Hintergrund und Zielsetzung

Funktionelle Beckenschiefstände stellen ein häufiges klinisches Phänomen dar und sind oftmals mit unspezifischen Rückenschmerzen, Bewegungseinschränkungen der Wirbelsäule sowie weiteren Beschwerden wie Ausstrah­lungen in die unteren Extremitäten, Schwindel oder Stresssymptomen verbunden. Sie entstehen nicht durch strukturelle Veränderungen, sondern durch muskuläre Dysbalancen sowie Dysfunktionen der gelenkigen Verbindungen von Wirbelsäule, Extremitäten und Becken. In der Praxis werden sowohl manualtherapeutische Techniken als auch bewegungstherapeutische (Eigen-)Übungen zur Behandlung eingesetzt. Trotz der breiten Anwendung fehlt bislang eine ausreichende Evidenz, die zeigt, welche Therapieform bei funk­tionellem Beckenschiefstand wirksamer ist. Das Ziel der vorliegenden randomisierten, kon­trollierten Pilotstudie war es daher, die Effekte einer manualtherapeutischen Intervention mit denen eines angeleiteten Heimübungsprogramms zu vergleichen. Insbesondere sollten Veränderungen der Beckenstatik, der Beweglichkeit der Wirbelsäule, der subjektiven Schmerzintensität und des allgemeinen Befindens untersucht werden.

Studiendesign und Methodik

Die Studie wurde als monozentrische, offene, randomisierte, kontrollierte Studie (RCT) mit zwei parallelen Interventionsgruppen durchgeführt. Insgesamt wurden 60 erwachsene Patienten mit funktionellem Beckenschiefstand in einer physiotherapeutisch-osteopathischen Praxis rekrutiert. Ausschlusskriterien waren unter anderem bekannte Ursachen für strukturelle Beckenschiefstände oder akute Bandscheibenvorfälle. Nach Aufklärung und Einwilligung erfolgte eine verdeckte Randomisierung in zwei Gruppen mit jeweils 30 Teilnehmenden. Die Interventionsgruppe erhielt eine manualtherapeutische Behandlung (MT), während die Kontrollgruppe ein befundadaptiertes Heimübungsprogramm (HÜP) absolvierte. Beide Gruppen wurden über einen Zeitraum von vier bis fünf Wochen insgesamt dreimal untersucht und behandelt. Die Messzeitpunkte umfassten eine Baseline-­Erhebung vor der ersten Behandlung (T0A), eine unmittelbare Nachmessung nach der ersten Intervention (T0B), eine Verlaufskontrolle nach sieben bis zehn Tagen (T1) sowie eine Abschlussmessung nach drei bis vier Wochen (T2).

Als primärer Zielparameter wurde die Beckenstatik mittels Beckenwaage erfasst, um funktionelle Beinlängendifferenzen möglichst objektiv zu bestimmen. Die Beweglichkeit der Lenden- und Brustwirbelsäule in Flexion und Extension wurde mithilfe des validierten Messsystems „Idiag360“ (ehemals MediMouse) gemessen. Sekundäre Zielparameter waren die Schmerzintensität (Numerische Rating-
Skala 0 – 10), das allgemeine und vegetative Befinden sowie die Stressbelastung. Die statistische Auswertung erfolgte mittels Varianzanalyse mit Messwertwiederholung sowie mittels deskriptiver und inferenzstatistischer Verfahren.

Interventionen

Die manualtherapeutische Intervention umfasste eine differenzierte Befundung von Wirbelsäule und Becken sowie gezielte Techniken zur Mobilisation von Wirbelsegmenten und des Sakroiliakalgelenks. Das Ziel bestand darin, muskuläre Dysbalancen durch Entspannung bzw. Aktivierung betroffener Muskelgruppen auszugleichen und dysfunktionelle Prozesse der Wirbelsäule und des Beckens zu behandeln. Die Behandlung basierte auf Konzepten der Einzel- und Serienwirbelfehlstellung aus der manualmedizinisch-osteopathischer Denkweise und wurde indi­viduell an den Befund angepasst. Die Kontrollgruppe erhielt keine manuelle Behandlung, sondern wurde ausführlich in ein strukturiertes Heimübungsprogramm eingewiesen. Dieses beinhaltete Dehn-, Kräftigungs- und Mobilisationsübungen für die Hüft- und Becken-muskulatur, mit denen die Beckenverwringung aktiv korrigiert werden sollte. Die Übungen sollten ein- bis dreimal täglich selbstständig durchgeführt werden.

Ergebnisse

Alle 60 Teilnehmenden, die in die Studie eingeschlossen wurden, beendeten diese vollständig. Zu Studienbeginn zeigten sich zwischen den Gruppen keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Alter, Geschlecht, Körpermaßen oder Allgemeinzustand. In beiden Gruppen kam es im Studienverlauf zu einer signifikanten Verbesserung der Beweglichkeit der Wirbelsäule im lumbothora­kalen Bereich. Besonders ausgeprägt war der unmittelbare Effekt nach der ersten Behandlung bzw. Übungsanleitung (T0A – T0B). Während dieser Effekt in der manualtherapeutischen Gruppe relativ stabil anhielt, zeigte sich in der Heimübungsgruppe zunächst ein leichter Rückgang, der bis zur Abschlussmessung jedoch erneut deutlich kompensiert wurde. Zum Zeitpunkt T2 bestand kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen.

