Wir unterscheiden im Bereich des oberen Sprunggelenks führend drei Bandkomplexe. Diese sind der Außenband-, der Innenband- und der Syndesmosenkomplex. Der Außenbandapprat ist dabei am häufigsten betroffen. Innenbandverletzungen treten am seltensten und meist in Kombination von Verletzungen des Außenband- oder Syndesmosenkomplexes [1]. 

Verletzungen des Syndesmosenkomplexes stehen aktuell im Fokus. Studien konnten zeigen, dass, zwischen 2001 und 2016, der Anteil an Syndesmosenverletzungen im Profifußball von 2 % auf 12 % aller Bandverletzungen des Sprunggelenks angestiegen sind [2]. 

Verletzungen des Syndesmosenkomplexes resultieren aus einer Kombination aus rotatorischen und dorsalextendierenden Kräften im Sprunggelenk [3]. Die Stabilität der Sprunggelenksgabel, somit relevant für den gesamten Komplex aus Unterschenkel und Sprung­gelenk, basiert auf den intakten knöchernen Strukturen (distale Tibia und distale Fibula) sowie dem stabilen Syn-
desmosen­komplex. Der Syndesmosenkomplex setzt sich aus drei Bändern zusammen, dem anterioren inferioren Tibiofibu­laren Ligament (AiTFL), dem interossären Ligament (IOL) und dem posterioren inferioren Tibiofibularen Ligament (PiTFL) (Abb. 1). Entsprechend stellt der Syndesmosenkomplex eine 3-Punkt Fixierung der Fibula an der Tibia dar [4]. 

Diagnostik

In diesem Manuskript beziehen sich die Autoren auf die akute 2-Band Ruptur des Syndesmosenkomplexes. „Akut“ definieren die Autoren als eine Verletzung, die innerhalb der ersten 21 Tage therapiert wird [8, 9], unter einer 2-Band Rupturen die Ruptur des AiTFL und IOL [8]. In vielen Klassifikationen werden bei Grad 2 Verletzungen stabile 1-Band Rupturen (AiTFL) und rotatorisch instabile 2-Band Rupturen subsummiert (Abb. 1) [10]. Die Differenzierung dieser Verletzungen ist aber essenziell, da stabile 1-Band Rupturen konservativ, rotatorisch instabile 2-Band Rupturen operativ behandelt werden sollten. Allerdings ist die Differenzierung zwischen den beiden Verletzungen nicht trivial. Vor allem das häufig isoliert angewandte MRT erlaubt keine Differenzierung, da zwar das AiTFL (unter Verwendung spezieller Kippungen) gut, das IOL aber nicht suffizient abgebildet werden kann [8, 11, 12]. Im Folgenden soll die von den Autoren angewandt diagnostische Leiter vorgestellt werden.

Bei Verdacht auf eine Syndesmosenverletzung empfehlen die Autoren einen multimodalen, nicht-invasiven diagnostischen Ansatz, der bereits auf dem Spielfeld beginnt. Im Rahmen der klinischen Untersuchung sollte zuerst eine knöcherne Verletzung mittels der „Ottawa Foot and Ankle Rules“ ausgeschlossen werden. Bei einem Druckschmerz über dem AiTFL besteht der klinische Verdacht auf eine Syndesmosenverletzung. Zusätzlich können syndesmosenspezifische Tests durchgeführt werden. Diese erlauben in aller Regel aber keinen Rückschluss auf die Stabilität des Syndesmosenkomplexes [8]. Die folgenden fünf Screeningtests werden am häufigsten angewandt [27]:

