In Ergänzung an den Artikel von Prof. Dr. Grifka in dieser Ausgabe, sollen hier einige konkrete Maßnahmen dargestellt werden. Während es bei den perioperativen und direkt postoperativen Maßnahmen in den letzten Jahren viele Entwicklungen gegeben hat, z. B. blood patient management, gibt es gerade bei den Indikationskriterien und der Prärehabilitation nur wenig neuerer Einflüsse. Die leitliniengerechte Behandlung besagt, dass ein präoperativer Diabetes erkannt und behandelt werden sollte und dass Patienten mit einem BMI über 35 Gewicht verlieren sollten. Keine Empfehlung wird aufgrund angeblich mangelnder Evidenz für eine präoperative Physiotherapie ausgesprochen, wobei diese auch nicht in ihrer Art und Weise definiert wird. Hierbei werden allerdings hochgradige Evidenzen aus der Sportmedizin bezüglich Ernährung („Ernährungsmuster in der heutigen Sportmedizin“, sportärztezeitung online 2025, Erbeldinger), Bewegung / Muskelaufbau und physikalischer Therapie nicht beachtet, welche das Outcome postoperativ deutlich verbessern würden. Bezüglich der Evaluation des präoperativen Risikoprofils und des möglichen Outcomes gibt es einfache Parameter, welche einen deutlich höheren Aussagewert als der einfache BMI besitzen. Statt des BMI sollte eine Bioelektrische Impedanzanalyse (BIA) durchgeführt werden, die die Körperzusammensetzung und Wasserverteilung misst und somit eine gute Aussage über die Muskelmasse und Fettverteilung gibt. Dieser Wert gibt zudem einen Hinweis darüber, ob ein Mangelernährungszustand z. B. bezüglich des Proteinstatus im Körper besteht. Unabdingbar ist somit ein Fehlernährungsscreening mit dem Ziel, eine Mangelernährung (Sarkopenie, Osteoporose etc.) oder Überernährung (Adipositas, Diabetes etc.) zu erkennen und anzusprechen sowie gezielt zu intervenieren. Hierbei kann man sich z. B. an den Empfehlungen zur ACL-Ruptur orientieren („Prähabilitation des vorderen Kreuzbandes“, sportärztezeitung 01/25, Valle / Marshall / Mengis). Weitere gute Vorlagen findet man zusammengefasst in dem Artikel „Trainingsbasierte Prähabilitation in der Orthopädie, Kardiologie und Onkologie“ (Rehabilitation 2024, Abel et al.): „Prähabilitation (Prehab) verfolgt das Ziel, Patient:innen bestmöglich auf operative Eingriffe vorzubereiten, perioperative Komplikationen zu reduzieren und die postoperative Erholung zu verbessern. Die präoperativen Maßnahmen richten sich dabei nach der jeweiligen Indikation sowie den individuellen Merkmalen und Lebensumständen der Patient:innen. In der Orthopädie liegt der Fokus auf der präoperativen Steigerung der körperlichen Leistungsfähigkeit, Funktion und Muskelkraft – durch gezieltes Kraft-, Mobilitäts- und sensomotorisches Training.“ 

Entzündungsmodulierend sollten Omega 3 Fettsäuren und Phytotherapeutika empfohlen werden, die Evidenz der regenerativen und entzündungshemmenden Wirkung ist sehr gut publiziert. Vor allem die ausreichende Versorgung mit Proteinen – richtiges Aminosäurenprofil – („Kollagen und Enzyme“, sportärztezeitung 02/25, Wild-Bode und „Targeted Nutrition“, sportärztezeitung online 2025, Erbeldinger) plus Ballaststoffe muss gewährleistet sein, was auch in den Leitlinien der Gesellschaft für Gynäkologie in der Vorbereitung auf Karzinomeingriffe Einzug gefunden hat. Eine sehr einfache und gute weitere Untersuchung ist die Messung der Handkraft mit einem Goniometer („Grip Work Measurement with the Jamar ­Dynamometer“, J Nutr Health Aging 2019, De Dobbeleer et al. und „Hand Grip Force-Time Curve Indicators Evaluated by Dynamometer“, Nutrients 2024, Silva-Santos). Dies ist ein einfaches Messinstrument, was sichere Rückschlüsse über die muskuläre Fitness und damit das zu erwartende Outcome des Patienten zulässt. Zu einer Ernährungsintervention gehört somit auch, je nach muskulärer Fitness, ein aufbauendes Training. Dieses sollte, soweit möglich, auch Gerätetraining bzw. Krafttraining beinhalten. Problematisch ist hier sicherlich die Implementierung dieses Trainings in den Alltag und, je nach Beschwerdesymptomatik, die Durchführung insgesamt. Neben manueller Trainingstherapie / medizinischem Training am Gerät / Krafttraining können auch Anwendungen wie mechanische Vibration (Galileo – whole body vibration), je nach Indikation (für Kräftigung 24 – 30 Hz / propriozeptives Training 5 – 12 Hz  („Whole Body Vibration (…) after ACL Reconstruction“, Berschin 2014, J Sports Sci Med) helfen und nachgewiesenermaßen einen hohen Trainingseffekt sowohl im Muskelaufbau als auch in der Koordination bewirken („Loading of the knee and hip joint during whole body vibration“ European Congress of Biomechanics 2013, Kutzner et al.). Zusätzlich könnte der unmittelbare neurophysiologische Effekt in Bezug auf eine reduzierte Spannung der Muskulatur hilfreich sein (bis maximal 16 Hz).