Auch die Beckenstatik verbesserte sich in beiden Gruppen deutlich. Am Studienende wiesen die meisten Teilnehmenden einen Beckengeradstand auf, ohne dass sich die manualtherapeutische und die bewegungstherapeutische Intervention signifikant unterschieden. In beiden Gruppen konnte hinsichtlich der Schmerzintensität eine klinisch relevante und statistisch signifikante Reduktion festgestellt werden. Der anfänglich moderate Schmerz wurde im Mittel auf einen milden Schmerz reduziert. Auch der Gruppenvergleich ergab keinen signifikanten Unterschied. Es traten keine unerwünschten Ereignisse auf.

Diskussion

Die Ergebnisse der Studie zeigen, dass funktionelle Beckenschiefstände sowohl durch manuelle Therapie als auch durch gezielte Eigenübungen effektiv behandelt werden können. In der untersuchten Population führten beide Therapieansätze zu einer Verbesserung der Beckenstatik, einer Zunahme der Wirbelsäulenbeweglichkeit sowie zu einer deutlichen Schmerzreduktion. Entscheidend scheint weniger die Art der Intervention als vielmehr die konsequente Durchführung und therapeutische Begleitung zu sein. Die manualtherapeutische Behandlung zeigte einen schnelleren und unmittelbareren Effekt, während die Wirkung des Heimübungsprogramms stärker von der Compliance der Patienten abhing. Langfristig waren jedoch beide Ansätze gleichwertig. Die Autorinnen und Autoren diskutieren zudem, dass therapeutische Zuwendung und Anleitung selbst einen relevanten Einfluss auf den Behandlungserfolg haben könnten. Als Limitationen der Studie werden die fehlende Verblindung, die vergleichsweise kleine Stichprobe und das Fehlen einer unbehandelten Kontrollgruppe genannt. Dennoch leistet die Studie einen wichtigen Beitrag zur Evidenzlage, da sie praxisnah durchgeführt wurde und zwei etablierte Therapieformen direkt miteinander vergleicht.

Fazit

Die randomisierte kontrollierte Pilotstudie kommt zu dem Ergebnis, dass funktionelle Beckenschiefstände sowohl manualtherapeutisch als auch bewegungstherapeutisch erfolgreich behandelt werden können. Beide Ansätze sind geeignet, Symmetrie, Mobilität und Schmerzsituation signifikant zu verbessern, ohne dass ein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen besteht. Für die Praxis bedeutet dies, dass sowohl passive manualtherapeutische Maßnahmen als auch aktive Heimübungsprogramme sinnvolle und gleichwertige Therapieoptionen darstellen. Zukünftige Studien sollten größere Stichproben, längere Nachbeobachtungszeiträume sowie psychische und psychosoziale Einflussfaktoren berücksichtigen.

Dieser Beitrag ist eine neu verfasste, modifizierte und gekürzte Zusammen­fassung des 2025 im Thieme Verlag veröffentlichten Artikels „Beckenschiefstand erkennen und behandeln“ ­(Zeitschrift für Komplementärmedizin 2025; 17(05): 48 – 55, DOI: 10.1055/a-2679-0334). Mit freundlicher Genehmigung des Thieme Verlags.

In den letzten Jahren gibt es außerhalb der Rehabilitation zunehmend den Trend, personalisierte Medizin stark in den Fokus zu rücken. In der Sportmedizin wie auch der Rehabilitation von nicht regelmäßig Sporttreibenden finden sich diese Ansätze schon seit jeher. Nicht immer ist es einfach möglich, die oben genannten Reha-Therapie-Standards (RTS) und die individualisierten Therapieangebote miteinander konfliktfrei zu verbinden.

Dabei ist es selbstverständlich, dass individuelle Leistungsmessungen zu individuellen Belastungsprogrammen führen sollen/müssen. Im Bereich psychosomatischer Therapieangebote ist das längst etabliert. Über Assessmentsysteme werden Stärken und Schwächen und gegebenenfalls Auffälligkeiten dargestellt, was zu einem auf die persönlichen Bedürfnisse zugeschnittenen Therapieansatz führt. Im Rahmen der klassischen medizinischen Rehabilitation in dem am Sophien- und Hufeland-Klinikum Weimar angegliederten ambulanten Rehabilitationszentrum am Zentrum für Physikalische und Rehabilitative Medizin (ZPRM) werden individualisierte sensomotorische Therapieprogramme etabliert. Trotz der großen Leistungsbreite der Rehabilitanden, vom Kaderathleten bis zum wenig bis nichtsportaffinen Patientenklientel im fortgeschrittenen Alter, müssen alle Patienten ihren Bedürfnissen folgend, adäquat angesprochen werden. Ohne eine dezidierte sensomotorische Testung ist dies nach unserer Auffassung nicht möglich. Der initial für solche Fälle entwickelte Jenaer-Stand-Stabilitäts-Score (JESS-Score) ist unter Laborbedingungen dafür sehr gut geeignet, im klinischen Alltag allerdings (noch) zu zeitaufwendig. Des Weiteren stellte sich heraus, dass die Belange der oberen Extremitäten, wie zu erwarten für einen Score zur Evaluation der Stabilität des Stehens, wenig berücksichtigt werden. Um zielgerichteter Testen zu können, ist für die hiesigen Bedarfe das Weimar Sensomotorik Inventar (WSI) etabliert worden. Augenmerk wird vor allem auf primär wenig leistungsfähige Patienten gelegt, da für sportlich Aktive gut etablierte Sensomotoriktests, wie der Functional Movement Screen (FMS) oder der Y-Balancetest zur Verfügung stehen. Die Anwendung der gerade genannten Tests ist bei kürzlich hüftgelenksimplantierten Menschen eher nicht zweckmäßig.