• Kleiger-Test / Frick-Test: Bei fixiertem distalem Unterschenkel wird in Neutralstellung (Kleiger-Test) / Dorsalextension (Frick-Test) des Sprunggelenks der Mittelfuß nach Außen rotiert. Bei Schmerzen im Bereich der Syndesmose ist der Test positiv.
• Squeeze-Test: Mit einer Hand wird Kompression im Bereich der Unterschenkelmitte eine Kompression der Fibula gegen die Tibia ausgeübt. Bei Schmerzausstrahlung entlang der Membrana interossea nach distal ist der Test positiv. 
• Crossed-Leg-Test: Der Unterschenkel des verletzen Beins wird über das Kniegelenk des unverletzten Beines gelegt und Druck auf die mediale Seite des Knies der verletzten Extremität ausgeübt. Bei Schmerzausstrahlung entlang der Membrana interossea nach distal ist der Test positiv.
• Cotton-Test: Bei fixiertem distalem Unterschenkel greift die andere Hand um die Ferse und übt eine medial und laterale Kraft auf das Sprungbein aus. Bei vermehrter medio-laterale Translation im Seitenvergleich ist der Test positiv. 
• Fibula-Translationstest: In Seitenlage wird der distale Unterschenkel fixiert und die distale Fibula anterior-posterior bewegt. Bei Schmerzen oder vermehrter anterior-posteriorer Translation ist der Test positiv.

Die Kenntnis des Verletzungsmechanismus in Kombination mit einem positiven Squeeze-Test haben die höchste Vortestwahrscheinlichkeit für eine Syndesmosenverletzung [13]. Nach den Erfahrungen der Autoren kann diese Risikostratifizierung durch die Anwendung eines modifizierten Kleiger-Tests verbessert werden, bei dem der Verletzte den Fuß gegen einen Widerstand auf den lateralen Fußrand aktiv nach außen dreht.

Bei Verdacht auf eine Verletzung des Syndesmosenkomplexes kann mittels dynamischer Ultraschalluntersuchung die Kontinuität des AiTFL und die Stabilität des DTFJ beurteilt werden. Zuerst wird die Integrität des AiTFL bewertet. Bei einer Ruptur zeigt sich ein lokalisiertes Hämatom sowie eine klare Unterbrechung der faszikulären Struktur des AiTFL mit Spannungsverlust. Anschließend wird eine dynamische Ultraschalluntersuchung durchgeführt (Frickt-­Test). Dabei wird der Abstand zwischen Fibula und Tibia in Ruhe und unter Stress vermessen. Eine Erweiterung des Abstands um mehr als 0,4 mm ist ein starker Hinweis auf eine instabile Verletzung des distalen Tibiofibular­gelenks [14, 15]. Besteht aufgrund der klinischen Untersuchung und / oder der dynamischen Sonographie der Verdacht auf eine Syndesmosenverletzung, sollte eine Magnetresonanztomographie (MRT) mit sogenannten „Syndesmosenkippungen“ durchgeführt werden [8]. Die MRT ermöglicht die Beurteilung von AiTFL und PiTFL. Die Möglichkeit, das IOL darzustellen, ist begrenzt und daher nicht zuverlässig [16, 17]. Aufgrund der bekannten Anatomie muss bei einer Ruptur des AiTFL und PiTFL auch die IOL hochgradig verletzt sein. Diese Verletzung wird als instabile 3-Band Ruptur (AiTFL+IOL+PiTFL) klassifiziert. Wenn kein Syndesmosenanteil verletzt ist, ist eine Syndesmosenverletzung ausgeschlossen. Bei rupturiertem AiTFL, aber intaktem PiTFL weist die MRT eine diagnostische Lücke auf, da das IOL nicht sicher beurteilt werden kann. Die Integrität des IOL unterscheidet die stabile 1-Band Verletzung (AiTFL) von der instabilen Verletzung 2-Band Ruptur (AiTFL+IOL; Abb. 1A) [8, 11, 12]. Im Falle einer Ruptur des AiTFL bei intaktem PiTFL kann additiv eine bilaterale Computertomographie (CT) zum Ausschluss von knöchernen Avulsionen sowie zur Beurteilung des distalen Tibiofibulargelenks durchgeführt werden. Die CT ist bei kleineren knöchernen Verletzungen der MRT überlegen. Eine Erweiterung des distalen Tibiofibularglenks im Seitenvergleich ist in Zusammenschau mit der MRT beweisend für eine 2-Band Ruptur.

