Im Hochleistungssport gehören Verletzungen und Erkrankungen trotz intensiver Präventionsmaßnahmen zum Alltag. Gerade im Profifußball bedeuten sie nicht nur ein individuelles Schicksal für die betroffenen Spieler, sondern stellen auch sportlich wie wirtschaftlich bedeutsame Faktoren für die Vereine dar. Um die Belastungen besser zu verstehen und präventiv entgegenzuwirken, wurde am Universitätsklinikum Regensburg (UKR) ein einzigartiges Forschungsprojekt ins Leben gerufen: das Bundesligaregister für ausfallrelevante Verletzungen und Erkrankungen.

In Kooperation mit der Deutschen Fußball Liga (DFL) und der Verwaltungsberufsgenossenschaft (VBG) hat die Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie am UKR unter der Leitung von Prof. Dr. Dr. Volker Alt und Dr. Dominik Szymski ein bislang beispielloses Register für die 1. und 2. Fußball-Bundesliga aufgebaut. Seit dem Start der Saison 2022 / 23 werden darin sämtliche Verletzungen und Erkrankungen systematisch dokumentiert, die zu einem Ausfall im Trainings- oder Spielbetrieb führen. Die Idee dahinter entstand aus den Reihen der Mannschaftsärzte und hier vor allem auf der Initiative von Prof. Dr. Werner Krutsch, der als Mannschaftsarzt der 1. FC Nürnberg und als Mitglied der Kommission Fußballmedizin der DFL, entscheidenden Anteil an der Konzeption und Verwirklichung hatte.  

Prävention durch Wissen

Das Ziel des Projekts ist klar definiert: Es geht um Prävention durch Wissen. Nur wer genau weiß, wann, wo und warum sich Spieler verletzen oder erkranken, kann gezielte Maßnahmen zur Vermeidung entwickeln. Die Datenbank erfasst nicht nur die Art der Verletzung oder Erkrankung, sondern auch deren Umstände, Diagnostik, Therapie und Informationen zu Vorverletzungen. Auch Rehabilitationsverläufe finden Eingang in die anonymisierte und datenschutzkonforme Erhebung. Durch diese longitudinale Datenerhebung und kontinuierliche Verfolgung der Spieler sollen auch saisonübergreifende Ereignisse und Verläufe beobachtet werden. Nach zwei Jahren Laufzeit liegen nun erste belastbare Zahlen vor: In den Spielzeiten 2022 / 23 und 2023 / 24 wurden über 1.800 verletzungs- oder krankheitsbedingte Ausfälle dokumentiert. In der aktuell noch laufenden Saison 2024 / 25 wurden rund weitere 850 Ausfälle registriert. Mit rund 75 % machen Verletzungen dabei den Großteil der Ausfallgründe aus. Die übrigen 25 % entfallen auf Erkrankungen wie Atemwegsinfekte oder Magen-Darm-Beschwerden. Besonders häufig treten Muskelverletzungen auf – sie verursachen in der Summe auch die meisten Ausfalltage. Noch gravierender in ihrer Auswirkung auf die Einsatzfähigkeit sind jedoch Knieverletzungen, die mit den längsten Rehabilitationszeiten einhergehen. Auch bei Kopfverletzungen zeigt die Analyse: Die medizinischen Leitlinien, etwa zum stufenweisen Wiedereinstieg nach einer Gehirnerschütterung, werden flächendeckend eingehalten und die durchschnittliche Zeit bis zur Rückkehr ins Lauftraining betrug 4,1 Tage, während im Mittel 6,7 Tage bis zum Mannschaftstraining und 10,1 Tage bis zum nächsten Spielgeschehen vergingen.

