Arten der Schulterendoprothetik

Zu den wichtigsten Formen der Schulterendoprothetik gehören die anatomische Schultertotalendoprothese („anatomic total shoulder arthroplasty“, aTSA), die inverse Schultertotalendoprothese („reverse shoulder arthroplasty“, RSA) sowie die Hemiendoprothese bzw. der humerale Oberflächenersatz. Die Wahl des Verfahrens richtet sich unter anderem nach dem Zustand des Glenoidknorpels, der Integrität der Rotatorenmanschette, der Knochenqualität, der Glenoiddeformität, dem erwarteten Aktivitätsniveau und der langfristigen Revisionsplanung [3,4]. Gerade bei jungen oder aktiven Patienten sollte die Implantatwahl nicht nur auf die kurzfristige Schmerzreduktion abzielen, sondern auch Haltbarkeit, Fixation und spätere Revisionsmöglichkeiten berücksichtigen.

Sowohl bei der aTSA als auch bei der RSA stehen unterschiedliche humeralseitige Implantatdesigns zur Verfügung, von klassischen Schaftprothesen über knochensparende Kurzschaftsysteme bis hin zu schaftfreien Implantaten. Die Auswahl richtet sich nach Implantatsystem, Anatomie und Knochenqualität. Schaftprothesen bleiben zuverlässig, wenn eine metaphysäre Verankerung nicht ausreichend möglich ist, die Knochenqualität vermindert ist, die Anatomie deutlich verändert ist oder eine sichere Fixation erforderlich erscheint. Schaftfreie Implantate erhalten proximalen humeralen Knochen und vermeiden die Implantation eines Humerusschaftes, setzen jedoch eine ausreichende metaphysäre Knochenqualität voraus. Registerdaten aus Australien und Dänemark zeigten vergleichbar niedrige Revisionsraten zwischen schaftverankerten und schaftfreien anatomischen Schulterendoprothesen, nachdem metallgestützte Glenoidkomponenten ausgeschlossen wurden [5].

Hemiendoprothese und humeraler Oberflächenersatz behandeln ausschließlich die humerale Gelenkseite, während das native Glenoid belassen wird. Bei der Hemiendoprothese wird der Humeruskopf ersetzt. Beim humeralen Oberflächenersatz wird die Gelenkfläche des Humeruskopfes überkront, wodurch mehr proximaler Humerusknochen erhalten bleibt. Bei streng selektionierten jungen, hochbelasteten Patienten, etwa Kraftsportlern oder Gewichthebern, kann dieses glenoidsparende Konzept weiterhin relevant sein, weil keine glenoidale Polyethylenkomponente implantiert wird. Gerade das Glenoid bleibt bei aktiven Patienten häufig der limitierende Faktor, da eine geringe Knochenreserve, Knochenverlust, Glenoiddeformität, Polyethylenabrieb und Lockerung die Standzeit beeinflussen können. Pyrocarbon-Köpfe werden als knochensparende Hemi-Option diskutiert. Eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit zeigte funktionelle Verbesserungen und niedrige Reoperationsraten im frühen bis mittelfristigen Verlauf, während eine aktuelle klinische Serie bei jungen, aktiven Patienten niedrige Revisionsraten bei einem Follow-up von 2 bis 10 Jahren berichtete. Entscheidend bleiben jedoch eine anatomisch korrekte humerale Rekonstruktion, die Vermeidung von Overstuffing und eine realistische Aufklärung, da Pyrocarbon eine Glenoiderosion nicht sicher verhindert [6,7].

Glenoidseitig gelten zementierte All-Polyethylen-Komponenten bei der aTSA weiterhin als Referenzstandard, da hierfür die ausgereifteste Evidenz vorliegt. Zementfreie, metallgestützte und hybride Glenoidkomponenten können theoretische Vorteile bieten, sollten jedoch selektiv eingesetzt werden, da die Ergebnisse stark von Implantatdesign, Fixationsprinzip und Knochenqualität abhängen. Systematische Übersichtsarbeiten, Vergleichsstudien und Registerdaten zeigen, dass das Glenoiddesign das Revisionsrisiko wesentlich beeinflussen kann [8-11]. Im Dänischen Schulterarthroplastikregister war die Verwendung metallgestützter Glenoidkomponenten bei schaftfreier TSA mit einem erhöhten Revisionsrisiko assoziiert [9]. Bei posteriorem Knochenverlust und Walch-B2/B3-Glenoiden können Version, Inklination und Subluxation je nach Ausmaß durch exzentrisches Reaming, augmentierte Komponenten, knöcherne Rekonstruktion oder eine RSA adressiert werden. Mittelfristige Daten nach aTSA mit High-Side-Reaming zeigen, dass eine gute Positionierung der Glenoidkomponente und die Kontrolle der posterioren Subluxation wichtiger sein können als die alleinige Korrektur der Retroversion [12]. Für posterior augmentierte Glenoide werden gute klinische Ergebnisse sowie eine Korrektur der Retroversion berichtet, gleichzeitig zeigen sich jedoch relevante radiologische Lockerungszeichen im 5-Jahres-Verlauf [13]. Trabecular Titanium Hybridglenoide zeigen vielversprechende mittelfristige klinische Daten [14], während Vitamin-E-angereichertes hochvernetztes Polyethylen bislang vor allem biomechanisch günstigere Abriebeigenschaften zeigt [15]. Beide Ansätze benötigen weiterhin eine langfristige klinische Nachbeobachtung.

Konvertierbare und modulare Prothesensysteme sind insbesondere bei aktiven Patienten relevant, da eine fehlgeschlagene aTSA oder Hemiendoprothese später eine Konversion zur RSA erforderlich machen kann. Diese Systeme können es ermöglichen, den Humerusschaft bei der Wechseloperation zu belassen, wodurch die operative Komplexität reduziert und Knochen erhalten werden kann. Moderne Modularität betrifft zunehmend auch die Glenoidseite: einzelne hybride Systeme mit zentralem Trabecular-Titanium-Peg wurden so entwickelt, dass bei einer Konversion zur RSA der zentrale Peg als Basis erhalten bleiben kann [14]. Ein Schafterhalt oder Erhalt des Glenoids ist jedoch nicht immer möglich, da Weichteilspannung, Komponentenposition, Fixation, Infektion oder Knochenverlust weiterhin einen vollständigen Komponentenwechsel erforderlich machen können [14,16].

Anatomische oder inverse Prothese?

Bei primärer glenohumeraler Arthrose (Omarthrose) und funktionsfähiger Rotatorenmanschette bleibt die anatomische Schulterendoprothese die funktionsgerechteste Rekonstruktion. Sie stellt die native Kugel-Pfannen-Beziehung wieder her und erhält die Rotationsbeweglichkeit im Allgemeinen besser als die RSA [1,2,17]. Für aktive Patienten, deren Sport oder Beruf von Außenrotation, Innenrotation und Rotatorenmanschettenfunktion abhängt, bleibt dieser Rotationsvorteil klinisch relevant.

