowie Koordinations- und Propriozeptionstraining sinnvoll. Eine Rückkehr zu Überkopf- und Kontaktsport sollte frühestens nach 3 – 6 Monaten nach erfolgreicher return-to-sports Testung erfolgen. 

Fallvorstellung

Eine 18-jährige Skialpin Fahrerin stellte sich im Juni dieses Jahrs mit rezidivierender Schulterinstabilität links in unserer Praxis vor. Initial zog sie sich eine traumatische Schulterluxation im Rahmen eines Skisturzes zu. Bei initial labraler Bankart-Läsion nach dem Sturz wurde sie extern mittels arthroskopischem Bankart-Repair über einen Fadenanker operativ versorgt. Bei erneuter Reluxation erfolgte ebenfalls extern ein erneuter arthroskopischer Bankart-Repair mit nun zwei Fadenankern. Dennoch klagte die Patientin über kontinuier­liche Schulterinstabilität und rezidi­vierende Luxationen. In der von uns durchgeführten CT zeigte sich nun infolge der rezidivierenden traumatischen Luxationen ein anterior inferiorer ausgeprägter Glenoid-Defekt mit am Glenoidhals verschobenem Bankartfragment sowie SLAP Läsion der Bizeps­sehne. Wir stellten die Indikation zur knöchernen Glenoidrekonstruktion mittels Mini-Open Coracoidtransfer nach Latarjet und suprapektoraler Bizepstenodese. Intraoperativ konnten zwei gelockerte Pushlock Anker und reichlich Fadenmaterial entfernt werden. Nach Osteotomie des Coracoids an vorgegebener Stelle, entschieden wir uns, dieses aufgrund der geringen Größe nicht durch zwei Schrauben, sondern eine Schraube und einen FiberTak Fadenanker zu fixieren. Postoperativ zeigte sich eine gute Knochenblockpositionierung und Schraubenlage. Wir wiesen unsere Patientin an, den Schultergurt für sechs Wochen postoperativ konsequent zu tragen und Bewegungsausmaße in der Physiotherapie mit Flexion und Abduktion bis 90 ° nach Maßgabe der Beschwerden und Innenrotation/Außenrotation 80-0-0 jeweils aktiv-assistiv nicht zu überschreiten.

Abbildungen: © 2021 GELENKPUNKT

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