Aktive Einbindung der Mannschaftsärzte

Ein zentrales Merkmal des Registers ist die aktive Einbindung der Mannschaftsärzte und Physiotherapeuten der Bundesligisten. Sie liefern nicht nur die Daten, sondern beteiligen sich auch an der Gestaltung des Erhebungsprotokolls. Die Klubs selbst profitieren durch die Möglichkeit, individuelle Verletzungsmuster ihrer Spieler mit den anonymisierten Gesamtdaten aller beteiligten Teams zu vergleichen. Das ermöglicht maßgeschneiderte Präventionsmaßnahmen. Nur durch die Mitarbeit der Vereine und insbesondere der Physiotherapeuten und Mannschaftsärzte, welche in den jeweiligen Vereinen für die Dateneingabe zuständig sind, ist es möglich dieses Register zu führen. Durch das longitudinale Design des Registers – also die dauerhafte und fortlaufende Erfassung über viele Spielzeiten hinweg – entsteht ein wertvolles Werkzeug für die medizinische Begleitung im Profifußball. Ziel ist es, aus den Daten belastbare Rückschlüsse für Trainingssteuerung, Belastungsmanagement und medizinische Betreuung zu ziehen. In Zukunft könnte das Register auch für weitere wissenschaftliche Studien genutzt werden – etwa zur Risikobewertung bei spezifischen Verletzungstypen oder zur Evaluation von Präventionsprogrammen. Damit nimmt das Projekt eine Vorreiterrolle im internationalen Profisport ein und ist in seiner Form einzigartig im internationalen Vergleich. Seit der Saison 2023 / 24 wird zusätzlich ebenfalls am Universitätsklinikum Regensburg im Frauenfußball in Deutschland in ähnlicher Form das „Gesundheitsregister im Frauenfußball“ in der 1. und 2. Frauen-Bundesliga geführt. In Zukunft sind somit nicht nur Rückschlüsse in den jeweiligen Ligen, sondern auch geschlechterübergreifend möglich. 

Fazit

Mit dem neuen Register setzt der deutsche Profifußball ein starkes Zeichen für die Gesundheit seiner Spieler. Durch die enge Verzahnung von Wissenschaft, Praxis und Ligaorganisation entsteht ein Projekt mit enormem Potenzial – für eine gesündere Zukunft auf dem Platz.

Die jüngsten Zahlen der Verwaltungsberufsgenossenschaft (VBG) belegen dies in ihrem Sportreport und geben Pathologien im Fußbereich mit etwa 7 % aller gemeldeten Verletzungen an. Der Fuß stellt dabei die 5.-häufigste Verletzungslokalität dar und nimmt dabei einen Platz noch vor Verletzungen der oberen Extremität ein. Besonders Kontakt- und Ballsportarten sind dabei für Verletzungen oder Überlastungsreaktionen bis hin zur Stressfraktur prädestiniert. In seltenen Fällen können durch die vermehrte und repetitive Belastung beim Sport auch anderweitige knöcherne Pathologien wie Tumoren oder knöcherne Anbauten als Ursachen chronischer oder länger andauernder Beschwerden identifiziert werden. 

Frakturen und Überlastungsreaktionen im Mittelfußbereich

Die häufigsten Frakturen des Fußskeletts betreffen den Mittelfußknochen (Inzidenz in den USA: 66/100.000 Einwohner/ Jahr). Der 5. Strahl ist dabei am häufigsten betroffen (ca. 50 bis 70 % aller Mittelfußfrakturen), der erste am seltensten (1 – 5 %). Etwa 10 % aller Mittelfußfrakturen ereignen sich beim Sport, insbesondere Ballsportarten sind hierbei prädestiniert [3]. Alle undislozierten Mittelfußfrakturen können mit Ausnahme metadiaphysären Metatarsale-V-Basisfraktur (Typ 3 nach Lawrence und Botte [4], siehe Abb. 1) grundsätzlich konservativ behandelt werden (vgl. Tab. 1). Für die konservative Behandlung existieren viele verschiedene Behandlungsprotokolle, welche von einer mehrwöchigen Teil- und Entlastung im Gips oder in einer Orthese bis hin zur schmerzadaptierten Vollbelastung mit steifer Sohle reichen [11]. Eine plantare Achselfehlstellung > 10 Grad, Seitenverschiebungen > 3 mm und Gelenkstufen > 1 bis 2 mm gelten in der Fachliteratur als akzeptierte Kriterien für ein operatives Vorgehen [5]. Entscheidend für die Indikationsstellung und Art einer etwaigen operativen Versorgung sind zudem begleitende Verletzungen und die lokale Weichteilsituation. 