MRT und CT sind statische Untersuchungen, die gegebenenfalls die rotatorische Instabilität der 2-Band Ruptur nicht abbilden bringen können. Entsprechend sollte in dem nächsten Schritt eine dynamische Bildgebung im Seitenvergleich erfolgen. Möglich sind das DVT sowie die dynamische Ultraschalluntersuchung oder Fluroskopie. Die besten wissenschaftlichen Daten liegen für die dynamische Fluroskopie vor. Hier wird die Gelenkstellung des OSG in Ruhe (Mortis-View) und unter Stress (Frick-Test) verglichen. Biomechanische Studien konnten zeigen, dass eine Erweiterung des sogenannten „Medial Clear Spaces“, also dem Abstand zwischen dem Talus und dem Innenknöchel, im Seitenvergleich, als 2-Band Ruptur der Syndesmose zu werten ist [8, 18].

Operative Therapie

Die operativen Therapiestrategien von 2-Band Rupturen variieren. Im Folgenden soll die von den Autoren präferierte Versorgung, sowie die dahinterstehende Rationale dargestellt werden. Die Autoren favorisieren die arthroskopisch, assistierte Syndesmosenversorgung mit einem Seilzugsystem und lateralseitiger Abstützplatte (Abb. 2).

Die Arthroskopie (Abb. 2A) hat das Ziel, intraartikuläre Begleitverletzungen, die in ca. 20 % der instabilen Syndesmosenverletzungen vorliegen [19, 20], zu diagnostizieren und zu therapieren. Zusätzlich kann die Syndesmoseninstabilität final verifiziert werden [21]. Zur eigentlichen Stabilisierung des Syndesmosenkomplexes favorisieren die Autoren das dynamische Seilzugsystem gegenüber der klassischen Stellschraubenversorgung (Abb. 2B). 

Es konnte gezeigt werden, dass Seilzugsysteme, im Vergleich zur Stellschraubenversorgung, das Risiko der Malreposition des distalen Tibiofibulargelenk reduzieren [22]. Bei der Angulation des Seilzugsystems variieren die Präferenzen. Alternativ zu der am häufigsten verwendeten Center-Center Methode empfehlen die Autoren die anteriore Angulation des Seilzugsystem, mit Austrittspunkt gerade medial der Tibialis anterior Sehne [23] (Abb. 2C). Dadurch, sowie durch eine eher distale Platzierung, kann eine höhere biomechanische Stabilität erzeugt und das Risiko einer Verletzung des N. saphenus reduziert werden. Zuletzt verwenden die Autoren zusätzlich eine lateral Abstützplatte (Abb. 2D). In mehreren Fallberichten kam es entweder zu einem Einbrechen des lateralen Knopfes des Seilzugsystems in das Wadenbein oder sogar zu peri-implantären Frakturen [24]. Durch die Verwendung der Abstützplatte kann dies verhindert werden. Essenziell für das operative Ergebnis ist die anatomische Reposition des distalen Tibiofibulargelenk, verifiziert im Seitenvergleich. Entsprechend ist dies zu beweisen. Dies kann entweder durch eine intraoperative 3D Bildgebung und/oder einem postoperativem CT erfolgen [25, 26]. Auch hier muss die Beurteilung des distalen Tibiofibulargelenks im Seitenvergleich erfolgen.

Die genaue Ätiologie ist bislang nicht geklärt, es werden aber verschieden exo­gene und endogene Risikofaktoren diskutiert, wie beispielsweise ein höheres Alter, Diabetes mellitus, mechanischer Stress oder Fußfehlstellungen [2]. Pathophysiologisch kommt es zum Umbau von Typ I-Kollagen zu Typ II und III, sowie zu Nekrosen und Hypervaskularisation.

Untersuchung und Diagnostik

Patienten klagen meist über Belastungs- und /oder Anlaufschmerzen, im Verlauf auch über Ruheschmerz am Ansatz der Achillessehne. Durch eine sorgfältige klinische Untersuchung lassen sich die verschiedenen Pathologien meist gut differenzieren. Sie können einzeln oder kombiniert auftreten.