Die Anforderungen des WSI sollten bei gesunden Patienten so umsetzbar sein, dass eine volle Punktzahl für alle zu erreichen ist. Wir sehen, dass gerade bei Rehabeginn dennoch eine große Anzahl von zu Rehabilitierenden diese nicht erreichen können. Das kann zum einen an der Rehabilitationsdiagnose (bspw. implantierte Hüfttotalendoprothese) liegen, wodurch zu Beginn der Rehabilitation bspw. ein Einbeinstand gar nicht möglich ist oder zum anderen grundsätzlich an bislang nicht durchgeführten klinischen Tests, die auf sensomotorische Defizite (erstmals!) hinweisen. Bei sensomotorisch potenziell wenig geschulten Patienten muss ein Assessmentsystem ausreichend fein abgestuft Störungen differenzieren können. Augenmerk bei der Rehasteuerung am ZPRM liegt dabei auf der Einschätzung der sensomotorischen Kompetenz, Evaluation der visuellen Dominanz des Gesamtsystems und den allgemeinen koordinativen und konditionellen Fähigkeiten der Patienten. Bedarfs- und befundgerechte Anforderungen werden dabei in die vorhandenen Rahmenpläne integriert. Ein mutmaßliches Novum in Deutschland ist wahrscheinlich die abgestufte Reduzierung der visuellen Kompensation durch Einsatz von Sonnen- oder Milchglasbrillen mit der Möglichkeit, unterschiedlich starke Visusminderungen herbeizuführen. Dieses in der neurologischen Rehabilitation übliche „forced-use-Prinzip“ erfordert die akzentuierte, aber immer forcierte Nutzung tiefensensibler somatosensorischer Bahnen zur Bewältigung der Bewegungsanforderungen in den Rehaeinheiten. In unserer Vorstellung kann dadurch der in der Lebensspanne abnehmende Visus durch andere sensorische Afferenzen bis zu einem gewissen Grad kompensiert werden und das Gesamtsystem als Ganzes länger effektiver arbeiten.

Hören Sie auf dem 14. Symposium der sportärztezeitung am 7.9. in der ARCUS Sportklinik in Pforzheim einen Vortrag von PD Dr. med. Norman Best zu dieser Thematik!

Im Rahmen physiotherapeutischer Behandlungen werden im Wesentlichen Soft- bzw. Biolaser und Leistungslaser unterschieden. Softlaser findet man in der Literatur auch unter dem Begriff „low level laser therapy“ (LLLT), die Leistungslaser entsprechend unter dem Begriff „high level laser therapy“ (HLLT). Die Softlaser geben Energie im Milliwattbereich ab, 5 – 500 mW. Die Leistungsabgabe liegt damit über dem Bereich eines Laserpointers, die nach eigenen Recherchen bis 35 mW betragen kann. Zumeist handelt es sich um emittiertes Licht aus Dioden im roten oder nah-infraroten Spektralbereich. Die Wirkungen werden als antibakteriell, antiphlogistisch und wundheilungsfördernd beschrieben [5]. Demgegenüber werden Leistungslaser auf­geführt, die deutlich höhere Leistungsabgabe ermöglichen. „Modern“ wurde die HLLT zuerst mit Geräten, die 4 W oder weniger als maximale Leistung ­ermöglicht haben. Hauseigene Untersuchungen wurden an 7 W-Geräten durchgeführt. Mittlerweile sind die Leistungsabgaben deutlich erhöht. In der Regel sind diese Geräte, genau wie die Softlaser, Diodenlaser. Allerdings ist das hier emittierte Licht in der Regel nicht sichtbar [5 – 7]. Häufig gibt es deswegen einen Kontrollstrahl, der bei Vernachlässigung der Schutzmaßnahmen zu sehen ist. Deswegen hier der Hinweis: Wenn man das Licht eines Leistungslasers sehen kann, sollte dringlichst die Überprüfung der Sicherheitsmaßnahmen erfolgen! In der Regel filtert die Schutzbrille das sichtbare Licht des Kontrollstrahls heraus [8 – 11].

