Absence of ligament stabilisation together with medial displacement of the rotational axis of the knee joint result in significant translational instability of its lateral compartment. According to current study data, this injury can result in chronic translational instability of the knee joint in 75 – 87 % of cases after conservative treatment and in 8 – 50 % of cases after surgical management [10, 15, 16, 20]. This chronic instability has been shown to have a negative impact on the patient’s sports ability, the function of the knee joint and the patient’s quality of life, as well as towards accelerating the progression of osteoarthritis [2, 8, 14]. However, the choice of adequate treatment after an anterior cruciate ligament injury is still part of an ongoing scientific debate. In this article, we would like to take an up-to-date look at this still controversial issue, on which the Ligament Committee of the German Knee Society (DKG) has completed and published a consensus project [5, 11, 12]. According to current S1 guidelines (AWMF), ACL reconstruction using an autologous graft is indicated in cases associated with concomitant injuries to the collateral ligaments, repairable meniscal tears, and signi­ficant instability. According to meta-analyses and various cohort studies, it has been possible to reliably prevent secondary damage to the menisci and cartilage as well as to restore the previous level of activity to a large extent by ACL reconstruction [1, 9, 14].

ADEQUATE TREATMENT OF CONCOMITANT
PATHOLOGICAL CONDITIONS OFTEN REQUIRES SIMULTANEOUS ACL RECONSTRUCTION

An important prerequisite for deciding whether an ACL tear can be treated conservatively with a high probability of achieving a good result is the exclusion of relevant concomitant pathological conditions which, without surgical intervention, have a major bearing on the function and durabi­lity of the biological knee joint. The most important of these conditions is the complex meniscal tear, which has a good chance of healing after suturing but has a relevant negative impact on the joint if resected [11]. Many clinical studies have demonstrated beyond doubt the protective function of the menisci, with the lateral meniscus being of particular importance. Furthermore, the simultaneous stabilisation of the anterior cruciate ligament was shown to significantly improve the healing chances of a meniscal suture. Toman et al. demonstrated a meniscal healing rate of 70 – 92 % after simultaneous stabilisation of an ACL tear compared with a healing rate of 50 % without stabilisation  [11, 17, 19]. Apart from the need to stabilise the knee joint by means of ACL reconstruction, a stem cell-promoting effect of ACL surgery to support meniscal healing is also under discussion, which is why a one-stage treatment approach is recommended.

MANAGEMENT OF AN ISOLATED ACL TEAR

With regard to the treatment of a presumed isolated ACL tear, a prospective randomised study by Frobel RB et al. in particular has received a great deal of attention, and especially the lay press has suggested an equal value of surgical and conservative treatment [3, 4]. Taking a closer look at the study, however, the fact that it reveals a change from conservative to surgical treatment after five years in 51 % of the treatment groups must be viewed very critically, given that the results of these operated patients are attributed to the conservative group. However, other studies have also shown that delayed surgical management significantly increases the risk of secondary injuries to the menisci and cartilage [6]. In their cohort study, Sanders et al. found a five-fold increased risk of secondary meniscal tears after conservatively treated ACL ruptures compared with the surgically treated group [13].

ACL RECONSTRUCTION HAS A PROTECTIVE EFFECT AGAINST SECONDARY INJURY TO THE MENISCI AND CARTILAGE

Overall, evidence thus shows that ACL reconstruction has a protective effect on menisci and cartilage and can prevent secondary injuries [11]. Another prospective randomised study was published by Tsoukas D et al. in 2013. In contrast to the Frobel study, however, this trial found an advantage in favour of surgical treatment in terms of both functional knee scores and stability va­lues [18]. A systematic review of current studies was published in 2018 by Krause M. et al. in the German medical journal Deutsches Ärzteblatt [7]. The authors come to the conclusion that, based on the currently published RCTs (rando­mised controlled trials), no clear conclusion can be drawn as to whether surgical or conservative (wait and see) management leads to a better functional outcome. In observational studies, however, the authors were able to show a trend towards better results in favour of surgical management. Nevertheless, if concomitant injuries requiring urgent treatment have been ruled out and the patient has a moderate level of activity, a conservative treatment approach is prima­rily feasible. The patient should, how­ever, be closely monitored and thus enable any persistent or progressive instability to be recognised in order to reconsider whether surgery is now indicated. Secon­dary injuries after ACL insufficiency in particular are a signi­ficant problem that can be successfully minimised by means of ACL reconstruction.

CONCLUSION

Many new findings on the impact of the peripheral ligament structures (ALL, MCL), certain meniscal pathologies, and the significance of the tibial bony slope have considerably improved our understanding of individual ACL injuries and should be increasingly taken into account in future when deciding on tailored treatment for individual patients. Apodictic “surgery or conser­vative therapy” should be a thing of the past. This way, it is certainly possible to improve the results of our cruciate liga­ment patients, whether by conservative or surgical management.

