Es gibt mittlerweile hinreichende Evidenz, dass gezielte Bewegungsprogramme die hochprävalente krebsassozierte Fatigue-Symptomatik (starke Erschöpfung), die alltagsrelevante körperliche Fitness, Lymphödeme sowie psychische Belastungen wie Depressivität und Ängstlichkeit positiv beeinflussen und somit auch zu einer verbesserten Lebensqualität bei Personen mit einer Krebs­erkrankung führen [1]. Viele dieser Studien zu dem Einfluss eines gezielten Trainingsprogramms auf krankheits- und therapiebedingte Nebenwirkungen wurden bei Patienten in einem frühen Erkrankungsstadium durchgeführt [1, 2]. Interventionen bei Krebsbetroffenen mit einer fortgeschrittenen Erkrankungssituation sind aktuell eher selten. Dabei führen Fortschritte in der Krebstherapie zu teilweise stark verbesserten Überlebenszeiten der Behandelten. Daher ist die Optimierung der Lebensqualität der Betroffenen ein wichtiges Ziel. 

Brustkrebs – die aktuell am häufigsten diagnostizierte Krebserkrankung bei frauen

Brustkrebs ist die am häufigsten diagnostizierte Krebserkrankung bei Frauen und mit etwa 2,3 Millionen neuen Fällen im Jahr momentan auch die nach Lungenkrebs am häufigsten diagnostizierte Krebserkrankung weltweit [3, 4]. Patienten mit metastasiertem Brustkrebs leiden häufig unter den Symptomen der Krebserkrankung und Krebstherapie [5]. Dabei ist Fatigue das am häufigsten berichtete und belastendste Symptom [6] und hat zugleich die größten negativen Auswirkungen auf die Lebensqualität und das tägliche Leben [7]. Des Weiteren erhalten Patienten im fortgeschrittenen Erkrankungsstadium in der Regel eine fortlaufende Therapie, die die Nebenwirkungen im Laufe der Zeit verschlimmern können. Dies führt zu einer kumulativen Symptombelastung, die zu Therapieadaptionen bis hin zu Therapieabbrüchen führen kann, was wiederum das Überleben beeinträchtigen kann. Aus diesem Grund sind gezielte Bewegungsprogramme, die die therapiebedingten Nebenwirkungen lindern und die Lebensqualität verbessern können, für die Betroffenen wichtig. Bei Patienten mit nicht-metastasiertem Brustkrebs empfehlen internationale Leitlinien körperliches Training zur Verbesserung krankheits- und therapiebedingter Beschwerden [1, 2]. Für Patienten mit metastasiertem Brustkrebs können mangels Belege aber solche Empfehlungen noch nicht ausgesprochen werden [8]. 

Körperliches Training bei Brustkrebspatienten mit fortgeschrittener Erkrankungssituation

Die multinationale, randomisiert kon­trollierte PREFERABLE-EFFECT-Studie untersuchte vor diesem Hintergrund, inwieweit ein supervidiertes Kraft-Ausdauertraining über einen Zeitraum von neun Monaten die Lebensqualität, Fati­guesymptomatik und weitere krankheits- und therapiebedingte Nebenwirkungen von Brustkrebspatienten im fortgeschrittenen Erkrankungsstadium verbessern kann [9]. Insgesamt wurden 357 Patienten mit metastasiertem Brustkrebs und einer Lebenserwartung von mindestens sechs Monaten in fünf europäischen Ländern und Australien rekrutiert und in zwei Gruppen rando­misiert. Die Hälfte der Patienten erhielt eine Standardbehandlung (Kontrollgruppe), der anderen Hälfte wurde ein neunmonatiges strukturiertes Trainingsprogramm angeboten (Trainingsgruppe). Die Teilnehmer waren im Durchschnitt 55,4 Jahre alt und die Mehrheit war weiblich (99,4 %), erhielt eine Erst- oder Zweitlinientherapie (74,8 %) und hatte Knochenmetastasen (67,2 %). 

