Whereas in our previous article we provided an overview of the main available manufacturing methods and products, it is of course equally important and of interest that we share our experiences with specific use in practice, possible treatment combinations and treatment plans with colleagues and patients.

Pin-point application, ideally image-guided

Unlike synthetic products such as corticosteroids, which can also be injected in the area surrounding the target structure but which can still achieve an adequate effect via diffusion and blood circulation (in case of doubt, also via a systemic effect), biological substances have to be injected with a high degree of accuracy at the target site. Thus, it is important not only to establish the correct indication but also to administer the injection using the appropriate technique. While there is no doubting the expertise of many colleagues in also using palpation alone to locate the target structure when administering injections, the nagging question nonetheless remains how often it then turns out in the follow-up imaging procedure that the injection has been misdirected after all. Studies have reported misdirection in up to 50 % of cases even in readily palpable structures such as the AC joint and with experienced users [1]. This is why image-guided infiltration procedures such as ultrasound-guided injection (particularly for muscles, tendons and peripheral joints) and image converter, CT or MRI-guided injections (particularly on the spine, such as PRT) became established early on. Some manufacturers now provide high-qua­lity courses with hands-on workshops using models and human specimens.

The ideal treatment of patients directly after injection is also largely unresearched. In daily clinical practice we have observed that allowing patients to lie or sit for 10 – 15 minutes with no loading of the treated area immediately after BCS or PRP injection in muscles or tendons can help increase tolerance and efficacy. This, in our view, may be due to the conversion of fibrin in the tissue, which continues for a short time after administration and may help retain the infiltrate at the administration site. If, on the other hand, the tissue is loaded immediately after injection, movement and tissue tension may squeeze the still completely liquid infiltrate out of the tissue or distribute it widely.

The correct indication for the correct procedure – empirical data/clinical experience

Unfortunately, there are virtually no substantive comparative studies of the use of different blood derivatives in sports orthopaedic injection therapy. Only the outcome of different studies on individual products can be compared. This, unfortunately, does not allow any comparative recommendations to be made as to what procedure is preferable for what indication – for the time being at least we must rely on our own or shared clinical experience. For example, in the experience of the authors the use of PRP with a high proportion of platelets and fibrin has proved to be of value particularly in the treatment of cases where the aim is to induce connective tissue synthesis, such as in fascia and tendon injuries, and to heal degenerative defects, e.g. in the central tendon area in advanced patellar tip syndrome and achillodynia. We have also observed in clinical practice that combined treatment with Traumeel or Zeel appears to alleviate tissue reactions particularly in muscle injuries and may therefore be a useful adjunct, e.g. when placing injection cannulas. The anti-inflammatory effect of BCS is also apparently of particular clinical value in more minor injuries and irritation in the tendon bed and in joints, e.g. secondary to arthritic changes. In this instance, initial deterioration with swelling, erythema and increased pain have been found to be less common than with platelet-­rich blood derivatives. We have also time and again observed the same with facet joint infiltration and periradicular therapy (PRT) on the spine.

Combining treatments to achieve success

However careful one might be in esta­blishing the indication and the appropriate injection technique, one thing is still clear – injection therapy alone generally does not result in the healing and resolution of underlying causes in in­juries and overuse damage. It must be integrated as a useful and essential element in a multimodal treatment concept. Concomitant physiotherapy with manual therapy and physical exercises as well as local physical treatments such as heat therapy, ultrasound, deep heat treatment, electrotherapy etc. have become virtually indispensable in competitive sport. It is also important to perform functional analysis of statics problems and of hypomobility in the function of ascending and descending joint and muscle chains and to assess potential visceral and segmental components. One specific treatment combination that has proved to be of value in clinical practice is the alternating use of extracorporeal shock wave therapy (ESWT – focused and/or radial, depending on the indication) and/or high energy laser with injection therapy (see illustration). Just as important, but equally little researched, is the sequencing and timing of the individual treatment elements. For example, in our clinical experience an alternating approach has proved to be of value, with initial shockwave and laser treatment followed three or four days later by injection, once the treated tissue has recovered a little. After a further four to five days, the next session of shock wave and/or laser therapy can be given. The cycle should be repeated three to five times, depending on the indication. However, with such intensive treatment, a noticeable improvement is often already evident after the second cycle. It is essential that the timing and number of repeat sessions are indi­­vi­dually adjusted to the indication, patient acceptance and any local reactions. It is particularly important that the ­patient is fully informed about the treatment course, possible symptoms such as pain during and after injection, ­potential tissue irritation (initial deterioration), the need for multiple sessions and concomitant physiotherapy and guidance on exercise activities.