References

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Durch die fehlende Bandführung und die Verlagerung der Rotationsachse des Kniegelenkes nach medial kommt es zu einer besonders ausgeprägten translationalen Instabilität des lateralen Kompartimentes. Laut aktuellen Studiendaten kann diese Verletzung bei kon­servativer Therapie zu 75 – 87 % und nach operativer Therapie in 8 – 50 % der Fälle eine chronische translationale Instabilität des Kniegelenkes nach sich ziehen [10, 15, 16, 20]. Diese chronische Instabilität hat nachweislich negativen Einfluss auf die Sportfähigkeit des Patienten, die Funktion des Kniegelenkes, die Lebensqualität des Patienten und beschleunigende Wirkung auf die Arthroseprogredienz [2, 8, 14]. Die Auswahl der adäquaten Therapie nach einer erlittenen vorderen Kreuzbandverletzung ist jedoch weiterhin Teil der wissenschaftlichen Diskussion. Im Rahmen dieses Artikels wollen wir einen aktuellen Blick auf diese weiterhin kontroverse Frage werfen, zu der von dem Ligamentkomitee der Deutschen Kniegesellschaft (DKG) ein Konsensusprojekt abgeschlossen und publiziert worden ist [5, 11, 12]. Nach aktuellen S1-Leitlinien (AWMF) ist die Rekonstruktion des VKB mit autologem Transplantat bei Begleitverletzung der Seitenbänder, rekonstruierbaren Meniskusrissen, bei ausgeprägter Instabilität indiziert. Anhand von Metaanalysen und diversen Kohortenstudien konnte eine Verhinderung von Folgeschäden der Menisken und des Knorpels als auch eine Wiederherstellung des gewohnten Aktivitätsniveaus durch eine VKB-Rekonstruktion zu großen Anteilen sicher wieder hergestellt werden [1, 9, 14].

Adäquate Behandlung von Begleitpathologien bedürfen häufig einer gleichzeitigen VKB-Rekonstruktion

Eine wichtige Voraussetzung zur Entscheidung, ob eine VKB-Ruptur mit hoher Wahrscheinlichkeit mit einem guten Ergebnis konservativ behandelt werden kann, ist der Ausschluss von relevanten Begleitpathologien, welche ohne operative Intervention einen großen Einfluss auf die Funktion und Haltbarkeit des biologischen Kniegelenkes haben. Wichtigster Vertreter dieser Verletzungen ist ein komplexer Meniskusriss, welcher gute Chancen auf eine Einheilung nach Naht und bei Resektion einen relevant negativen Einfluss auf das Gelenk hat [11]. Viele klinische Studien konnten zum einen zweifellos die schützende Funktion der Menisken, mit besonders großer Bedeutung für den Außenmeniskus, feststellen. Weiterhin konnte eine signifikante Verbesserung der Einheilungschancen einer Meniskusnaht durch die gleichzeitige Stabilisierung des vorderen Kreuzbandes gezeigt werden. Toman et al. demon­strierten eine Einheilungschance von 70 – 92 % bei gleichzeitiger Stabilisation der VKB-Ruptur im Vergleich zu einer Einheilung von 50 % ohne Stabilisation des VKBs [11, 17, 19]. Neben der notwendigen Stabilisation des Kniegelenkes durch die VKB-Rekonstruktion wird auch ein Stammzell-Einfluss fördernder Effekt der VKB OP zur Unterstützung der Meniskusheilung diskutiert, weshalb ebenfalls eine einzeitige Versorgung empfohlen wird.

Behandlung der isolierten VKB-Ruptur

Bezüglich der Therapie einer vermeintlich isolierten VKB-Ruptur hat vor allem eine prospektiv randomisierte Studie von Frobel RB et al. große Beachtung erfahren und insbesondere in der Laienpresse eine Gleichwertigkeit von operativer und konservativer Therapie suggeriert [3, 4]. Bei genauer Betrachtung der Studie ist vor allem ein Wechsel der Therapiegruppen von konservativ auf operative Therapie von 51 % nach fünf Jahren sehr kritisch zu bewerten, da die Ergebnisse dieser operierten Patienten der konservativen Gruppe zugeschrieben werden. Eine verzögerte operative Versorgung zeigte jedoch auch in anderen Studien ein deutlich erhöhtes Risiko für Folgeverletzungen im Bereich der Menisken und des Knorpels [6]. So konnten Sanders et al. in ihrer Kohortenstudie ein 5-fach erhöhtes Risiko für Folge-Meniskusrisse nach konservativ behandelter VKB-Ruptur im Vergleich zur operativ versorgten Gruppe feststellen [13].

Eine VKB-Rekonstruktion hat eine schützende Wirkung gegen Folgeverletzungen von Menisken und Knorpel

Insgesamt besteht somit Evidenz, dass eine VKB-Rekonstruktion eine schützende Wirkung für Menisken und Knorpel darstellt und Folgeverletzungen verhindern kann [11]. Eine weitere prospektiv randomisierte Studie ist bereits 2013 von Tsoukas D et al. publiziert worden. In dieser Studie konnte bezüglich der funktionellen Kniescores als auch der Stabilitätswerte hingegen zur Frobel Studie einen Vorteil zugunsten der operativen Therapie festgestellt werden [18]. Eine systematische Aufarbeitung der aktuellen Studienlage ist von Krause M. et al. 2018 im Deutschen Ärzteblatt publiziert worden [7]. Die Autoren stellten fest, dass aufgrund der derzeit publizierten RCTs (randomisierte Studien) keine klare Schlussfolgerung getroffen werden kann, ob operative oder konservative (abwartende) Therapie zu einem besseren funktionellen Ergebnis führt. In Beobachtungsstudien konnte die Autoren jedoch einen Trend zu besseren Ergebnissen zugunsten der operativen Therapie aufzeigen. Bei Ausschluss von dringlich zu versorgenden Begleitverletzungen und bei moderatem Aktivitätsniveau des Patienten ist ein konservativer Therapieansatz jedoch primär durchführbar. Allerdings sollte der Patient engmaschig betreut werden und somit eine persistierende oder zunehmende Instabilität erkannt werden, um eine erneute OP-Indikation zu überprüfen. Insbesondere die Folgeverletzungen nach VKB-Insuffizienz stellen eine relevante Problematik dar, welche man mit Hilfe einer VKB-Rekonstruktion erfolgreich minimieren kann. 

