For this reason, modern regenerative therapy concepts are needed here that lead to quick and lasting relief of symptoms. This is why the combination of different procedures with synergistic effects has proved to be so effective in our daily practice over the past years. We use hyperbaric CO2 cryotherapy (Fig. 1), high-intensity laser therapy, extracorporeal magneto transduction therapy (EMTT), focused extracorporeal shock wave therapy (ESWT), and PRP/ hyaluronic acid injections depending on the constellation of findings. 

Case 1: Acute activated osteoarthritis of the knee following osteonecrosis of the medial femoral condyle (Ahlback’s disease)

History

The active 64-year-old [female] patient, whom we had last treated at our practice in the spring of 2020, was already known to us. The patient has pronounced varus osteoarthritis that she developed a few years ago associated with Ahlback’s disease with considerable bone oedema at the time (Fig. 2). She reported that she had been symptom-free for almost two years since our last treatment, and that she could cope well with her everyday living including moderate sporting activities. Now she had once again been exposed to high physical demands while clearing the home of her aged mother, and this had reactivated her symptoms again. She had already had a follow-up MRI performed recently and asked us to quickly start a new course of treatment.

Clinical findings (at the first consultation 07/2022)

At the first consultation in July 2022 the patient rated her pain as 7 on a VAS, the right knee joint was giving her consi­derable pain on pressure in the region of the medial joint space and femoral condyle, the soft tissues here showed oedematous swelling with moderate effusion on clinical examination. 

Imaging

The recent MRI of the right knee joint (06/2022) shows considerably activated varus osteoarthritis, now with increased bone oedema compared with the previous images, effusion associated with irritation, and a small Baker’s cyst. 

Diagnosis

Right-sided varus osteoarthritis reactivated by overuse with a history of spontaneous osteonecrosis of the knee joint (Ahlback’s disease).

Procedure and course

First we gave her the following treatment combination 1 – 2x weekly for 4 weeks: to reduce the acute irritative state of the soft and synovial tissues:  hyperbaric CO2 cryotherapy (Cryolight Elmako) and high-intensity laser therapy (BTL Highpowerlaser), pulsed using the acute programme to avoid genera­ting heat in the tissues. 

To reduce the newly activated bone oedema: extracorporeal magneto transduction therapy (EMTT) Magnetolith setting 8, 4 Hz, 4000 impulses. After only the first session with this treatment regimen we achieved pain reduction from 7 to 5 on the VAS, and this decreased relatively quickly to a VAS of 2 – 3 in the further course. The patient also reported very rapid regression of the peak pain on loading, while a significant reduction of the nocturnal pain at rest (which we associated with the pain of the bone oedema) was only noted after the 4^th treatment.  This matches the observation that we make with many patients treated with EMTT in which we need
3 – 4 treatment sessions to gain a signi­ficant reduction in pain. This is also one of the reasons why we work with at least two treatment sessions a week if poss­i­ble. Once the patient was mobile enough to go for short hikes and ride her e-bike after this 4-week treatment series, we gave her another four treatments with the Magnetolith and cryotherapy to secure the treatment outcome and integrated her into individual medical training therapy for further dosed increased endurance for 2 – 3 months.

Case 2: Activated osteoarthritis of the shoulder and tendinosis of the rotator cuff

History

This [female] patient was a 72-year-old medical doctor who actively parti­cipates in equestrian and cycling sports. She said she thought she had injured her right rotator cuff after falling off a horse over 10 years before, and had had repeated episodes of symptoms in her shoulder ever since. Since the symptoms had not been so pronounced for surgery to be considered, she had not yet requested any imaging and had only had sporadic physiotherapy. However, the symptoms had been worsening over the last few months and by now she could no longer sleep through the night, she could no longer lie on her right side, and almost all movements were limited by pain. 