Neben frischen traumatischen Frakturen können auch knöcherne Überlastungsreaktionen, welche bis hin zu Stress- oder Überlastungsfrakturen reichen, im Mittelfußbereich auftreten. Diese stellen gerade beim Ausdauersportler eine häufige Ursache chronischer Fußbeschwerden dar. Während knöcherne Überlastungs­reaktionen am häufigsten im Bereich der Hauptbelastungszonen auftreten, sind Überlastungs- und Stressfrakturen besonders am 2. und 3. Mittelfußknochen zu beobachten [6]. Anders als bei o. g. Frakturdiagnostik ist nicht die Röntgen- oder CT-Untersuchung, sondern das MRT Goldstandard in der Diagnostik. Aus therapeutischer Sicht gelten nach Diagnose einer Überlastungsreaktion bzw. einer Stressfraktur ähnliche Kriterien wie bei akuten Traumata. Im Falle eines eingeschlagenen konservativen Therapieversuchs wird im klinischen Alltag, verglichen mit akuten Traumata, aufgrund des beschriebenen längeren Heilungsprozesses von bis zu sechs Monaten, häufig ein vorsichtigeres, restriktiveres Nachbehandlungsregime gewählt [7]. 

Lisfranc- und Chopart-Gelenksverletzungen

Verletzungen der Lisfranc- und Chopart-Gelenksregion zählen zu einer häufig unterschätzten Entität, da sie, gerade bei gleichzeitigem Vorliegen anderer knöcherner Pathologien, mitunter übersehen werden können (in 20 bis 40 % der Fälle [10,12]) und ihre Behandlungen häufig längere Ausheilungszeiten benötigen. Anders als vermutet machen Niedrig-Energietraumata dabei mehr als zwei Drittel aller Verletzungen aus [8]. Inzidenzen um 12/100.000 Einwohner/Jahr werden in der Literatur angegeben, wobei Lisfranc-Gelenksverletzungen 3- bis 4- mal häufiger als Chopart-Gelenksverletzungen vorkommen und in der Mehrzahl nur geringe Dislokationen zeigen (ebd.). Isolierte Bandverletzungen der Lisfranc’schen Reihe sind dabei selten – 90 % aller Lisfranc-Luxationsverletzungen weisen begleitende Metatarsale-­Basisfrakturen auf [5]. Bei Chopart-Gelenksverletzungen ist ebenfalls eine knöcherne Beteiligung häufig zu finden, die Kombination von transossären und transligamentären Verletzungen macht hierbei mehr als 50 % aller Fälle aus [12]. Bei der Behandlung von sowohl Chopart- als auch Lisfranc-Gelenksverletzungen gilt: stabile Verletzungen können meist konservativ mittels mehrwöchiger Ruhigstellung und Teil- bzw. Entlastung behandelt werden, instabile Verletzungen bedürfen einer operativen Verletzung mit meist Transfixation benachbarter Gelenke [10].

Knöcherne Anbauten und Tumoren

Neben klassischen Verletzungen können auch knöcherne Anbauten, welche sich beispielweise belastungsinduziert z. B. bei Fußballern, nach stattgehabten Kapselverletzungen oder aber bei beginnender Arthrose am Fußskelett bilden können, für Schmerzen im Mittelfuß verantwortlich sein. Betroffen ist hiervon vor allem die mediale Fußsäule im dorsalen Bereich des Talonavicular- und Cuneonavicular-Gelenks aufgrund der hohen Gewichtsbelastungen beim Sport. Auch können akzessorische Fußknochen wie das Os naviculare dorsale oder ein Os tibiale externum ursächlich für Schmerzen am Mittelfuß sein [13]. Aus therapeutischer Sicht empfiehlt sich eine operative Abtragung bei erfolglosen konservativen Therapieversuch z. B. mittels lokaler Infiltration bzw. starker lokaler Symptomatik. Selten können im Rahmen der radio­logischen Diagnostik Knochentumoren als Schmerzursache im Mittelfuß identifiziert werden (vgl. Tab. 2). In aller Regel sind diese gutartig. Osteosarkome machen beispielweise nur etwa. 1 % aller Tumoren im Fuß- und Sprunggelenksbereich aus [14]. Abhängig von Dignität und Ausmaß des Tumors sind weitere therapeutische Schritte einzuleiten (s. Abb. 2). 

Literatur 

[1] VBG (Hrsgb.) VBG-Sportreport 2019. Jedermann-Verlag GmbH, Hamburg, Version 1.0/ 2019 – 10.