Fazit

Viele neue Erkenntnisse über den Einfluss der peripheren Bandstrukturen (ALL, MCL), bestimmter Meniskus­pa­thologien und dem Einfluss der tibialen knöchernen Neigung (Slope) haben das Verständnis über die einzelne VKB-Verletzung erheblich verbessert und sollten in Zukunft immer mehr in die Entscheidung zur individualisierten Therapie des einzelnen Patienten mit einbezogen werden. Ein apodiktisches „OP oder konservative Therapie“ sollte der Vergangenheit angehören. Auf diese Weise ist es sicherlich möglich, die Ergebnisse unserer Kreuzbandpatienten, sei es mit konservativer oder operativer Therapie, zu verbessern.

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Insuffizient ausgeheilte Innenbandverletzungen können fatale Auswirkungen haben: So konnten chronische Innenbandinstabilitäten als wichtige Ursache von VKB Rezidivinstabilitäten herausgestellt werden [2]. Der differenzierten Therapie der akuten als auch chronischen Instabilität des Innenbandkomplexes kommt daher eine große Bedeutung zu. Neue Erkenntnisse zur Anatomie des Innenbandkomplexes und zur biomechanischen Funktionsweise der einzelnen Faseranteile dieses Komplexes haben zur Entwicklung einer neuen Rekonstruktionstechnik geführt, welche hier vorgestellt werden soll.

Anatomie

Der mediale Kollateralbandkomplex besteht aus mehreren Anteilen, die sich durch einen besonders flachen und mehrschichtigen Aufbau auszeichnen. Aus diesem Grund ist die Bezeichnung „des medialen Kollateralbandes“ im Singular sehr irreführend und sollte eher vermieden werden. Der Innenbandkomplex kann grundsätzlich in die folgenden Anteile aufgeteilt werden: Oberflächliches mediales Kollateralband (sMCL), tiefes mediales Kollateralband (dMCL), ventraler Kapselbandbereich des tiefen MCL auch Anteromediales Ligament (AML) genannt, Posteriorobliques Ligament (POL) und die posteromediale Kapsel des Kniegelenkes. Wichtig für das Verständnis der Funktionsweise der einzelnen Bandstrukturen ist die genaue Kenntnis der Insertionsanatomie. Eine genaue Analyse der Insertion des sMCL zeigte, dass diese anstatt rund, wie bisher beschrieben, rechteckig ist (Abb. 1). Von dem rechteckigen Insertionsbereich am Femur verläuft das sMCL mit seinem flachen Faserverlauf bis zur Insertion an der medialen Tibia.

Biomechanische Grundlagen

Das komplexe Zusammenspiel der unterschiedlichen Anteile des medialen Seitenbandkomplexes gewährleistet die Stabilität gegen Valgusstress sowie gegen Stress in Innen- und Außenrotation in allen Kniebeugewinkeln. Das Innenband ist flach! Der flache Aufbau des sMCL und seiner Insertion stellt eine wichtige Voraussetzung für die Stabilisierung des Kniegelenkes über den gesamten Bewegungsumfang dar. In einer aktuellen Cutting-Studie konnte unsere Arbeitsgruppe das reziproke Anspannungsverhalten des flachen sMCL mit seinen ventralen, zentralen und dorsalen Faseranteilen aufzeigen [6] (Abb. 2). Während der ventrale Faseranteil in Beugung vermehrt angespannt ist, werden die dorsalen ­Fasern in strecknaher Position vermehrt angespannt [6].

Das sMCL stellt somit den wichtigsten Stabilisator der medialen Seite gegen Valgusstress im gesamten Beugeumfang des Kniegelenkes dar. Das POL ist nur in maximaler Extension gespannt und verliert bereits bei leichter Beugung schnell seine stabilisierende Wirkung gegen Valgusstress. Es limitiert zudem in tiefer Beugung noch die Innenrotation der Tibia nach posteromedial. Das dMCL ist nicht primär für eine Resistenz gegen Valgusstress verantwortlich, sondern erst, wenn das sMCL bereits verletzt ist. 

Anteromediale Rotationsinstabilität

Eine wichtige Entität im Zusammenspiel mit einer VKB Ruptur ist die anteromediale Rotationsinstabilität, welche als Kombinationsverletzung von VKB Ruptur und MCL Ruptur auftreten kann. Aktuelle Arbeiten konnten eine zentrale Bedeutung insbesondere der ventralen Fasern des tiefen MCLs für die Außenrotationstabilität bzw. anteromediale Rotationsinstabilität im Zusammenhang mit einer zusätzlichen VKB Insuffizienz feststellen [3]. Aufgrund des parallelen Faserverlaufes und der synergistischen Wirkung in Bezug auf die Außenrotationsstabilität werden diese Fasern auch sehr treffend als AML (anteromediales Ligament) bezeichnet (Abb. 3). Im unteren Abschnitt beschreiben wir eine neue Operationstechnik zur Rekonstruktion dieser Bandanteile des medialen Seitenbandkomplexes.