• Ansatztendinopathie: Schmerz vor allem posterior des Kalkaneus im Bereich der Achillessehneninsertion und den distalen 2 cm der Achillessehne. Zusätzlich kann eine Schwellung oder ein dorsaler Fersensporn tastbar sein.
• Retrokalkaneare Bursitis: Druckschmerz medial und / oder lateral der Achillessehneninsertion, direkt kranial des Kalkaneus, manchmal mit sichtbarer Schwellung.
• Oberflächliche kalkaneare Bursitis: Meist eine sichtbare, schmerzhafte, solide Schwellung mit Hautverfärbung im Bereich des posterolateralen Kalkaneus häufig mit einem Schuhkonflikt.

Im Rahmen der körperlichen Untersuchung sollte mit dem Silfverskjöld-Test [4] eine Verkürzung des Gastrocnemius-­Soleus-Komplexes ausgeschlossen werden und auf die Fuß- und Rückfußform geachtet werden.

Bildgebung

Die Bildgebung weist die degenerativen, chronisch entzündlichen Veränderungen nach und dient somit der Diagnosesicherung. Röntgenaufnahmen dienen zur Identifikation eines knöchernen, dorsalen Fersensporns, einer prominenten Haglund-Exostose oder intratendinösen Verkalkungen sowie der Objektivierung der Rückfußstellung. Mittels Sono­graphie und MRT können Veränderungen der Sehne, intratendinöse Nekrosen, peritendinöse Mitreaktion sowie vermehrte Flüssigkeitsaufnahme im Bereich der Bursa nachgewiesen werden. In der Dop­plersonographie kann eine Hypervaskularisation dargestellt werden.

Konservative Therapie

Die Therapie der ansatznahen Beschwerden sollte, unabhängig von der exakten Lokalisation, zunächst immer konservativ erfolgen. Akut wird eine Reduktion der körperlichen Belastung, nicht steroidale Antiphlogistika, Anpassung des Schuhwerks und gegebenenfalls Fersenkeile, eine Orthese oder sogar Immobilisation empfohlen [5, 6]. Kommt es darunter nicht zur Besserung der Beschwerden, sollte eine Ausweitung der konservativen Maßnahmen erfolgen.

Exzentrische Dehnübungen

Bei den exzentrischen Dehnübungen wird die Einheit aus Musculus gastrocnemius und soleus gedehnt und gleichzeitig angespannt. Die meisten wissenschaftlichen Studien zu exzentrischen Dehnungsübungen untersuchten die Wirksamkeit bei der ansatzfernen Tendinopathie. Die Zahl der Studien zu den ansatznahen Beschwerden ist sehr begrenzt. Insgesamt erscheinen die Behandlungsergebnisse für die Ansatztendinopathie aber ernüchternd. So wurde eine Patientenzufriedenheit von teilweise lediglich 30 % beobachtet [7, 8]. Auch zeigte eine randomisierte Studie, dass es offensichtlich keine Unterschiede zwischen den exzentrische Dehnungsübungen und der konventionellen Physiotherapie zu geben scheint. Durch ein verändertes Protokoll für die exzentrischen Dehnübungen konnte in einer Studie immerhin eine Patientenzufriedenheit von 67 % erreicht werden [9].

Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT)

Die radiäre ESWT führt durch oberflächliche Stoßwellen, mit niedriger bis mittlerer Energie, zu einer Stimulation der Geweberegeneration und Reduktion von Kalzifizierung und Schmerzen. Auch für diese Behandlung zeigte sich, dass die Untersuchungen zumeist nicht die Lokalisation der Pathologie differenzierten. Insgesamt führte die ESWT aber überwiegend zu guten bis sehr guten Ergebnissen. In den Studien kam es im Mittel zu einer Schmerzreduktion von sieben auf drei Punkte in der Visuellen Analog Skala (VAS) nach durchschnittlich acht Monaten  [3]. Immerhin fünf Studien erhoben die Patientenzufriedenheit. Bei 83 % dieser Patienten konnten gute oder sehr gute Ergebnisse nachgewiesen werden. Rompe et al [8] konnten darüber hinaus in einer randomisierten Studie signifikant bessere Ergebnisse nach ESWT zeigen, verglichen mit exzentrischen Dehnübungen.