Leistungslaser wirken in der Regel über zwei Prozesse. Zum einen wird das Licht in Wärme umgewandelt. Dies geschieht z.B. anders als beim therapeutischen Ultraschall, nicht an Grenz­flächen, sondern in der Reaktion mit Wasser und Biofarbstoffen [7]. Zu nennen sind hier Melanin, Lipofuszin, Myoglobin und Hämoglobin. Dies bedeutet, dass bei der Anwendung dieser Geräte zu berücksichtigen ist, dass in Geweben mit vermehrt angereicherten Farbstoffen auch vermehrte Wärmeentwicklung zu erwarten ist. Deswegen sind Behandlungen großer Hämatome, lipofuszinreiche Hautareale (Alterspigment!) und dunkler Hautstrukturen oder -typen kritisch zu prüfen bzw. ist eine besondere Vorsicht walten zu lassen [6]. Die Wärmeentwicklung ist deswegen auch zumeist in der Tiefe des Gewebes zu verspüren, anders als bei den meisten Thermotherapeutika. Neben dieser klassischen Anwendung als Wärmetherapeutikum werden auch Stimulation auf die Stoffwechselvorgänge diskutiert und beschrieben. Durch bestimmte Spektren im Laserlicht sollen Proteinsynthesen, Zellproliferation und allgemeine Stoffwechselvorgänge deutlich forciert werden [5].

Wärmeschwellentest

Wie schon angeklungen war, ist die Wärmeentwicklung der kritische Teil in der Lasertherapie. Die Limitationen liegen hier darin begründet, dass bei hoher Energiedichte die Umwandlung in farbstoff- und wasserreichen Geweben enorm sein kann. Zur risikoarmen Anwendung empfehlen wir die Durchführung eines Wärmeschwellentests (WST). In den Gebrauchsanleitungen wird die Ermittlung der Wärmeschwelle als Grundvoraussetzung für die statische Anwendung des Lasers beschrieben. Statisch bedeutet, dass die Applikatoreinheit über dem zu behandelten Hautgebiet aufgesetzt wird und nicht wegbewegt wird. Demgegenüber wird bei der dynamischen Applikation das Licht über einem großen Hautareal appliziert und flächig behandelt. Letztlich unterscheiden sich diese grundsätz­lichen Applikationsformen nicht von der Ultraschalltherapie. Beim Wärmeschwellentest ist die Leistungsabgabe zu bestimmen, bei der zwischen 7 und 11 Sekunden Behandlungsdauer im statischen Modus eine Wärme vom Behandelten verspürt wird [6]. Wir empfehlen dringend, diesen WST immer durchzuführen und zu dokumentieren, unabhängig von der Applikationsart und der Lichtemission (Puls- oder Dauerlicht). Der Behandler bekommt damit eine Aussage, wie wärmesensibel das zu ­behandelnde Hautareal/Gewebe ist. Man geht davon aus, dass bei einer Wärmeschwelle von 2 W ein eher sensibles Areal besteht, bei 4 W ein eher weniger sensibles. Wenngleich der WST für die statische Anwendung vorgeschrieben ist und sich daraus die Applikationsleistungen berechnen lassen, heißt für die dynamische Anwendung, gerade bei Dauerlicht, dass nach Darstellung der Lasersensibilität die Dynamik in der Verabreichung des Lichtes entsprechend angepasst werden muss. Das bedeutet, dass ein Patient mit Hauttyp I, der einen WST von 4 W oder höher aufweist, wenig sensibel auf das Licht reagiert. Die Behandler können somit weniger kritisch agieren. Patienten mit dunklem Hauttyp reagieren zumeist sehr sensibel auf das Licht und der Behandler sollte seine Bewegungen mit dem Applikator auf dem zu behandelnden Areal zumindest initial deutlich schneller abhalten, oder aber tatsächlich die Leistung des Lasers drosseln. Grundsätzlich applizieren wir auf ca. 100 cm² 2500 J. Die Behandlungsdauer richtet sich nach der eingestellten Leistungsabgabe. Die aufgeführten Untersuchungen in unserer Einrichtung wurden stets mit einem 7 W Laser durchgeführt. Wir halten die Nutzung höher leistungsfähigerer Laser für nicht zielführend. Die mittlerweile in der Einrichtung vorhandenen Laser mit deutlich höheren Leistungsabgaben führen zu dem Phänomen, dass die Haut deutlich schneller erhitzt wird und Behandlungsunterbrechungen durch im Gerät eingebaute Sicherheitsmechanismen auftreten. Für uns bedeutet das, dass sich die Behandlungszeit deutlich verlängert. Eigene Untersuchungen zeigten ebenfalls, dass vor allem im Endstromgebiet der oberen und unteren Extremitäten eine Wärmeentwicklung erreicht werden kann, die den zu behandelnden Patienten unangenehm erschien. Es ist deswegen angebracht, die maximale Leistung vom Handgelenk und Sprunggelenk nach distal auf 4 W zu begrenzen. Die ins Gewebe eingetragene Energie bleibt dabei gleich. Es erhöht sich jedoch die Behandlungsdauer. Mittlerweile gibt jedoch neue Hochleistungslaser, die mit deutlich höherer Spitzenenergie arbeiten können, in dem sie dies durch eine präzise Pulsierung modulieren. Damit sollen Behandlungszeiten verkürzt und die klinischen Ergebnisse verbessert werden. 