Zusammenfassend bereiten wir die Patienten individualisiert, basierend auf präoperativ gemessenen Werten für den Ernährungsstatus mittels BIA und Score, Muskelstatur mittels Goniometer der Handkraft und einem ausführlichen Vitamin- und Elektrolytstatus vor. Die Ernährungsintervention beinhaltet ausreichend Zufuhr von Proteinen als Shake und Omega 3 Fettsäuren („Individual and additive effects of vitamin D, omega-3 and exercise on DNA methylation clocks of biological aging in older adults from the DO-HEALTH trial“, Nature Aging 2025, Bischoff-Ferrari et al.) sowie Phytoshake („Phytoshake – Entstehung und Perspektiven“, sportärztezeitung 2025). Unterschätzt wird die Wichtigkeit der Zusammenarbeit mit einem Zahnarzt, um die Mundflora ebenfalls zu modulieren („Ernährungszahnmedizin als Schnittstelle zur Allgemeinmedizin“, Roßberg 2025). Ein Kontext bezogenes, in den Alltag des Pateinten integrierbares, muskuläres Training wird erarbeitet und die Erfüllung von Meilensteinen wird als Voraussetzung für den geplanten Eingriff kommuniziert. Das OP-Datum richtet sich dann nicht starr nach einem Zeitpunkt von z. B. 30 Tagen, sondern je nach Erfüllung der Meilensteine und kann, je nach präoperativem Status auch z. B. sechs Monate dauern. Wichtig hierbei ist die enge Kommunikation, Zusammenarbeit mit dem Patienten und sein Commitment zu diesem Weg. Somit empfehle ich, der Vorbereitung eines Patienten, vor allem Risikopatienten, deutlich mehr Beachtung zu schenken und die modernen Entwicklungen und Evidenzen aus den Sportwissenschaften dringend zu implementieren, um durch Ernährung, Bewegung und physikalische Maßnahmen („Physikalische Therapie in der Sportmedizin“, sportärztezeitung 02 / 25, Stiller) eine deutliche Verbesserung des Outcomes zu generieren. Immer wichtiger wird auch die psychosoziale Komponente, wenn es der Kontext zulässt. Dies stellt einen eigenen Bereich dar, der an dieser Stelle den Rahmen sprengen würde und die Integration wie Verbindung anderer Fachgebiete benötigt („Healing from within“, McSwan et al. 2025 in dieser Ausgabe auf Seite 48 und „Mind-Body Medicine Completes Sports Medicine“, The Mind 2025, Erbeldinger).

Hierbei handelt es sich um ein Evidenz-basiertes Behandlungskonzept, bei dem nicht die Operation im Mittelpunkt der Behandlung steht, sondern erstmalig dem deutlich gesteigerten Energie­bedarf und der damit gestörten Homö­ostase intensive Beachtung geschenkt wurde. Ein weiterer Meilenstein des Konzeptes war und ist, dass es sich hierbei um einen Teamansatz handelt. Es wurde postuliert, dass der Behandlungserfolg einer bestimmten Erkrankung von allen involvierten medizinischen Behandlern der verschiedenen Fachbereiche abhängt. Es muss hierbei sowohl Hand in Hand gearbeitet als auch die gleiche Sprache gesprochen werden. Zusätzlich ist der Patient ein gleichgestelltes Mitglied des Behandlungsteams. Somit hat der Patient einen erheblichen Anteil am Ergebnis der gesamten Behandlung. Durch diesen Ansatz wurde schnell klar, dass die Behandlung nicht erst kurz vor der Operation beginnen konnte, sondern dass es einer intensiven vorherigen Untersuchung und Vorbereitung in allen Bereichen bedurfte. Hier ist die physiologische Vorbereitung mit Laborunter­suchungen und Verbesserung von Mangelzuständen gemeint, wie auch die Reduktion schädigender präoperativer Einflüsse, wie z. B. Alkohol oder Rauchen. Genauso wichtig ist auch die psychologische Vorbereitung, da hier dem Patienten Angst genommen und Sicherheit und Vertrauen gegeben werden kann. 