Conclusion

Advice for the use of BCS and PRP in clinical practice:

• reliable injection technique, ideally ultrasound or MRI-guided

• no loading of the treated area, e.g. with the patient lying or sitting for 15 minutes after     

• the injection (to allow fibrin clots to form)

• where applicable, cool the injection site when symptoms are severe; where possible, 

• avoid using NSAIDs and local anaesthetics

• always use as one element of multimodal treatment with local applications and 

• exercise activities to ensure long-term success

• combined ESWT and physical procedures such as high energy laser have proved effective in clinical practice

Literatur

[1] Edelson et al. J Shoulder Elbow Surg 2014

Während wir zum einen im letzten Beitrag versuchten, einen Überblick über die wesentlichen zur Verfügung stehenden Herstellungsmethoden und Produkte zu geben, stellt natürlich auch der Austausch zu Erfahrungswerten bei der konkreten Anwendung in der Praxis, mögliche Therapiekombinationen und Therapiepläne ein interessantes und wichtiges Thema für den Austausch unter Kollegen und Patienten dar.

Punktgenaue Applikation – am besten bildgestützt

Im Gegensatz zu synthetischen Präparaten, wie z. B. Corticosteroiden, die auch in die Umgebung der Zielstruktur gespritzt werden können und über Diffusion und den Blutweg (im Zweifel auch über eine systemische Wirkung) dennoch einen ausreichenden Effekt generieren können, müssen biologische Substanzen sehr ziel- bzw. punktgenauer an den Wirkort injiziert werden. Daher liegt hier neben der richtigen Indikationsstellung ein Hauptaugenmerk auf der Injektionstechnik. Sicher beherrschen viele Kolleginnen und Kollegen auch Injektionen mit rein palpatorischer Lokalisation der Zielstruktur, man wundert sich aber immer wieder, wie oft es doch zu einer Fehllage gekommen ist, wenn man das Outcome einmal durch ein bildgebendes Verfahren nachkontrolliert. In Studien wurden hier auch bei einfach zu tastenden Strukturen, wie z. B. dem AC-Gelenk, und selbst bei erfahrenen Anwendern Fehllagen von bis zu 50 % beschrieben [1]. Daher haben sich bereits früh Verfahren zur bildgestützten Infiltration, wie ultraschallgeführte Injektionen (vor allem für Muskeln, Sehnen und periphere Gelenke) sowie Bildwandler, CT oder MRT gestützte Injektionen (vor allem bei Anwendungen an der Wirbelsäule, wie z. B. PRT) etabliert. Einige Hersteller bieten hierzu mittlerweile hochwertige Kurse mit Hands-on Workshops an Modellen oder Humanpräparaten an.

Auch die optimale Behandlung des Patienten direkt nach der Injektion ist weitgehend unerforscht. In unserer täglichen Praxis konnten wir beobachten, dass nach einer BCS oder PRP Injektion im Muskel- oder Sehnenbereich ein Verweilen des Patienten von 10 – 15 Minuten in liegender oder sitzender Position, ohne Belastung des behandelten Areals direkt nach der Injektion, zum einen zu einer besseren Verträglichkeit und zum anderen zu einer besseren Wirksamkeit beitragen kann. Ein möglicher Grund hierfür kann unserer Ansicht nach in der Umwandlung des Fibrins im Gewebe liegen, das nach der Applikation noch für eine kurze Zeit andauert und mit dazu beitragen kann, dass das Infiltrat am Applikationsort gehalten wird. Wird das Gewebe dagegen unmittelbar nach der Spritze schon belastet, kann die Bewegung und Gewebespannung das noch vollständig flüssige Infiltrat wieder aus dem Gewebe herausdrücken oder stark verteilen.

Die richtige Indikation für das richtige Verfahren – Erfahrungswerte!