Eine effektive Laserbehandlung, das zeigen einige Arbeiten, kann besonders gut für Weichteilgewebe und die Übergänge zwischen Muskulatur und Sehne eingesetzt werden. Bei Sehnenansätzen am Knochen und Knochenhautaffektionen halten wir die Ultraschalltherapie und verwandte Anwendungen für vorteilhafter [5]. Grundsätzlich scheinen hier wirkphysiologische Unterschiede der Heilmittel ursächlich zu sein [5, 12]. Da der Ultraschall an Grenzflächen „abgebremst“ wird und somit eine Wärmeentwicklung provoziert wird, ist eine bessere Wirksamkeit besonders am Übergang in dichte Medien (Sehnengewebe, Compacta des Knochens) plausibel [13]. Das Laserlicht kann hier nicht optimal eingesetzt werden, weil die Gewebe wenig wasser- und farbstoffreich sind. Es zeigte sich weiterhin, dass der Leistungslaser supportiv in einem Gesamtkonzept eingesetzt, dieses optimieren kann [11, 14, 15].

Kasuistik

Ein 25-jähriger Medizinstudent stellte sich vier Tage nach einem Skilanglaufwochenende in der Ambulanz vor. Er berichtete über einen stattgehabten einschießenden Schmerz in der rechten Wade am vergangenen Wochenende zu Beginn einer Langlaufeinheit. Der Schmerz sei mitten in der Wade, in der Tiefe aufgetreten. Den Langlaufsport konnte er daraufhin nicht weiterführen. Die Heimfahrt mit dem eigenen Pkw gestaltete sich schwierig, weil bei Bedienung des Gas- und Bremspedals Schmerzen auftraten.

Klinischer Befund: 25-jähriger Patient in gutem Ernährungs- und leptosomen Körperzustand, keine wesentlichen Auffälligkeiten im Bereich des Rumpfes und der Extremitäten, keine Fehlstellung, keine Hämatome, keine wesentlichen Asymmetrien im Muskelrelief, keine Hinweise auf vaskuläre oder neurologische Störungen, kein sensibles oder motorisches Defizit.

Fokussierte Untersuchung der rechten Wade: kein Hinweis auf Läsion der Achillessehne, inspektorisch keine Auffälligkeiten, palpatorisch M. gastrocnemius ohne pathologischen Befund, M. soleus knapp unterhalb der Aufteilung beider Gastrocnemiusköpfe im Muskelgewebe, am Übergang in die Sehnenplatte deutlicher Druckschmerz, mutmaßlich tastbare kleine Kontinuitätsunterbrechung im Sinne einer „Delle“ in der Ausdehnung von ca. 5 x 5 mm, keine weiteren Auffälligkeiten.

Sonografisch kein sicherer Nachweis einer Muskelläsion.

Verdachtsdiagnose: Isolierter Muskelfaserriss des M. soleus rechts, sehnennaher Anteil. 

Therapie: Unter Würdigung der Gesamtsymptomatik, der Anamnese und der Alltagsbelastungen wurde sich für eine einmalige und probatorische Behandlung entschieden. Zum Einsatz kamen die Anlage einer Kinesiotapeanlage als Doppel-Y-Tape nach vorheriger Laserung.

Laserbehandlung

Gedanken zur Lasertherapie: Wärmeschwellentest 4,2 W, demzufolge wenig laservulnerables Gewebe. Wegen fehlenden sonografischen Nachweises am ehesten kein ausgeprägtes Hämatom. Indikation zur Anwendung des Lasers. 

Lasertherapie: 7 W, 2500 kJ mit Fokus auf die Muskelfaserläsion und verspannte Muskelfaser in Längsrichtung (Abb. 1). Ca. 800 – 900 kJ wurden über dem verletzten Areal appliziert. Die übrige Energie wurde sowohl proximal als auch distal der Verletzung in der als verspannt palpierten Muskelfasereinheit appliziert (Abb. 2). Nach der Lasertherapie erfolgte die Kinesiotapeanlage (Abb. 3). Des Weiteren wurde der Patient angeleitet, sanftes Ergometertraining durchzuführen, um den Stoffwechsel anzuregen. Wesentlich dabei war die Schmerzfreiheit. Im Therapieverlauf wurden sanfte Relaxations­behandlungen in Eigenregie empfohlen. Der Patient war nach einmaliger Laserapplikation und anschließender Tapeanlage für ca. sieben Tage deutlich beschwerdegemindert und danach beschwerdefrei. Eine weitere Therapie war nicht notwendig. Sportpause wurde für mindesten vier Wochen empfohlen.

Literatur

1. Maiman TH. Stimulated Optical Radiation in Ruby. Nature 1960; 187: 493-494. doi:10.1038/187493a0

2. Eichler HJ, Eichler J. Medizinische Anwendungen. In Laser: High-Tech mit Licht. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg; 1995: 47-68. doi:10.1007/978-3-642-57777-2_3

3. Weber H. Laser: Eine revolutionäre Erfindung und ihre Anwendung: C. H. Beck Wissen; 1998

4. Trautwein AX, Kreibig U, Hüttermann J. Physik für Mediziner, Biologen, Pharmazeuten: De Gruyter; 2008. doi:doi:10.1515/9783110211290

5. Best N, Derlien S, Smolenski U. Die Behandlung von Patienten mit muskuloskelettalen Beschwerden mittels Leistungslaser. Eine Anwendungsbeobachtung an 120 Patienten. Physikalische Medizin, Rehabilitationsmedizin, Kurortmedizin 2010; 20: 262-265. doi:10.1055/s-0030-1262857