Als dritter Bestandteil ist die Operation und die direkt perioperativen Behandlungen zu optimieren. Hier müssen Opiat-reduzierende Schmerztherapien mit Blut sparender Operation und geeigneten Operationstechniken und Implantaten kombiniert werden, um eine Mobilisierung in einem Zeitrahmen ab zwei Stunden nach einer Operation zu ermöglichen. Einen der wichtigsten Aspekte dieses Behandlungskonzeptes stellt die wissenschaftliche Überprüfung der dadurch erreichten Verbesserungen dar. Jede Neuerung wird im Vergleich zu dem geltenden Goldstand­ard evaluiert und nur nachgewiesene Qualitätsverbesserung in Bezug auf Outcome, Liegezeiten, Quality of Life, Frühmobilisierung, Komplikationen etc. werden übernommen. Daher ist auch erklärlich, dass es nicht das eine Konzept gibt und dass jedes Jahr das Behandlungskonzept verbessert und erweitert wird. In dem aktuellen Konsensuspapier der ERAS Society finden sich starke Empfehlungen bezüglich der Notwendigkeit einer Nikotin- und Tabakpause in ausreichender Zeit vor und nach der Operation, da es sonst zu einer deutlich erhöhten Komplikationsrate kommt. Weiter sollte der Alkoholkonsum pausiert und Übergewicht so weit gesenkt werden, dass ein BMI im hohen Normalbereich erreicht wird. 

Prärehabilitativer Ansatz & gezielte Ernährungstherapie

Bezüglich eines prärehabilitativen Programmes wird aktuell aufgrund nicht ausreichender Evidenzlage keine Empfehlung ausgesprochen. Allerdings zeigt sich in der Vorbereitung von Sportlern auf Kreuzbandoperationen und in der Vorbereitung von älteren und multimorbiden Patienten, dass eine Prärehabilitation zu verbesserten postoperativen Ergebnissen führt. Es ist davon auszugehen, dass die bisherigen Programme zum präoperativen Muskelaufbau und zur Verbesserung der Koordination weder einheitlich noch standardisiert sind. Dies gilt nicht nur für die Übungen an sich, sondern auch für die ideale Zeit der Vorbereitung, auch weil valide Messinstrumente aktuell noch nicht flächendeckend verwendet werden. Generell ist eine Trainingszeit von ca. sechs Wochen mit Gehschule und Muskel stärkenden Übungen nicht schädlich und somit sinnvoll. Wenn in der Realversorgung möglich, sollte dem voraus eine unkomplizierte Ganganalyse durchgeführt werden. Hierbei ist nicht zwingend ein High Tech Labor notwendig. So können hier beispielsweise biomechanisch geschulte Exercise Physiologists, EMG, Handy-Apps mit Frontal-Analyse oder auch ein geschultes Auge zum Einsatz kommen. Die angeschlossenen Übungen sollten supervised, strukturiert und individuell angepasst werden.

Noch weniger Evidenz basierte Empfehlungen gibt es bezüglich der Erhebung des Ernährungsstatus und der damit verbundenen notwendigen Ernährungstherapie. Hier gibt es lediglich Empfehlungen bezüglich eines Diabetes oder eines deutlichen Übergewichtes. Bei letzterem sollte eine Diät erfolgen. Ein besserer Ansatz beruft sich auf die Ernährungsempfehlungen der Sportwissenschaften. Hier wird eine ausführliche Analyse des Ernährungsstatus gefordert und festgestellt, dass auch übergewichtige Personen eine Mangelernährung haben können. Somit geht es im Vorfeld nicht um Diäten oder Ernährungsumstellungen, sondern um eine gezielte Ernährungstherapie. Hierdurch werden krankhafte Ernährungs-(Mangel-)zustände durch Mahlzeitenersatz oder Mahlzeitenzusatztherapien / Trinkmahlzeiten mit geeigneter individueller Zusammensetzung z. B. als ernährungsbilanzierte Diät behandelt und durch standardisierte BIA-Messungen und /oder Laborbefunde kontrolliert (siehe hierzu auch NRS Nutrition Risk Score). Ein operatives Vorgehen findet erst nach erfolgreicher Verbesserung statt. Durch Fortsetzung und Anpassung dieser Ernährungstherapien sollte dann das postoperative Ergebnis ebenfalls verbessert sein. 