Das strukturierte betreute Trainingsprogramm wurde zwei Mal pro Woche für eine Stunde für neun Monate durchgeführt und von spezialisierten Sporttherapeuten betreut. In den letzten drei Monaten wurde eine betreute Trainingseinheit durch eine unbeaufsichtigte Trainingseinheit ersetzt. Das Trainingsprogramm beinhaltete ein kombiniertes Kraft- und Ausdauertraining sowie Gleichgewichtsübungen. Das Krafttraining beinhaltete sechs Übungen für die Hauptmuskelgruppen der Arme und Beine mit variierender Intensität zwischen 10 – 75 % des hypothetischen Einwiederholungsmaximums (h1-RM) mit 10 – 12 Wiederholungen und 80 – 85 % des h1-RM mit 6 – 8 Wiederholungen. Das Ausdauertraining wurde in Form eines variierenden Intervalltrainings auf dem Fahrradergometer durchgeführt. Für Patienten mit Knochenmetastasen wurde je nach Lokalisation der Knochenmetastase entsprechend den Empfehlungen der International Bone Metastases Exercise Working Group die betreffende Körperregion nicht belastet oder Übungen entsprechend angepasst sowie generell mit leichtem Gewicht und mehr Wiederholungen bei moderater Intensität trainiert. Das Trainingsprogramm erwies sich für die Patienten als gut durchführbar. Insgesamt konnten 77 % der geplanten Trainingseinheiten von den Teilnehmern durchgeführt werden. Auch für die einzelnen Trainingsblöcke Gleichgewicht, Kraft- und Ausdauertraining lag die Umsetzbarkeit zwischen 63 % und 100 %.

Fallbeispiel

Bei einer Patientin mit Brustkrebs wurde nach einer Wirbelfraktur ein Progress mit ossärer und hepatischer Metastasierung festgestellt. Es erfolgte eine Versteifung der Wirbel Th9-L4. Zum Zeitpunkt des Studieneinschlusses nutzte die Patientin Walking Stöcke im Alltag und musste häufig Pausen einlegen, auch aufgrund der Nebenwirkungen ihrer Behandlung. Sie begann mit einem abgewandelten Training, niedrige Step ups und Box squats statt Beinpresse und die Arme wurden ebenfalls isoliert trainiert. Zu Beginn schaffte die Patientin nur wenige Wiederholungen, war aber stets motiviert. Im Laufe der Studie verbesserte sich ihr körperlicher Fitnesszustand soweit, dass Sie wieder 2-stündige Wanderungen unternahm und die Step ups mit Zusatzgewicht absolvieren konnte. Nach eigener Aussage verbesserten sich auch ihre Rückenschmerzen und die Polyneuropathiesymptomatik. Im Alltag konnte sie die Walking Stöcke zunehmend zuhause lassen, da sie sich wieder sicherer in ihrem Körper fühlte und ihr Gleichgewicht besser halten konnte. 

Effekte eines spezialisierten Trainingsprogramms

Die Studie belegte für beide primären Endpunkte, die körperliche Fatigue sowie die generelle Lebensqualität, statistisch signifikante Effekte. Patienten in der Trainingsgruppe zeigten nach sechs (primärer Messzeitpunkt der Studie) sowie neun Monaten eine signifikant niedrigere Fatiguesymptomatik und eine signifikant bessere Lebensqualität als die Patienten in der Kontrollgruppe. Des Weiteren konnte die Trainingsgruppe ihre körperliche Fitness sowie die körperliche Funktionsfähigkeit signifikant nach sechs sowie neun Monaten verbessern. Gleiches zeigte sich auch für die Kraftfähigkeit der Patienten in der Trainingsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe. Auch bei weiteren therapiebedingten Beschwerden zeigte die Interventionsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe positive Effekte. So verbesserten sich signifikant die Schmerzen nach drei, sechs und neun Monaten und die Kurzatmigkeit nach sechs Monaten. Zudem hatte sich auch das mittels dem Aktivitätstracker Fitbit erfasste Aktivitätsverhalten der Trainingsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe verbessert. Gleichzeitig konnte die Trainingsgruppe ihre inaktive Zeit (sitzende Zeit) um 85 Minuten pro Tag reduzieren.

Fazit

Insgesamt zeigt diese große multinationale Studie signifikante positive Auswirkungen eines strukturierten und betreuten Trainingsprogramm auf die Lebensqualität, die Fatiguesymptomatik und weitere klinisch relevante Beschwerden von Patienten mit metastasiertem Brustkrebs während der onkologischen Behandlung. Auf der Grundlage unserer Ergebnisse empfehlen wir, dass ein solches Trainingsprogramm als integraler Bestandteil der supportiven Behandlung von Patienten mit meta­stasiertem Brustkrebs aufgenommen werden sollte.

PREFERABLE-EFFECT Studie
Hiensch, A.E., et al., Supervised, structured and individualized exercise in metastatic breast cancer: a randomized controlled trial. Nat Med, 2024. 30(10): p. 2957 – 2966.