[2] Petrisor BA, Ekrol I, Court-Brown C (2006) The epidemiology of metatarsal fractures. Foot Ankle Int 27(3):172 – 174

[3] Shuen WM, Boulton C, Batt ME, Moran C (2009) Metatarsal fractures and sports. Surgeon 7(2):86–88

[4] Lawrence SJ, Botte MJ (1993) Jones’ fractures and related fractures of the proximal fifth metatarsal. Foot Ankle 14(6):358–365

[5] Beck M, Wichelhaus A, Rotter R, Gierer p, Mittlmeier T (2019). Mittel- und Vorfußfrakturen. Unfallchirurg 122, 309 – 322.

[6] Cakir H, Van Vliet-Koppert ST, Van Lieshout EM, De Vries MR, Van Der Elst M, Schepers T (2011) Demographics and outcome of metatarsal fractures. Arch Orthop Trauma Surg 131(2):241-5. Epub 2010 Aug 17. 

[7] Saunier J, Chapurlat R. Stress fracture in athletes. (2018) Joint Bone Spine 85(3):307-310. Epub 2017 May 13. 

[8] Ponkilainen VT, Laine HJ, Mäenpää HM, Mattila VM, Haapasalo HH (2019) Incidence and Characteristics of Midfoot Injuries. Foot Ankle Int 40(1):105-112. Epub 2018 Sep 29.

[9] Ahmed A, Westrick E. Management of Midfoot Fractures and Dislocations (2018) Curr Rev Musculoskelet Med 11(4):529-536. 

[10] Lau S, Bozin M, Thillainadesan T (2017) Lisfranc fracture dislocation: a review of a commonly missed injury of the midfoot. Emerg Med J. 34(1):52-56. Epub 2016 Mar 24. 

[11] Pfeifer CG, Grechenig S, Frankewycz B, Ernstberger A, Nerlich M, Krutsch W (2015) Analysis of 213 currently used rehabilitation protocols in foot and ankle fractures. Injury 46 Suppl 4:S51-7. 

[12] Rammelt S, Schepers T (2017) Chopart Injuries: When to Fix and When to Fuse? Foot Ankle Clin 22(1):163-180. Epub 2016 Dec 23. 

[13] Aparisi Gómez M, Aparisi F, Bartoloni A, Ferrando. Fons MA, Battista G, Guglielmi G, Bazzocchi A (2019) Anatomical variation in the ankle and foot: from incidental finding to inductor of pathology. Part I: ankle and hindfoot. Insights Imaging 10 (74), 1-14.

[14] Khan Z, Hussain S, Carter SR (2015) Tumours of the foot and ankle. Foot 25(3):164-72. Epub 2015 Jun 10.

Bei der Gesundheitsprävention außerhalb des Sports beginnt bereits das grundlegende Problem, dass Prävention nicht oder kaum vergütet wird. Prävention wird leider stiefmütterlich nebenher geschleppt und erreicht im medizinischen Sektor bei Weitem nicht den Stellenwert, den gut honorierte Maßnahmen der Diagnostik oder Therapie erreichen. Somit sind aktuelle Defizite in der Gesundheitsprävention kein sport-spezifisches Problem. Diese Defizite werden aber besonders im Profifußball zu einem besonders relevanten Problem, da der Druck und Anspruch auf Erfolg besonders hoch sind. Das Herauskitzeln der letzten 5 % an Leistungsfähigkeit („match performance“) oder das Erreichen einer möglichst hohen Verfügbarkeit an gesunden Spielern („match availability“) sind nur zwei von mehreren wichtigen Zielen des Gesamtthemas „Stay & Play“, die nur mit einem abgestimmten Konzept an Präventionsstrategien zu erreichen sind.  