Bandrekonstruktion des sMCL und AML bei chronischer Instabilität

Gängige Operationstechniken zur Bandrekonstruktion der medialen Seite verwenden runde Semitendinosus- oder Gracilissehnen mit runden Löchern als Punkt zu Punkt Fixationen. In diesem Artikel wird eine Rekonstruktionstechnik mit flachem Sehnentransplantat beschrieben, welche der Anatomie und den physiologischen Spannungsverhältnissen des Originals näherkommt. Aufgrund der anatomischen Nähe werden als Autografts hauptsächlich gestielte Semitendinosus- oder Gracilissehnen als Transplantat verwendet. Da diese aber einen wichtigen dynamischen Stabilisator gegen Valgusstress darstellen [5], sollte auf die Verwendung der ipsilateralen Sehne zur Rekonstruktion der chronischen medialen oder anteromedialen Instabilität verzichtet werden. Als geeignete Alternativen stehen die Sehnen der kontralateralen Seite, ein Peroneus-„splitgraft“ [22] oder Allografts zur Verfügung.

Transplantatpräparation: Um der flachen Struktur des Innenbandkomplexes näher zu kommen, können die tubu­lären Sehnentransplantate durch einen einfachen Schritt in ein flaches Sehnentransplantat umformiert werden [1]. Die Sehne wird hierfür in ihrem runden Anteil ausgehend vom Muskelansatz bis zur Hälfte mit dem Skalpell eingekerbt (Abb. 4a) und anschließend mit einem Raspatorium ausgestrichen (Abb. 4b). Ihre mechanischen Eigenschaften werden dadurch nicht verändert [4]. Anschließend wird das Transplantat entweder mittig oder 1/3 zu 2/3 zusammengelegt, je nachdem ob reine Valgusinstabilität (sMCL-Rekonstruktion) oder eine anteromediale Instabilität vorliegt (sMCL und AML-Rekonstruktion) und proximal mit Krackow-Nähten mit einem Adjustable-Loop Button verbunden. Die distalen Enden werden später mit Fadenankern am Knochen fixiert.

Femorale Fixation: Um die breite femorale Insertion des medialen Seitenbandkomplexes zu imitieren, wird mithilfe eines Dilatators oder eines Meißels ein schlitzförmiger Kanal parallel zur Gelenkslinie in voller Streckung angelegt. Hierfür wird primär ein K-Draht im Zentrum des Insertionsareals eingebracht (Abb. 5b), der mit einem 4,5 mm Bohrer über die Gegenkortikalis überbohrt wird (Abb. 5c) [1]. Sind in einer chronischen Instabilitätssituation keine Bandreste zur Orientierung im Insertionsbereich mehr darstellbar, kann ein streng seitliches Röntgenbild mit zwei Hilfslinien das Auffinden des idealen Eintrittspunktes erleichtern. Anschließend wird die Kortikalis mit einem Luer parallel zur Gelenkslinie der Transplantatdimension entsprechend entfernt und der Dilatator (Medacta International, Castel San Pietro, Schweiz) bzw. der Meißel der entsprechenden Größe eingebracht (Abb. 5d) [1].

Isoliertes sMCL: Da das Transplantat hier einfach mittig zusammengelegt wird, ist ein Ausrichten des Transplantates nicht notwendig. Das Transplantat wird femoralseitig mit einem Adjustable Loop Button fixiert (Abb. 5e). Anschließend wird dieses doppelt in 20° Flexion nach unten zum Insertionsbereich distal des Pes Anserinus gespannt und mit 2 Fadenankern fixiert. Durch den Adjustable Loop kann das Transplantat noch nachgespannt werden.

sMCL und dMCL/AML Rekonstruktion: Das Transplantat wird so ausgerichtet, dass der kürzere Schenkel innen und der längere außen zu liegen kommt und mit Hilfe des Buttons am Femur fixiert (Abb. 5e). Der innenliegende Arm des Transplantates wird nun mit zwei Fadenankern mit 1cm Abstand ungefähr 8mm distal der Gelenklinie ventral des sMCL spannungsfrei fixiert. Anschließend wird der Adjustable Loop bei Neutralrotation, streckungsnahe angezogen, bis sich das dMCL/AML spannt. Knapp unterhalb des femoralen Kanals wird dieses noch mit den Weichteilresten des dMCL vernäht. In 20° Flexion und leichtem Varus wird nun noch der oberflächliche Arm des Transplantates im distalen Insertionsbereich des sMCL mit 2 Fadenankern oder einem Staple unter Spannung fixiert (Abb. 5f). Am Ende sollte die freie Beweglichkeit des Kniegelenkes (zumindest zwischen 0° und 120°) und die mediale Stabilität unter arthroskopischer Sicht oder Bildwandler überprüft werden.

Fazit

Der biomechanische Vorteil sowohl der flachen sMCL als auch der zusätzlichen AML Rekonstruktion konnte durch unsere Arbeitsgruppe bereits im Rahmen einer biomechanischen Studie deutlich unter Beweis gestellt werden [3]. Auch in der klinischen Anwendung zeigen sich beeindruckend positive Ergebnisse, welche natürlich in Kürze mit klinischen Daten belegt werden müssen.