Röntgenreizbestrahlung

Den Autoren sind keine vergleichenden Studien zur Röntgenreizbestrahlung bekannt. Insgesamt sind Zahl und Qualität der vorhandenen Studien noch geringer als zu den anderen konservativen Therapiemaßnahmen. In einer Studie die prospektiv randomisiert zwei Protokolle zur Röntgenreizbestrahlung verglich, zeigten sich unabhängig von dem verwendeten Protokoll eine signifikante Besserung mit einem mittleren VAS von 56 bzw. 58 vor der Therapie verglichen mit 35 bzw. 31 nach sechs Wochen [10]. Allerdings betrug das Konfidenzintervall > 20 in allen Gruppen und weist auf eine große Streuung der Ergebnisse hin. Eine weitere Studie untersuchte den Effekt einer erneuten Röntgenreizbestrahlung auf Plantarfasziitis, Ansatztendinopahtie und die ansatzferne Tendinopathie [11]. In dem Gesamtkollektiv zeigte sich eine signifikante Schmerzreduktion und 74 % der Patienten waren 24 Monate nach Re-Bestrahlung schmerzfrei.

Plättchen-/thrombozytenreiche Plasma Injektion (PRP)

Die Datenlage zur Effektivität der PRP Injektion ist widersprüchlich. Einer der Gründe könnte sein, dass zusätzlich zur PRP Injektion teilweise additive Maßnahmen wie beispielsweise exzentrische Dehnübungen durchgeführt wurden. Auch wurde meist wieder nicht zwischen der ansatznahen und ansatzfernen Tendinopathie unterschieden. Zwei aktuelle systematische Literaturrecherchen schlussfolgerten, es sei nicht eindeutig belegbar, dass die Injektion von PRP der Injektion von Kochsalz-Lösung überlegen sei [12, 13]. Erroi et al [14] führten die einzige Studie durch, die sich auf die Ansatztendinopathie fokussierte. In der retrospektiven Analyse verglichen die Autoren die Injektion von PRP mit ESWT. Beide Therapien führten zu einer signifikanten Verbesserung des VAS, ohne signifikante Unterschiede zwischen den beiden Behandlungsgruppen. Nach sechs Monaten waren über 70 % aller Patienten zufrieden.

Prolo- und Sklerotherapie

Die Prolo- oder Proliferationstherapie soll durch Injektion von zytotoxischen Substanzen (z. B. Dextrose) eine inflammatorische Reaktion und so sekundär eine Fibroblastenproliferation bewirken. Zwei Arbeiten (n = 32) konnten gute Ergebnisse für dieses Verfahren zeigen [15, 16]. Der VAS fiel von fünf auf unter einen Punkt. In beiden Studien gab es jedoch auch Therapieversager. Die häufig auftretende Neovaskularisation bei Ansatztendinopathien ist Ansatzpunkt der Sklerotherapie. Hier werden sklerosierende Substanzen, meist Polidocanol ultraschallgestützt extratendinös in die Gefäße injiziert. An elf Patienten konnten Öhberg und Alfredson  zeigen, dass sich der VAS innerhalb von acht Monaten von acht auf drei Punkte verbesserte [17]. Insgesamt ist die Studienzahl und -Qualität, trotz vielversprechender erster Untersuchungen, für beide Therapieansätze bislang gering.