Hygiene-Konzept der DFL/DFB Task Force – Die Lehren aus der Corona-Pandemie

Nachdem wir im Jahre 2020 eine medizinisch einmalige Situation im Lande haben, dabei noch nie so viele Mediziner in den Medien aufgetreten sind und ihre Expertise mitteilen mussten, ist es sinnvoll, die Lehren für die Prävention aus dieser Situation, die wir alle in der Gesellschaft, aber auch im Fußball gut gemeistert haben, zu ziehen. Der Begriff eines „Konzeptes“ ist nach dem gesellschaftlichen Lockdown im Rahmen der Corona-Pandemie nahezu inflationär verwendet worden. Jede Branche und jede Veranstaltung benötigten aktuell ein solches. Alle Konzepte haben dabei eines gemeinsam: den Gesundheitsschutz der beteiligten Personen, die Minimierung der Risikofaktoren, die strikte Einhaltung von Regeln und natürlich insbesondere die erfolgreiche Durchführung der Veranstaltung bzw. der Arbeit. Das Hygiene-Konzept der Task Force Sportmedizin & Spielbetrieb der Deutschen Fußball Liga (DFL) und des Deutschen Fußball-Bundes (DFB) hatte genau diese Ziele gesetzt, als man direkt nach dem ersten abgesagten Bundesligaspieltag im März 2020 erstmals zusammenkam. Die folgenden Wochen der Konzept-Entwicklung, der zielgerichteten Recherche in verschiedenen Bereichen, der intensiven Beobachtung des Gesundheitssystems in der Pandemie-Entwicklung sowie der Darlegung des Präventionskonzeptes im medizinischen und öffentlichen Sektor führte letztendlich zu der Genehmigung des Konzeptes durch die Bundespo­litik und zum Re-Start der Bundesliga. Dieses Hygiene-Konzept war nicht nur Grundlage für viele andere Branchen der Gesellschaft, sondern auch das Fundament für viele Konzepte von Profisportarten aus allen Teilen der Welt. Die wichtigen Lehren aus solch einem Präventionskonzept sollten auf weitere Konzepte der Sportmedizin übertragen werden, insbesondere auch für Maßnahmen der Verletzungsprävention. 

I: Es beginnt mit einer Konzeptentwicklung

Ein Konzept zur Prävention der Gesundheit kann unter adäquater Einschätzung von Risiken und Schutzmechanismen auch in einer Pandemie funktionieren. Die Mixtur aus Präventionsmaßnahmen der Hygiene im privaten Umfeld, im Fußball-Setting, die Detektierung von Risikopersonen für Covid-19 und die zusätzliche Absicherung durch regelmäßige Durchführung von PCR-Testungen zur frühzeitigen Erkennung von symptomlosen Infektionen brachte den Erfolg im Hinblick auf die Ansteckungsprävention, aber auch den sportlichen Erfolg. Die Niederschrift eines Konzeptes mit den verwendeten Zielen und Methoden und im Bedarf auch die Darstellung von von eventuellen Situationsänderungen war hierbei die Grundlage dieser Arbeit. Das Ergebnis: die Saison konnte erfolgreich und ohne Erkrankungen der Beteiligten beendet werden. 

II: Limits und Ziele der verwendeten Methoden

Die PCR-Testungen in der Bundesliga zur Detektion sympromloser Covid-19-Infektionen konnten sich direkt nach dem Start bewähren, da tatsächlich positive Testergebnisse auftraten. Der positive Test war hierbei kein negatives Zeichen für das Hygienekonzept. Er war vor dem Start des gemeinsamen Teamtrainings genau dafür vorgesehen, mögliche okkulte Infektionen herauszufinden. Interessant dabei war, dass positive PCR-Tests nicht automatisch aktuell infizierte Personen markierten. Es zeigte sich, dass es grundsätzlich falsch-positive Tests geben kann, die in der Folge-Testung negativ sind oder auch positive Tests noch entstehen können, obwohl Personen diese Infektion bereits Wochen/Monate vorher schon durchgemacht hatten. Diese Erkenntnis hinsichtlich der Covid-19-Infektionen war in diesen Tagen von besonderem Wert, von besonderem Wert und sehr lehrreich für alle, da dies letztlich die Einschätzung und Bewertung möglicher Infektionen erleichterte.  