Die RSA ist das bevorzugte Verfahren, wenn die Rotatorenmanschette irreparabel geschädigt ist, eine Instabilität oder ein ausgeprägter Glenoidknochenverlust eine anatomische Rekonstruktion gefährden oder das Risiko einer sekundären Rotatorenmanschettenruptur klinisch nicht akzeptabel ist [18-20]. Auch bei Omarthrose mit intakter Rotatorenmanschette hat sich die Indikation zur RSA erweitert, insbesondere bei älteren Patienten mit ausgeprägter Glenoiddeformität, posteriorer Subluxation, relevanter Steifigkeit oder grenzwertiger Sehnenqualität [1,2].

Aktuelle vergleichende Daten unterstützen dieses stärker individualisierte Vorgehen. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2025 zur glenohumeralen Arthrose mit intakter Rotatorenmanschette zeigte nach RSA niedrigere Komplikations- und Reoperationsraten als nach aTSA im kurz- bis mittelfristigen Verlauf. Gleichzeitig erreichte die aTSA eine um etwa 9° größere postoperative Außenrotation und überschritt damit die akzeptierte minimal klinisch relevante Differenz von 3° [2]. Eine multizentrische Studie, die die besten frühen klinischen Ergebnisse nach aTSA und RSA verglich, fand ebenfalls exzellente mittelfristige Ergebnisse beider Verfahren, jedoch eine größere postoperative Außenrotation nach aTSA [17]. Eine große populationsbasierte Kohortenstudie zeigte, dass die RSA bei Patienten ab 60 Jahren mit Arthrose und intakter Rotatorenmanschette eine akzeptable Alternative zur aTSA darstellt, ohne klinisch relevanten Unterschied hinsichtlich langfristiger Revision, schwerer unerwünschter Ereignisse, Reoperationen, verlängerter Krankenhausverweildauer, Veränderung des Oxford Shoulder Score oder modellierter lebenslanger Gesundheitskosten [1].

Eine frühere erfolgreiche Rekonstruktion der Rotatorenmanschette stellt keine grundsätzliche Kontraindikation für eine aTSA dar. Dennoch sollte sie bei der Indikationsstellung und Aufklärung berücksichtigt werden, da eine sekundäre Rotatorenmanschetteninsuffizienz nach anatomischer Schulterendoprothetik ein relevantes Langzeitrisiko bleiben kann [21,22]. Eine begleitende RM-Rekonstruktion im Rahmen einer aTSA kann bei ausgewählten Patienten mit kleinen oder mittelgroßen rekonstruierbaren Rupturen und erhaltener Sehnenqualität erwogen werden. Eine schlechte Sehnenqualität, fettige Degeneration, ein Humeruskopfhochstand oder eine verminderte akromiohumerale Distanz sollten hingegen eher für eine RSA sprechen [21,22].

Besondere Aspekte: Der aktive Patient

Aktive Patienten legen häufig großen Wert auf Schmerzlinderung, Schulterfunktion, Kraft, Trainingstoleranz und die Rückkehr zu körperlicher Aktivität. Diese Erwartungen müssen gegen Standzeit der Implantate, Glenoidfixation, Belastbarkeit der Rotatorenmanschette und die Komplexität einer möglichen Revision abgewogen werden [3,23]. Entscheidend ist daher nicht nur, ob der Patient eine Endoprothese erhalten sollte, sondern welche Rekonstruktion das verlässlichste Verhältnis zwischen Funktion und Haltbarkeit bietet.

Bei Arthrose mit intakter Rotatorenmanschette bleibt die aTSA für aktive Patienten die bevorzugte Option, da sie die native Anatomie rekonstruiert und im Allgemeinen eine bessere Rotationsfunktion erhält [2,17]. Bei fraglicher Rotatorenmanschettenqualität, ausgeprägter Glenoiddeformität, relevanter Steifigkeit, posteriorer Instabilität oder erhöhtem Risiko einer späteren Rotatorenmanschettenläsion kann die RSA trotz weniger physiologischer Biomechanik die verlässlichere schmerzlindernde Rekonstruktion darstellen [1,2].

Auch die typischen Langzeitprobleme unterscheiden sich zwischen den Verfahren. Nach aTSA stehen vor allem glenoidale Lockerung, Polyethylenabrieb, posteriore Instabilität bei ausgeprägter Glenoiddeformität sowie eine sekundäre Insuffizienz der Rotatorenmanschette im Vordergrund [8,9]. Nach RSA sind hingegen Instabilität, Scapular Notching, Stressfrakturen des Akromions oder der Spina scapulae, Einschränkungen der Rotation sowie technisch anspruchsvolle Revisionen relevante Aspekte [18,19]. Das klassische Grammont-Konzept gilt als biomechanische Grundlage der inversen Schulterendoprothetik und zielt darauf ab, die Deltoidfunktion bei insuffizienter Rotatorenmanschette nutzbar zu machen. Moderne Implantate variieren dieses Konzept, um Stabilität, Weichteilspannung, Beweglichkeit und glenoidale Belastbarkeit zu optimieren. Eine retrospektive Vergleichsstudie fand vergleichbare kurzfristige Ergebnisse für den biologischen und den metallischen Glenoidaufbau in der inversen Schulterprothetik (BIO-RSA/MIO-RSA). Eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit beschreibt mögliche Vorteile der MIO-RSA, lässt aufgrund heterogener Studien jedoch nur vorsichtige Schlussfolgerungen zu [18,24,25].

Besondere Aspekte: Der Sportler

Sportler sollten anhand des Belastungsprofils der Schulter und der funktionellen Anforderungen ihrer Sportart beurteilt werden. Überkopfbewegungen, axiale Belastungen, Sturzrisiko, kontaktbedingte Belastung und repetitive Kraftbelastungen erzeugen unterschiedliche Beanspruchungen des Implantats. Nicht-Überkopf- und Sportarten mit geringer Belastung wie Radfahren, Wandern, Laufen, Golf, Training auf dem Crosstrainer und kontrolliertes Fitnesstraining erlauben daher in der Regel eine besser vorhersehbare Rückkehr zum Sport als Kollisionssportarten, Wurfsportarten, Klettern, schweres Krafttraining und Überkopfsportarten [23,26].

Sportler mit Überkopfbelastung sollten gezielt aufgeklärt werden, dass weniger Schmerzen nach einer Schulterendoprothese nicht automatisch bedeuten, dass sie wieder die gleiche Geschwindigkeit, Kraft, Koordination oder das frühere Wettkampfniveau erreichen. Racketsportarten, Schwimmen, Volleyball, Wurfsportarten und Überkopfübungen im Krafttraining hängen in hohem Maße von Schulterrotation, Subskapularisfunktion, Funktion der hinteren Rotatorenmanschette und Skapulakontrolle ab [26,27]. Krafttraining sollte gesondert besprochen werden, da schweres Drücken, Maximalkraftversuche, repetitive axiale Kompression und belastete Endpositionen die mechanische Beanspruchung des Implantats erhöhen können – insbesondere glenoidseitig [27,28]. Bei hochbelastenden Gewichthebern, die nach aTSA weiter trainierten, betrug die postoperative Leistung im Bankdrücken im Mittel 46,8 % des präsymptomatischen Maximums [28]. Bei sehr jungen Kraftsportlern mit erhaltener Rotatorenmanschette, dominierend humeraler Pathologie und problematischer Glenoidbelastung sollte deshalb eine glenoidsparende Hemi-Strategie zumindest als selektive Option diskutiert werden, ohne eine Rückkehr zu Maximalkraftbelastungen zu versprechen [6,7].