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[3] Domnick C, Herbort M, Raschke MJ, Schliemann B, Siebold R, Śmigielski R, Fink C (2015) Converting round tendons to flat tendon constructs: Does the preparation process have an influence on the structural properties? Knee Surg Sports Traumatology Arthrosc 25:1561–1567

[4] Herbort M, Michel P, Raschke MJ, Vogel N, Schulze M, Zoll A, Fink C, Petersen W, Domnick C (2016) Should the Ipsilateral Hamstrings Be Used for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in the Case of Medial Collateral Ligament Insufficiency? Biomechanical Investigation Regarding Dynamic Stabilization of the Medial Compartment by the Hamstring Muscles. American Journal of Sports Medicine 45:819–825

[5] Kittl C, Robinson J, Raschke MJ, Olbrich A, Frank A, Glasbrenner J, Herbst E, Domnick C, Herbort M (2021) Medial collateral ligament reconstruction graft isometry is effected by femoral position more than tibial position. Knee Surg Sports Traumatology Arthrosc

Nach anfänglichen Schmerzen und Schwellung des Kniegelenkes erholen sich Kinder oft relativ schnell wieder nach einer Knieverletzung. Ein Gelenkserguss im Kindesalter darf aber nicht bagatellisiert werden. Wenn das Knie „auslässt“ – wie Kinder ein Giving way oft beschreiben, ist das absolut ernst zu nehmen und muss unbedingt abgeklärt werden, weil die Folgen eines instabilen Kniegelenkes deutlich gravierender sind als die eines Knochenbruches. Dieser heilt mit hoher Wahrscheinlichkeit folgenlos aus, während eine bleibende Instabilität nach Riss des vorderen Kreuzbandes Meniskus- und Knorpelschäden und schließlich die Entwicklung einer frühzeitigen Arthrose bedingen kann. Die eingeschränkte Kniefunktion gefährdet dann mittel- bis langfristig den Erhalt eines aktiven Lebensstils.

Instabilität und funktionelle Einschränkungen durch vordere Kreuzbandrisse bei skelettal unreifen Patienten stellen ein ernstzunehmendes Problem dar, das über die letzten Jahre mehr und mehr Aufmerksamkeit bekommen hat. Intraligamentäre Risse des vorderen Kreuzbandes sind dabei durch ihr schlechtes Heilungspotenzial am problematischsten. Epidemiologische Daten fehlen, aber es besteht der Eindruck, der Anteil von Kindern und Jugendlichen, die so eine Verletzung erleiden, hätte in den letzten Jahrzehnten deutlich zugenommen. Einerseits sicherlich durch ein gesteigertes Bewusstsein für diese Verletzung und die besseren Möglichkeiten zur Diagnostik, aber auf der anderen Seite auch durch die immer frühere Fokussierung der Kinder auf eine bestimmte Sportart und dadurch einseitiges Training. Die Risikofaktoren, die eine Verletzung des vorderen Kreuzbandes bedingen sind mindestens so unklar wie die im Erwachsenenalter. Bekannt ist, dass in der frühen Kindheit Jungen ein etwas höheres Risiko haben, während in und unmittelbar nach der Pubertät Mädchen gefährdeter sind eine derartige Verletzung zu erleiden. 

Operieren oder nicht operieren – das ist die Frage

Man nimmt an, dass 50 von 100.000 sportlich aktiven Kindern und Jugendlichen sich einmal das Kreuzband reißen. Das stellt uns Mediziner vor ein Dilemma: Operieren oder nicht operieren? Prinzipiell gilt es zu entscheiden, ob das Kreuzband zeitnah operativ versorgt werden soll oder primär eine konser­vative Therapie mit aktiver altersgerechter Rehabilitation und optionalem verzögertem Kreuzbandersatz bei Dekompensation angestrebt werden soll. Wachstumsfugen auf beiden Seiten des Kniegelenkes, welche am kindlichen und jugendlichen Knie noch offen sind, verlangen besondere Vorsicht bei Planung und Durchführung einer operativen Versorgung, um Wachstumsstörungen zu vermeiden. Um dieses Risiko zu minimieren, wurden früher und werden auch heute noch Operationen mit der Empfehlung Risikosportarten zu meiden, lange Zeit hinausgezögert. Aber kann man einem Kind sagen, dass schnelle Richtungswechsel, Kontaktsport, Sprünge und Stop and Go Bewegungen tabu sind? Man kann, aber es bedeutet den Ausschluss aus dem Sportunterricht, teilweise aus dem Musikunterricht, ein Verbot an Aktivitäten im Schulhof in der Pause mitzumachen und auch in der Freizeit ist nahezu alles verboten, was Spaß machen könnte, weil diese Bewegungsmuster nun mal zu einer normalen Bewegung der Kinder und Jugendlichen dazugehören. Die absolute Risikominimierung führt zu sozialer Isolation für die jungen Patienten und dementsprechend schlechter Akzeptanz. Die Folge sind oft frühzeitige Meniskus- und Knorpelschäden durch das instabile Kniegelenk. Das soll nicht heißen, dass eine konservative Therapie mit Physiotherapie und Zuwarten prinzipiell falsch ist, aber eine engmaschige Überwachung notwendig macht, um Folgeschäden zu verhindern und eine Dekompensation mit chronischer vorderer Schublade zeitnah zu erkennen. Aktuell geht die Tendenz jedoch eher zu einer frühzeitigen Operation „mit spezieller Berücksichtigung der Wachstumsfugen“. Das bedeutet, dass ein Kind nicht auf dieselbe Weise operiert werden kann wie ein Erwachsener und nach Möglichkeit ein Spezialist für Kniechirurgie mit Erfahrung in kindlicher Kreuzbandchirurgie den Eingriff durchführen soll. 