Clinical findings (At the time of her first appointment)

At the clinical examination she reported her current pain to be 7 on a VAS. Her movements, both passive and active, were considerably restricted. Placing her hand behind her neck was about 10 cm less on the right compared with the left, placing her hand between her shoulder blades from below was barely possible on the right, and movements of the scapula were considerably limi­ted.  Examination of the surrounding musculature showed active trigger points, above all in the subscapularis, trapezius and infraspinatus muscles. 

Imaging

Ultrasonography showed pronounced intra-articular effusion extending along the long head of the biceps tendon, the supraspinatus tendon showed degene­rative changes and thinning, and there were also pronounced arthritic changes. The MRI requested after this showed advanced activated osteoarthritis of the shoulder, articular effusion, degenerative changes in the supraspinatus and subscapularis tendons compatible with tendinosis and fraying, but no transmural rupture.

Diagnosis

Activated osteoarthritis of the shoulder with articular effusion, rotator cuff tendinosis, restricted scapular movement and active trigger points (subscapularis and infraspinatus muscles).

Procedure and course

The following therapeutic procedures were started due to the first clinical and sonographic findings (only once weekly due to the 2-hour car journey here): low energy focused pericapsular shockwave therapy, treatment of the named trigger points by focused ESWT and dry need­ling, hyperbaric CO2 cryotherapy, EMTT Magnetolith 8/4/4000, kinesio taping and osteopathic treatment. This treatment regimen alone was able to reduce pain peaks substantially, and transient pain relief to VAS 2 – 3 was achieved directly after the treatments. During the 3^rd and 6^th treatment sessions the procedure was augmented with an i.a. injection of PRP and hyaluronic acid (CellularMatrix Regen Lab). The patient reacted to the first injection with considerable initial aggravation (VAS 6) for 2 – 3 days, followed by a slow, continuous improvement to a VAS of 2 – 3. After the 2nd PRP injection she again complained of initial worsening to VAS 3 – 4 for 3 days followed by further pronounced pain reduction to VAS 1 – 2. We continued the first-named treatments with cryo, ESWT and EMTT for some time at slightly longer intervals of 2 – 4 weeks and concluded treatment with a hyaluronic acid injection.

Summary

While the evidence for the individual regenerative procedures described above has become pretty good over the last few years, apart from a few isolated studies there are as yet few scientific data on their combination, or any more precise understanding of how the individual signal pathways influence each other. However, as I understand the various modes of action, and on the basis of the holistic regenerative treatment approach practiced at our orthopaedic-osteopathic practice, the combination has always appeared logical and has been proven in daily practice. The combination is matched to the respective clinical picture and the predominating individual tissue structures for the pain symptoms. If the inflammatory irritation of the soft tissues and the synovia is more prominent we consider high-intensity laser (pulsed to generate as little heat as possible) to be most appropriate. If the bony stress reaction in the form of bone oedema predominates, EMTT is our treatment of choice. In our opinion, hyperbaric CO2 cryotherapy and focused shockwave therapy of the articular capsule and the periarticular fascia insertions as well as any relevant trigger points are an important foun­dation for practically every treatment of osteoarthritis. For intra-articular patholo­gies we favour the combination of PRP and hyaluronic acid. 

Our experience shows first that an intensive treatment block, initially with treatment twice a week to begin with, is beneficial, and second that cryo- and laser treatment of the soft tissues often brings rapid pain relief while EMTT for the treatment of bony stress reaction often needs 3 – 4 treatments to achieve significant reduction in pain.  Furthermore, in our view it is often very important to treat the surrounding myofascial structures and the muscles in the entire chain. Overall, the combination of various regenerative procedures with synergistic effects has proved to be most effective for the treatment of activated osteoarthritis in our daily practice. By these means we achieve rapid and long-lasting pain relief for the patient even without using corticosteroids and, apart from the risk of occasional initial aggravation for 1 – 3 days, they have an excellent side-effect and risk profile.