Die orthopädisch bisher am häufigsten Fast Track Konzepte finden sich aktuell noch im Bereich der auch am häufigsten durchgeführten Operationen, nämlich bei den geplanten Implantationen von künstlichen Gelenken im Bereich der Hüfte und des Kniegelenkes (siehe hierzu Valle / Marshall / Mengis „Prähabilitation bei Verletzungen des vorderen Kreuzbandes.” Knie Journal 5.1 (2023): 3 – 11. Mehr dazu in der nächsten Ausgabe der sportärztezeitung sowie Vortrag auf dem „Kongress Prähabilitation – prehab & prepare your patients“, 1.3.2025 Elisabethenstift Darmstadt). Allerdings erweitert sich der interdis­ziplinäre Behand­-
lungsansatz als Fast Track Konzept zusehends vermehrt in fast alle Bereiche der Orthopädie. Hier kann als weiteres häufiges operatives Feld die Wirbelsäulenchirurgie genannt werden. Auch die Patienten bei Wirbelsäulenversteifungen können von interdisziplinären Konzepten profitieren. Betrachtet man die Konsenspapiere im Vergleich, so zeigen sich kleinere Unterschiede, insgesamt kann aber der Vorteil der erreichbaren Frühmobilisierung durch eine geeignete Vorbereitung klar nachgewiesen werden. Eine ausführ­liche präoperative Schulung der zu erwartenden Abläufe mit Kennenlernen des Behandlungsteams ist eine der wichtigen Vertrauen-aufbauenden Säulen. Dies kann durch eine speziell ausgebildete Krankenpflegekraft, die Fast Track nurse, noch verstärkt werden. Sie ist das Bindeglied zwischen Patient und den Abläufen im Krankenhaus um die Operation herum. Der Ablauf im Speziellen sieht nun vor, dass ein Patient in einer Indikationssprechstunde gesehen wird und nach den EKIT-Kriterien (Evidenz und Konsensus basierte Indikationskriterien Totalendoprothetik) zu einer operativen Versorgung geplant wird. Ab diesem Zeitpunkt findet dann eine ca. 6-wöchige Vorbereitungsphase statt. Hierbei werden sowohl Schulungstermine für den Patienten als auch Kontrollen bezüglich der BIA-Messungen, des Laborstatus, des Blutbildes und der Ernährung mit und durch die Fast Track nurse geplant und von dem Patenten absolviert. Sollte es im Bereich der Ernährung zu Auffälligkeiten, wie z. B. einer Mangelernährung oder Überernährung kommen, so würde sich eine sofortige Mahlzeitenersatz- oder Zusatztherapie anschließen und die Erfolge im Zwei-Wochen- Rhythmus kontrolliert werden. Bei Mangelerscheinungen im Bereich des Hämoglobins würde der Eisenstoffwechsel kontrolliert und, wenn nötig, auch substituiert werden. Ein körperliches Trainingsprogramm, idealerweise mit physiotherapeutischer Begleitung wird ebenfalls sofort begonnen, sodass der Patient bestmöglich physiologisch und psychologisch vorbereitet in die OP gehen kann. Es erfolgt die Aufnahme am OP-Tag und, nach schonender Operation unter Verzicht auf Toruniques, Drainagen und Katheter sowie einer opiatarmen Narkose und Schmerztherapie, die sofortige Mobilisierung postoperativ nach zwei bis drei Stunden. Es erfolgt am ersten postoperativen Tag die Mobilisierung auf der Station und das Treppensteigen, alles unter Vollbelastung, sodass eine Entlassung ab dem 1. postoperativen Tag möglich wäre. Aufgrund der Regularien in Deutschland ist die Entlassung regelhaft am 3. postoperativen Tag in eine, zumeist ambulante, Rehabilitation. In diesem Zusammenhang wichtig ist die weitere Beobachtung und Betreuung des Patienten auch über die Operation hinaus. Die vor der Operation begonnenen Verbesserungen im physiologischen und psychologischen Bereich müssen für einen sehr guten Behandlungserfolg auch postoperativ fortgeführt werden. 

Fazit

Durch diesen interdisziplinären Behandlungsansatz, welcher sich durch die Fachgesellschaften auch immer weiterentwickelt, konnte ein deutlicher Zugewinn in allen Qualitätsparamatern in den ersten zwölf Monaten nach Totalendoprothetik für alle Patienten nachgewiesen werden und dies bei kurzer Verweildauer im Krankenhaus mit deutlich höherer Zufriedenheit der Patienten und auch der Mitarbeiter.