Leider gibt so gut wie keine aussagekräftigen Vergleichsstudien zu verschiedenen Blutderivaten bei der Anwendung in der sportorthopädischen Injektionstherapie. Lediglich das Outcome verschiedener Studien zu einzelnen Präparaten lässt sich vergleichen. Leider lassen sich hieraus keine vergleichende Empfehlungen ableiten, welches Verfahren bei welcher Indikation vorzuziehen ist – hier bleibt zumindest im Moment nur die klinische Erfahrung bzw. der Erfahrungssautausch. So hat sich in der Erfahrung der Autoren der Einsatz von PRP durch den hohen Anteil von Thrombozyten und Fibrin vor allem zur Behandlung von Fällen besonders bewährt, bei denen die Induktion von Bindgewebe gewünscht ist, wie z. B. Faszien- oder Sehnenverletzungen sowie die Ausheilung degenerativer Defektzonen, z. B. im zentralen Sehnenbereich bei fortgeschrittenem Patellaspitzensyndrom oder Achillodynie. Eine Kombination mit Traumeel oder Zeel scheint dabei gerade bei Muskelverletzungen in der praktischen Beo­bachtung die Gewebsreaktion abzumildern und kann daher eine sinnvolle Ergänzung z. B. beim Vorlegen der Injektionskanülen sein. Auch scheint bei kleineren Verletzungen oder Reizzuständen im Sehnengleitlager oder in Gelenken, z. B. bei arthrotischen Veränderungen, die entzündungshemmende Wirkung von BCS von besonderem klinischen Wert zu sein. Hier ist eine Erstverschlechterung mit Schwellung, Rötung und Schmerzzunahme seltener als bei plättchenreichen Blutderivaten festzustellen. Gleiches beobachten wir immer wieder bei Facettengelenksinfiltrationen oder periradikulären Therapien (PRT) an der Wirbelsäule.

Mit sinnvoller Kombination von Therapien zum Erfolg

Eines muss bei aller Sorgfalt von Indikationsstellung und Injektionstechnik aber auch klar sein: eine Injektionstherapie allein kann in der Regel nicht zu einer Heilung oder Behebung grundlegender Ursachen für Verletzungen oder Überlastungsschäden führen. Sie muss als sinnvoller und wichtiger Baustein in einem multimodalen Therapiekonzept eingebettet sein. Eine begleitende Physiotherapie mit manueller Behandlung und Krankengymnastik sowie lokalen physikalischen Anwendungen, wie z. B. Wärmetherapie, Ul­traschall, Tiefenwärme, Elektrotherapie usw. ist im Leistungssport fast unabdingbar. Ebenso sollte eine funktionelle Analyse von Statikproblemen, Hypomobilitäten in ab- und aufsteigenden Gelenk- und Muskelfunktionsketten ebenso wie die Abklärung möglicher viszeraler und segmentaler Komponenten erfolgen. In der Praxis haben sich als spezifische Therapie-Kombination die alternierende Anwendung von Extrakorporaler Stoßwelle ESWT (je nach Indikation fokussiert und/oder radial) und/oder eines Hochenergielasers mit der Injektionstherapie bewährt (siehe Abbildung). Wichtig, aber ebenso wenig erforscht, ist dabei auch die zeitliche Abfolge der einzelnen Therapiebausteine. In unserer praktischen Erfahrung hat sich z. B. ein alternierendes Vorgehen bewährt, bei dem mit einer Stoßwellen- und Laseranwendung begonnen wird und dann drei bis vier Tage später, sobald das behandelte Gewebe wieder etwas zur Ruhe gekommen ist, die Injektion vorgenommen wird. Anschließend kann dann nach vier bis fünf Tagen die nächste Sitzung mit Stoßwelle und/oder Laser erfolgen. Diesen Zyklus sollte man je nach Indikation drei- bis fünfmal wiederholen. Es zeigt sich aber bei einer solch intensiven Therapie oft nach der zweiten Wiederholung bereits ein deutlicher Erfolg. Die Abstände und Anzahl der Wiederholungen muss dabei individuell von der Indikation des Patienten, dessen Akzeptanz und der lokalen Reaktion abhängig gemacht werden. Besonders wichtig ist hier eine sorgfältige Aufklärung des Patienten über Verlauf und mögliche Beschwerden wie Schmerzen bei und nach der Injektion, mögliche Reizung des Gewebes (Erstverschlechterung), die Notwendigkeit für mehrere Wiederholungen und eine begleitende Physiotherapie und Anleitung zu aktiven Übungen.

Fazit

Tipps zur Anwendung von BCS und PRP in der Praxis:

• Sichere Infiltrationstechnik: am besten Ultraschall- oder MRT-gestützt
• Entlastung des behandelten Areals, z. B. durch Liegen oder Sitzen für 15 Minuten nach der Injektion (Ausbildung des Fibrinclots)
• Gegebenenfalls Kühlung der Injektionsstelle bei starken Beschwerden, wenn möglich keine Verwendung von NSAIDs oder Lokalanästhetika
• Immer als Baustein einer multimodalen Therapie mit lokalen Anwendungen und aktiver Beübung verwenden, um einen langanhaltenden Erfolg zu sichern
• Eine Kombination mit ESWT und physikalischen Verfahren wie Hochenergie-Laser zeigen in der Praxis eine gute Wirksamkeit

Literatur

[1] Edelson et al. J Shoulder Elbow Surg 2014