Aus diesem Grund bedarf es hier moderner regenerativer Therapiekonzepte, die ebenso schnell wie nachhaltig zu einer Beschwerdelinderung führen. Deshalb hat sich in unserer täglichen Praxis der vergangenen Jahre die Kombination verschiedener Verfahren mit synergistischen Effekten bewährt. Zum Einsatz kommen dabei je nach Befundkonstellation die hyperbare CO2-Kryotherapie (Abb. 1), die hochenergetische Lasertherapie, die extrakorporale Magneto Transduktionstherapie (EMTT), die fokussierte Stoßwellentherapie (ESWT) sowie PRP/Hyaluronsäure Injektionen. 

Fall 1 – Akut aktivierte Gonarthrose bei Z. n. aseptischer Osteonekrose der med. Femurkondyle (M. Ahlbäck)

Anamnese

Es handelt sich bei der Patientin um eine uns bereits bekannte 64-jährige, aktive Patientin, die wir zuletzt im Frühjahr 2020 in unserer Praxis behandelt hatten. Die Patientin hat eine im Rahmen eines M. Ahlbäck vor einigen Jahren entwickelte, ausgeprägte Varus­gonarthrose mit seinerzeit erheblichem Knochenödem (Abb. 2). Sie berichtete, dass sie seit unserer letzten Behandlung nahezu zwei Jahre weitestgehend beschwerdefrei gewesen sei und ihren Alltag einschließlich moderater sportlicher Aktivitäten gut bewältigen konnte. Nun musste sie sich im Rahmen der Haushaltsauflösung ihrer hochbetagten Mutter einer hohen körper­lichen Belastung aussetzen, wodurch die Beschwerden wieder reaktiviert wurden. Ein aktu­elles Kontroll-MRT hatte sie bereits durchführen lassen und bat um den schnellen Beginn einer neuen Behandlungsserie.  

Klinische Befunde (bei Erstvorstellung 07/2022)

Die Patientin gibt ihren Schmerz bei Erstvorstellung im Juli 2022 mit VAS 7 an, das rechte Kniegelenk zeigt einen erheblichen Druckschmerz im Bereich des medialen Gelenkspaltes und der Femurkondyle, das Weichteilgewebe ist hier etwas ödematös verquollen, klinisch mäßige Ergussbildung. 

Bildgebung

Das kürzlich durchgeführte MRT des rechten Kniegelenkes (06/2022) zeigt eine deutlich aktivierte Varusgonarthrose, aktuell wieder mit einer Zunahme des Knochenödems im Vergleich zu deren Voraufnahmen, einen Reizerguss sowie eine kleine Bakerzyste. 

Diagnose

Überlastungsbedingte, reaktivierte Varusgonarthrose rechts bei Z.n. spontaner Osteonekrose des Kniegelenkes (M. Ahlbäck).

Prozedere und Verlauf

Zunächst führten wir über 4 Wochen 1 – 2 x wöchentlich folgende Therapie-Kombination durch: Zur Reduktion des akuten Reizzustandes des Weichteil- und Synovialgewebes: 

Hyperbare CO2-Kältetherapie (Cryolight Elmako) und hochenergetische Lasertherapie (BTL Highpowerlaser) im Akutprogramm gepulst, um eine Wärmeentwicklung im Gewebe zu vermeiden. 