Bei Sportlern mit Arthrose bei intakter Rotatorenmanschette, hohem Rotationsbedarf und rekonstruierbarer Glenoidanatomie wird die aTSA in der Regel bevorzugt, wenn die sportartspezifische Leistungsfähigkeit von Rotation und Rotatorenmanschettenfunktion abhängt [2,17]. Bei irreparabler Rotatorenmanschetteninsuffizienz, Defektarthropathie, Pseudoparese, fehlgeschlagener RM-Rekonstruktion oder fehlgeschlagener Vorprothese kann die RSA dagegen die verlässlichere Option zur Schmerzlinderung und Wiederherstellung der Elevation sein. Die Erwartungen an eine Überkopffunktion nach RSA sollten jedoch zurückhaltend gestellt werden [18,29,30].

Return to Sport

Die Rückkehr zum Sport (Return to Sport) nach Schulterendoprothetik ist häufig, die berichteten Raten variieren jedoch je nach Implantattyp, Sportart, Nachbeobachtungsdauer, präoperativem Aktivitätsniveau und Definition der Rückkehr [23,26]. Low-Impact-Sportarten können erwogen werden, sobald Schmerzen kontrolliert sind, die Weichteile verheilt sind, eine funktionelle aktive Beweglichkeit besteht und die Kraft ausreichend aufgebaut wurde. Überkopf- und Kraftsportarten erfordern in der Regel eine langsamere und stärker individualisierte Belastungssteigerung [23,26].

Eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse aus dem Jahr 2025 berichtete mittlere Return to Sport Raten von 91% nach aTSA und 80% nach RSA bei einem Mindest-Follow-up von 2 Jahren [23]. Frühere systematische Übersichtsarbeiten zeigten ebenfalls höhere Rückkehrraten nach aTSA als nach RSA oder Hemiendoprothese, wenngleich auch viele RSA-Patienten wieder Freizeitsport ausüben konnten [26]. Bei Patienten im Alter von 55 Jahren oder jünger nach aTSA zeigt eine Studie eine hohe Zufriedenheit und eine Rückkehr von 96,4% zu mindestens einer zuvor ausgeübten Sportart nach im Mittel 6,7 Monaten [31].

Die Rückkehr zum Sport nach RSA ist möglich, aber variabler und stark von der Sportart abhängig. Eine systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2026 fand Return-to-Sport-Raten nach primärer RSA zwischen 48% und 100%, mit sportartspezifischen Rückkehrraten von 50% bis 100% für Golf und 64% bis 67% für Schwimmen [29]. Primäre RSA-Kohorten zeigen niedrigere Rückkehrraten für hochbelastende Sportarten als für niedrig- und mittelbelastende Sportarten. Häufige Barrieren sind eingeschränkte Beweglichkeit, Angst vor einer Verletzung, Muskelschwäche, mangelndes Vertrauen und Schwierigkeiten bei Überkopfaktivitäten [27,29,30].

Return-to-Sport-Raten sollten nicht als direkter Maßstab für Implantaterfolg oder -versagen interpretiert werden. Eine Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2025 zeigte, dass viele Gründe für die ausbleibende Rückkehr zu Sport oder Arbeit nicht schulterbezogen waren. Patientenspezifische Faktoren, Komorbiditäten, veränderte Lebensumstände und Motivation können die Rückkehr somit unabhängig vom operativen Ergebnis beeinflussen [23]. Die postoperative Beurteilung sollte daher Schmerzlinderung, Funktion, Aktivitätsniveau und den Grund für eine ausbleibende Rückkehr berücksichtigen, anstatt allein die Return-to-Sport-Rate heranzuziehen.

Der stufenweise Belastungsaufbau nach aTSA oder RSA verläuft in der Regel von geschützter passiver Mobilisation über aktive Bewegung zu Skapulakontrolle und Kräftigung der Rotatorenmanschette bzw. des Deltamuskels und schließlich zu sportartspezifischer Belastung. Nach aTSA sollten Entscheidungen zur Rückkehr zum Sport die Rotatorenmanschettenintegrität, die Subskapularissehnenheilung, die Glenoidfixation und den unklaren langfristigen Einfluss repetitiver schwerer oder endgradiger Belastung auf die Standzeit der Glenoidkomponente berücksichtigen [8,28]. Nach RSA sollten Deltamuskelfunktion, Stabilität, Sturzrisiko, plötzliche Zugbelastungen und persistierende Rotationslimitationen berücksichtigt werden [27,29,30].

Präoperative Aufklärung und gemeinsame Entscheidungsfindung

In der präoperativen Aufklärung sollten Schmerzlinderung, Alltagsfunktion, Return to Sport, Rückkehr zum gleichen Leistungsniveau, Rückkehr zur Arbeit, Implantatstandzeit und Revisionsrisiko getrennt besprochen werden, da sich diese Endpunkte nicht immer parallel entwickeln [3,23]. Patienten sollten verstehen, dass Schulterendoprothetik in erster Linie ein schmerzlinderndes Verfahren ist, das eine Rückkehr zum Sport ermöglichen kann, jedoch keine normale Schulter vollständig wiederherstellt. Das Endergebnis hängt weiterhin von Sehnen- und Knochenqualität, Implantatfixation und Weichteilbalance ab [2,4].

Der Operateur sollte Beruf, Erwartungen, Hauptsportart, Leistungsniveau, Trainingsfrequenz, Überkopfbelastung, Gewichtsbelastung, Unfallrisiko und die Bereitschaft zur Anpassung von Technik oder Intensität dokumentieren [23,26]. Die Aufklärung sollte zudem Nutzen und Risiken der jeweiligen Implantatoptionen erklären. Diese Beratung sollte individuell erfolgen und nicht auf einer pauschalen Liste erlaubter oder verbotener Sportarten beruhen. Für viele aktive Patienten ist das realistischste Ziel eine modifizierte, freizeitsportliche Aktivität unter Vermeidung von Maximalkraftbelastungen, Kollisionssituationen, repetitiver schmerzhafter Überkopfbelastung und Aktivitäten mit hohem Sturzrisiko.

Bei der aTSA sollten Patienten die Vorteile der anatomischen Gelenkmechanik und des besseren Rotationspotenzials kennen, aber auch die Risiken eines glenoidbezogenen und rotatorenmanschettenbezogenen Versagens. Bei der RSA sollten die Vorteile der rotatorenmanschettenunabhängigen Elevation und der zuverlässigen Schmerzlinderung bei Schultern mit Rotatorenmanschettendefekt erläutert werden, ebenso die Risiken von Rotationslimitation, Instabilität, Stressfrakturen des Akromions oder der Spina scapulae und komplexer Revision [18,19]. Bei schaftfreien Implantaten, Oberflächenersatz, zementfreien, hybriden oder konvertierbaren Systemen sollte zwischen theoretischen Vorteilen und langfristig belegter Evidenz unterschieden werden. Dies gilt besonders für neue Werkstoffe und Oberflächen wie Pyrocarbon, Trabecular Titanium und Vitamin-E-angereichertes Polyethylen, die vielversprechend sind, aber nicht automatisch eine höhere Belastbarkeit für jede Sportart bedeuten [6,7,14,15].