Die Kreuzbandoperation am nicht ausgewachsenen Kniegelenk

Wie beim Erwachsenen wird auch ein Kreuzbandriss beim Kind mit einer sogenannten Bandersatzplastik versorgt. Im Zuge des minimalinvasiven Eingriffs wird eine Sehne aus dem Oberschenkel entnommen und das Knie damit stabilisiert, um Folges­chäden zu minimieren. Allerdings ist beim Kind nicht jedes Transplantat geeignet – es darf kein Knochenblock vorhanden sein, der die Wachstumsfuge kreuzen würde, da dieser zu einem vorzeitigen Verschluss der Fuge an dieser Stelle führen würde, wie auch die Fuge tangierendes Fixationsmaterial. Außerdem muss bei der Positionierung der Bohrkanäle die Richtung so gewählt werden, dass die Querschnittsfläche auf Höhe der Fuge minimiert wird, um Wachstumsstörungen zu vermeiden. Vorausgesetzt das Transplantat heilt adäquat ein, ergibt sich ein weiteres Pro­blem: Es ist zurzeit nicht ausreichend bekannt, wie sich das Transplantat im Rahmen des weiteren Wachstums entwickelt. Tendenziell kann sich dieses zwar dem Längenwachstum anpassen, jedoch nicht der Dickenzunahme, was speziell bei sehr jungen Kreuzband­patienten problematisch ist, da in das Knie eines 7-jährigen kein Transplantat mit der Dimension eines Erwachsenen passt. Um den Stress am Transplantat zu reduzieren und aufgrund des hohen Wiederverletzungsrisikos im Kindes- und Jugendalter (bis zu 30 % Wiederverletzung vor dem 20. Lebensjahr) kommen häufig zusätzliche Eingriffe auf der Außenseite des Kniegelenkes dazu – sogenannte laterale extraartikuläre Stabilisierungen, die vor allem die vordere Subluxation des lateralen Tibiaplateaus verhindern. Aber auch hier ist nicht jede Operationsmethode bei offenen Wachstumsfugen geeignet. Eine fugenüberbrückende Bandplastik würde zu einer weichteiligen Epiphysiodese (Blockierung der Wachstumsfugen) auf der Außenseite führen und mit weiterem Längenwachstum zu einer Valgusfehlstellung. Als fugenschonende Methode wird hier ein dynamisch verankerter, umgeleiteter Streifen des Tractus ilio­tibialis eingesetzt, der nur an der Epiphyse der Tibia mit einem Fadenanker fixiert wird.

Altersentsprechende Physiotherapie

Auch nach einer operativen Versorgung ist eine intensive physiotherapeutische Betreuung notwendig. Die größte Schwierigkeit stellt hier das Umlegen der wissenschaftlich zwar gut etablierten postoperativen Protokolle, die aber für erwachsene Menschen konzipiert sind, auf Alter und Entwicklungsstand des jungen Patienten dar. Kinder und Jugendliche brauchen mehr Betreuung und Unterstützung auch durch ihre Bezugspersonen. Daher ist es wichtig, diese mit einzubeziehen. Während der Physiotherapie ist es wichtig, auf eine saubere dynamische, mehrgelenkige neuromuskuläre Kontrolle zu achten, im speziellen auf eine gute biomechanische Ausführungsqualität der dynamischen Beinachse und der Rumpfaktivität. Aufgrund des erhöhten Rerupturrisikos sollte das Ende der Rehabilitation zugleich der Beginn der Sekundärprävention sein. 

Europäische Datensammlung

Die jährliche Prävalenz von kindlichen vorderen Kreuzbandverletzungen ist gering, aber die potenziellen Folgen sind dramatisch. Die wissenschaftliche Evidenz zur Behandlung dieser Verletzungen ist aufgrund von sehr kleinen Fallzahlen in jedem Zentrum gering und die Behandlungsstrategie in den einzelnen europäischen Ländern sehr unterschiedlich. Aktuell ist der einzige Konsens zum Behandlungsalgorithmus, dass dieser sehr umstritten ist. Um künftig bessere Aussagen treffen zu können, hat die ESSKA – die Euro­päische Gesellschaft für Sporttraumatologie, Kniechirurgie und ­Arthroskopie – vor drei Jahren PAMI (Pediatric Anterior Cruciate Ligament Monitoring Initiative) gegründet, ein multizentrisches Register, in das sämtliche Daten zu kindlichen Kreuzbandverletzungen eingespeist werden sollen. In Österreich nimmt die Praxis Gelenkpunkt als einzige Institution teil. Mit Einwilligung der Eltern und Kinder werden diese bis zum abgeschlossenen Wachstum überwacht und die erhobenen Daten anonymisiert an die europäische Datenbank weitergeleitet. Das Ziel ist nicht nur die Behandlung zu verbessern, sondern auch zu beobachten, wo man eventuell präventiv ansetzen kann, wie häufig Wachstumsstörungen wirklich auftreten, wie eine kindgerechte Rehabilitation ­angelegt werden soll und wie das Wiederverletzungsrisiko minimiert werden kann.