Zur Ausheilung des wieder aktivierten Knochenödems: eine Extrakorporale Magneto Transduktions Therapie (EMTT) Magnetolith Stufe 8, 4 Hz, 4000 Impulse. Mit diesem Behandlungsschema erreichten wir schon nach der ersten Behandlung eine Schmerzreduktion der VAS von 7 auf 5 und über den weiteren Verlauf relativ schnell auf VAS 2 – 3. Außerdem berichtete die Patientin über einen sehr schnellen Rückgang vor allem der Schmerzspitzen unter Belastungen, während der signifikante Rückgang der nächtlichen Ruheschmerzen (die wir mit dem Schmerz des Knochenödems assoziierten) erst nach der 4. Behandlung eintrat. Dies passt zu der Beobachtung, die wir bei vielen Patienten in der Behandlung mit der EMTT machen, bei denen wir 3 – 4 Therapiesitzungen benötigen, bis die signifikante Schmerzreduktion einsetzt. Das ist auch einer der Gründe dafür, weshalb wir, sofern möglich, mit mindestens zwei Therapiesitzungen pro Woche arbeiten. Nachdem die Patientin nach dieser 4-wöchigen Therapieserie wieder im Rahmen kleiner Wanderungen und auf dem E-Bike mobil war, führten wir zur Sicherung des Therapieerfolges noch weitere 4 Behandlungen mittels Magnetolith und Kryotherapie durch und haben sie nun zur weiteren dosierten Belastungssteigerung für 2 – 3 Monate in eine individuelle, medizinische Trainings­therapie eingebunden. 

Fall 2 – Aktivierte Omarthrose und Tendinose der Rotatorenmanschette

Anamnese

Bei dieser Patientin handelt es sich um eine noch im Reit- und Radsport aktive 72-jährige ärztliche Kollegin. Sie berichtet, sie glaube, sie hätte sich bereits vor über zehn Jahren die rechte Rota­torenmanschette bei einem Sturz vom Pferd verletzt und hätte mit der Schulter immer mal wieder Beschwerden gehabt. Da die Beschwerden nicht so ausgeprägt gewesen seien, dass eine OP in Frage gekommen wäre, hatte sie bisher jedoch keine Bildgebung veranlasst und nur gelegentlich physiotherapeutische Maßnahmen in Anspruch genommen. Seit einigen Monaten würden die Beschwerden allerdings zunehmen und sie könne aktuell keine Nacht mehr durchschlafen, auf der rechten Seite nicht mehr liegen und sei in fast allen Bewegungen schmerzbedingt eingeschränkt. 

Klinische Befunde (zum Zeitpunkt des ersten Termins)

Bei der klinischen Untersuchung gibt sie ihren aktuellen Schmerz mit einer VAS 7 an. Die Beweglichkeit ist aktiv wie passiv erheblich eingeschränkt. Der Nackengriff rechts im Seitenvergleich um ca. 10 cm vermindert, der Schürzengriff rechts kaum möglich, bei außerdem deutlich eingeschränkter Scapulamobilität. Die Untersuchung der umliegenden Muskulatur zeigt aktive Triggerpunkte vor allem im M. Subscapularis, M. Trapezius sowie M. Infraspinatus. 

Bildgebung

Sonographisch hat sie einen deutlich um die LBS auslaufenden Gelenkerguss, die SSP-Sehne ist degenerativ verändert und ausgedünnt, außerdem ausgeprägte arthrotische Veränderungen. Das darauf­-
hin veranlasste MRT zeigte eine fortgeschrittene aktivierte Omarthrose, Gelenkerguss, degenerative Veränderungen der Supraspinatus- und Subscapularissehne im Sinne einer Tendinosis und Auffaserung, keine transmurale Ruptur.

Diagnose

Aktivierte Omarthrose mit Gelenk­erguss, RM Tendinose, eingeschränkte Skapulamobilität sowie aktive Triggerpunkte (Musculus subscapularis und infraspinatus). 