Fazit

Die konservative Therapie stellt bei der Behandlung von Ansatztendinopathien der Achillessehne die Therapie der ersten Wahl dar. In der Akutphase können patientenabhängig Ruhigstellung, Einlagenversorgung und Sportkarenz erfolgen. Die Grundlage der Therapie sind nach wie vor die physiotherapeutische Beübung und exzentrische Dehnübungen, auch wenn deren Wertigkeit in Studien eher gering zu sein scheint. Für die Stoßwellentherapie liegen die meisten Studien mit guten Ergebnissen vor. Entsprechend sollte dies ein fester Bestandteil der Behandlung sein. Die Studienzahl für die Sklero- und Prolotherapie, sowie die Röntgenreizbestrahlung ist sehr begrenzt, aber erste Ergebnisse erscheinen positiv. Der Behandlungserfolg für die Injektion von PRP ist bei teils widersprüchlichen Studienergebnissen nicht eindeutig belegbar.

Literatur

1.           Van Dijk, C., et al., Terminology for Achilles tendon related disorders. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 2011. 19(5): p. 835-841.

2.           Holmes, G.B. and J. Lin, Etiologic factors associated with symptomatic achilles tendinopathy. Foot & Ankle International, 2006. 27(11): p. 952-959.

3.           Baumbach, S., et al., Ansatznahe Erkrankungen der Achillessehne. Der Unfallchirurg, 2017. 120(12): p. 1044-1053.

4.           Baumbach, S.F., et al., Diagnosis of musculus gastrocnemius tightness-key factors for the clinical examination. JoVE (Journal of Visualized Experiments), 2016(113): p. e53446.

5.           Caudell, G.M., Insertional Achilles Tendinopathy. Clinics in podiatric medicine and surgery, 2017. 34(2): p. 195.

6.           Roche, A. and J. Calder, Achilles tendinopathy: a review of the current concepts of treatment. The Bone & Joint Journal, 2013. 95(10): p. 1299-1307.

7.           Fahlström, M., et al., Chronic Achilles tendon pain treated with eccentric calf-muscle training. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy, 2003. 11(5): p. 327-333.

8.           Rompe, J.D., J. Furia, and N. Maffulli, Eccentric loading compared with shock wave treatment for chronic insertional achilles tendinopathy: a randomized, controlled trial. JBJS, 2008. 90(1): p. 52-61.

9.           Kedia, M., et al., The effects of conventional physical therapy and eccentric strengthening for insertional Achilles tendinopathy. International journal of sports physical therapy, 2014. 9(4): p. 488.

10.        Ott, O., et al., Radiotherapy for achillodynia. Strahlentherapie und Onkologie, 2013. 189(2): p. 142-146.

11.        Hautmann, M., U. Neumaier, and O. Kölbl, Re-irradiation for painful heel spur syndrome. Strahlentherapie und Onkologie, 2014. 190(3): p. 298.

12.        Zhang, Y.-J., et al., Is platelet-rich plasma injection effective for chronic Achilles tendinopathy? A meta-analysis. Clinical orthopaedics and related research, 2018. 476(8): p. 1633.

13.        Liu, C.-j., et al., Platelet-rich plasma injection for the treatment of chronic Achilles tendinopathy: A meta-analysis. Medicine, 2019. 98(16).

14.        Erroi, D., et al., Conservative treatment for Insertional Achilles Tendinopathy: platelet-rich plasma and focused shock waves. A retrospective study. Muscles, ligaments and tendons journal, 2017. 7(1): p. 98.

15.        Maxwell, N.J., et al., Sonographically guided intratendinous injection of hyperosmolar dextrose to treat chronic tendinosis of the Achilles tendon: a pilot study. American Journal of Roentgenology, 2007. 189(4): p. W215-W220.

16.        Ryan, M., A. Wong, and J. Taunton, Favorable outcomes after sonographically guided intratendinous injection of hyperosmolar dextrose for chronic insertional and midportion achilles tendinosis. American Journal of Roentgenology, 2010. 194(4): p. 1047-1053.

17.        Öhberg, L. and H. Alfredson, Sclerosing therapy in chronic Achilles tendon insertional pain-results of a pilot study. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 2003. 11(5): p. 339-343.