6. GmbH ZE. Anwendung Opton. In: Zimmer Elektromedizin GmbH; 2002

7. GmbH ZE. Bedienung Opton. In: Zimmer Elektromedizin GmbH; 2002

8. Best N, Loppar A, Smolenski UC. Thermotherapie speziell Laser noch aktuell? Physikalische Medizin, Rehabilitationsmedizin, Kurortmedizin 2012; 22: A2. doi:10.1055/s-0032-1322802

9. Best N, Loppar A, Derlien S et al. Are there Differences On Functional Health and Quality Of Life between the Combination of a High-Intensity Laser with Manual Therapy Compared to Ultrasound with Manual Medicine? Physikalische Medizin Rehabilitationsmedizin Kurortmedizin 2018; 28: 39-45. doi:10.1055/s-0043-121269

10. Best N, Loppar A, Derlien S et al. Comparison of the Therapy Combinations: Laser Therapy with Manual Therapy Compared to Ultrasound with Manual Therapy at Patients with Disorders of the Lumbar Spine or the Shoulder. Physikalische Medizin Rehabilitationsmedizin Kurortmedizin 2015; 25: 254-259. doi:10.1055/s-0035-1545282

11. Best N, Loppar A, Derlien S et al. Die Wirksamkeit von Ultraschallanwendungen im Vergleich zu Leistungslaser hinsichtlich der Schmerzintensität bei Patienten mit Störungen der LWS und der Schulter. Physikalische Medizin, Rehabilitationsmedizin, Kurortmedizin 2012; 22: 154-161. doi:10.1055/s-0032-1309024

12. Smolenski UC, Best N, Loudovici D. Elektro- und Ultraschalltherapie – ein Update. Aktuelle Rheumatologie 2011; 36: 170-177. doi:10.1055/s-0031-1275674

13. Smolenski UC. Thermometrische Untersuchungen zur Ermittlung praxisrelevanter Intensitäts-Zeit-Stufen einer Gleich- und Impulsschalltherapie in der Hand- und Lendenwirbelsäulenregion bei Gesunden und bei Patienten mit Rheumatoid Arthritis oder Spondylitis ankylosans; 1984

14. Best N, Loppar A, Best S et al. Is there an Effect of Mono Thermotherapy Regarding Functional Health and Quality of Life? A Randomized Controlled Cross-over Trial to Compare Ultrasound and Laser Therapy. Physikalische Medizin, Rehabilitationsmedizin, Kurortmedizin 2015; 25: 126-130. doi:10.1055/s-0035-1549998

15. Best N, Loppar A, Derlien S et al. Gibt es Unterschiede von Lebensqualität und funktioneller Gesundheit zwischen der Kombination eines Leistungslasers mit Manueller Therapie im Vergleich zu Ultraschall mit Manueller Therapie? Physikalische Medizin, Rehabilitationsmedizin, Kurortmedizin 2018; 28: 39-45. doi:10.1055/s-0043-121269

Bei den Verletzten handelt es sich bei Spielerin A um eine 18-jährige und bei Spielerin B um eine 20-jährige Fußballerin. Beide spielten zum Verletzungszeitpunkt als Stammspielerinnen auf gleichem Leistungsniveau in der 2. Bundesliga. Die Verletzungen traten ohne gegnerische Beteiligung auf. Im MRT wurden jeweils isolierte vordere Kreuzbandrupturen diagnostiziert. Beide Spielerinnen wurden in derselben Einrichtung von demselben Operateur versorgt. Spielerin A verletzte sich 14 Tage nach Spielerin B.

Spielerin A

Nach primärer Begutachtung am Unfalltag in der Notaufnahme stellte sich die Patientin am Folgetag in der Ambulanz des Institutes für Physiotherapie des Universitätsklinikums Jena vor. Es zeigte sich folgender Befund: re Kniegelenk bandagiert, leichte Überwärmung, leichte Kapselschwellung und Erguss, Außen- und Innenbänder stabil, Ex/Flex schmerzbedingt auf 0.0.45° eingeschränkt, Lachmann re. positiv, Meniskus- und Schubladentests schmerzbedingt nicht durchführbar.