Weitere Artikel zum Thema Kreuzband:

Obwohl die Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes insgesamt eine hohe Zufriedenheit bei den Patienten erzeugt, leidet trotz der intensiven Weiterentwicklung der Kreuzbandrekonstruktionstechniken unter besonderer Berücksichtigung der Anatomie des vorderen Kreuzbandes ein nicht unwesentlicher Anteil unter einer Rezidivinstabilität. Während die VKB-Rekonstruktionstechniken unter Berücksichtigung der Anatomie und Biomechanik des originären VKBs eine intensive Weiterentwicklung erfahren haben, wurde ein wichtiger Problembereich der Kreuzbandchirurgie in den vergangenen zwei Jahrzehnten nicht ausreichend beleuchtet: 

• Warum sind Kniegelenke bei vollständiger VKB-Ruptur so unterschiedlich instabil? 
• Warum ist insbesondere die Rotationsinstabilität im Falle einer VKB-Ruptur so unterschiedlich ausgeprägt in unterschiedlichen Kniegelenken, obwohl offensichtlich in allen Fällen das vordere Kreuzband vollständig gerissen ist?
• Warum kann eine vollständige VKB Ruptur von einem Patienten kompensiert werden und in einem anderen Fall trotz intensiver konservativer Maßnahme nicht ausgeglichen werden? 

Um der Beantwortung dieser Fragen näher zu kommen, wurden in den letzten Jahren mit großem Engagement die synergistischen Einflüsse der Begleitverletzungen und begleitenden Umstände einer vorderen Kreuzbandruptur erforscht. Intensive biomechanische Grundlagenstudien konnten für die folgenden Strukturen des Kniegelenkes wichtige synergistisch stabilisierende Funktionen feststellen: 

• Periphere Kapselbandstrukturen 
• Integrität der Menisken
• Knöcherne Konfigurationen und Pathologien.

Periphere Kapselbandstrukturen haben wichtigen synergistischen Effekt auf Kniestabilität

Einen besonders wichtigen Impuls hat hierbei die Diskussion über die anterolateralen Kapselbandstrukturen geben: Die „ALL-Diskussion“. Trotz des weiterhin bestehenden Diskurses über die genaue Bezeichnung und die präzise Beschreibung des entscheidenden Faserverlaufes, hat die Diskussion das Bewusstsein geschärft, dass eine rotatorische Instabilität nur unzureichend durch eine zentral gelegene Bandstruktur, wie dem vorderen Kreuzband stabilisiert werden kann. Eine periphere Bandstruktur auf der anterolateralen Kniegelenksseite kann hingegen aufgrund der günstigeren Hebelgesetze eine Innenrotationsinstabilität sehr suffizient und biomechanisch günstig beeinflussen. Neben einer vermehrten Innenrotationsinstabilität kann jedoch als verstärkende Instabilitätsproblematik auch eine vermehrte Außenrotationsinstabilität bestehen, welche nach neuesten Erkenntnissen auf eine Verletzung des oberflächlichen Innenbandes zurückgeführt werden kann. Vor allem drittgradige distale MCL Rupturen stellen ein erhöhtes Risiko für die Entstehung einer chronischen medialen Begleitinstabilität dar, so dass diese eher einer primär operativen Versorgung zugeführt werden sollten (Abb. 1 + 2). Chronische Innenbandinstabilitäten stellen einen wichtigen Anteil der chronische VKB-Instabilitäten dar.

Somit können begleitende Bandverletzungen der anterolateralen und anteromedialen Kapselbandstrukturen Ursache einer hochgradigen Rotationsinstabilität nach VKB Ruptur sein, welche durch eine isolierte VKB Rekonstruktion nur unzureichend wiederhergestellt werden kann. Im Falle einer solchen konsekutiven peripheren Bandinstabilität sollte neben der zentralen Bandrekonstruktion des VKB eine Adressierung der Peripherie erfolgen. Aktuelle Studien konnten zeigen, dass durch eine ALL Rekonstruktion oder extra­artikuläre Tenodese modifiziert nach Lemaire eine suffiziente Reduktion der Innenrotationsinstabilität erreicht werden kann (Abb. 3). Bezüglich der medialen Bandstrukturen gibt es derzeit noch keine ausreichenden Daten und auch die Rekonstruktionstechniken entsprechen noch nicht dem hohen Anspruch einer anatomischen Rekonstruktion.