Prozedere und Verlauf

Schon bereits aufgrund des ersten kli­ni­schen und sonographischen Befundes wurde folgendes Therapieprozedere
begonnen (aufgrund des 2-stündigen Anfahrtsweges nur 1x wöchentlich): Niedrig­energetische, fokussierte Stoßwellentherapie perikapsulär, Behandlung der genannten Triggerpunkte mittels fokussierter ESWT und Dry Needling, hyperbare CO2-Kryotherapie, EMTT Magnetolith 8/4/4000, KinesioTape sowie osteopathische Behand­lungen. Durch dieses Therapieschema konnten Schmerzspitzen bereits deutlich gemindert werden und direkt nach den Anwendungen eine vorübergehende Schmerzreduktion auf VAS 2 – 3 erreicht werden. In der 3. und 6. Behandlung wurde das Prozedere dann durch eine i. a. Injektion mit PRP und Hyalu­ronsäure (CellularMatrix Regen Lab) ergänzt. Auf die erste Injektion reagierte die Patientin zunächst mit einer erheblichen Erstverschlechterung (VAS 6) von 2 – 3 Tagen, dann setzte ein langsamer kontinuierlicher Verbesserungsprozess bis auf VAS 2 – 3 ein. Nach der 2. PRP-Injektion klagte sie noch einmal über eine Erstverschlechterung VAS 3 – 4 für 3 Tage, danach setzte eine weitere erhebliche Schmerzreduktion auf VAS 1 – 2 ein. Die initial genannten Behandlungen mit Kryo, ESWT und EMTT führten wir noch einige Zeit in etwas größeren Zeitabständen von 2 – 4 Wochen weiter und schlossen die Behandlung mit einer Hyaluronsäure-­Injektion ab. 

Fazit

Während die Evidenz für die einzelnen o. g. regenerativen Verfahren in den letzten Jahren schon recht gut geworden ist, gibt es bis auf vereinzelte kleine Studien noch nicht viele wissenschaftliche Daten zu ihrer Kombination oder genauere Erkenntnisse darüber, wie sich die einzelnen Signalwege gegenseitig beeinflussen. Nach meinem Verständnis der verschiedenen Wirkungsmechanismen und auf der Basis des ganzheitlich regenerativen Therapieansatzes unserer orthopädisch-osteo­pathischen Praxis erschien uns die Kombination jedoch stets als sinnvoll und hat sich in der täglichen Praxis bewährt. Die Zusammenstellung orientiert sich am jeweiligen Krankheitsbild und an der individuell für die Schmerzsymptomatik im Vordergrund stehenden Gewebestrukturen. Stehen der entzündliche Reizzustand des Weichteilgewebes und der Synovia im Vordergrund, sehen wir den hochenerge­tischen Laser (gepulst, um möglichst wenig Wärmeentwicklung zu erzeugen) an erster Stelle. Steht eher die knöcherne Stressreaktion in Form eines Knochenödems im Vordergrund, ist die EMTT unsere erste Wahl. Die hyperbare CO2- Kryotherapie und die fokussierte Stoßwellentherapie der Gelenkkapsel sowie der periartikulären Faszienansätze und gegebenenfalls relevanter Triggerpunkte stellen für uns eine wichtige Basis in praktisch jeder Arthrosetherapie dar. Intraartikulär favorisieren wir die Kombination aus PRP und Hyaluronsäure.  

Unsere Erfahrung zeigt zum einen, dass ein intensiver Therapieblock mit zunächst zweimal wöchentlichen Behandlungen von Vorteil ist und zum anderen, dass die Kryo- und die Lasertherapie im Weichteilgewebe eine oft schnelle Schmerzlinderung mit sich bringt, während die EMTT bei der Behandlung der knöchernen Stressreaktion oft 3 – 4 Behandlungen benötigt, um eine signifikante Schmerzlinderung zu verzeichnen. Außerdem ist es aus unserer Sicht oft sehr wichtig, auch die umliegenden myofaszialen Strukturen und die Muskulatur der gesamten Kette zu behandeln. Insgesamt hat sich in unserer täglichen Praxis für die Behandlung von aktivierten Arthrosen die Kombination verschiedener regenerativer Verfahren mit synergistischen Effekten bewährt. Wir erreichen so auch ohne den Einsatz von Kortikoiden eine schnelle und nachhaltige Schmerzlinderung für den Patienten und haben bis auf das Risiko einer gelegentlich auftretenden Erstverschlechterung für 1 – 3 Tage ein exzellentes Nebenwirkungs- und Risiko-Profil.