Ausgehend von diesem Befund mussten wir eine vordere Kreuzbandruptur annehmen. Es erfolgte unmittelbar eine physikalische Therapie mittels mobilisierender Gelenkdrainage im schmerzfreien Bewegungsradius, diadynamischem Strom (CP) und Kaltluftappli­kation mit einem Kaltluftgerät mit 300l/min, was einer mittleren Inten­sität entspricht. Es wurde dreimal wöchentlich therapiert. Selbstständig führte die Patientin eine Kryotherapie mit milder Kühle (16 – 20°C als kühlender Umschlag für 20 Minuten) mehrfach täglich zu Hause durch. Die Überweisungen zum MRT und zum späteren Operateur wurden ebenfalls ausgestellt. In den folgenden Tagen wurde Spielerin A beim Operateur vorstellig. Aufgrund der nur noch geringen Restschwellung und der nahezu 90° Flektion, wurde ein früher OP-Termin anberaumt. Am 11. Tag nach Verletzung erfolgte bei 130° Beugefähigkeit die operative Versorgung durch Kreuzbandplastik mittels BTB-Patellarsehnentechnik. Für fünf Tage wurde die Patientin stationär aufgenommen. Danach folgte die übliche Nachbehandlung mit CPM-Motorschiene, Hochlagerung, Antikoagulation mit Heparinen, wobei unsererseits bereits Lymphdrainagen und Kaltluft rezeptiert und durchgeführt wurden. Ca. drei Wochen postoperativ und genau einen Monat nach Verletzung stellte sich Spielerin A mit vom Operateur freigegebener Belastung und Beweglichkeit vor. Es fanden sich reizlose Narbenverhältnisse, leichte Kapselschwellung, kein Erguss, eine Atrophie des Vastus medialis, Ex/Flex 0.0.120° und insgesamt stabile Bandverhältnisse. Nunmehr begannen wir mit isometrischen Übungen, um die muskulären Defizite zu beheben.

Sechs Wochen nach Operation begann die Patientin eine 3-wöchige teilstationäre Rehabilitation mit Augenmerk auf Kräftigung und Motorikschulung. Dabei wurden Elemente der medizinischen Trainingstherapie, Aquajogging sowie belastungsverarbeitende Maßnahmen wie zum Beispiel Kaltluftanwendungen in den Therapieplan eingebaut. Spielerin A stellte sich zwei Monate nach oben genannten Kreuzband­ersatz sowie absolvierter Reha erneut vor. Es zeigte sich ein reizloses Kniegelenk mit ebenfalls reizlosen Narbenverhältnissen, minimale im Alltag nicht bemerkte Umfangsdifferenzen und Atrophien der Muskulatur. Die Beweglichkeit belief sich auf Ex/Flex 5.0.140°. Zum selben Untersuchungszeitpunkt wurde der Western Ontario and McMasters Universities Arthroseindex (WOMAC) als Instrument zur Erfassung einer spezifischen Einschränkung der Aktivität bei Erkrankungen der unteren Extremitäten eingesetzt. Die Auswertung wird in drei Dimensionen (Schmerz, Steifigkeit und Funktion) durchgeführt. Die Ergebnisse werden auf einer Skala von 0 – 100 so transformiert, dass die 0 einen schwersten Schmerz, maximale Steifigkeit und äußerste Funktionseinschränkung und die 100 die Optimalwerte für die jeweilige Skala anzeigen.

Bei Spielerin A zeigten sich folgende Werte:

• Schmerz 100
• Steifigkeit 90 
• Funktion 98,24
  

Somit zeigte die Patientin in der Selbstbeurteilung keine Einschränkung durch den Schmerz, eine sehr geringe Einschränkung durch die Steifigkeit und eine minimale Einschränkung der Funktion. Um die Schnittstelle von Alltagsbelastung zur Trainingsbelastung zu überbrücken, führten wir eine sportartspezifisch ausgerichtete medizinische Trainingstherapie mit steigender sensomotorischer Beanspruchung auf dem Posturomed und sling trainer sowie zunehmender kardio-pulmonaler Belastung durch. Elf Wochen nach dem Unfall stellte sich die Patientin letztmalig in unserer Ambulanz vor. Sie berichtete von gelegentlichem Ziehen im Narbengebiet. Ansonsten hätte sie keine Probleme. Sie würde 45 Minuten auf einer mit Rindenmulch bestreuten Laufbahn ohne Probleme joggen. Nachbelastungsreizungen träten keine auf. Zum Untersuchungszeitpunkt absolvierte sie eine intensivierte medizinische Trainingstherapie auf dem Posturomed mit sportartspezifischer Auslenkung (Kopfball, Kick), zudem ein eigenständig durchgeführtes Krafttraining mit hauptsächlich sensomotorischen Anteilen. Es zeigte sich ein reizloses Kniegelenk mit Ex /Flex 0.0.140°. 

Es fanden sich noch geringe Unterschiede im Muskelrelief und Maximalkraftverhalten hinsichtlich der Ausübung von Leistungssport (Fußball). 

Abschließend verordneten wir weiter MTT unter oben genannten Gesichtspunkten. Das Training im Team wurde wieder aufgenommen. Bislang verzichteten wir darauf, Zweikampfverhalten zu trainieren, um vorerst eine sanfte Steigerung der Belastung an den Leistungssport heran zu erreichen. Anfängliche „Ängstlichkeit“ im Umgang mit dem Ball konnte der Spielerin im Zeitraum von ca. vier Wochen genommen werden, sodass nun eine zunehmende Verbesserung der Koordination und Feinmotorik beim Training mit dem Fußball erreicht werden konnte. Nach fünfeinhalb Monaten postoperativ ist die Rehabilitation abgeschlossen und die Spielerin konnte aus unserer Sicht am Spielbetrieb teilnehmen.