Trainingsprogramm der PREFERABLE-EFFECT Studie
www.h2020preferable.eu/exercise-program/

Literatur

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8. De Lazzari, N., et al., A Systematic Review of the Safety, Feasibility and Benefits of Exercise for Patients with Advanced Cancer. Cancers (Basel), 2021. 13(17).
9. Hiensch, A.E., et al., Supervised, structured and individualized exercise in metastatic breast cancer: a randomized controlled trial. Nat Med, 2024. 30(10): p. 2957-2966.

Immunologische Anpassung an akute körperliche Belastung

Bereits während und unmittelbar nach einer körperlichen Aktivität, die eine bestimmte Schwelle neuroendokriner Aktivierung übersteigt (kurze intervallartige oder kontinuierliche über mind. ca. 20 Minuten andauernde Belastungen), werden Leukozyten (v. a. Lymphozyten und neutrophile Granulozyten) schnell aus ihren Reservoiren in den Blutkreislauf mobilisiert (Abb.). Es wurde mehrfach nachgewiesen, dass nach Beendigung der Aktivität die Anzahl der Blutlymphozyten um bis zu 30 – 50 % unter den Wert vor Belastung sinkt [3, 4], was auf deren Umverteilung in Gewebe, wie Lungen, Peyer‘schen Plaques und das Knochenmark zurückzuführen ist [5]. Da v. a. Leukozyten mit hoher Effektorfunktion und ausgereiften Phänotyp mobilisiert und umverteilt werden, wird dies nicht als Zeichen für ein „open window“ für Infektionen, sondern für eine gesteigerte Immunüberwachung in Geweben mit hohem Potenzial für Antigenbegegnungen interpretiert [6]. Darüber hinaus wird vermutet, dass die Umverteilung reifer Lymphozyten einen „immunologischen Raum“ schaffen könnte, der anschließend von naiven Lymphozyten aufgefüllt wird, um so dem Nachlassen der Leistungsfähigkeit des Immunsystems entgegenzuwirken [6]. Auch durch die Stimulation Zytokin abhängiger entzündungshemmender Signalwege sind diese Prozesse im Wesentlichen daran beteiligt, dass regelmäßige körperliche Aktivität mit niedrigerem Auftreten von Insulinresistenz, Arteriosklerose und Neurodegeneration assoziiert ist und die Homöostase des Immunsystems modulieren kann, indem sie beispielsweise die Anzahl der regulatorischen T-Zellen als einen zentralen entzündungshemmenden Regulator erhöht [7].

Bedeutung angemessener Regeneration

Abhängig von der Intensität und Dauer einer akuten körperlichen Belastung sowie des individuellen Trainingszustandes des Athleten dauert die Wiederherstellung der zirkulierenden Leukozytenzahlen normalerweise nicht länger als 24 Stunden. Eine Beeinträchtigung einiger immunologischer Parameter kann nach längerer oder sehr intensiver Übung auftreten, oder wenn eine angemessene Erholung vernachlässigt wird. So existieren Hinweise, dass intensives und anhaltendes Training die Konzentration und die Sekretionsrate von Immunglobulin A im Speichel [8] sowie die Zytotoxizität von NK-Zellen [9, 10] negativ beeinträchtigen könnte. Außerdem wurde berichtet, dass nach körperlichen Belastungen der oxidative Burst der Neutrophilen in Abhängigkeit von der Intensität der Aktivität und der Kohlen­hydrataufnahme verändert sein kann [11, 12]. Dementsprechend kann Training im Glykogenmangel eine supprimierte T-Zell-, NK-Zell- und Neutro­philenfunktion verursachen [3], die durch eine Kohlenhydrataufnahme von 30 – 60 g pro Stunde gedämpft werden könnte [3, 13]. Ebenso wurde chronischer Schlafentzug mit fehlfunktionellen Immunprozessen und einer erhöhten Anfälligkeit für Infektionen in Verbindung gebracht [14]. Dies beruht im Wesentlichen auf der Tatsache, dass Schlaf über die zirkadiane Periodizität der Hormonsekretionen die Immunfunktionen reguliert [15], weswegen gerade während intensiver Trainingsphasen ausreichend Schlaf priorisiert werden sollte, um eine Leistungsbeeinflussung durch Immundysregulation zu verhindern.

Wiederherstellung der muskulären Homöostase

Eine ebenso große Rolle wie in der Infektabwehr spielt eine optimale Immunfunktion in der adaptiven Umgestaltung des Muskelgewebes nach dem Training. So induzieren Schäden an der Myofi­brillenstruktur komplexe zelluläre Prozesse, die von Immunzellen orchestriert werden und damit enden, dass nicht-phagozytische M2-Makrophagen die Synthese von Bindegewebe, die Proliferation von Myoblasten und somit die Myogenese fördern [16, 17]. Der regelrechte Ablauf dieser Prozesse könnte durch unzureichende Erholung oder Nährstoffzufuhr kompromittiert werden.