Fazit

Die Schulterendoprothetik bei aktiven Patienten und Sportlern sollte anhand der Integrität der Rotatorenmanschette, der Glenoidmorphologie, der Knochenqualität, der sportartspezifischen Belastung, der Patientenerwartungen und der langfristigen Revisionsstrategie individualisiert werden [1,3]. Bei glenohumeraler Arthrose mit intakter Rotatorenmanschette bleibt die aTSA die anatomiegerechteste Option und bietet in der Regel Vorteile hinsichtlich der Rotation. Die RSA wird zugleich zunehmend bei älteren Patienten oder bei Schultern, bei denen Rotatorenmanschettenqualität, Glenoiddeformität, Steifigkeit, Instabilität oder das Risiko einer späteren Rotatorenmanschettenläsion vorliegen, eingesetzt [1,2,17].

Die Implantatwahl sollte individualisiert erfolgen und nicht auf einem einzigen bevorzugten Design beruhen. Schaftprothesen, schaftfreie Systeme, Oberflächenersatz, zementierte, zementfreie, hybride und konvertierbare Implantate haben jeweils spezifische Vorteile und Limitationen [5,10]. Bei jungen hochbelastenden Patienten kann eine glenoidsparende Hemi-Strategie eine selektive Option bleiben [6,7]. Bei komplexer Glenoidmorphologie gewinnen präoperative 3D-Planung, sorgfältige Korrektur von Version und Klination, augmentierte Komponenten, Modularität sowie BIO- und MIO-RSA Konzepte an Bedeutung [12-14,24,25]. Neue Materialien wie Pyrocarbon, Trabecular Titanium und Vitamin-E-angereichertes Polyethylen erweitern die technischen Möglichkeiten, sollten aber weiterhin kritisch und indikationsbezogen bewertet werden [6,7,14,15]. Die Rückkehr zum Sport ist nach aTSA häufig und nach RSA möglich, jedoch am ehesten für freizeitsportliche und niedriger belastende Aktivitäten, eher als Elite-Überkopfsport, Kollisionssport oder schweres Krafttraining [23,26,29]. Die aktuelle Datenlage unterstützt eine sorgfältige Indikationsstellung, eine Implantatwahl nach dem dominierenden Versagensrisiko, eine realistische präoperative Aufklärung, eine strukturierte Rehabilitation und eine individuelle Entscheidung zum Return to Sport [1,23].