Spielerin B

Die Sportlerin verletzte sich 14 Tage vor der Spielerin A auswärts und konnte sich dem späteren Operateur erst vier Tage nach Trauma vorstellen. Dieser veranlasste umgehend ein MRT, was die Verdachtsdiagnose einer vorderen Kreuzbandruptur sicherte. Erst eine weitere Woche später, also elf Tage nach dem Trauma, stellte sich Spielerin B in unserer Einrichtung vor. Bis dahin erfolgte keinerlei Therapie außer selbstständigem Kühlen. Es ergab sich folgender Befund: geschwollenes und leicht überwärmtes linkes Kniegelenk, Kapselschwellung, minimaler Erguss, Patella frei, Ex/Flex 0.0.100°, Kniegelenk medial erstgradig aufklappbar, Außenband o.p.B., Meniskustest für Innenmeniskus positiv, vordere Schublade positiv mit weichem Anschlag. Aufgrund der langen Zeitdauer, in der die Verletzung unbehandelt blieb und wegen der relativ starken Schwellung entschied sich der Operateur zu einem späten OP-Termin. Erst sieben Wochen nach Trauma konnte operiert werden. Zwischenzeitlich wurde versucht, die Schwellung zurückzudrängen und die Funktionalität des verletzten Kniegelenkes zu verbessern. Dazu kamen die bewährte Kombination aus manueller Lymphdrainage, Kaltluft und CP als dia­dynamischem Strom zum Einsatz. Nach weitgehender Abschwellung des verletzen Knie­gelenkes konnte präoperativ mit Muskulatur erhaltender Krankengymnastik und Nachbehandlung mittels Kaltluft und Diadynamik begonnen werden. Drei Wochen postoperativ wurde Spielerin B erneut vorstellig. Zwischenzeitlich wurde die Kreuzbandruptur mittels Semitendinosusplastik versorgt. Es zeigte sich folgender Befund: reizlose Narbenverhältnisse, kein Druckschmerz, leichte Schwellung und Erguss, keine klinischen Hinweise auf septisches Geschehen, Ex/Flex 0.10.100°, Kapsel-­Bandapparat stabil. Sofort erfolgte die Kom­bination aus Manueller Lymphdrainage (30 Minuten) und Kaltluft, um die bestehende Reizung des Kniegelenkes abklingen zu lassen. Nachfolgend kamen zunehmend aktivierende und Muskel kräftigende Therapiesequenzen zur Anwendung, initial in Einzelbehandlung und mit Wichtung auf isometrischer Anspannung und Sensomotoriktraining. Zwei Monate nach OP zeigte sich ein leicht überwärmtes Tibiaplateau bei ansonsten reizlosem Kniegelenk. Schwellung oder Erguss zeigten sich nicht. Ex/Flex 0.0.135°, Kapsel-Band-Apparat stabil, unauffälliges Gangbild. 

Im weiteren Verlauf der Trainingsgestaltung wechselten sensomotorische Einheiten mit Therapieeinheiten, die vermehrt Kraft und Kondition der Beinmuskulatur steigerten, ab. Knapp fünf Monate nach Verletzung und drei Monate nach OP berichtete Spielerin B darüber, dass sie schmerzfrei ein 45-minütiges Lauftraining absolvieren könne und im Alltag keine Einschränkungen und Schmerzen habe. Das Kniegelenk zeigte sich reizlos und ohne klinische Entzündungszeichen. Die Patella ließ sich in alle Ebenen frei bewegen, der Kapsel-­Band-Apparat war stabil, Ex/Flex 5.0.150°.

Im WOMAC zeigte Spielerin B folgende Werte: 

• Schmerz 96 
• Steifigkeit 95
• Funktion 94,12

Wir gingen nun dazu über, die Patientin langsam an den Trainingsalltag heranzuführen. Die Therapie war dem der Spielerin A gleichwertig in Bezug auf Inhalt, Umfang und Intensität. Vor allem sensomotorische Einheiten auf dem Posturomed mit und ohne Ball, aber auch Wassergymnastik und Übungen mit der Funktionsstemme wurden absolviert. Langsam konnte der fussballspezifische Trainingsanteil gesteigert werden, sodass Spielerin B vier Monate nach Operation am Mannschaftstraining teilnehmen konnte. Ebenfalls ist auf verletzungsträchtige Trainingseinheiten zugunsten sensomotorischer und Kraft steigender Einheiten verzichtet worden. Nach nunmehr fünf Monaten postoperativer Behandlung und ca. sieben Monate nach dem Trauma ist die Sportlerin wieder voll ins Mannschaftstraining eingestiegen. Durch die starken konditionellen Defizite dauerte es aber noch ein bis zwei Monate bis zum ersten Pflichtspieleinsatz.

Fazit

Anhand der geschilderten Kasuistiken lassen sich Tendenzen erkennen, die für die Therapieplanung wichtig sein können. So könnte eine intensive physiotherapeutische Akutbetreuung die Zeit bis zur OP beträchtlich verkürzen, somit Ausfallzeiten minimieren und damit die Kostenträger entlasten. Immerhin konnte Spielerin A drei Monate eher nach der OP ins Mannschafts­training einsteigen, als ihre Vereinskollegin.

Literatur

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[2] Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.V.. Im Internet: http://www.gdv.de/
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[5] Carter, T. R. and Edinger, S. Isokinetic evaluation of anterior cruciate ligament reconstruction: hamstring versus patellar tendon. Arthroscopy 1999, 15:
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