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Bewegungs- und Sporttherapie sind dafür geeignet und gehören eingebettet in zusätzliche Maßnahmen, die physische und psychische Voraussetzungen für ein möglichst komplikationsloses Überstehen der Operation oder anderer Therapien schaffen und eine möglichst weitgehende Wiederherstellung der physischen und psychischen Funktionen nach Therapie ermöglichen. Durch dossierte gezielte Reize für den Körper können nicht nur Muskulatur und Herzkreislaufsystem aktiviert, sondern auch andere Körperfunktionen angesprochen, so z. B. die Gelenkfunktion und das Immunsystem verbessert werden. Schonung vor der Operation verschlechtert häufig den physischen und psychischen Zustand der Patienten, so dass es nach der Operation deutlich schwieriger wird, die Patienten wieder auf den gewünschten Gesundheitszustand bzw. Funktionszustand zu bringen. Aber auch bereits für die Operation ist es von Vorteil, Patienten zu haben, die mit möglichst gutem Leistungstand in die Operation gehen [2]. Dies kann den Operationserfolg erheblich beeinflussen. Daher soll die Prehabi­li­tation mit speziellen Trainingsprogrammen, die Bewegungsapparat, Herzkreislaufsystem, Lungenfunktion, Stoffwechsel und/oder Immunsystem beeinflussen, Patienten helfen, gestärkt in eine Operation  hineinzugehen und sich danach auch schneller wieder zu erholen. Auch bei schwerkranken Patienten ist eine Prehabilitation durch Bewegungs- und Sporttherapie, die angepasst auf den Zustand des Patienten erfolgt, möglich, wie Studien für unterschiedliche Typen von Operationen belegen [3]. Der Fokus bei der Prehabilitation liegt derzeit überwiegend auf der Vorbereitung von operativen Eingriffen, es sollte jedoch gerade im Zusammenhang mit der wachsenden Anwendung der Prehabilitation bei Tumorpa­tienten auch an eine Erweiterung im Sinne der Vorbereitung auf eine Therapie, z. B. Chemotherapie oder Bestrahlung gedacht werden [4].

Postoperative Probleme beeinflussen

Die Anforderungen an die Prehabilitation durch Bewegungs- und Sporttherapie sind hoch, da angepasst auf den Zustand des Patienten und die bis zur Operation/Therapie verbleibende Zeit ein möglichst effektives Trainingsprogramm, unter Berücksichtigung der Risiken durch die Belastung, durchgeführt werden sollte. Doch es lohnt sich, wenn Operations- bzw. Therapieerfolg positiv beeinflusst werden können und die Körperfunktionen nach Operation besser wieder hergestellt werden können. Prehabilitation ist nicht nur für bestimmte Erkrankungen, sondern kann sowohl im orthopädischen, chirurgischen als auch im internistischen Bereich eingesetzt werden. So können Patienten z.B. vor Gelenkoperationen, Herz-OPs, großen viszeral-chirurgischen Eingriffen und Krebstherapien mit Bewegungs- und Sporttherapie vorbereitet werden. Immer dann, wenn Zeit bleibt bis zum Beginn der Therapie, sollte an Prehabilitation gedacht werden. Dabei dürften vor allem auch Patienten mit erhöhtem Risi­ko­profil aufgrund eines schlechten körperlichen Fitnesszustand und Ältere profitieren, da gerade in diesen Gruppen gehäuft postoperative Probleme zu verzeichnen sind, die durch Verbesserung der physischen Funktionen und des Leistungszustands beeinflusst werden können [5, 6].