Literatur

1. Valsamis EM, Prats-Uribe A, Koblbauer I, Cole S, Sayers A, Whitehouse MR, Coward G, Collins GS, Pinedo-Villanueva R, Prieto-Alhambra D, Rees JL. Reverse total shoulder replacement versus anatomical total shoulder replacement for osteoarthritis: population based cohort study using data from the National Joint Registry and Hospital Episode Statistics for England. BMJ. 2024. 385:e077939. doi:10.1136/bmj-2023-077939.
2. Daher M, Boufadel P, Fares MY, Lopez R, Goltz DE, Khan AZ, Abboud JA. Reverse versus anatomic total shoulder arthroplasty for glenohumeral osteoarthritis with intact cuff: a meta-analysis of clinical outcomes. J Shoulder Elbow Surg. 2025. 34:190-202. doi:10.1016/j.jse.2024.06.026.
3. Davies A, Lloyd T, Sabharwal S, Liddle AD, Reilly P. Anatomical shoulder replacements in young patients: a systematic review and meta-analysis. Shoulder Elbow. 2023. 15(1 Suppl):4-14. doi:10.1177/17585732221075037.
4. Evans JP, Evans JT, Craig RS, Blom AW, Whitehouse MR, Sayers A. How long does a shoulder replacement last? A systematic review and meta-analysis of case series and national registry reports with more than 10 years of follow-up. Lancet Rheumatol. 2020. 2:e539-e548. doi:10.1016/S2665-9913(20)30226-5.
5. Nyring MRK, Rasmussen JV, Gill DRJ, Harries D, Olsen BS, Page RS. Comparable low revision rates of stemmed and stemless total anatomic shoulder arthroplasties after exclusion of metal-backed glenoid components: a collaboration between the Australian and Danish national shoulder arthroplasty registries. J Shoulder Elbow Surg. 2024. 33:2619-2628. doi:10.1016/j.jse.2024.03.022.
6. Schemitsch GW, Carroll P, Henry P, Nam D, Sheth U. The use of pyrocarbon as a bearing surface in shoulder arthroplasty: A systematic review and meta-analysis. Shoulder Elbow. 2026. 18(2):193-202. doi:10.1177/17585732251345077.
7. Boileau P, Cointat C, Raynier JL, Schippers P, Ranieri R. Pyrocarbon hemiarthroplasty for the treatment of shoulder osteoarthritis in young, active patients: survival and risk factors for revision. J Shoulder Elbow Surg. 2026. 35(2):421-437. doi:10.1016/j.jse.2025.06.021.
8. Kim DM, Aldeghaither M, Alabdullatif F, Shin MJ, Kholinne E, Kim H, et al. Loosening and revision rates after total shoulder arthroplasty: a systematic review of cemented all-polyethylene glenoid and three modern designs of metal-backed glenoid. BMC Musculoskelet Disord. 2020. 21:114. doi:10.1186/s12891-020-3135-6.
9. Nyring MRK, Olsen BS, Jensen SL, Rasmussen JV. High revision rate of metal-backed glenoid component and impact on the overall revision rate of stemless total shoulder arthroplasty: a cohort study from the Danish Shoulder Arthroplasty Registry. Acta Orthop. 2024. 95:386-391. doi:10.2340/17453674.2024.41014.
10. Haleem A, Sedrak P, Gohal C, Athwal GS, Khan M, Alolabi B. Hybrid glenoid designs in anatomic total shoulder arthroplasty: a systematic review. HSS J. 2022. 18:219-228. doi:10.1177/15563316211040829.
11. Magosch P, Habermeyer P, Vetter P. Radiologic midterm results of cemented and uncemented glenoid components in primary osteoarthritis of the shoulder: a matched pair analysis. Arch Orthop Trauma Surg. 2023. 143:225-235. doi:10.1007/s00402-021-04021-9.
12. Harold RE, Sweeney PT, Torchia MT, Chamberlain AM, Keener JD. Total shoulder arthroplasty in patients with a B2 glenoid addressed with corrective reaming: mean 8-year follow-up. J Shoulder Elbow Surg. 2023. 32(6 Suppl):S8-S16. doi:10.1016/j.jse.2022.12.019.
13. Goetti P, Lannes X, Becce F, Farron A, Hoffmann L, Terrier A. Five-year outcomes of anatomic total shoulder arthroplasty with Aequalis Perform+ posterior augmented glenoid implants in Walch B2 and B3 glenoids. J Shoulder Elbow Surg. 2026. 35(1):e13-e21. doi:10.1016/j.jse.2025.04.001.
14. Rees AB, Kammire MS, LaPrade CM, Carey EG, Lifsey CS, Schiffern SC, Connor PM. Unique convertible shoulder modular replacement trabecular titanium hybrid glenoid component in anatomic shoulder arthroplasty: 5-7 year outcome data. J Shoulder Elbow Arthroplast. 2026. 10:100013. doi:10.1016/j.jsea.2026.100013.
15. Khan AZ, Maxwell MJ, Parrott RM, Bowler AR, Glass EA, Miller D, Vasconcellos D, Brownhill JR, Austin LS, Cuff DJ, Murthi AM, Smith MJ, Wiater JM, Jawa A. Effect of vitamin E-enhanced highly cross-linked polyethylene on wear rate and particle debris in anatomic total shoulder arthroplasty: a biomechanical comparison to ultrahigh-molecular-weight polyethylene. J Shoulder Elbow Surg. 2024. 33:1465-1472. doi:10.1016/j.jse.2023.11.016.
16. Theelen LMA, Mory B, Venkatesan S, Spekenbrink-Spooren A, Janssen L, Lambers Heerspink FO. Stem retention and survival in revision of anatomical convertible shoulder arthroplasty to reverse arthroplasty: a Dutch registry study. BMC Musculoskelet Disord. 2021. 22:396. doi:10.1186/s12891-021-04247-z.
17. Hao KA, Hones KM, Elwell J, Aibinder WR, Wright JO, Wright TW, King JJ, Schoch BS. Anatomic versus reverse total shoulder arthroplasty for primary osteoarthritis with an intact rotator cuff: a midterm comparison of early top performers. J Am Acad Orthop Surg. 2024. 32:e1102-e1110. doi:10.5435/JAAOS-D-24-00110.
18. Kozak T, Bauer S, Walch G, Al-Karawi S, Blakeney W. An update on reverse total shoulder arthroplasty: current indications, new designs, same old problems. EFORT Open Rev. 2021. 6:189-201. doi:10.1302/2058-5241.6.200085.
19. Vancolen SY, Elsawi R, Horner NS, Leroux T, Alolabi B, Khan M. Reverse total shoulder arthroplasty in the younger patient: a systematic review. J Shoulder Elbow Surg. 2020. 29:202-209. doi:10.1016/j.jse.2019.06.018.
20. Chamberlain AM, Aleem AW, Sefko JA, Steger-May K, Keener JD. Clinical outcomes after reverse shoulder arthroplasty in patients 60 years old and younger: medium-term results. JSES Int. 2023. 7:277-284. doi:10.1016/j.jseint.2022.12.018.
21. Livesey M, Horneff JG 3rd, Sholder D, Lazarus M, Williams G, Namdari S. Functional outcomes and predictors of failure after rotator cuff repair during total shoulder arthroplasty. Orthopedics. 2018. 41:e334-e339. doi:10.3928/01477447-20180226-06.
22. Gorica Z, McFarland K, O’Neill CN, Vanderbeck J, Vap AR. Anatomic shoulder arthroplasty in the setting of concurrent or prior rotator cuff repair: a systematic review. J Shoulder Elbow Arthroplasty. 2023. 7:24715492231152733. doi:10.1177/24715492231152733.
23. van der Poel WJ, Macken AA, Eygendaal D, Buijze GA, van den Bekerom MPJ. Why do patients not return to sports or work after anatomical or reverse total shoulder arthroplasty? A systematic review and meta-analysis. JSES Int. 2025. 9:1713-1722. doi:10.1016/j.jseint.2025.05.028.
24. Wittmann T, Denard PJ, Werner BC, Raiss P. Glenoid lateralization in reverse shoulder arthroplasty: metal vs. bone offset in different implant designs. JSES Int. 2024. 8:845-850. doi:10.1016/j.jseint.2024.02.006.
25. Waseem S, Dragonas C, Kinnair A, Leivadiotou D. Bony increased offset reverse shoulder arthroplasty (BIO-RSA) vs metal augments: A systematic review. Arch Orthop Trauma Surg. 2025. 145:329. doi:10.1007/s00402-025-05897-7.
26. Küffer J, Taha ME, Hoffmeyer P, Cunningham G. Return to sport after shoulder arthroplasty: a systematic review. EFORT Open Rev. 2021. 6:771-778. doi:10.1302/2058-5241.6.200147.
27. Tangtiphaiboontana J, Mara KC, Jensen AR, Camp CL, Morrey ME, Sanchez-Sotelo J. Return to sports after primary reverse shoulder arthroplasty: outcomes at mean 4-year follow-up. Orthop J Sports Med. 2021. 9:23259671211012393. doi:10.1177/23259671211012393.
28. Ames A, Shah SS, Pettit R, Li L, Chilton M, Gaylord B, et al. Against surgeons‘ advice: the return to sport in high-demand weightlifters following anatomic total shoulder arthroplasty at average 3.6 years‘ follow-up. J Shoulder Elbow Surg. 2023. 32:e153-e159. doi:10.1016/j.jse.2022.09.027.
29. Jackson GR, Lack BT, Childers JT, Mowers CC, Javier AM, Smith MJ, Kenter K. Variable return-to-sport rates despite improved shoulder function and outcomes scores after primary reverse shoulder arthroplasty in active patients: a systematic review. Orthop J Sports Med. 2026. 14:23259671251405280. doi:10.1177/23259671251405280.
30. Geyer S, Siebler J, Eggers F, Münch LN, Berthold DP, Imhoff AB, et al. Influence of sportive activity on functional and radiographic outcomes following reverse total shoulder arthroplasty: a comparative study. Arch Orthop Trauma Surg. 2023. 143:1809-1816. doi:10.1007/s00402-022-04344-1.

31. Garcia GH, Liu JN, Sinatro A, Wu HH, Dines JS, Warren RF, Craig EV, Gulotta LV. High satisfaction and return to sports after total shoulder arthroplasty in patients aged 55 years and

Transplantatoptionen

Die wichtigsten Autotransplantate für die VKB-Rekonstruktion sind:

Knochen-Patellasehne-Knochen (BPTB „bone patellar tendon bone graft“) Autotransplantat

BPTB-Transplantate ermöglichen eine Knochen-zu-Knochen-Einheilung, was zu einer schnelleren biologischen Inte­gration und damit zu einer früheren und stabileren Einheilung führt. Darüber hinaus ist ein Patellasehnentransplantat mechanisch sehr stabil. Allerdings hat diese Methode eine erhöhte Entnahmemorbidität mit vorderem Knieschmerz, Schmerzen beim Hinknien, sekundärem Patellatiefstand und Streckdefiziten [1 – 6]. Auch sekundäre Patellofemoralarthrosen sind beschrieben. Damit sind BPTB-Transplantate für Sportarten mit regelmäßigem Hinknien oder bei Sprungsportarten nicht immer empfehlenswert [5]. Es wird empfohlen, BPTB-Transplantate bei skelettunreifen Patienten nicht durch­zuführen, um Wachstumsstörungen zu vermeiden [4, 6]. Dennoch bleiben sie bei primären Rekon­struktionen und bestimmten Revisionseingriffen eine bevorzugte Option [4, 6]. Besonders bei jüngeren Patienten und bei Sportlern mit hohen mechanischen Anforderungen, insbesondere bei Sportarten mit häufigen Drehbewegungen [„pivoting sports“], zeigen BPTB-Transplantate niedrigere Versagensraten und eine höhere Wahrscheinlichkeit für den „Return to Sport“ [2, 3, 5, 7 – 10].