III: Networking als Schlüsselrolle des erfolgreichen Stay & Play

Listet man im Nachgang einer erfolgreich abgeschlossenen Bundesligasaison 2019/2020 die Gründe des Erfolges auf, müssen viele genannt werden. Ein Grund ist aber der Offensichtlichste: die sehr gute Zusammenarbeit aller Vereine mit den gemeinsamen Zielen Re-Start des Spielbetriebes und Aufrechterhaltung des Teamworks innerhalb der Clubs zur erfolgreichen Saisonbeendigung. Die Anwesenheit eines einzigen, scheinbar allmächtigen, unsichtbaren, unbesiegbaren „Gegners“ (das Virus!), der den Fußball im Ganzen bedrohte, schweißte alle zusammen. Das Netzwerk der Vereine untereinander in der Krise wuchs enorm, der Austausch war auf verschiedenen Ebenen nie so eng wie während dieser Zeit. Der Zusammenhalt und das Verständnis der Zuschauer und Fans waren stets vorhanden. Alle arbeiteten an einem gemeinsamen Ziel: der Spielbetrieb soll wieder aufgenommen und die Saison beendet werden.  Der Schaden an den Clubs soll so gering wie möglich gehalten werden und die Arbeitsplätze in der Branche sollen gesichert werden. Dies alles funktionierte aber nur, weil der Gesundheitsschutz für alle an erster Stelle stand, sodass ein Spielbetrieb in Isolation und ohne Zuschauer notwendig und möglich war.  

Folgen des Hygienekonzeptes

Diese Form der Gesundheitsprävention in der Pandemie hat die Fußballmedizin im Deutschen Profi-Fußball zwar unerwartet getroffen und überrascht, aber nicht überrollt. Mit guten Organisationsstrukturen konnten viele neue Aufgaben bewältigt werden, ohne andere medizinische Maßnahmen zu vernachlässigen. Ein gutes medizinisches Setting in den Vereinen war sichtbar: Die Physiotherapeuten, die nahezu komplett in der Isolation agieren mussten, leisteten einen guten Job bezüglich Regeneration und Sofortbehandlung bei Spielern. Die Teamdocs, welche nicht nur Verletzungen behandeln mussten, sondern auf einen Schlag zu „Hygiene-­Beauftragten“ wurden und somit eine deutliche Job-Ausweitung hatten, haben erfolgreich bewiesen, dass der „Fußballmediziner“ ein interdisziplinärer Job ist. DFL und DFB haben in dieser Ausnahmesituation die Führung und Kontrolle über dieses Hygiene-Konzept übernommen und die Umsetzung erfolgte im engen Austausch mit den Clubs. Diese Aufteilung funktionierte.

Perspektiven für die Verletzungsprävention

Nachdem die vielen Maßnahmen des Stay & Play in der Corona-Krise exzellent funktionierten und primäre Prävention, Return to play-Aspekte sowie der Austausch untereinander außergewöhnlich gut waren und auch kurzfristig ermöglicht werden konnten, wären ähnliche Aspekte für die Verletzungsprävention ebenfalls wünschenswert und mit folgenden Zielen für die Zukunft denkbar:

• Akzeptanz und Implementierung des Themas „Verletzungsprävention“ als einen wichtigen Pfeiler in der Saisonplan und im praktischen Alltag des Profifußballs
• Gemeinsamer Konsens und offener Austausch von verwendeten Methoden aktiver Präventionsmaßnahmen in Training und Spiel oder an Screening- und Return to play-Testungen
• Entwicklung und Etablierung von Initiativen zur wissenschaftlichen Begleitung verschiedener Präventions­maßnahmen im Profifußball

Nicht Alles beim Re-Start des Spielbetriebes im Profifußballs lief perfekt, auch wenn das gewünschte Ziel gut erreicht wurde. Von den Lehren in der Gesundheitsprävention der beendeten Saison werden Amateurfußball und andere Profi-Sportarten profitieren. Andere Präven­tionsfelder der Fußballmedizin, wie die Verletzungsprävention, sollten bei stets hohen Verletzungszahlen einen ähnlich wichtigen Stellenwert wie die Infektionsprävention aktuell erhalten,  da sie bei erfolgreicher Umsetzung zusätzlich und nachweislich neben der Gesundheitsprävention für die Spieler auch den sportlichen Erfolg für die Teams steigern kann.  

Acknowledgement: Herzlichen Dank an die Mitglieder der Task Force Sportmedizin und Spiel­betrieb von DFL und DFB, insbesondere den ärztlichen Kollegen, angeführt vom Leiter Prof. Dr. Tim Meyer (Saarbrücken),  Prof. Dr. Barbara Gärtner (Saarbrücken) und Dr. Markus Braun (Dortmund).