Menisken haben wichtigen synergistischen Einfluss auf Kniestabilität

Neben den peripheren Bandstrukturen können jedoch auch zentral im Kniegelenk gelegene Strukturen zusätzlichen Einfluss auf eine Rotationsinstabilität des Kniegelenkes nehmen. Hier nimmt der Meniskus neben seiner Pufferfunktion und seinem Gelenkkongruenz vergrößernden Einfluss einen zusätzlichen wichtigen Einfluss auf die Rotations- und Translationsstabilität des Kniegelenkes. Der Meniskus wirkt hier wie ein Stopperkeil gegen die translationale Bewegung des Femurkondylus im Verhältnis zum Tibiaplateau (Abb. 4a + b). Somit stellt die Integrität der Meniskushinterhörner eine wichtige Voraussetzung für die Kniestabilität im Synergismus mit dem vorderen Kreuzband dar. Eine häufige Begleitverletzung der vorderen Kreuzbandruptur mit bis zu 20 % Co-Inzidenz ist die Verletzung der Außenmeniskus-Hinterhorn-­Wurzel („lateral root tear“). Trotz Erhalt der meniskofemoralen Bänder führt diese Verletzung bereits zu einer erhöhten rotatorischen Instabilität des Kniegelenkes in Kombination mit einer vorderen Kreuzbandruptur (Abb. 5). Diese erhöhte rotatorische Instabilität zeigt sich typischerweise in einem zwei- bis dreifach positiven Pivot-Shift Test. Eine Refixation der Meniskuswurzel führt sowohl in biomechanischen Experimenten als auch in klinischen Untersuchungen zu einer Restabilisierung des Kniegelenkes und muss somit als dringend indiziert angesehen werden. Ebenfalls Einfluss auf die Stabilität des Kniegelenkes haben die sogenannten Rampenläsion des Innenmeniskus-Hinterhorns. Eine biomechanische Arbeit konnte eine vermehrte translationale und außenrotatorische Instabilität in Kombination mit einer VKB Ruptur feststellen. Ein Blick in die posteromediale Gelenkecke durch den Gilchrist-View unterhalb des hinteren Kreuzbandes sollte somit zum Standard der diagnostischen Arthroskopie im Falle einer vorderen Kreuzbandruptur gehören (Abb. 6). Eine Rampenläsion des Innenmeniskus kann entweder direkt über ein posteromediales Portal oder indirekt mittels eines „all-inside-Instrumentarium“ refixiert werden.

Knöcherne Defekte oder Konfigurationen haben wichtigen Einfluss auf die ligamentäre
Stabilität des Kniegelenkes

Zuletzt konnte ein weiterer wichtiger Einflussfaktor auf die Stabilität des Kniegelenkes analysiert werden. So stellt die knöcherne Architektur insbesondere des Tibiaplateaus eine wichtige Grundlage für die Stabilität des Kniegelenkes dar. Kürzlich konnten wir mit unserer Arbeitsgruppe zeigen, dass eine posterolaterale Impressionsfraktur des Tibiaplateaus, welche als Begleitverletzung der vorderen Kreuzbandruptur in unterschiedlicher Ausprägung auftreten kann, zu einer vermehrten anterolateralen Rotationsinstabilität des Kniegelenkes mit hochgradigem Pivot-Shift führen kann (Abb. 7a). Dieser Mechanismus ist vergleichbar mit der knöchernen „Bankart Verletzung“ des Schultergelenkes, da aufgrund des fehlenden knöchernen Fundamentes der stabilisierende Effekt des lateral Meniskus-­Hinterhorns verloren geht (Abb. 7b). Auch diese Verletzung sollten, sobald der Meniskus mehr als 50 % seines knöchernen Fundamentes verliert, entsprechend adressiert werden, um eine ausreichende Stabilisierung des Kniegelenkes zu erreichen. Weiterhin konnte für einen deutlich erhöhten tibialen Slope von >12° ein wichtiger destabilisierender Einfluss beim Vorliegen einer VKB Ruptur nachgewiesen werden. Dies kann ein sehr wichtiger Faktor im Falle einer Rezidivinstabilität sein und sollte somit Beachtung finden und bei Bedarf ebenfalls adressiert werden.

Zusammenfassung synergistischer Stabilisatoren des VKB

Synergistische Destabilisierung der Innenrotation:

• Verletzung der anterolateralen Kapselbandstrukturen (ALL, Kaplan-Fasern)
• Außenmeniskushinterhorn-Resektion
• Außenmeniskuswurzelverletzungen (auch bei Integrität der meniskofemoralen Bänder), Typ 2 Läsionen
• Dislozierte posterolaterale Tibiaplateauimpressionsfrakturen („Bankart-Knie“)

Synergistische Destabilisierung der Außenrotation des Kniegelenkes:

• Verletzung oder insuffiziente Einheilung der medialen Seitenbandstrukturen (insbesondere des oberflächliche Innenbandes)
• Substanzverlust des Innenmeniskushinterhorns oder Innenmeniskusresektion
• Innenmeniskusrampenläsionen

Fazit

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass offensichtlich insbesondere die Begleitverletzungen des vorderen Kreuzbandes den Unterschied in der Ausprägung der Instabilität ausmachen. Es haben sich viele synergistische Effekte von Begleitverletzung wie Meniskusrissen, peripheren Kapselbandverletzungen (medial und lateral) und knöchernen Pathologien nachweisen lassen. Ziel muss es somit für eine differenzierte vordere Kreuzbandchirurgie sein, die wichtigen Begleitpathologien zu erkennen und bei Bedarf auch zu adressieren. Dies stellt jedoch einen hohen Anspruch an die differenzierte klinische Untersuchung des verletzten Kniegelenkes, da insbesondere rotatorische Instabilitäten nicht instrumentell messbar sind und auch die MRT Aufnahmen nicht ausreichende Informationen liefern. Werden diese Begleitpathologien jedoch richtig erkannt und behandelt, sind vor allem hochgradig instabile VKB Verletzungen ebenfalls erfolgreich therapierbar und das Risiko einer Rezidivinstabilität minimierbar. Der Schlüssel zur suffizienten Therapie einer vorderen Kreuzbandruptur ist eine hochdifferenzierte Analyse der Begleitverletzungen und die entsprechende Adressierung dieser Probleme.