Hamstring-Sehnen (HT „hamstring tendon graft“) Autotransplantat

Dieses Transplantat wird in der Regel aus der Sehne des Musculus semiten­dinosus, ggf. auch aus der Sehne des Musculus gracilis entnommen und ist aufgrund der geringeren Entnahme-Morbidität eine häufig gewählte Option [1, 2, 5, 6, 8, 11]. Allerdings kann es zu postoperativer Schwäche der Kniebeuger oder innenseitiger Gelenkinstabilität z. B. bei X-Beinachse (Valgusdeformität) oder Mitverletzung des Innenbandapparates kommen. Die Sehnen-Knochen-Einheilung des Grafts ist langsamer und die Hamstring-Funk­tion ist alteriert [2, 4, 6, 11]. Diese Defizite können insbesondere bei Sportlern nachteilig sein, die eine starke Hamstring-Funktion für Richtungswechsel, Sprinten und Kniestabilität benötigen [5, 7, 8, 12, 13]. Eine gezielte Rehabilitation mit Fokus auf Ham­string-Stärkung ist daher essenziell [6, 12, 13]. Aufgrund ihrer Anatomie wirken die Hamstringsehnen auch als Antagonisten des vorderen Kreuzbandes. Die Entnahme führt zu einer reduzierten posterioren Zugkraft der Hamstrings auf den Tibiakopf und damit zu einer erhöhten anterioren Tibia-Translation, was die Stabilität des Kreuzbandtransplantats beeinträchtigen und sich in einer höheren Re-Rupturrate dieses Grafts widerspiegeln könnte. [1, 2, 5, 11]. Eine aktuelle Metaanalyse bei Patienten ab 16 Jahren zeigte allerdings, dass Ham­string-Transplantate und Quadrizepssehnen-Autotransplantate ähnliche Ergebnisse und Versagerraten aufweisen [14]. Hamstring-Transplantate erlauben auch eine bessere und früher widerkehrende Kraft der Kniestrecker, während Quadrizepssehnen-Autotransplantate insbesondere zur Erhaltung der Ham­stringfunktion oder in Revisionsfällen eingesetzt werden können [14]. HT- und BPTB-Transplantate zeigen ähnliche postoperative Ergebnisse [15]. 

Quadrizeps-Sehnen (QT „quadriceps tendon“) Autotransplantat

Dieses Transplantat bietet eine große Querschnittsfläche und auch eine hohe Zugfestigkeit bei gleichzeitig geringerer Spenderstellenmorbidität mit geringerem vorderem Knieschmerz im Vergleich zu BPTB-Transplantaten [4 – 6]. Nachteile können eine anfängliche oder bleibende Quadrizepsschwäche und eine verzögerte Wiederherstellung der Streckkraft sein [1], wobei die klinischen Ergebnisse insgesamt vergleichbar bleiben [1, 4, 5]. Studien zeigen ein reduziertes Risiko für vordere Knie-Hautnervenverletzungen [Taubheitsgefühl] und Transplantatversagen, jedoch fehlen Langzeitdaten. 

QT-Transplantate sind eine gute Alternative bei unzureichender Hamstring-Sehnenstärke, in Revisionseingriffen oder bei skelettunreifen Patienten mit offenen Wachstumsfugen, da sie mit oder ohne Knochenblock entnommen werden können [5, 6].

Mehrere Studien zeigen keine signifikanten Unterschiede in den Ergebnissen zwischen BPTB-, HT- und QT-Transplantaten. Eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien zeigt, dass QT-Transplantate vergleichbare Ergebnisse wie HT- und BPTB-Transplantate in Bezug auf Transplantatversagen, Gelenkinstabilität und Patient-Reported Outcome Measures [PROMs] liefern, jedoch mit geringerer Spenderstellenmorbidität assoziiert sind [16]. In einer aktuellen randomisierten kli­ni­schen Studie wurden keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den drei Autotransplantatgruppen hinsichtlich postoperativer Befunde, Schmerzen, Bewegungsumfang, Patientenzufriedenheit oder Revisionsraten festgestellt [17]. Eine retrospektive Analyse globaler Registerdaten zeigt, dass bei einer Transplantatgröße von mindestens 9 mm BPTB-, QT- und HT-Transplantate vergleichbare Ergebnisse nach 1 und 2 Jahren liefern, ohne klinisch relevante Unterschiede [18]. Diese Ergebnisse werden durch eine aktuelle Übersichtsarbeit mit Langzeitdaten (Nachbeo­bachtungszeiten bis zu 20 Jahren) gestützt, die über vergleichbare klinische Ergebnisse und PROMs für BPTB-, HT- und QT-Transplantate berichtet [1]. Dabei zeigten BPTB- und QT-Transplantate geringere Re-Rupturraten als HT, allerdings mit höherer Rate an vorderem Knieschmerz und reduzierter Extensionskraft, während HT häufiger Flexionskraftdefizite aufwiesen [1]. Eine aktuelle Bayesian Network Meta-Analyse mit Langzeit-Follow-up zeigte, dass BPTB-Transplantate eine geringere Gelenklaxität und höhere PROMs, jedoch mehr vorderen Knieschmerz und geringere Extensionskraft als HT aufweisen, bei vergleichbarer Versagerrate, während viersträngige HT (4SHT) den schnellsten Return to Sport erzielten [2]. 

Sportarten

Pivoting-Sportarten wie Fußball, Basketball, Handball

Diese Sportarten stellen aufgrund häufiger Richtungswechsel, Drehbewegungen und Stop-and-Go-Bewegungen hohe Anforderungen an die Kniestabilität. Fußballspieler erleiden beispielsweise häufig VKB-Rupturen bei Defen­siv­bewegungen, wobei dynamische Val­gusbelastung und Knie- und Hüftflexion, sowie Fuß-Unterschenkel-Rotation eine entscheidende Rolle spielen [8]. Daher werden Transplantate mit hoher biomechanischer Festigkeit und niedriger Versagensrate bevorzugt. Systematische Übersichtsarbeiten und Metaanalysen zeigen, dass BPTB-Transplantate höhere Rückkehr-zum-Sport-Raten aufweisen als HT-Transplantate in diesen Sportarten, obwohl das Erreichen des Leistungsniveaus vor der Verletzung vergleichbar sein kann [3]. Eine syste­matische Übersichtsarbeit hebt hervor, dass bei Frauen ≤ 25 Jahren BPTB-Transplantate signifikant niedrigere Ausfallraten aufweisen als HT-Transplantate [19]. Darüber hinaus zeigen BPTB-Transplantate höhere Gesamtraten für die Rückkehr zum Sport als HT-Transplantate, obwohl beide ähnliche Re-Rupturraten und Rückkehrniveaus aufweisen [3]. Jedoch bergen BPTB-Transplantate ein höheres Risiko für vorderen Knieschmerz aufgrund der Entnahmestellen-Morbidität [1]. QT-Transplantate haben sich als vielversprechende Alternative erwiesen und zeigen ähnliche Ausfallraten bei geringerer Spenderstellenmorbidität, insbesondere bei Sportlern mit begleitenden medialen Seitenbandverletzungen oder in Pivot-Sportarten [1]. Analysen von Patientenregistern zeigen höhere Revisionsraten für HT-Transplantate im Vergleich zu QT, insbesondere bei Spitzensportlern (11,1 % vs. 5,0 %), was darauf hindeutet, dass QT das Re-Rupturrisiko senken kann [1].