Orthopädisch-chirurgische sowie kardio- und viszeralchirurgische Eingriffe

Die Prehabilitation ist bisher vor allem zur Vorbereitung auf orthopädisch-chirurgische Eingriffe eingesetzt worden. Prehabilitation bei Patienten vor Knie und Hüftgelenkersatz, auf Grund einer Osteoarthrose, kann effizient zur Verbesserung der Funktion des Bewegungsapparates sein. Sie ist insbesondere bei Patienten mit schweren funktionellen Einschränkungen [7] geeignet, auch wenn nicht in allen Studien gezeigt werden konnte, dass es postoperative zu einer direkten Verbesserung der Gelenk­beweglichkeit kommt [8]. Die Bedeutung der Prehabilitation für den Erhalt der Muskulatur und damit auch der Funktion spielt eine wesentliche Rolle, so kann postoperative Muskel­atrophie durch präoperatives Muskeltraining reduziert werden. Hier können auch alternative Trainingsmethoden, die die Muskulatur trainieren, wie Elektromyostimulation, eingesetzt werden [9]. Die Prehabilitation hat jedoch auch Bedeutung für die Vorbereitung auf kardio- und viszeralchirurgische Eingriffe, da postoperative Komplikationen und die Krankenhausverweildauer gesenkt werden können [3]. In den letzten Jahren ergeben sich zunehmend Hinweise, dass Prehabilitation bei Krebspa­tienten eingesetzt werden kann und den prä­operativen Abfall der physischen Leistungs­fähigkeit reduzieren kann [10]. In der Praxis kann eine solches Prehabilitationstaining z. B. auf einem kardiovaskulären Training basieren. In einer laufenden Studie werden Frauen, die vor einer Beckenbodenoperation stehen über vier Wochen auf einem Ausdauerzirkel bestehend aus zwei Crosswalkern und einem Radergometer bei 75 % VO2peak, 2 – 3 mal pro Woche für 30 Minuten einem Intervalltraining vier Minuten Belastung und eine Minute Pause unterzogen, um so die kardiorespiratorische Fitness zu verbessern.

Individualisierung und gesundheitsökonomisches Potenzial

Die Prehabilitation steht noch am Anfang, doch das Potenzial ist erheblich. Was bisher fehlt sind wissenschaftlich Studien zur Evidenz und den genauen Effekten der Prehabilitation. Gerade das Verständnis bzw. Wissen um die genauen Mechanismen von spezifischen Bewegungs- und Sporttherapien kann helfen, individualisierte Trainingsprogramme für die Patienten zu entwickeln, die den Nutzen der Prehabilitation steigern sollten. Diese Individualisierung der Trainingsprogramme ist umso mehr von Bedeutung, da das Anforderungsprofil bei verschiedenen Krankheitsentitäten stark variiert und von Verbesserung/Erhalt der Gelenkfunktion, der Muskulatur bis hin zu der kardiopulmonaler Funktion, des Immunsystems sowie der Gehirnfunktion reicht. Bisher sind die Studien zur Prehabilitation durch eine hohe Heterogenität der Art der Trainingsintervention, der Trainingsdauer (von wenigen Wochen bis zu mehreren Monaten) und der Trainingshäufigkeit  gekennzeichnet und damit hinsichtlich ihrer Vergleichbarkeit äußerst beschränkt, was erklärt, warum die Ergebnisse der klinischen Studien im Detail, trotz der grundsätzlich positiven Grundtendenz, teilweise voneinander abweichen [11, 12]. Die Prehabilitation lässt nicht nur ein hohen Nutzen für den Patienten erwarten, sondern hat auch ein erhebliches gesundheitsökonomisches Potenzial, der fittere Patient, der schneller und besser sein Körperfunktionen wiedererlangt, kostet das Gesundheitssystem weniger. Unter gesundheits-ökonomischen Blickwinkel könnte Prehabilitation von hohem Interesse sein, da eine schnellere und bessere Wiederherstellung der physischen und psychischen Leistungsfähigkeit nach Operation/Therapie auch Kosten sparen könnte. In einer Randomisiert-kontrollierten-Studie konnte gezeigt werden, dass Prehabilitation in Kombination mit früher Rehabilitation kosteneffektiv ist und konventioneller Rehabilitation überlegen ist [13].

Fazit

Prehabilitation durch Bewegungs- und Sporttherapie kann sowohl Ausdauer- Kraft-, als auch Koordinationstraining beinhalten und abgestimmt auf den Fitnesszustand des Patienten Training unterschiedlicher Intensität und Volumen beinhalten. Es kann von einfachen Training auf dem Radergometer, über Krafttraining mit und ohne Geräte bis hin zu Training im Wasser oder sensomotorischem Training sowie Atemtraining reichen. Darüber hinaus sollte das körperliche Training in weitere Maßnahmen eingebettet sein, um möglichst hohe Effekte zu erreichen. Die Prehabi­litation sollte nicht nur auf das körperliche Training reduziert sein, sondern darüber hinaus auf weitere therapeutische Säulen bauen und Ernährungsmanagement und psychologische Behandlung, je nach Anforderung, mit einschließen [4]. Die Prehabilitation steht derzeit eher am Beginn und es braucht vermehrte wissenschaftliche Anstrengungen zur Optimierung der Prehabilitation durch körperliches Training.

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