Nicht-Pivoting-Sportarten /Ausdauersportarten wie Laufen, Radfahren, Schwimmen

Diese Sportarten beinhalten überwiegend lineare Bewegungen mit geringerer Rotationsbelastung des Knies, wodurch das Risiko einer VKB-Verletzung geringer ist. Stattdessen entstehen Verletzungen häufig durch Überlastung oder Ermüdungsbedingte Instabilität. Bei diesen Athleten fällt die Wahl des Transplantats oft zugunsten von Ham­string-Transplantaten aus, da diese eine geringere Entnahmemorbidität und adäquate funktionelle Ergebnisse aufweisen, besonders bei älteren oder weniger pivotbelasteten Sportlern [2, 7]. Bei Sportarten mit hoher Beanspruchung der Kniestreckung, wie Skifahren, wird häufig die Hamstring-Sehne bevorzugt [7]. Sie wird auch bei älteren Patienten und weniger aktiven Personen gewählt, da sie weniger vorderen Knieschmerz verursacht und die Quadrizepskraft besser erhält [7]. Patienten <15 Jahren weisen ein höheres Risiko für ein Versagen von HT-Transplantaten auf als ältere [20]. Zudem wird die endgültige Größe des HT-Transplantats durch die Semitendinosus-Sehne bestimmt, deren Dimension individuell variieren kann [21]. Alter und Akti­vitätsniveau beeinflussen also die Transplantatwahl und  HT-Transplantate werden bei älteren oder weniger pivotbelasteten Sportlern bevorzugt [1, 5 – 7]. Allerdings gewinnen QT-Transplantate zunehmend an Bedeutung, da sie Vorteile von BPTB und HT kombinieren und bei Sportarten mit höheren Anforderungen  an die Kniebeugekraft und die mediale Stabilität (Ringer / Judoka / Fußball) oder die Sprintfähigkeit geeigneter sein könnten [5, 7].

Screening-Methoden zur frühzeitigen Identifikation von Risikofaktoren für VKB-Verletzungen

Screeningmethoden und Tests zur Identifizierung früher Risikofaktoren für Verletzungen des VKB sind untersucht worden, wobei mehrere Ansätze klinische Relevanz gezeigt haben. Die laborbasierte dreidimensionale (3D) Bewegungsanalyse gilt nach wie vor als Goldstandard der biomechanischen Beurteilung, da sie detaillierte kinematische und kinetische Daten bei Aufgaben wie Drop-Jumps, Richtungswechseln und einbeinigen Kniebeugen liefert, die mechanisch mit der Belastung des Kreuzbandes verbunden sind [22, 23]. Darüber hinaus haben zweidimensionale (2D) Videoanalysen, das Landing Error Scoring System (LESS), der Functional Movement Screen (FMS) und Echtzeit-Beobachtungsanalysen gute bis exzellente Reliabilität sowie moderate bis hohe prädiktive Validität für das Risiko nicht-kontaktbedingter Kreuzbandverletzungen gezeigt und bieten praktikable Methoden für Kliniker außerhalb des Labors [23]. Besonders das LESS hat sich als starker Prädiktor in Präsaison-Screenings etabliert und ermöglicht in Kombination mit Muskelkraft- und Sprungtests eine effektive Einteilung von Athleten in Hoch- oder Niedrigrisikogruppen für Kreuzbandverletzungen [24]. Darüber hinaus wird die Untersuchung der Gelenkmorphologie, der Breite der femoralen Notch und der Neigung des Tibiaplateaus (slope) mittels Magnetresonanztomographie (MRT) zur Identifizierung anatomischer Risikofaktoren empfohlen, insbesondere bei Sportlerinnen [25]. Funktionelle Tests zur Beurteilung von Muskelkraft, Gleichgewicht und posturaler Kontrolle liefern ebenfalls wertvolle Informationen, wenngleich ihre prädiktive Validität variabel ist und weiterer Forschung bedarf [22, 25].

Insgesamt bietet ein multimodaler Screeningansatz, der biomechanische, anatomische und funktionelle Untersuchungen kombiniert, die umfassendste Strategie zur frühen Identifizierung von Risikofaktoren für Kreuzbandverletzungen bei Athleten. Veröffentlichte Studienergebnisse deuten darauf hin, dass ein umfassendes Screening nicht nur biomechanische (3D Bewegungsanalyse, LESS), anatomische (MRT Morphologie) und funktionelle (Kraft, Gleichgewicht) Untersuchungen beinhalten sollte, sondern auch die Bewertung der neuromuskulären Kontrolle mittels Elektromyographie (EMG) und Analysen der Muskelaktivierungszeiten [25, 26].

Prävention und Risikoreduktion

Präventionsprogramme zur Vermeidung von VKB-Verletzungen haben sich als wirksam erwiesen, insbesondere bei Sportlerinnen. Metaanalysen zeigen, dass neuromuskuläre Trainingsprogramme das Risiko aller VKB-Verletzungen um 50 % und nicht-kontaktbedingter Verletzungen bei Frauen um bis zu 67 % senken können [27, 28]. Diese Programme kombinieren Plyometrie, Krafttraining, Gleichgewichtsübungen und Bewegungsschulung, wobei weiche Landungen auf dem Vorfuß mit kontrollierter Kniegelenksachse betont werden [29,30]. Die Durchführung über mindestens sechs Wochen vor Wettkampfbeginn und während der Saison optimiert die Schutzwirkung [28, 29]. Eine hohe Compliance ist entscheidend, da eine geringe Teilnahme die Wirksamkeit reduziert [30]. Für Jugendliche unter 18 Jahren wird eine frühe Einführung von Präventionsmaßnahmen empfohlen, einschließlich Multisportaktivität und ausreichender Regenerationsphasen [22]. Fußballspieler, die Programme mit Balance-Training absolvieren, berichten von einer Reduktion der Verletzungsraten um 43 – 57 %, besonders bei drei Sitzungen pro Woche mit einer Dauer von je 20 Minuten [31]. Programme wie das Fédération Internationale de Football Association [FIFA] 11+ haben die Raten von VKB-Verletzungen im Amateurfußball um mehr als 50 % gesenkt und verdeutlichen die Bedeutung neuromuskulären Trainings mit Schwerpunkt auf Gelenkbeweglichkeit, Rumpf- und Beinachsenstabilität sowie multidirektionalen Richtungswechseln [8].

Literatur

1. Runer A, Keeling L, Wagala N, Nugraha H, Özbek EA, Hughes JD, et al. Current trends in graft choice for primary anterior cruciate ligament reconstruction – part II: In-vivo kinematics, patient reported outcomes, re-rupture rates, strength recovery, return to sports and complications. J Exp Orthop. 2023 Apr 4;10(1):40.
2. Migliorini F, Torsiello E, Trivellas A, Eschweiler J, Hildebrand F, Maffulli N. Bone-patellar tendon-bone versus two- and four-strand hamstring tendon autografts for ACL reconstruction in young adults: a Bayesian network meta-analysis. Sci Rep. 2023 Apr 27;13(1):6883.
3. DeFazio MW, Curry EJ, Gustin MJ, Sing DC, Abdul-Rassoul H, Ma R, et al. Return to Sport After ACL Reconstruction With a BTB Versus Hamstring Tendon Autograft: A Systematic Review and Meta-analysis. Orthop J Sports Med. 2020 Dec;8(12):2325967120964919.
4. Buerba RA, Boden SA, Lesniak B. Graft Selection in Contemporary Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. J Am Acad Orthop Surg Glob Res Rev [Internet]. 2021 Oct 25 [cited 2025 Aug 20];5(10):e21.00230. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8547917/
5. Ostojic M, Indelli PF, Lovrekovic B, Volcarenghi J, Juric D, Hakam HT, et al. Graft Selection in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Comprehensive Review of Current Trends. Medicina (Kaunas). 2024 Dec 20;60(12):2090.
6. Lin KM, Boyle C, Marom N, Marx RG. Graft Selection in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Sports Med Arthrosc Rev. 2020 Jun;28(2):41–8.
7. Reinerink JM, Vendrig T, Keizer MNJ, Hoogeslag R a. G, Brouwer RW. One type of graft for reconstruction of the ACL does not suit all patients based on their characteristics and sports: a scoping review. Musculoskelet Surg. 2025 Jun;109(2):115–25.
8. Krutsch W, Szymski D, Rüther J, Musahl V, Grassi A, Tischer T, et al. Sport-specific differences in ACL injury, treatment and return to sports: Football. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2025 Aug 15;
9. Samuelsen BT, Webster KE, Johnson NR, Hewett TE, Krych AJ. Hamstring Autograft versus Patellar Tendon Autograft for ACL Reconstruction: Is There a Difference in Graft Failure Rate? A Meta-analysis of 47,613 Patients. Clin Orthop Relat Res. 2017 Oct;475(10):2459–68.
10. Kahraman Marasli M, Bøe B. ACL Graft Selection Based on Age and Sport. Video J Sports Med. 2025;5(2):26350254241308584.
11. Cerulli G, Placella G, Sebastiani E, Tei MM, Speziali A, Manfreda F. ACL Reconstruction: Choosing the Graft. Joints. 2013 Mar;1(1):18–24.
12. Issaoui W, Dergaa I, Ghouili H, El Omri A, Guelmami N, Chomier P, et al. A comparative analysis of autograft choices of anterior cruciate ligament reconstruction and their effects on muscle strength and joint biomechanics. Front Sports Act Living. 2024;6:1444465.
13. Homan MD, Braaten JA, Banovetz MT, Monson JK, Kennedy NI, LaPrade RF. Principles for optimizing anterior cruciate ligament reconstruction outcomes in elite athletes: a review of current techniques. Ann Jt. 2024;9:19.
14. Tan TK, Subramaniam AG, Ebert JR, Radic R. Quadriceps Tendon Versus Hamstring Tendon Autografts for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med. 2022 Dec;50(14):3974–86.
15. Beyer J, Jones R, Igo I, Furyes AR, Liu J, Sohn DH. Comparison of Graft Type and Fixation Method in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Systematic Review and Meta-analysis Based on Randomized Control Studies. JBJS Rev. 2024 Apr 1;12(4).
16. White T, Castro M, Antonio L, Hing W, Tudor F, Sattler L. Quadriceps, hamstring and patella tendon autografts for primary anterior cruciate ligament reconstruction demonstrate similar clinical outcomes, including graft failure, joint laxity and complications: A systematic review with meta-analysis of randomised controlled trials. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2025 Jul 18;
17. Fallah E, Naghshbandi M, Ghafoury R, Hosseini Zare N. Comparison of Clinical Results Using Hamstring Versus Quadriceps Tendon Graft Versus Bone Patella Tendon in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Surgery: A Randomized Clinical Trial. Med J Islam Repub Iran. 2024;38:79.
18. Medina G, Lowenstein NA, Collins JE, Matzkin EG. No Clinically Significant Differences in Outcomes After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction When Comparing Quadriceps, Bone-Patellar Tendon-Bone, and Hamstring Autografts of 9 mm or Greater. Arthroscopy. 2025 Jun;41(6):1970–6.
19. Cm E, M N, B G, An B, Bd O. Graft Choice for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in Women Aged 25 Years and Younger: A Systematic Review. Sports health [Internet]. 2022 Dec [cited 2025 Aug 20];14(6). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35343326/
20. Busch M, Murata A, Perkins C, Willimon SC. Graft Choice for Adolescent Athletes Returning to High-Risk Sports: A Matched Cohort Analysis of Patellar Tendon and Hamstring Autografts. Orthop J Sports Med [Internet]. 2020 Jul 31 [cited 2025 Aug 21];8(7 suppl6):2325967120S00502. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7406944/
21. Sim K, Rahardja R, Zhu M, Young SW. Optimal Graft Choice in Athletic Patients with Anterior Cruciate Ligament Injuries: Review and Clinical Insights. Open Access J Sports Med. 2022;13:55–67.
22. Heering T, Lander N, Barnett LM, Duncan MJ. What is needed to reduce the risk of anterior cruciate ligament injuries in children? – Hearing from experts. Phys Ther Sport. 2023 May;61:37–44.
23. Rajakaruna PM, Dempsey AR, Learmonth YC. Reliability, validity, and predictability of screening methods for noncontact anterior cruciate ligament injury- A systematic review. Journal of Science and Medicine in Sport [Internet]. 2023 Oct 1 [cited 2025 Sep 14];26:S110–1. Available from: https://www.jsams.org/article/S1440-2440(23)00321-3/fulltext
24. Tsarbou C, Liveris NI, Xergia SA, Tsekoura M, Fousekis K, Tsepis E. Pre-Season ACL Risk Classification of Professional and Semi-Professional Football Players, via a Proof-of-Concept Test Battery. Applied Sciences [Internet]. 2023 Jan [cited 2025 Sep 14];13(13):7780. Available from: https://www.mdpi.com/2076-3417/13/13/7780
25. Schweizer N, Strutzenberger G, Franchi MV, Farshad M, Scherr J, Spörri J. Screening Tests for Assessing Athletes at Risk of ACL Injury or Reinjury-A Scoping Review. Int J Environ Res Public Health. 2022 Mar 1;19(5):2864.
26. Belozo FL, Belozo RSMN, Ricardo Lopes C, Yamada AK, Silva VRR. Anterior cruciate ligament: A brief narrative review of main risk factors for injury and re-injury. J Bodyw Mov Ther. 2024 Apr;38:92–9.
27. Webster KE, Hewett TE. Meta-analysis of meta-analyses of anterior cruciate ligament injury reduction training programs. J Orthop Res. 2018 Oct;36(10):2696–708.
28. Arundale AJH, Bizzini M, Giordano A, Hewett TE, Logerstedt DS, Mandelbaum B, et al. Exercise-Based Knee and Anterior Cruciate Ligament Injury Prevention. J Orthop Sports Phys Ther. 2018 Sep;48(9):A1–42.
29. Acevedo RJ, Rivera-Vega A, Miranda G, Micheo W. Anterior cruciate ligament injury: identification of risk factors and prevention strategies. Curr Sports Med Rep. 2014;13(3):186–91.
30. Petushek EJ, Sugimoto D, Stoolmiller M, Smith G, Myer GD. Evidence-Based Best-Practice Guidelines for Preventing Anterior Cruciate Ligament Injuries in Young Female Athletes: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med. 2019 Jun;47(7):1744–53.
31. Su W, Wang J, Ying Y, Lu B, Liu H, Zhou Z, et al. Injury risk reduction programs including balance training reduce the incidence of anterior cruciate ligament injuries in soccer players: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2025 Mar 7;20(1):248.